Ministero della Salute PATOLOGIE ANDROLOGICHE DELL ETÀ GIOVANILE: IL RUOLO DELLA PREVENZIONE U.Gandolfi, Bambino con la moneta Camera dei Deputati Sala delle Conferenze - Palazzo Marini Via del Pozzetto, 158 - Roma Roma, 15 dicembre 2004
Le patologie riproduttive sono caratterizzate ormai da una rilevante valenza sociale per i loro riflessi negativi anche sul tasso di natalità e rappresentano una priorità per le Organizzazioni internazionali preposte alla tutela della salute pubblica. Ci troviamo oggi di fronte da un lato alla notevole prevalenza ed all incremento di incidenza di patologie soprattutto maschili quali malformazioni congenite, varicocele, tumori testicolari, infertilità e sterilità e, dall altro lato, alle numerose incertezze che permangono sui meccanismi eziopatogenetici ed alla frequente necessità di iter diagnostici e terapeutici impegnativi ed onerosi. Condizioni tutte che esigono attenzione vigile ed un forte impegno istituzionale. Il venire meno della visita medica conseguente la cessazione della leva obbligatoria rappresenta un ulteriore elemento di attenzione che rende necessario sensibilizzare ulteriormente anche il sistema scolastico nei confronti delle patologie andrologiche giovanili. In considerazione dell importanza della precocità nella diagnosi e del ruolo primario della prevenzione ho promosso, in collaborazione con la Direzione generale della Prevenzione sanitaria, il convegno Patologie andrologiche dell età giovanile: il ruolo della prevenzione che mi auguro possa trovare l interesse di quanti, in ambiti specialistici diversi, operano per la salvaguardia della salute. On. Prof. Antonio Guidi
Il convegno Patologie andrologiche dell età giovanile: il ruolo della prevenzione ha visto la attiva partecipazione di medici di famiglia, pediatri, andrologi, urologi, chirurghi pediatri, medici dello sport, endocrinologi, psicologi e dei rappresentanti della Sanità militare di tutte le Armi. Questo volume di Atti riporta nella prima parte gli interventi dei relatori invitati e nella seconda parte i contributi di alcuni specialisti presenti al convegno che hanno accettato di offrire la propria esperienza tematica a dimostrazione dell impegno da essi dedicato ad intercettare precocemente sul territorio le patologie maschili della sfera genitale e riproduttiva. I contributi esprimono il diretto punto di vista degli Autori. Successivamente allo svolgimento del convegno è stato istituito un Tavolo di Lavoro, cui sono stati chiamati a partecipare esponenti delle specialità presenti al convegno, con il compito di raccogliere su scala nazionale i dati epidemiologici relativi alle patologie andrologiche nell età giovanile e di elaborare linee guida volte a consentire omogeneità e tempestività nelle diagnosi. Prof. Leopoldo Silvestroni Responsabile scientifico Segreteria Particolare del Sottosegretario di Stato Ministero della Salute
INDICE Problemi andrologici in età pediatrica Sergio Bernasconi pag. 1 Ruolo dell andrologia nell età giovanile Franco Dondero pag. 11 Le attenzioni sul bambino Giuseppe Saggese e Silvano Bertelloni pag, 16 La prevenzione in andrologia Vincenzo Gentile, Alessandro Papini e Paolo Turchi pag. 35 Perché la prevenzione? Francesco Romanelli e Maurizio Latini pag. 43 Andrologia e sport: dal rischio doping alla prevenzione medico-sportiva Luigi Di Luigi pag. 53 L esperienza della società italiana di andrologia in tema di epidemiologia Alessandro Palmieri pag. 72 Il difficile percorso dell'identità maschile: indicatori di rischio e prevenzione Chiara Simonelli pag. 75 Il riconoscimento precoce e la prevenzione delle patologie andrologiche nei giovani della Marina Militare Vincenzo Martines pag. 86 Andrologia chirurgica pediatrica. Il neonato con genitali ambigui: l assegnazione del sesso Girolamo Mattioli e Vincenzo Jasonni pag. 90 Malformazioni genitali e infertilità. Ruolo della prevenzione Fabio Ferro pag. 100 Il varicocele negli adolescenti: diagnosi e trattamento Guglielmo Mazzoni pag. 109 Il trattamento percutaneo del varicocele maschile Stefano Pieri pag. 120
Infertilità maschile e CFTR Tiziana Rossi, Fernando Mazzilli, Roberto Strom e Marco Lucarelli pag. 125 Disturbi sessuali maschili nell età giovanile: cosa si può fare Stefano Pecoraro pag. 138 Patologie andrologiche dell età giovanile: fattori di rischio nell assunzione di sostanze dopanti Matteo Simone pag. 150 Modello di prevenzione andrologica in età adolescenziale Virgilio Cicalese pag. 161 L andrologo a scuola: un progetto di prevenzione andrologica in età adolescenziale. Aida Recchia pag. 165 Esperienza della Clinica urologica fiorentina in tema di prevenzione della patologia andrologica rilevata in corso di visita di leva e presso le scuole superiori. Nicola Mondaini, Michelangelo Rizzo, Roberto Ponchietti, Gianluca Giubilei e Marco Carini pag. 170 Percorso di informazione, educazione e prevenzione in andrologia nell Istituto Alberghiero di Stato di Castrovillari (Cosenza) Mattia Maria Sturniolo pag. 175 La scheda di bilancio di salute per neodiciottenni nella Regione Sicilia Salvatore Campo pag. 186 L'informazione andrologica in Internet: possibili rischi per i giovani Roberto Ponchietti, Nicola Mondaini, Filippo Di Loro e Valeria Tallis pag. 198 La prevenzione in andrologia: una prospettiva etica Antonio Mancini, Elena Giacchi e Laura De Marinis pag. 204 La prevenzione in andrologia Fiorenza D Ippolito pag. 216
