FORMAZIONE ASL BRESCIA 2014 LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

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1 FORMAZIONE ASL BRESCIA 2014 LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

2 DEFINIZIONE La Fa è un aritmia sopraventricolare caratterizzata dalla perdita da parte degli atri di ogni attività elettrica organizzata: c è un attività elettrica atriale caotica e irregolare che determina la perdita della funzione meccanica della contrazione atriale

3 PREVALENZA FONTE POPOLAZIONE PREVALENZA FA % Osservatorio epidemiologico cardiovascolare Studio SIMG - ANMCO 2011 Survey Lombardia 2013 Governo Clinico Brescia 2012 generale 0.8 Assistiti di 233 MMG assistiti di 90 MMG assistiti di 534 MMG

4 CLASSIFICAZIONE Terminologia Aspetti clinici Comportamento nel tempo Di nuova insorgenza (primo episodio, indipendentemente dalla sua durata) Parossistica Sintomatica o asintomatica Con epoca di esordio determinabile o ignota Si risolve spontaneamente entro 7 gg (di solito entro 48 ore) Sintomatica o asintomatica Ricorrente Non ricorrente Ricorrente Non ricorrente Persistente Permanente o FA accettata Non si risolve spontaneamente entro 7 g FA che viene risolta con CV elettrica o farmacologica Sintomatica o asintomatica FA che resiste a vari tentativi di CV FA cardiovertita ma recidivata e accettata FA accettata senza tentativi di CV Sintomatica o asintomatica Ricorrente Non ricorrente Stabilizzata (cronica)

5 SINTOMI ASSOCIATI ALL ESORDIO (NICE 2006) Sintomi Totale (%) FA parossistica (%) FA permanente (%) FA nuova insorgenza (%) Palpitazioni Angina Dispnea Vertigini/ sincope Astenia Altri Nessuno

6 GESTIONE DEL PAZIENTE CON PRIMO RISCONTRO DI FIBRILLAZIONE ATRIALE

7 CASO CLINICO 1 Fulvio B. anni 57. Insegnante educazione fisica. Coniugato, senza figli. In gioventù ha praticato ciclismo a livello agonistico. Non fuma, non ha fattori di rischio CV. Ha sempre goduto buona salute, a parte un problema di lombosciatalgia recidivante da circa 10 anni per un ernia discale L5 S1. Sa di essere portatore dal 2002 di un prolasso della valvola mitrale (riscontro occasionale). Ultimo ecocardiogramma nel 2007 evidenzia insufficienza mitralica lieve, con atrio sx e ventricolo sx normali.

8 CASO CLINICO 1 Si presenta in ambulatorio alle 10 di mattina riferendo che verso le 3 di notte, nell alzarsi dal letto per andare in bagno, ha percepito una sensazione di batticuore, con il cuore che batteva più veloce del solito e disordinato. In passato non aveva mai accusato un simile disturbo, che è tuttora presente al momento della visita. Interrogato, nega la presenza di dispnea, dolore toracico, vertigini e/o instabilità posturale.

9 CASO CLINICO 1 L esame obiettivo evidenzia: PA 125/70 mmhg FC 130/ min con azione cardiaca totalmente aritmica. Non soffi né toni aggiunti. Non stasi polmonare ne edemi declivi Organi ipocondriaci nei limiti

10 SONDAGGIO: Alla luce dei dati in vostro possesso, come vi comportate? Richiedo ECG e v. cardiologica con bollino verde Richiedo ECG e v. cardiologica con bollino verde + profilassi antitrombotica con EBPM Invio al Pronto Soccorso Richiedo ECG + Ecocardio + v. cardiologica in regime normale e nel frattempo profilassi con EBPM e diltiazem per il controllo della frequenza cardiaca.

