Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta!

12 Congresso Nazionale AIAC, Bologna 12/14 Marzo 2015 Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta! Antonio Raviele, MD, FESC, FHRS Presidente ALFA Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale, Venezia-Mestre

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SENZA AFFONDARE!

AVANTI TUTTA!

Classificazione in rapporto a durata / interruz. Parossistica Persistente Persistente di lunga durata Permanente Terminazione spontanea, abitualmente entro 7 giorni e più spesso entro 48 ore Durata > 7 giorni o necessità di interruzione prima (dopo le 48 ore iniziali) mediante cardioversione (farmacologica od elettrica) Durata 1 anno nel momento in cui si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo Presenza dell aritmia accettata dal paziente e dal medico, ragion per cui non si tenta una strategia di controllo del ritmo

Domanda E giustificato eseguire l ablazione transcatetere nella FA non parossistica?

Risposta Religiosa SI

Credo Dio ci ha dato il RS, Noi dobbiamo mantenere il RS! Fedele Veneziano Anonimo

Risposta Scientifica SI

Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia altamente efficace e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

Fibrillazione Atriale Qualità di vita (= a quella dei pz con SC) Complicanze tromboemboliche (di 5 volte) Scompenso cardiaco (di 3 volte) / Tachicardiomiopatia Mortalità cardiovascolare (di 2 volte)

Considerazioni La FA non è una condizione benigna Ognivolta che è possibile, il RS dovrebbe essere ripristinato e mantenuto

Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia altamente e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

Suggested Doses for commonly used AADs Drug Flecainide Flecainide XL Propafenone Propafenone SR d.l-sotalol Dose 100-200 mg b.i.d. 200 mg o.d. 150-300 mg t.i.d. 225-425 mg b.i.d. 80-160 mg b.i.d. Amiodarone 600 mg o.d. x 4 w. 400 mg o.d. x 4 w. then 200 mg o.d. Dronedarone 400 mg b.i.d.

Reduction of the number of AF recurrences at 1 year FU in studies comparing AADs with placebo or no treatment Proportion without Recurrence (%) 70 60 50 81% 69% 63% 40 30 49% 49% 20 10 38% 0 Flecainide Propafenone Beta-blockers Sotalol Amiodarone Dronedarone Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub3.

Proportion with Recurrence (%) Pooled Recurrence Rates of AF at 1 year in patients treated with AADs 70 37-57% 60 50 67% 40 30 43% 20 10 0 Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub3.

Arrhythmia-free Survival after DC Shock 42%, + drugs 27% 16% 8% Gelder et al. Arch Inter Med 1996; 156: 2585-92)

AADs / Risk & Complications Extracardiac Adverse Events Cardiac Adverse Events Proarrhythmia Negative inotropic effect Impact on Mortality

Direct meta-analysis safety summary results Comparison vs Placebo Treatment withdrawals (OR) Withdrawals due to AE (OR) Serious adverse events (OR) Proarrhythmia events (OR) Flecainide 2.92 (0.22-38.62) 8.45 (1.02-70.40) 10.36 (1.26-58.24) 6.60 (1.52-25.58) Propafenone 1.55 (1.08-2.22) 2.00 (1.22-3.30) 2.12 (0.80-5.60) 2.34 (0.76-7.27) Sotalol 0.91 (0.62-1.32) 2.06 (1.18-3.62) 1.77 (0.95-1.30) 2.21 (1.21-4.01) Amiodarone 3.92 (0.64-24.02) 8.41 (2.17-32.63) 8.10 (2.36-27.81) 2.27 (0.74-6.99) Dronaderone 1.23 (0.85-1.77) 1.63 (1.33-2.03) 1.22 (0.59-2.22) 1.46 (1.18-1.80) Freemantle N et al. Europace 2011;13:329-345

% Amiodarone Withdrawal CTAF PIAF AFFIRM 18% at 16 m 25% at 1 y 12.3% at 1 y

Arrhythmic Events Total (n = 2033) Women (n = 771) Men (n = 1262) P Value Total subjects with event Cardiac arrest Torsades de pointe Systained VT Arrhythmic death 92 (5%) 34 (4%) 62 (5%) 0.60 16 (0.79%) 4 (0.52%) 12 (1%) 0.44 12 (0.59%) 7 (1%) 5 (0.4%) 0.23 5 (0.25%) 0 (0%) 5 (0.4%) 0.16 77 (4%) 27 (4%) 50 (4%) 0.60 Kaufman ES et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1276-82

AADs in HF patients With the only exception of Amiodarone, all the other AADs have a negative inotropic effect that can induce or worsen congestive HF and increase mortality

Overall Mortality associated with AADs Lafuente C et al. Arch Intern Med (2006) 166: 719-728

Implications The increased mortality of AADs due to their adverse effects probably nullifies the potential beneficial effects on survival of mantainance of sinus rhythm with these drugs.