PRIMA PARTE CONTRIBUTI DEI RELATORI
PROBLEMI ANDROLOGICI IN ETÀ PEDIATRICA Sergio Bernasconi Direttore Clinica Pediatrica e Dipartimento materno-infantile Ospedale dei Bambini, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Il ruolo e l importanza della prevenzione sono ben conosciuti dai pediatri. Basti ricordare l impegno che essi hanno profuso nel diffondere la pratica delle vaccinazioni contro le più frequenti malattie infettive o, più recentemente, la loro opera di educazione sanitaria rivolta a modificare lo stile di vita di gran parte della nostra popolazione infantile rendendolo più adatto a prevenire le condizioni (obesità ecc) che favoriscono le malattie cardiovascolari in età adulta. Da molti anni inoltre i pediatri hanno incluso, non solo nel loro bagaglio culturale ma anche nelle normative contrattuali, il concetto e la pratica del bilancio di salute (1). In età ben definite, in particolare nei primi anni di vita e nel periodo adolescenziale, è importante che i bambini-ragazzi vengano valutati globalmente, al di fuori di qualsiasi malattia acuta, in modo da poter evidenziare alterazioni sia a livello psicointellettivo-relazionale sia a livello fisico che possono essere passate inosservate o essere state sottovalutate in precedenza oppure che possono più facilmente comparire in determinate fasce di età (per esempio, il varicocele sul piano organico o i cosiddetti comportamenti a rischio a livello psico-relazionale). Nel concetto di bilancio di salute vi è perciò il presupposto che per ogni patologia esista un età ottimale per la sua prevenzione e/o individuazione che, in genere, rappresenta anche l età migliore per un tempestivo intervento terapeutico. Nella tabella 1 viene indicato, a titolo esemplificativo, uno schema semplificato e ridotto di strategia di bilancio di salute in età adolescenziale in gran parte mutuato dalle raccomandazioni dell Accademia Americana di Pediatria (2). 1
Tab 1 Esempio di bilancio di salute in età adolescenziale Età (anni) 10-11 12-14 16-18 Altezza si si si Peso si si si Pressione Arteriosa si si si Esame obiettivo si si si Scoliosi si si si Sviluppo puberale (stadio genitali) si si si Sviluppo psico-socio-comportamentale si si si Stato nutrizionale si si si Nell ambito dello sviluppo psico-socio-comportamentale dovrebbero essere indagati con particolare attenzione gli aspetti sintetizzabili nell acronimo inglese HEADSS (3) (Tabella 2) Tab 2 Valutazione dello sviluppo psico-socio-comportamentale (HEADSS) H home Relazioni familiari, immagine corporea, rapporto con il cibo E education Rendimento scolastico, aspirazioni per il futuro A activities Amicizie, sport, guida di veicoli a motore (casco, cinture), ricerca comportamenti a rischio D drugs Tabacco,alcool, altre droghe S suicide Atteggiamenti psicologici indicativi di tale rischio S sex Attività sessuale, conoscenza dei rischi collegati, contraccezione Nella tabella 3 vengono infine riportati i bilanci di salute previsti dagli Accordi Collettivi nelle diverse Regioni (4), esempio ante litteram di federalismo sanitario. 2
Tab 3 Bilanci di salute secondo gli accordi regionali Regione 8-10 anni 10-12 12-14 Abruzzo si Basilicata si Calabria si Campania si si Lazio si si Liguria si si Molise si Piemonte si Toscana si Veneto si si Mi sono soffermato sui bilanci di salute perché nel loro ambito (oltre ovviamente a quello più in generale della valutazione clinica eseguita in occasioni di vario tipo) dovrebbero trovare collocazione gli screening più specificatamente andrologici (5). La necessità che tali screening vengano eseguiti e che il pediatra sia ulteriormente sensibilizzato su questi aspetti deriva da una serie, anche se limitata, di studi epidemiologici (tabella 4) che evidenziano un elevata prevalenza di patologie andrologiche, per lo più indiagnosticate o, per lo meno, trascurate e non risolte in giovani adulti (6). Tab 4 Prevalenza globale di patologie andro-urologiche in età adolescenziale (6). Autore (anno) Popolazione studiata N. soggetti esaminati Età (anni) Prevalenza (%) Gontero (1997) Giovani leva 8000 18 28,8 Rizzotto (1997) 11987 17-18 46,2 Mondani (2000) 11649 18 33,4 Gioffrè (2002) Accademia Aeronautica 2400 18-22 9,6 Va segnalato che le differenze di prevalenza trovano, almeno in parte, giustificazione nel fatto che Rizzotto et al. hanno incluso nella loro casistica anche patologie flogistiche dell apparato uro-genitale (circa 17% dei casi) e che Gioffrè et al hanno invece esaminato aspiranti all Accademia Aeronautica che erano già stati preselezionati (6). 3
