Valutazione epidemiologica dell evento Parto Maurizio Saporito 11 Corso di epidemiologia perinatale Nascere in Campania: riflessioni in termini di appropiatezza Napoli, 11 dicembre 212
argomenti Caratteristiche delle strutture deputate al parto Modalità di espletamento del parto Possibilità di confronto tra le strutture Possibili soluzioni
Campania, anni 25 e 211: numero e dimensione delle strutture dimensione (nati/anno) anno 25 anno 211 < 5 41 2 5-999 29 33 1-1499 18 15 15 + 5 4 TOTALE 93 72 dati CedAP Campania
Campania Calabria Lazio Sicilia Sardegna Puglia Lombardia Friuli-V.Giulia Abruzzo Marche T.A.Adige Emilia-Romagna Toscana Liguria Veneto V.Aosta Piemonte Umbria Basilicata Molise % parti in strutture private Proporzione di parti in strutture private Ministero della Salute: analisi dell evento nascita, anno 29 5 45,5
Campania, anni 25 e 211: numero, tipo e dimensione delle strutture dimensione (nati/anno) anno 25 anno 211 private pubbliche private pubbliche < 5 2 21 6 14 5-999 14 15 14 19 1-1499 9 9 9 6 15 + 2 3 2 2 TOTALE 45 48 31 41 dati CedAP Campania
Emilia Romagna e Campania, anno 211: numero e dimensione strutture EMILIA ROMAGNA CAMPANIA NATI/ANNO n strutture nati % n strutture nati % < 5 7 1842 4,6 2 6399 1,9 5-999 1 7757 19,5 33 25381 43,3 1-1499 5 6611 16,7 15 18445 31,4 15 + 9 23482 59,2 4 843 14,4 TOTALI 31 39692 1 72 58655 1 dati CedAP Campania Emilia Romagna
Accordo stato regioni, 16 dicembre 21 Razionalizzazione/riduzione progressiva dei punti nascita con meno di 1 parti per anno Riduzione da 3 a 2 dei livelli di cura ostetriche e neonatologiche Abbinamento per complessità delle unità ostetriche e neonatologiche Attivazione del trasporto assistito materno (STAM) Accreditamento per livello di assistenza
La nascita in strutture di livello minore e con minore attività è associata ad incremento della mortalità neonatale Level and Volume of Neonatal Intensive Care and Mortality in Very-Low-Birth-Weight Infants N.Engl.J.Med. 27; 356: 2165-75 9
% cesarei Cesarei nelle regioni italiane, anni 198-21 7 %parti cesarei 6 5 4 3 2 Campania Piemonte Valle d'aosta Lombardia Trentino-Alto Adige Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Calabria Sicilia Sardegna Italia 1 198 199 2 21 ISTAT database health for all, giugno 212
modificato da: A.P.Bertranm M.Merialdi: Ped.Perin.Epidemiology, 21, 98-113; 27
Ricorso al TC nelle ASL campane provincia % tipo struttura % Avellino 37,2 private 31,4 pubbliche 44,2 Benevento 41,6 (solo pubbliche) Salerno 59,9 Napoli 3 sud 63,2 Napoli 1 centro 63,8 Napoli 2 nord 65,8 Caserta 66,2 dati CedAP Campania private 73,3 pubbliche 55,8 private 75 pubbliche 35,2 private 78,7 pubbliche 51,4 private 77,2 pubbliche 65,8 private 73,9 pubbliche 55,9
variabilità costante negli anni Proporzione di TC, per provincia, anni 25-11 anno 25 anno 211 Avellino 43,2 37,2 Benevento 44,4 41,6 Salerno 57,5 59,9 Napoli 64,8 63,9 Caserta 63,2 66,2 dati CedAP Campania
% donne sottoposte a TC Il TC nelle donne fino a 29 anni di età 6 5,8 45,4 Campania18-29aa Campania<18 aa 56,2 54,21 24,2 E.Romagna 18-29aa 22,8 E.Romagna <18aa 22,2 16,5 2 22 24 26 28 21 dati CedAP Campania