11 NOTA BENE TUTTE LE AFFERMAZIONI CONTENUTE NELLA RELAZIONE FANNO RIFERIMENTO ALLE LINEE GUIDA ESC (EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY)

12 Di fronte ad un paziente con polso aritmico: Stabilire la gravità dei sintomi (palpitazioni, dispnea, vertigini, sintomi da bassa portata) utilizzando il punteggio EHRA (European Heart Rhytm Association) Escludere presenza di dolore toracico, sintomi/segni neurologici, sintomi/segni di ischemia acuta di un arto Stabilire da quanto tempo è insorta l aritmia

13 PUNTEGGIO EHRA Classe EHRA EHRA EHRA EHRA EHRA Definizione Nessun sintomo Sintomi lievi: nessuna difficoltà a svolgere le usuali attività Sintomi severi: difficoltà a svolgere le usuali attività Sintomi invalidanti: incapacità a svolgere le usuali attività EHRA: European Heart Rhythm Association

14 Se è presente almeno una delle seguenti condizioni: Aritmia comparsa molto probabilmente da meno di 48 ore (per eventuale cardioversione senza previa anticoagulazione) Punteggio EHRA =/> 3 (sintomi severi o invalidanti) Angina pectoris Segni neurologici a focolaio o ischemia acuta di un arto Concomitanti patologie acute severe (polmonite, sepsi, BPCO riacutizzata) è appropriato l invio diretto in Pronto Soccorso

15 Nel caso di Fulvio: Nessun sintomo (a parte il cardiopalmo) Insorgenza da meno di 48 ore Invio al Pronto Soccorso per: Elettrocardiogramma diagnostico Cardioversione senza previa anticoagulazione

16 Storia naturale della fibrillazione atriale AF = atrial fibrillation

17 Gestione del paziente con FA OBIETTIVI Prevenzione del tromboembolismo Gestione ottimale di concomitanti malattie cardiovascolari Controllo dei sintomi Controllo della frequenza Correzione del disturbo del ritmo

18 Il trattamento a cascata della fibrillazione atriale ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker; PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.

19 Le scelte del cardiologo Controllo del ritmo vs controllo frequenza Cardioversione elettrica vs farmacologica Profilassi farmacologica delle recidive Indicazioni ablazione

20 Scelta della strategia: controllo del ritmo o della frequenza? European Heart Journal 2010; 31:

21 Fattori che favoriscono la cardioversione e il mantenimento del ritmo FA parossistica o persistente per breve tempo Primo episodio di FA Sintomi moderati o severi (EHRA II-III-IV) Età giovane o non avanzata (<65 a) Assenza di ipertensione arteriosa Rimodellamento atriale assente o lieve Cardiopatia strutturale assente o lieve Scompenso cardiaco esacerbato dalla FA Non (o poche) precedenti cardioversioni Assenza controindicazioni farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo Preferenza del paziente

22 Fattori che favoriscono la scelta del controllo della frequenza FA persistente a lungo Sintomi lievi (EHRA 1) Età avanzata (> 65 a) Ipertensione arteriosa Importante rimodellamento atriale Cardiopatia strutturale severa, bassa FE Fallimento di precedenti cardioversioni Non indicazione all ablazione transcatetere Controindicazioni ai farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale

23 Controllo della frequenza La scelta del farmaco dipende dallo stile di vita e dalle patologie digossina

24 Livello ottimale di controllo della frequenza

25 Farmaci per il controllo della FC ER = extended release formulations; N/A = not applicable. Only in patients with non-permanent atrial fibrillation.

26 Controllo cronico della frequenza cardiaca Raccomandazioni Classe Livello Il controllo farmacologico della frequenza è raccomandato in pazienti con FA parossistica, persistente e permanente. La scelta del farmaco dovrebbe essere individualizzata e la dose modulata per evitare bradicardia. I B In pazienti che hanno sintomi correlati alla FA durante attività, il buon controllo della frequenza dovrebbe essere testato durante esercizio e la terapia modulata per raggiungere una risposta cronotropa fisiologica ed evitare bradicardia I B E ragionevole iniziare il trattamento con un protocollo blando di controllo della frequenza, con l obiettivo di mantenere una frequenza cardiaca a riposo < 110/min IIa B

27 Controllo cronico della frequenza cardiaca Raccomandazioni Classe Livello E ragionevole adottare una strategia più aggressiva per il controllo della FC se persistono i sintomi o in presenza di tachicardiomiopatia nonostante un primo approccio blando. Obiettivo: mantenere una frequenza a riposo < 80/min e < 110/min durante esercizio. Raggiunto il target, opportuno eseguire un monitoraggio ECG 24 h per verificare la sicurezza. IIa B E ragionevole l utilizzo di dronedarone nella FA non permanente, ma non nei pazienti in classe III IV NHYA. La digossina è indicata in pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione vs e in pazienti inattivi. Il controllo della frequenza può essere raggiunto con la somministrazione di amiodarone quando le altre misure non hanno avuto successo o sono controindicate IIa IIa IIb B C C