Da questi studi appare comunque che circa 1/3 dei tardo adolescenti-giovani adulti presenta una patologia andrologica. Tale dato epidemiologico appare ancora più grave alla luce dell attuale legislatura che ha posto fine alla leva militare obbligatoria e quindi alle visite attitudinali estese a tutta la popolazione maschile rendendo quindi obsoleto un filtro sanitario quale è stata per anni la visita di leva. Analizzando più in dettaglio i dati epidemiologici suddetti riscontriamo notevoli differenze a seconda del tipo di patologia andrologica presa in considerazione. In altri termini vi sono situazioni patologiche che nella maggior parte dei casi vengono correttamente diagnosticate e trattate nei primi periodi della vita mentre ve ne sono altre in cui la diagnosi è spesso tardiva con possibili conseguenze negative sul piano della salute. A) Tra le forme generalmente trattate in tempi corretti vanno ricordate due tra le patologie più frequenti : il criptorchidismo e l ipospadia. Nel caso del CRIPTORCHIDISMO le percentuali di prevalenza in età tardo adolescenziale variano da 0,06 a 0,4% aumentando fino al 2,8% nel caso di rilevazioni anamnestiche su soggetti quindi già trattati. Più elevate sono invece le prevalenze dei testicoli retrattili (tabella 5). Ciò significa che generalmente il criptorchidismo viene diagnosticato e trattato in epoca precoce in accordo perciò con raccomandazioni, di singoli studiosi e/o di Società scientifiche che si sono succedute da molti anni. Ricordo tra queste ultime la Consensus Conference del 1999 proposta dalla Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP, Presidente S. Bernasconi) e dalla Società di Chirurgia Pediatrica (Presidente A.Pampaloni) che concludeva la terapia medica viene eseguita preferibilmente entro i primi 2 anni. Al termine del trattamento in relazione alla posizione della gonade nasceranno due indirizzi: in casi di discesa completa del testicolo saranno necessari controlli annuali; nei casi di mancata risposta sarà indicata l orchidopessi preferibilmente entro il secondo anno di vita. (7) 4
Tab 5 Prevalenza di patologie del contenuto scrotale (6) Autore (anno) Criptorchidismo (%) Testicoli ipermobili / retrattili (%) Belloli (1993) 0,4 4,7 Rizzotto (1997) 2,8 5,1 Gontero (1997) 1,71 1,7 Mondani (2000) 2,1 1,02 Gioffrè (2002) 0,1 0,25 Ufficio leva Lecce 0,06 Non rilevato Poco elevata risulta anche la prevalenza in età adolescenziale di IPOSPADIA collocandosi tra lo 0,08 e lo 0,36% (6). Si tratta per lo più di forme lievi perché quelle più gravi vengono corrette precocemente, considerando che l età consigliata dalla maggior parte degli AA. per l intervento chirurgico varia attualmente tra i 4 e gli 8 mesi (8). È interessante ricordare, nell ambito di un discorso di prevenzione, che l ipospadia rappresenta attualmente il difetto neonatale più comune negli USA, interessando 1 ogni 125 neonati maschi mentre era di 1:250 negli anni 70 (9). Non si conoscono le cause di questo notevole aumento di prevalenza. In linea generale va ricordato che circa il 50% delle forme di ipospadia può essere dovuto ad un difetto di uno o più enzimi che regolano la biosintesi del testosterone (10). Un ulteriore 10% circa è dovuto ad un deficit anche parziale della 5-α redattasi tipo II (11) e solo una piccola percentuale ad alterazioni del recettore degli androgeni (12). Nella maggior parte dei casi pertanto l eziologia rimane sconosciuta. Si è però ipotizzato che un fattore causale importante possa essere rappresentato dagli Endocrine Disruptors Chemicals (EDCs), cioè da agenti chimici sintetici o naturali attivi a livello endocrino e diffusi nell ambiente. Queste sostanze potrebbero interferire con i sistemi ormonali mimando, bloccando o alterando la normale azione ormonale durante periodi critici dello sviluppo fetale ed embrionale (13). In teoria l esposizione a EDCs ad azione antiandrogena durante il periodo di sviluppo del sistema genito-urinario potrebbe alterare la normale differenziazione maschile e provocare ipospadia. E stato inoltre ipotizzato 5
che l ipospadia, insieme al criptorchidismo, alla diminuita qualità dello sperma e al cancro testicolare, possa coesistere in alcuni soggetti come parte della sindrome di disgenesia testicolare (14). B) Tra le forme che possono più frequentemente giungere all età adulta senza che vi sia stata una corretta diagnosi e/o terapia vi è il VARICOCELE. Per quanto riguarda questa patologia vorrei sinteticamente sottolineare 4 aspetti: 1) Sul piano epidemiologico, come si può vedere dalla tabella 6, la prevalenza nel giovane adulto è elevata collocandosi in media intorno al 12% e varia secondo l età e la metodica di rilevamento utilizzata. 