% TC Elettivi Proporzione di TC elettivi per settimana di età gestazionale, anni 27-211 6 3 37 38 39 4 41 42 % TC 11,2 43,9 27,1 8,9 4,8 età gestazionale dati CedAP Campania
% distress respiratorio il rischio di patologia respiratoria nel neonato cresce sotto le 4 settimane 1 1% 5 5,1 % 2,1% 1,5% 37w 38w 39w 4w Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study: BMJ 28;336;85-87
Cause di trasferimento dei neonati in Campania nel 21 STEN Campania 21 Neonati trasferiti per causa del trasferimento ed età gestazionale <28sett. 28-32 sett. 33-36 sett. 37+ sett. Totale Causa n % n % n % n % n % 384 42,4% RDS 14 19,7 25 24, 13 33,9 384 42,4 553 37,8 Nascita pretermine 13 18,3 31 29,8 17 27,9, 151 1,3 Malf. cardiache 18 25,4 8 7,7 28 7,3 14 11,5 158 1,8 Sepsi, 2 1,9 11 2,9 9 9,9 13 7, Altre malformazioni 2 2,8 9 8,7 13 3,4 69 7,6 93 6,4 Diagnostica 9 12,7 9 8,7 6 1,6 15 1,7 39 2,7 Asfissia, 1 1, 8 2,1 28 3,1 37 2,5 I.U.G.R. 1 1,4 1 1, 1 2,6 17 1,9 29 2, Carenza Posti 2 2,8 5 4,8 9 2,3 9 1, 25 1,7 Altre motivazioni 12 16,9 13 12,5 62 16,1 189 2,9 276 18,9 Totale 71 1 14 1 384 1 95 1 1464 1 dati Regione Campania, Assessorato alla Sanità
Reduction of elective delivery at <39 weeks of gestation: comparative effectiveness of 3 approaches to change and the impact on neonatal intensive care admission and stillbirth. AJOG 21; 23, 449 E 1-6 riduzione TC elettivi tra 37,-38,6 settimane in 27 centri pilota della Hospital Corporation of America anno 27 anno 29 Totale parti 17.794 17.221 % TC 37,-38,6 sett. 9,6 4,3 ricoveri neonatali 8,9% 7,5%
Possiamo ridurre la proporzione di TC? conoscenza dei dati essenziali Caratteristiche dei pazienti Esiti Risorse locali Esperienza degli operatori confronto tra le strutture Classificazione di Robson Robson M.: Can we reduce the caesarean section rate? Best Practice & Res. Clin. Obst. & Gynaec. Vol. 15, No. 1, 21
GRUPPI DI ROBSON Can we reduce the caesarean section rate? Best Practice & Res. Clin. Obst. & Gynaec. Vol. 15, No. 1, 21 CARATTERISTICHE DEI GRUPPI 1 - primo parto, nato singolo, a termine, di vertice, travaglio spontaneo 2 - primo parto, nato singolo, a termine, di vertice, travaglio indotto o assente 3 - parti successivi al primo, nato singolo, a termine, di vertice, travaglio spontaneo senza storia clinica di pregresso cesareo, 4 - parti successivi al primo, nato singolo, a termine, di vertice, travaglio indotto o assente senza storia clinica di pregresso cesareo 5 - Pregresso(i) cesareo(i), nato singolo, a termine, di vertice 6 - Podice in primipara 7 - Podice in pluripara 8 - Parti gemellari 9 - Presentazioni diverse dal vertice e dal podice 1 - Parti ad età gestazionale < 37 settimane, con feto singolo, di vertice
Gruppi di Robson tutte età gestazionale Pretermine singolo, di vertice 1 a termine 8 gemellare genere 7 6 parti successivi podice primo parto singolo presentazione vertice altre 9 travaglio indotto o assente 4 5 pregresso cesareo ordine nascita altri parti vaginali primo parto travaglio spontaneo 3 travaglio spontaneo travaglio indotto o assente 1 2