28 ABLAZIONE DEL NODO A V CON IMPIANTO DI PACE-MAKER L ablazione del nodo A-V può essere presa in considerazione quando la frequenza non può essere controllata con farmaci e quando la FA non può essere prevenuta da terapia antiaritmica o è associata a severi effetti collaterali, e quando l ablazione diretta transcatetere o chirurgica non è indicata o è fallita. Oltre a questa, le linee guida individuano altre specifiche indicazioni che riguardano pazienti con compromissione FE ed indicazione a resincronizzazione

29 STRATEGIA DI CONTROLLO DEL RITMO

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31 Cardioversione elettrica o farmacologica nella FA < 48 ore AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous. European Heart Journal 2010; 31:

32 Principi di terapia antiaritmica per il mantenimento del ritmo sinusale 1. Il trattamento è motivato dal tentativo di ridurre i sintomi correlati alla fibrillazione atriale. 2. L efficacia dei farmaci antiaritmici nel mantenimento del ritmo sinusale è modesta. 3. La terapia antiaritmica clinicamente efficace può ridurre piuttosto che eliminare le recidive di fibrillazione atriale. 4. Se un farmaco antiaritmico fallisce una risposta clinicamente accettabile potrebbe essere raggiunta con un altro farmaco. 5. La proaritmia o effetti collaterali extracardiaci indotti dai farmaci sono frequenti. 6. Considerazioni di sicurezza piuttosto che di efficacia devono primariamente guidare la scelta del farmaco antiaritmico. European Heart Journal 2010; 31:

33 Scelta del farmaco antiaritmico per il controllo del ritmo Raccomandazioni Classe Livello I seguenti farmaci sono raccomandati per il controllo del ritmo in pazienti con FA, in rapporto alla cardiopatia Amiodarone I A dronedarone I A flecainide I A propafenone I A sotalolo I A Amiodarone è più efficace nel mantenere il RS di sotalolo, propafenone, flecainide o dronedarone, ma per la sua tossicità dovrebbe essere usato quando gli altri hanno fallito o sono controindicati Nei pazienti con grave scompenso cardiaco l amiodarone dovrebbe essere il farmaco di scelta I A C I B

34 Scelta del farmaco antiaritmico per il controllo del ritmo Raccomandazioni Classe Livello Nei pazienti senza significativa cardiopatia strutturale, il farmaco antiaritmico dovrebbe essere scelto fra dronedarone, flecainide, propafenone e sotalolo Se un farmaco antiaritmico fallisce nel ridurre le recidive di FA, dovrebbe essere preso in considerazione l utilizzo di un altro farmaco Il dronedarone dovrebbe essere preso in considerazione per ridurre le ospedalizzazioni con FA non permanente e fattori di rischio CV I beta bloccanti dovrebbero essere presi in considerazione per il controllo del ritmo (e della frequenza) in pazienti al primo episodio di FA I I IIa IIa A C B C

35 Scelta del farmaco antiaritmico per il controllo del ritmo Raccomandazioni Classe Livello Dronedarone non è raccomandato nel trattamento della FA in pazienti in classe NHYA III IV o instabili in classe II III B La terapia antiaritmica non è raccomandata in pazienti con malattia del nodo del seno o disfunzione A-V se non dopo l impianto di un pace-maker a permanenza III C Dronedarone è raccomandato nei pazienti con FA ricorrente come agente antiaritmico moderatamente efficace nel mantenere il RS I A Dronedarone non è raccomandato in pazienti con FA permanente III B

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38 Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis Odds ratios (ORs) for the end point of all-cause mortality for individual trials and the combined analysis. HOT CAFE indicates How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; PIAF, Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE, Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; and CI, confidence interval. Arch Intern Med. 2005;165(3): doi: /archinte

39 Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis Odds ratios (ORs) for the end point of ischemic strokes for individual trials and the combined analysis. HOT CAFE indicates How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; and CI, confidence interval. Arch Intern Med. 2005;165(3): doi: /archinte