2) Il varicocele è una malattia progressiva in quanto la sua prevalenza aumenta significativamente dopo i 13 anni di età. E stato infatti riportata una prevalenza dello 0.92% tra i 2 e i 10 e dell 11% tra gli 11 e i 19 anni (15). 3) Anche se non esiste sempre un unanimità di pareri, sulle seguenti indicazioni sembra esservi una generale concordia per intervenire (per lo più con l embolizzazione): asimmetria testicolare, sintomatologia dolorosa testicolare, alterazione parametri seminali, entità del varicocele. 4) Il fatto che nella maggior parte dei casi il varicocele si sviluppi in età adolescenziale lo rende difficilmente diagnosticabile dal pediatra. Nonostante infatti esistano molteplici motivazioni storiche, legislative, culturali ed assistenziali per cui il pediatra dovrebbe farsi carico di una fascia di età comprensiva dell adolescenza (quindi fino ai 18 anni) solo l 8-17% dei ragazzi della fascia di età 14-16 anni viene seguito dal pediatra contro una percentuale variabile dal 45 al 68% della fascia di età 10-14 anni (16). Questi dati variano poi molto da Regione a Regione ed è possibile che queste percentuali di copertura adolescenziale tendano a diminuire nel tempo vista la progressiva diminuzione del numero nazionale dei pediatri. 6
Deve inoltre essere ricordato che l attuale accordo collettivo nazionale riconosce alle famiglie una scelta pediatrica obbligatoria solo fino ai 6 anni mentre è facoltativa tra i 6 e i 14 e legata a situazioni particolari (per lo più malattie croniche) dopo questa data. D altra parte l adolescente non viene generalmente visto dal medico di medicina generale e rimane in una specie di terra di nessuno sul piano dell educazione e prevenzione sanitaria. Tab 6. Prevalenza di varicocele in età adolescenziale (6) Autore Popolazione studiata Numero soggetti esaminati Età (anni) Prevalenza (%) Metodologia diagnostica Dir.Gen. leva Giovani leva 11365 17-18 17,2 Esame clinico (1989) Pericolo Giovani leva 18800 18 4,12 (1990) Belloli (1993) Studenti 9861 11-18 13,7 Distretti militari Giovani leva 42907 18 16,9 (1997) Rizzotto Giovani leva 11897 17-18 17,5 (1997) Gontero Giovani leva 8000 18-19 17,9 (1997) Mondani Giovani leva 11649 18 16,17 (2000) Camoglio (2001) Studenti 766 12-16 48,5 Esame clinico Doppler Gioffrè (2002) Accademia Aeronautica 2400 18-22 7,9-9,16 Esame clinico Doppler Teletermografia Ho finora fatto cenno a situazioni di patologia andrologica che sono da molto tempo note e studiate sia dai pediatri sia dagli andrologi. Negli ultimi anni sono state però portate all attenzione della comunità scientifica e del mondo sanitario altre situazioni di interesse andrologico che richiedono un maggior approfondimento ed una maggiore conoscenza generale. Mi riferisco da un lato al problema del doping, dall altro alla prevenzione della fertilità nei pazienti oncologici. Per quanto riguarda il primo aspetto è stato calcolato che il fenomeno doping potrebbe interessare dal 3 al 5% di bambini che praticano sport con percentuali anche più alte in base all età e al livello di compe- 7
tizione (17). Tra le sostanze dopanti vi sono gli steroidi anabolizzanti che vengono utilizzati per migliorare la quantità e la funzionalità della massa muscolare ma di cui sono ben noti gli effetti negativi su vari organi ed apparati tra cui quello riproduttivo. Nella tabella 7 sono riportate le percentuali di ragazzi dai 9 ai 13 anni che hanno riferito tramite questionari anonimi di aver utilizzato steroidi anabolizzanti (18). Penso che la giovane fascia di età considerata e i valori numerici significativi riferiti siano ampiamente sufficienti a raccomandare una particolare attenzione nel ricercare e prevenire questa forma di droga. Tab 7 Percentuale di studenti che hanno riferito l uso di steroidi anabolizzanti. 9 anni 10 11 12 13 Maschi (%) 0 0 3,5 1,4 5,3 Femmine (%) 0 1,3 2,5 5,1 0 Per quanto riguarda infine la prevenzione della normale fertilità in pazienti adolescenti affetti da neoplasia si tratta di un problema divenuto sempre più attuale nella misura in cui i risultati in campo oncologico sono nettamente migliorati. Alcune società scientifiche o gruppi di studio hanno iniziato a discutere linee guida o codici di good practice allo scopo di limitare i danni da radiazione e/o chemioterapia a livello gonadico e di organizzare banche del seme per gli adolescenti sessualmente maturi. In conclusione è importante che nella formazione pediatrica siano presenti le problematiche andrologiche e che, soprattutto a livello adolescenziale, vengano organizzati, insieme ad andrologi o medici di medicina generale bilanci di salute e/o screening mirati ad aspetti andrologici BIBLIOGRAFIA 1. Grimm KCT. I bilanci di salute. In : Dershwitz RA (ed) Pratica Pediatrica ambulatoriale. Ed italiana, Milano: Mediserve 1997:44-45. 8