Esempio di valutazione comparativa Selezione di 3 strutture campane Numero di nati superiore a 15/anno Proporzione di TC molto differente Valutazione dei gruppi di Robson Proporzione di TC nel gruppo Proporzione di donne nel gruppo
Caratteristiche delle tre strutture selezionate struttura N parti % TC % parti gemellari % nati di peso <25gr % nati di peso <15gr A B C circa 2 circa 2 circa 2 26,1 1,8 6,8 1,2 6,9 5,4 15,5 3,6 8,9 1,4 4,2 - dati CedAP Campania
Gruppo 1 di Robson primo parto, nato singolo, a termine, di vertice, travaglio spontaneo 1 5 1 5 72,1 55,3 24,5 % cesarei % TC A A BB C C 47,7 53,8 39,5 % partorienti AMPIEZZA
Gruppo 2 di Robson primo parto, nato singolo, a termine, di vertice, travaglio indotto o assente 1 5 3 2 1 22,2 91,1 99,2 % cesarei % TC A B C A B C 3,3 4,6 % partorienti AMPIEZZA 16,6
Gruppo 3 di Robson parti successivi al primo, senza pregressi cesarei, nato singolo, a termine, di vertice, travaglio spontaneo 1 5 3 2 1 7,7 28,7 27,3 A B C 35,8 % cesarei % TC A B C 11,5 9,9 % partorienti AMPIEZZA
Gruppo 4 di Robson parti successivi al primo, senza pregressi cesarei, nato singolo, a termine, di vertice, travaglio indotto o assente 1 5 3 2 1 78,6 1 5,7 % cesarei % TC A B C A B C 1,8,6 1,4 partorienti AMPIEZZA % partorienti
Gruppo 5 di Robson 1 5 66,8 86,4 96,8 Pregresso(i) cesareo(i), nato singolo, a termine, di vertice 3 2 1 % TC A A B C C 9,8 % cesarei 12,1 AMPIEZZA % partorienti 28,7
Proprorzione di TC senza considerare il quinto gruppo di Robson (pregresso cesareo) struttura % TC (RR) su tutti i parti % TC (RR) senza gruppo 5 A 26,1 (1) 21,6 (1) B 6,9 (2,3) 57,4 (2,6) C 8,9 (3,1) 74,5 (3,5) dati CedAP Campania
Gruppi 6 e 7 di Robson 6 - Podice in primipara 1 5 9,9 94,6 1 % cesarei % TC 7 Podice in pluripara 3 2 1 A A B C C 1,7 1,7 1 % partorienti AMPIEZZA
Gruppo 8 di Robson 1 5 54,3 88,8 87,1 Parti gemellari 3 2 % cesarei % TC A A B C C 1 1,8 5,3 % partorienti AMPIEZZA 1,4
Gruppo 9 di Robson 1 1 1 1 Presentazioni diverse da podice o vertice 5 3 2 1 % cesarei % TC A A B C C,3,2,2 % partorienti AMPIEZZA
Gruppo 1 di Robson 1 63,3 79,5 età gestazionale 5 39,6 < 37 settimane, % cesarei % TC A B C feto singolo, 3 di vertice 2 1 5 1,4 2 AMPIEZZA % partorienti
Osservazioni I primi quattro gruppi di Robson comprendono il 72% del totale delle gestanti delle 3 strutture Si tratta di donne a basso rischio, senza storia clinica di TC pregressi, con neonati singoli, di vertice, a termine di gravidanza In questi gruppi si può ottenere una marcata riduzione della proporzione di cesarei
Quanti interventi sono facilmente evitabili? struttura n parti gruppi 1-4 % TC gruppi 1-4 n TC gruppi 1-4 n TC evitabili A 1578 18,1 285 - x x B 1551 53,3 826 545 C 1456 74 177 813 dati CedAP Campania
nel CedAP vi sono i dati necessari per la classificazione di Robson età gestazionale genere presentazione ordine nascita modalità del parto TC precedenti travaglio
Audit clinico processo di miglioramento della qualità revisione sistematica dell'assistenza in base alle prove di efficcia migliorare l'assistenza migliorare gli esiti realizzazione cambiamento (National Institute for Health and Clinical Excellence 22)