40 EHRA Survey Dagres N et al Europace 2013; 15:

41 EHRA Survey Dagres N et al Europace 2013; 15:

42 Comparative Effectiveness of Rhythm Control vs Rate Control Drug Treatment Effect on Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Arch Intern Med. 2012;172(13): doi: /archinternmed

43 Controllo ritmo vs frequenza: incidenza di stroke/tia Tsadok MA et al Circulation 2012; 126:

44 Controllo ritmo VS frequenza: incidenza di stroke/tia Tsadok MA et al Circulation 2012; 126:

45 ABLAZIONE ATRIO SINISTRO Raccomandazioni Classe Livello L ablazione transcatetere nella FA parossistica sintomatica è raccomandata in pazienti che hanno recidive sintomatiche della FA in terapia antiaritmica e che preferiscono una terapia controllo del ritmo, purchè eseguita da elettrofisiologi che hanno ricevuto un training appropriato ed in centri con esperienza nella procedura. I A L ablazione transcatetere dovrebbe essere considerata come terapia di prima scelta in pazienti selezionati con FA parossistica sintomatica come alternativa alla terapia antiaritmica farmacologica, tenendo conto della volontà del paziente, dei rischi e dei benefici IIa B

46 Risultati delle tecniche ablative European Heart Journal 2010; 31:

47 Studi sull ablazione della fibrillazione atriale: differenti tecniche

48 Risultati a lungo termine J Cardiovasc Electrophysiol 2010, Vol.21 (10) pp

49 Risultati a lungo termine J Cardiovasc Electrophysiol 2010, Vol.21 (10) pp

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51 ABLAZIONE: alcune considerazioni per controllare troppo facili e non giustificati entusiasmi non è il trattamento di prima scelta per la maggior parte dei pazienti è una procedura chirurgica (sedazione, anticoagulazione) con rischio di complicanze serie(3.5%) e piccola mortalità (1 su 1000) anche in centri di esperienza richiede comunque struttura e personale esperti in tale procedura esistono varie procedure in evoluzione: è difficile giudicarne l efficacia comparativa comporta esposizione ad elevate dosi di radiazioni va utilizzata quando la FA peggiora molto la qualità della vita, nessun farmaco funziona o viene tollerato richiede spesso terapia antiaritmica anche dopo non elimina la necessità di TAO

52 PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO

53 CASO CLINICO 2 Ornella G., 70 anni. Coniugata, due figli, casalinga. Familiarità per ipertensione. Lei stessa è ipertesa da circa 15 anni, in trattamento con ramipril 10 mg. E inoltre diabetica, in buon compenso metabolico (HbA1c 6.8) con metformina 850 mg x 2 die. Per il resto ha sempre goduto buona salute, a parte problemi osteoartrosici. Non fuma, conduce vita sedentaria, BMI 27 colesterolo LDL 120 mg %. Un ECG eseguito nel 2012 evidenziava RS, PQ di 0.20 mmsec, deviazione assiale sx, mentre all ecocardio risultava una lieve ipertrofia concentrica (SIV e PP 11 mm) con disfunzione diastolica I grado.

54 CASO CLINICO 2 Si presenta in ambulatorio con la richiesta per un certificato di idoneità per attività fisica (ginnastica per anziani). Riferisce di star bene e non lamenta sintomi particolari. All esame obiettivo riscontrate PA 138/88 mmhg e frequenza cardiaca 105 min, con azione cardiaca totalmente aritmica. Non sintomi ne segni di scompenso cardiaco.

55 CASO CLINICO 2 Avete la possibilità di eseguire subito un ECG tramite telemedicina, che evidenzia la presenza di una fibrillazione atriale con frequenza ventricolare media104/min ed una deviazione assiale sinistra.