2. American Academy of Pediatrics: Committee on Practice and Ambulatorial Medicine. Recommendations for preventive pediatrics health care. Pediatrics 1995;96:373-4. 3. Neinstein LS, Shapiro JR. Pediatrician s self-evaluation of adolescent health car training, skills, and interest. J Adolesc Health Care 1986;7:18-21. 4. De Luca G. I bilanci di salute all adolescente. Riv Ital Med Adolesc 2004;2: 52-54. 5. Jacquin P. L andrologie à l adolescence : objectifs et moyens d un abord prèventif. Arch Pèdiatr 1996 ;3 :947-950. 6. Ruggiero L, Civino A, DeFilippis R. Epidemiologia delle più comuni patologie andro-urologiche nell adolescente. Riv Ital Med Adolesc 2003;1:89-93. 7. De Sanctis C, Lala R. Diagnosi e terapia medico chirurgica del criptorchidismo. SIEDP News 1999;2:25-27. 8. Stokowski L. Hypospadias in the neonate. Adv Neonatal Care 2004;4:206-215. 9. Paulozzi LJ, Erickson JD, Jackson RJ. Hypospadias trends in two US surveillance systems. Pediatrics 1997;100:831-834. 10. Aaronson IA, Cakmak MA, Key LL. Defects of the testosterone biosynthetic pathway in boys with isolated hypospadias. J Urol 1997;157:1884-1888. 11. Silver RI, Russell DW. 5Alpha-reductase type 2 mutations are present in some boys with isolated hypospadias. J Urol 1999;162:1142-1145. 11. Baskin LS. Hypospadias. Adv Exp Med Biol 2004;545:3-22. 12. Landrigan P, Garg A, Droller DBJ. Assessing the effects of endocrine disruptors in the national children s study. Environ Health Perspect 2003;111:1678-1682. 13. Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome : an increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod 2001;16:972-978. 14. Akbay E, Cayan S, Doruk E, Duce MN, Bozlu M. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. Br J Urol 2000;86:490-493. 15. Angeloni S. Assistenza dell adolescente.tanti buoni motivi perchè il pediatra sia il referente della salute dell adolescente. Riv Ital Med Adolesc 2004;2:6-8. 9
16. Marchi A, Bollini A, Borghi F. Il doping tra gli adolescenti. Riv Ital Med Adolesc 2004;2:92-97. 17. Faigenbaum AD, Zaichkowsky LD, Gardner DE, Micheli LJ. Anabolic steroid use by male and female middle school students. Pediatrics 1998;101:6 18. Wallace WH, Thomson AB. Preservation of fertility in children treated for cancer. Arch Dis Child 2003;88:493-496 10
RUOLO DELL ANDROLOGIA NELL ETÀ GIOVANILE Franco Dondero Cattedra di Endocrinologia. Dipartimento di Fisiopatologia Medica I Università di Roma La Sapienza - Policlinico Umberto I. L andrologo, esperto in una delle più recenti specializzazioni, viene giornalisticamente e comunemente (e, in realtà, con un paragone abbastanza condivisibile) definito il ginecologo del maschio. Tecnicamente l andrologia è quella nuova branca della medicina, che si occupa del maschio e del suo apparato riproduttivo; sotto l aspetto ormonale, genitale, sessuale, psicologico e riproduttivo. In particolare dello sviluppo puberale, della fertilità e della sessualità. Il ruolo dell andrologo, come di ogni altro specialista, è e dovrà sempre essere, quale che sia la sua specifica competenza, quella del medico. Egli, secondo scienza e coscienza, deve agire con prudenza, perizia e competenza, e con comprensione, nei confronti delle persone che a lui si affidano. La sua azione si esplica nella prevenzione, nella diagnosi, nella terapia e nella compassione. Chi si affida, consapevolmente e razionalmente, al suo medico non è solo un cittadino od un utente ma una persona (essere umano in quanto tale). Né solo cittadino o utente quando è malato, ma paziente (dal latino patiens-entis, participio presente di: pati sopportare/patire ). Ecco perché alla tecnologia si deve sempre associare la compassione (dal latino cristiano compassio-onis, der. di pati patire/sopportare quale calco sul greco sympàtheia comunità di dolore ), quell atteggiamento comprensivo e soccorrevole ad uno stato penoso, che non può né deve essere mai dimenticato durante l atto medico e paramedico. Nell atto terapeutico la scienza medica occidentale, pur nel massimo rispetto per le cosiddette medicine alternative, ritiene che l atto medico, in tutte le sue fasi, debba essere basato sulla evidence based medicine; espressione coniata da medici di lingua inglese e spesso tradotta in maniera troppo libera e fuorviante con medicina basata sulla evidenza. In realtà il vero significato è quello di medicina basata sulla evidenza scientifica / sulla prova. 11