Far.Ant. x la prevenzione della FA Poco Efficaci Poco Tollerati Spesso Dannosi

Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

Efficacy / AF Ablation Short/Mid-term results Long-term results

Short/Mid-term Results & AF Type Persistent AF Long-standing persistent AF Paroxysmal AF 40-70% 65-90% Success rate after multiple procedures in the first year following ablation Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852

Forest plot showing odds ratios and 95% confidence intervals for AF recurrence for studies comparing catheter ablation with medical therapy. 36% vs 62% Gareth J. Wynn et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:841-852

Survival curves for the primary endpoint (AF>24H) Mont L et al. Eur Heart J 2014;35:501-507

Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Circulation 2014; 130: 530-538

Haissaguerre M et al. Circulation 2014; 130: 530-538

Efficacy / AF Ablation Short/Mid-term results Long-term results

J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1921-1929

Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24

Complications of AF ablation Death Cardiac Tamponade Thromboembolic Events PV Stenosis Phrenic Nerve Jnjury Atrioesophageal Fistula Periesophageal Vagal Injury Vascular Complications Cx Artery Acute Occlusion Air Emboli Catheter Entrapment in the MV LA flutter / Tachycardia 0.1% 0.0 2.9% 0.0 1.1% 0.0 0.5% 0.1 0.5% 0.03-0.25% 1% 0.2 2.5% 0.002% - 0.01% 3 40% Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Rate of Major Complications of Transcatheter AF Ablation Authors Year Patients (no) Complications (%)* Cappato 2005 8745 5.9 Bertaglia 2007 1011 3.7 Spragg 2008 517 5 Dagres 2009 1000 3.7 Bhargava 2009 1404 3.4 Cappato 2010 16309 4.5 Lee 2011 500 0.8 Baman 2011 1295 3.5 * Differences likely to be due to the ablation strategy used, lesion extension, patient characteristics, and center experience

Complications / Ablation of Pe AF 3% Wyn GJ et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852

Pts Total Pts in SR Off OAC TE RF 1 FU mths TE (%) Off OAC On OAC Major Bl Oral 2006 755 522 383 180 25 1 0 1 0 0 0 Nademanee 2008 635 517 434 NR 28 5 5 0 0 0 0 Themistoclakis 2010 Off OAC NR 3355 2692 1070 26 5 2 3 14 1 13 Saad 20 327 230 298 265 46 0 0 0 2 0 2 Hunter 2012 1273 1008 716 NR 37 8 4 4 12 2 10 Guiot 2012 1016 726 471 297 34 20 10 10 4 0 4 Winkle 2013 108 71 55 NR 32 0 0 0 9 0 8 Lin 2013 118 118 NR NR NR 4 1 3 NR NR NR Gaita 2014 766 766 499 131 60 11 5 6 7 0 7 Riley 2014 1990 1031 1031 485 49 16 8 8 14 1 13 On OAC Total 10343 8344 (81) 6579 (64) 2484 (24) 37 70 (0.7) 35 (0.5) 35 (1.0) 62 (0.6) 4 (0.06) 57 (1.8)

AF duration < 2 yrs AF duration > 2 yrs Tilz RR et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1921-1929

Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8: 18-24

The AFib Vicious Cycle AFCl F APD Electrical remodeling WL Cytosolic Ca ++ Contractility Ca ++ channels Contractile remodeling Dilatation AF Stretch Circuit size Structural remodeling Connexins Zig-zag conduction Anisotropy Compliance Fibrosis Allessie, MA. J Cardiovasc Electrophysiol (1998) 12: 1378

Fibrosis (%) Sustained AFib Induces Structural Changes While acute physiological changes may be reversible, AFib can initiate irreversible fibrosis at many cardiac sites 18 16 14 12 10 control CHF week 5 of AFib * * * * * * * * * * * * * p<0.01 vs CTL * * 8 6 4 2 0 Shinagawa, K et al. Circulation (2002) 105: 2672

Domanda E giustificato eseguire l ablazione transcatetere nella FA non parossistica?

Risposta Religiosa / Scientifica SI

Alessandro all inizio della mia relazione Good Luck, Alessandro Alessandro alla fine della mia relazione

Risposta Filosofica / Opportunistica SI

Heart Rhythm 2012; 9: 632-696

Calkins H et al. Heart Rhythm 2012; 9: March (Epub ahead of print)

J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747

Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429

Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429

Circulation 2014; 130: 2071-2104

January CT et al. Circulation 2014; 130: 2071-2104