56 SONDAGGIO: Alla luce dei dati in vostro possesso, come vi comportate? Invio al Pronto Soccorso Richiedo una visita cardiologica con bollino verde Richiedo una visita cardiologica con bollino verde e nel frattempo prescrivo EBPM Richiedo una visita cardiologica in regime normale ed es. emato-chimici (Tsh, creatinina, elettroliti, emocromo,.), e nel frattempo imposto TAO

57 Elementi a vostra disposizione: Fibrillazione atriale con data di insorgenza non determinata Punteggio EHRA: 1 Manca: Valutazione rischio tromboembolico (ed emorragico)

58 SPECIALISTA Indicazioni alla TAO nella FA TAO vs antiaggreganti Stima del rischio tromboembolico ed emorragico I nuovi anticoagulanti

59 CHADS 2 score e incidenza di stroke *The adjusted stroke rate was derived from the multivariable analysis assuming no aspirin usage; these stroke rates are based on data from a cohort of hospitalised AF patients, published in 2001, with low numbers in those with a CHADS 2 score of 5 and 6 to allow an accurate judgement of the risk in these patients. Given that stroke rates are declining overall, actual stroke rates in contemporary non-hospitalised cohorts may also vary from these estimates. Adapted from Gage BF et al. AF = atrial fibrillation; CHADS 2 = cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled). European Heart Journal 2010; 31:

60 Fattori di rischio per stroke e tromboembolismo nella FA non valvolare AF= atrial fibrillation; EF = ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac catheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc.); LV = left ventricular; TIA = transient ischaemic attack. European Heart Journal 2010; 31:

61 Sistema di punteggio basato sui fattori di rischio: CHA 2 DS 2 -VASc *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates. European Heart Journal 2010; 31:

62 Rischio di stroke aggiustato in base al CHA 2 DS 2 -VASc score European Heart Journal 2010; 31:

63 Uso della TAO per la prevenzione dello stroke nella fibrillazione atriale AF = atrial fibrillation; OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack. European Heart Journal 2010; 31:

64 Approccio alla tromboprofilassi nella fibrillazione atriale Categoria di rischio CHA2DS2-VASc score Terapia antitrombotica raccomandata Un fattore di rischio maggiore o =/> 2 fattori non maggiori clinicamente rilevanti Un fattore di rischio non maggiore, clinicamente rilevante =/> 2 TAO 1 TAO o aspirina mg Preferibile la TAO all aspirina Nessun fattore di rischio 0 Aspirina o nessuna terapia antitrombotica Preferibile nessuna terapia all aspirina European Heart Journal 2010; 31:

65 CHA2DS2 VASc di Ornella Ipertesa: 1 Diabetica: 1 Età 65-74: 1 Femmina: 1 Totale 4 alto rischio tromboembolico

66 Valutazione del rischio emorragico punteggio HAS-BLED Ipertensione sistolica > 160 mmhg Funzione renale: creatinina =/> 2.2 mg% Funzione epatica: cirrosi o bilrubina > 2 volte limite normale con ALT o AST o ALP > 3 volte valore normale European Heart Journal 2010; 31:

67 RISCHIO EMORRAGICO Raccomandazioni Classe Livello Uno score HAS-BLED =/> 3 indica un alto rischio ed impone alcune precauzioni e regolari controlli nella terapia antitrombotica, sia con la TAO sia con gli antiaggreganti (Livello A). Si dovrebbe intervenire sui fattori di rischio correggibili (PAS non controllata, farmaci, alcol, INR labile) (Livello B). HAS-BLED score dovrebbe essere utilizzato per identificare i fattori di rischio modificabili su cui intervenire. L uso dello score HAS-BLED dovrebbe servire ad identificare i fattori di rischio di sanguinamento modificabili, su cui intervenire, piuttosto che per escludere pazienti dall indicazione alla TAO (livello B) IIa A B Il rischio di sanguinamento maggiore con antiaggreganti (aspirina e clopidogrel in combinazione e soprattutto negli anziani- anche aspirina in monoterapia) è da considerarsi sovrapponibile a quello della TAO IIa B

68 CASO CLINICO 2 Ricordate Ornella? 70 anni, ipertesa, riscontro occasionale di FA asintomatica. Tre mesi fa, dopo un mese di TAO, è stata sottoposta a cardioversione farmacologica con amiodarone ed attualmente è ancora in TAO ed assume profilassi con amiodarone, 1 c x 5 gg/settimana

69 CASO CLINICO 2 L INR è stabile, ma lei ha difficoltà ad eseguire i prelievi ogni 3 settimane per problemi di trasporto. C è una sua amica che pure ha avuto un episodio di FA cardiovertita in ritmo ed assume cardioaspirina, senza bisogno di sottoporsi a controlli. Vi chiede se anche lei può sostituire il warfarin con cardioaspirina.