Ovviamente l azione del medico-andrologo italiano si svolge nel ed è condizionata dal particolare momento storico in cui si esplica; in particolare non può non essere sensibile a tutti gli aspetti della civilizzazione industriale del proprio Paese, e quindi rispettare consapevolmente anche l aspetto economico. Nella prima fase di programmazione economica il rapporto fu quello rischio/beneficio; successivamente di rapporto costo (la spesa necessaria per compiere una qualsiasi operazione economica)/beneficio (giovamento, sollievo, vantaggio). L aumento della spesa sanitaria e le attuali condizioni finanziarie hanno finito, involontariamente?, con il far pendere la bilancia, a mio avviso in maniera sicuramente eccessiva, quasi esclusivamente sul costo economico. Quale conseguenza, la creazione di Aziende Ospedaliere, a direzione sempre più prevalente del Direttore Generale a scapito del Direttore Sanitario, avendo quale finalità predominante un pareggio tra entrate e uscite economiche. Cioè una Azienda Ospedaliera (organismo composto di persone e beni, diretto al raggiungimento di un fine economico) diretta da un Manager (direttore, gestore, amministratore, gerente) adeguandosi alle regole del moderno Management (direzione, gestione amministrativa). Il concetto è sicuramente molto saggio ed opportuno, ma con il rischio di trascurare il significato di prevenzione sanitaria e di Ospedale, nonché di beneficio sanitario e del paziente. Ovviamente, tutti i sanitari devono rispettare le disponibilità economiche: MAI LO SPRECO! Ma, altrettanto ovviamente, nel rispetto della DIGNITA di ogni malato e delle sue NE- CESSITA. In caso contrario i pazienti con malattie rare od inguaribili (anche in andrologia) potrebbero essere trascurati?! I Medici di Medicina Generale, gli Specialisti (anche gli andrologi), gli Ospedali, i Policlinici Universitari: a) creano salute; b) creano nuovo sapere con la ricerca; c) creano futuri Medici e Specialisti; d) con l informazione, la prevenzione e la terapia, evitano, curano, ed impediscono ricadute e/o patologie secondarie (recando quindi anche notevole vantaggio economico). Quale conseguenza finale un beneficio che non potrà che essere nettamente superiore al costo economico immediato. L incomprensione che si è creata e si accresce tra persone, medici e strutture sanitarie ha spinto il Presidente della FNOMCeO a scrivere una lettera aperta al Presidente della Repubblica sottolineando che la categoria medica è accerchiata e ingiustamente colpevolizzata... per il peso delle incombenze burocratiche e dal netto prevalere dell interesse 12
economico su quello professionale, con nocumento al rapporto di fiducia medico-paziente, primo fondamento di ogni tipo di cura (1). Importante è il punto di vista del Sen. Cesare Cursi, Sottosegretario Ministero della Salute, secondo cui: a) bisogna abbattere i casi di errore medico che sono veramente troppi (denunce); b) bisogna coinvolgere direttamente la FNOMCeO che deve prendersi le proprie responsabilità e c) necessita un atteggiamento di severità degli Ordini a carico dei Medici (2). Il Presidente scriveva quindi una nuova lettera aperta al Presidente della Repubblica ribadendo alcuni concetti. La categoria medica è accerchiata e colpevolizzata; vi è un eccessivo peso burocratico; vi è un aumento progressivo dell interesse economico. Inoltre vi è una carenza di finanziamento per il SSN e si va ingiustamente generalizzando un idea di malasanità (3). E interessante quindi il parere del dott. Nordio, Magistrato e Presidente della Commissione Riforma del Codice Penale, a proposito della malpractice. L operato del Medico va sottoposto al controllo della Magistratura per evitare casi di malasanità. Nella pratica questo controllo si può però tradurre in una crescente severità dei Giudici (provato nesso causale per condotta omissiva in probabilità di guarigione del 30%). Vi è un aumento esponenziale di denunce e cause (risarcimento e transazione), protette dalla vereconda motivazione del/i malato/i. Il progetto del nuovo codice penale mira a circoscrivere i casi di responsabilità medica definendo meglio, in termini generali, il nesso di causalità, e, in termini specifici, il profilo della colpa (4). Una malaccorta individuazione e trasformazione di principi in diritti concreti può portare a conseguenze erronee. Esistono la TAC e la RMN: dunque sono risolti tutti i problemi di diagnostica strumentale. Esistono tante nuove e complesse analisi: dunque sono risolti i problemi di diagnostica di laboratorio. Esistono tanti nuovi farmaci e tante nuove tecniche chirurgiche: dunque sono risolti i problemi terapeutici. Il malato deve guarire; se non guarisce vi è stato un errore medico (5). Si assiste ad una triste dissociazione tra progressi tecnologici e medicina. Mano a mano che in medicina è venuto crescendo il peso della tecnologia essa... minaccia di oscurare l importanza del rapporto medico-paziente e la considerazione del malato come persona, con il risultato che mentre la efficacia dell atto medico aumenta, non aumenta parallelamente la soddisfazione dei pazienti (6). 13