70 SONDAGGIO La paziente deve continuare con la TAO Sostituite la TAO con doppia antiaggregazione (cardioaspirina + clopidogrel) Trattandosi del primo episodio, verificata la persistenza del ritmo sinusale con un ECG dinamico, sospendete la TAO senza prescrivere antiaggreganti Inviate la paziente al cardiologo per l eventuale prescrizione di dabigatran

71 TAO vs antiaggreganti L uso del warfarin diminuisce l incidenza di stroke del 64% nei confronti dei controlli e del 39% nei confronti degli antiaggreganti Hart RG et al Ann Intern Med 2007; 146:

72 NOTA BENE Il rischio di eventi emorragici maggiori con l uso di antiaggreganti non è inferiore a quello del warfarin

73 Cosa dicono le linee guida a proposito di Ornella Raccomandazioni Classe Livello Per pazienti con FA insorta da più di 48 ore o ad insorgenza non determinata è raccomandata la TAO per 3 settimane prima e per 4 settimane dopo la cardioversione I B In pazienti con fattori di rischio per stroke o recidiva di FA, la TAO dovrebbe essere continuata per tutta la vita anche in presenza di una apparente persistenza del ritmo sinusale dopo la cardioversione I B

74 Cardioversione, ecote e TAO AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant; SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography. European Heart Journal 2010; 31:

75 A proposito di TAO.. Ogni paziente con FA deve essere considerato meritevole di TAO fina a prova contraria Il paziente con FA valvolare è comunque ad alto rischio e necessita di TAO Nei pazienti a basso rischio (score 0) la terapia antitrombotica non è raccomandata (IB) Nei pazienti con score=/> 2 è raccomandata la TAO (IA) Nei pazienti con score 1 la TAO dovrebbe essere presa in considerazione, tenendo conto del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente (IIaA) Se un paziente rifiuta la TAO, prendere in considerazione la doppia antiaggregazione (clopidogrel 75 mg+ aspirina mg) o, meno efficace, aspirina in monoterapia 100 mg (IIaB)

76 SURVEY LOMBARDIA 2013 N. assistiti > 15 anni: N. pazienti con diagnosi di FA: Prevalenza grezza della FA diagnosticata in Lombardia: 2,1%

77 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO CHA2DS2-- Vasc Score Number of patients CHA2DS2-- Vasc= CHA2DS2-- Vasc= CHA2DS2-- Vasc> TOTALE 2806

78 Motivo per il quale assume TAO CHA2DS2- Vasc = 0 3% assume TAO Numero pazienti Altre patologie che richiedono TAO 26 Decisione dello specialista: non so la ragione 17 Errore 0 Altro motivo 10 Totale 53

79 CHA2DS2- Vasc = 1 7% non assume TAO 8% 31% 13% 17% 8% 17% 6% MOTIVI elevato rischio scelta specialistica scelta del paziente paziente inaffidabile difficoltà logistiche altro non noto

80 di cui: CHA2DS2- Vasc =/> 2 74% in TAO 26% non assume TAO 76% assume antiaggreganti 24% nessuna profilassi MOTIVI DELLA MANCATA PROFILASSI CON TAO 43% scelta specialistica 5% scelta del paziente 9% paziente inaffidabile 15% rischio emorragico 4% difficoltà logistica 8% altro 16% non noto

81 Percentuale di pazienti in profilassi adeguata 35% profilassi NON adeguata 65% profilassi adeguata

82 Valutazione della qualità controllo TAO da parte del MMG 9 % INR non ben controllato 1 % non so 90 % INR ben controllato

83 NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Meccanismo Inibitore diretto della trombina Inibitore diretto del fattore x attivato Inibitore diretto del fattore x attivato Biodisponibilità (%) Emivita (h) Eliminazione 80% renale 2/ epatica, 1/3 rene 25% rene, 75% feci Dose nei trial 150 o 110 mg bid 20 mg die 5 mg die

84 NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI Registrati per l uso nella FA non valvolare Pari (o maggiore) efficacia del warfarin nella prevenzione dell ictus e dell embolismo sistemico Miglior profilo di rischio emorragico rispetto a warfarin (riduzione statisticamente significativa di ictus cerebrale emorragico e riduzione del rischio di sanguinamenti maggiori) Non necessitano di monitoraggio INR