La buonasanità deriva da una corretta interazione tra Paziente, Medico e Stato. Il Medico interagisce con il Paziente che richiede aiuto e conforto. Il Medico interagisce con lo Stato che gli fornisce mezzi e strutture. Il Paziente interagisce con lo Stato pagandogli con le tasse dei servizi e richiedendone la realizzazione. Lo Stato interagisce con Medici e Pazienti come responsabile delle strutture sanitarie, della prevenzione delle malattie e della tutela dell ambiente, e non solo dell attività clinicoterapeutica (7). Nella Dichiarazione Universale dei Diritti dell Uomo si afferma che ogni persona ha diritto ad un livello di vita adeguato, che assicuri a lui ed alla sua famiglia la salute ed il benessere, l alimentazione, il prestigio, la casa, la assistenza medica ed i servizi sociali necessari (1948, art. 25). E secondo l OMS la salute è uno stato di benessere sociale, e non solo la assenza di affezioni o malattie (la salute implica quindi un concetto individuale perché è rivolta al benessere possibile del singolo, e di prevenzione) (OMS, 1946). Ora in medicina la prevenzione consiste e si esplica classicamente in tre momenti: a) nell impedire il verificarsi od il diffondersi di fatti non desiderati o dannosi; b) nell evitare che si verifichi uno stato patologico e c) nel fare una diagnosi precoce che consenta di guarire la malattia e di impedirne le complicanze. La prevenzione è soprattutto informazione. L informazione riguarda l individuo, la famiglia, la scuola, le Associazioni di familiari, le Associazioni di volontariato Onlus, le strutture sanitarie e le forze politiche regionali e nazionali. Un importante studio della SIA (nel Congresso Nazionale della Società, Trieste, 2004) ha rivelato che i giovani sono poco informati, che la loro vita sessuale è spesso a rischio e che un adolescente su tre soffre di patologie dell apparato genitale. Ora già nell adolescenza è fondamentale un informazione andrologica sul fumo di sigaretta, sui cannabinoidi, su ecstasy, crack, eroina e cocaina, sull alimentazione, sull igiene, sullo sport (la tragedia di ragazzi di 13-14 anni che già usano sostanze dopanti) e sull inquinamento ambientale. Un altro esempio di prevenzione andrologica nell età giovanile riguarda il comportamento sessuale: usare sempre il preservativo, evitare pratiche sessuali a rischio, rivolgersi subito al medico se sintomi genitali locali, informare il medico con chiarezza e sincerità, praticare tutti gli accertamenti richiesti, seguire attentamente la terapia, informare la partner 14
e controllare sempre la guarigione propria e della partner. Altro esempio fondamentale, ad esempio, è insegnare anche ai ragazzi (come nelle giovani donne si insegna la tecnica dell autocontrollo del seno) l importanza dell auto esame dei testicoli. La prevalenza del tumore testicolare infatti è di 5 casi ogni 100.000 ed è in preoccupante continuo aumento; molti sono maligni; l età più colpita è tra i 16 e 40 anni; con una diagnosi precoce è oggi possibile ottenere sino al 90% di guarigione. In conclusione il ruolo dell andrologo nell età giovanile è fondamentale poiché portatore di conoscenza, attore attivo di informazione e quindi di prevenzione, esperto e coscientemente abile nella diagnosi e nella terapia precoce. Punto medico di riferimento per la famiglia ed il giovane che si sono a lui affidati, in strettissima collaborazione con la Società Civile, le strutture sanitarie e la programmazione politica. BIBLIOGRAFIA La definizione dei lemmi è tratta dal Nuovo Vocabolario Illustrato della Lingua Italiana di G. Devoto e G. C. Oli. Edizione a cura di G. C. Oli e L. Magini. Casa Editrice Felice Le Monnier S.p.A. Prima Edizione: Agosto 1987. 1. Lettera del Presidente. Sito on line della FNOMCeO. Comunicato n. 38, 2004 2. La Stampa e Trasmissione radiofonica Baobab. 8/11/2004 3. Lettera del Presidente. Sito on line della FNOMCeO. Comunicato n. 41, 2004 4. Nordio C. Intervento al CVI Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Sito on line della FNOMCeO, 15 novembre 2004. 5. De Rosa F. Locuzione III Congresso Nazionale SIMIT, Firenze 11 ottobre 2004 6. Cagli V. Malattie come racconti. Armando Editore, 2004, pag 8 7. De Rosa F. Protocolli, Linee Guida e Medicina Individuale. Giornale Italiano di Malattie Infettive. Supplemento n. 2, 2004 15
LE ATTENZIONI SUL BAMBINO Giuseppe Saggese e Silvano Bertelloni Dipartimento di Pediatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa Nell ambito delle patologie andrologiche nel bambino e nell adolescente si possono individuare quattro gruppi di condizioni, cioè le patologie di frequente osservazione, con cui tutti i pediatri e, più in generale, tutti i medici si trovano a confrontarsi nel corso della loro attività professionale, cioè criptorchidismo e varicocele. Vi sono poi quelle di non frequente osservazione, ad esempio infezioni testicolari, torsione del funicolo, che sono due condizioni acute e quindi di difficile prevenzione, differente volume testicolare, macrorchidismo; quelle di rara osservazione, come ambiguità genitali, microlitiasi testicolare, tumori gonadici; infine vi è un capitolo emergente relativo alla patologia andrologica da contaminazione ambientale il cui impatto sulla salute andrologica rimane però da determinare e la cui prevenzione è sicuramente più complessa dell intervento dei soli medici. Per quanto riguarda la prevenzione, può essere opportuno prendere a modello le condizioni del primo gruppo, cioè