85 NAO: cosa dicono le linee guida Raccomandazioni Classe livello In un paziente in FA con indicazione alla TAO in cui non può essere utilizzato un farmaco VKA per effetti collaterali o per difficoltà ad effettuare il monitoraggio INR o mantenere il valore INR in range terapeutico, è indicato l uso di un NAO Quando è indicata la TAO, dovrebbe essere preso in considerazione l utilizzo di un NAO piuttosto che di un VKA nella maggior parte dei pazienti con FA non valvolare, a causa del loro netto beneficio clinico I IIa B A

86 NAO: cosa dice l AIFA INDICAZIONI AUTORIZZATE Pazienti adulti in FA non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio: Precedente ictus, TIA o embolia sistemica Frazione di eiezione ventricolo sx < 40% Insufficienza cardiaca sintomatica (classe NYHA =/> 2) Età =/> 75 anni Età =/> 65 anni se associata a diabete mellito o coronaropatia o ipertensione arteriosa

87 CRITERI AIFA ai fini della eleggibilità dei pazienti per la rimborsabilità dei NAO Pazienti con FA non valvolare CHA2D2-VASc =/> 1 e HAS-BLED =/> 3 INR instabile negli ultimi 6 mesi con tempo trascorso in range (TTR) < 70% Difficoltà oggettiva nell eseguire i controlli INR

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89 Europace 2013;15:

90 Europace 2013;15:

91 Sempre a proposito di NAO Raccomandazioni Classe Livello La dose di dabigatran dovrebbe essere di 150 mg bid per la maggior parte dei pazienti, riservando il dosaggio inferiore (110 mg bid) a: Pazienti anziani > 80 anni Uso concomitante di farmaci interferenti (es. verapamil) Alto rischio di sanguinamento (=/> 3) Insufficienza renale moderata (ClCr ml/min) IIa B La dose di rivaroxaban dovrebbe essere di 20 mg o.d. per la maggior parte dei pazienti, riservando il dosaggio inferiore (15 mg o.d) a: Alto rischio di sanguinamento (=/> 3) Insufficienza renale moderata (ClCr ml/min) Nei pazienti in terapia con NAO sono raccomandati una determinazione basale e successivi regolari controlli della funzione renale (ClCr), annualmente o 2-3 volte l anno in coloro con funzione renale moderatamente ridotta I NOA non sono raccomandati in pazienti con severa compromissione della funzione renale (ClCr < 30 ml/min) IIa IIa IIIa C B B

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93 NAO vs resto del mondo

94 Api 5 mg bid Dabi 110 mg bid Dabi 150 mg bid Riva 20 mg od NAO: risultati studi clinici Stroke/SE Mortality Mayor bleed Ischemic stroke Hemorrhagic stroke 21% 11% 31% 8% 49% 10% 9% 20% 11% 69% 34% 12% 7% 24% 74% 12% 15% 4% 6% 41% Edo 30/60 mg od 12%/+7% 14%/15% 20%/53% 29%/+41% 46%/67% % riduzione eventi per anno vs warfarin (modificata da Diener et al. Int J Stroke 2012)

95 primary efficacy end-point

96 Other efficacy and safety outcomes

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98 NAO: sospensione per chirurgia elettiva Farmaco Clearance creatinina (ml/min) Chirurgia a basso rischio a Chirurgia ad alto rischio b Dabigratan > ore 2 giorni giorni 4 giorni 30 4 giorni 6 giorni Rivaroxaban > ore 2 giorni 30 2 giorni 4 giorni Apixaban > ore 2 giorni 30 2 giorni 4 giorni a Esempi: cateterismo cardiaco, endoscopia diagnostica, biopsia mammaria e procedure ortopediche minori b Esempi: chirurgia cardiaca, chirurgia vascolare, neurochirurgia, procedure spinali, chirurgia addominale Fawole A et al Cleveland Clinic Journal of Medicine 2013; 80:

99 Auricola sinistra: chiusura/occlusione/escissione Raccomandazioni Classe livello L intervento per via percutanea di chiusura dell auricola sinistra dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti ad alto rischio di ictus e controindicazioni a TAO a lungo termine IIb B L intervento di escissione dell auricola sinistra dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti sottoposti ad intervento a cuore aperto IIb C