criptorchidismo e varicocele, sia per la loro frequenza sia per le possibilità che un percorso diagnostico-terapeutico tempestivo e razionale può avere nel ridurre importanti problemi in età adulta, come quelli legati ad una ipofertilità o a una infertilità. CRIPTORCHIDISMO Con il termine criptorchidismo (χρυπτος, nascosto; ορχκ, testicolo) si indica quella condizione clinica caratterizzata dalla mancata discesa di uno o ambedue i testicoli nello scroto con arresto lungo il fisiologico tragitto di discesa (1). Tale condizione rappresenta la più frequente anomalia dell apparato riproduttivo nell uomo e riveste a tutt oggi un particolare interesse sia per i molteplici quadri clinici a cui può essere associata questa anomalia nelle forme a patogenesi complessa sia per il rischio di 16
infertilità e di neoplasia in età adulta presente anche nel criptorchidismo isolato (1, 2). Per tali motivi il criptorchidismo può essere considerato una vera e propria patologia sociale. Tenendo presente che è affetto da criptorchidismo il 3-5% dei nati a termine e il 9-30% dei nati pretermine (1) e che in Italia nell anno 2000 sono nati circa 280.000 maschi, si può calcolare che nel nostro paese nascano almeno 15.000-20.000 bambini criptorchidi all anno. Sebbene molti di questi neonati presenteranno una discesa spontanea dei testicoli nel I anno di vita, teoricamente circa 3.000-4.000 bambini restano ogni anno criptorchidi, necessitando di appropriati percorsi diagnostici e terapeutici. Tuttavia, diverse incertezze ancora sussistono su questo argomento. Ciò dipende probabilmente dall esiguo numero di studi clinici randomizzati su casistiche omogenee, per valutare la reale efficacia dei vari tipi di trattamento, medico e chirurgico, e dai pochi studi di follow-up a lungo termine (2-3). La diversità dei dati presenti in letteratura può anche dipendere dal fatto che in alcuni studi sono stati probabilmente inseriti bambini con testicoli retrattili, determinando il rilievo di un eccessivo numero di risposte falsamente positive con la terapia ormonale, a cui è conseguita la speranza di troppe aspettative da tale tipo di trattamento (1, 2). Basi fisiopatologiche Nonostante i progressi che vi sono stati nella individuazione dei meccanismi di discesa del testicolo nello scroto, le basi fisiopatologiche del criptorchidismo rimangono ancora oggi non del tutto note (1). In linea generale si ritiene che la mancata discesa nella gonade possa essere riconducibile a cause endocrine, anatomiche e genetiche (1, 3). L'osservazione clinica che pazienti con insufficienza gonadica primitiva o secondaria spesso presentano una mancata discesa dei testicoli nello scroto alla nascita (1) unitamente al rilievo che in molti bambini con criptorchidismo non sono rilevabili ostacoli meccanici alla migrazione della gonade (2) ha portato ad ipotizzare una patogenesi ormonale di questa condizione. In effetti, Job e collaboratori (4) negli anni 70 rilevarono ridotti livelli di LH e di testosterone tra il 3 ed il 6 mese di vita in lattanti criptorchidi rispetto a bambini con discesa spontanea postnatale del testicolo, per cui suggerirono che un deficit parziale e transitorio di gonadotropine potrebbe rappresentare la base patogenetica del criptor- 17
chidismo. Secondo una recente teoria, questo deficit ormonale potrebbe esplicare il suo effetto attraverso una mancata androgenizzazione del nervo genito-femorale nella vita fetale (2). Questa ipotesi patogenetica ha sicuramente contribuito al diffondersi della terapia ormonale nel tentativo di ricreare con i farmaci un assetto endocrino che si riteneva deficitario. In tale maniera si presupponeva inoltre di "correggere" le anomalie nel processo di sviluppo della linea germinativa presenti nel testicolo criptorchide (1, 2), con l'obiettivo di migliorare le prospettive di fertilità in età adulta (4). Sebbene ridotti livelli di gonadotropine possano essere presenti in alcuni pazienti (2, 4), più recenti dati non hanno confermato il deficit ormonale (5, 6), mettendo in evidenza, con più moderne tecniche di dosaggio ormonale e con una più accurata selezione dei pazienti, che la maggioranza dei lattanti criptorchidi presenta livelli di gonadotropine e di testosterone del tutto normali (5, 6). Per quanto riguarda le altre ipotesi patogenetiche, in un certo numero di pazienti (30-40%) sono state individuate alterazioni anatomiche che possono impedire la normale discesa del testicolo nello scroto (1, 2). E' stato prospettato che tali anomalie potrebbero essere la conseguenza di alterazioni del processo di sviluppo e differenziazione del gubernaculum testis e/o delle strutture wolffiane su base casuale o genetica (2). Per quanto riguarda quest'ultimo aspetto, è stato dimostrato che topi nei quali era stata indotta una distruzione selettiva del gene HOXA10 presentavano anomalie, come sviluppo del gubernaculum, criptorchidismo bilaterale, alterata spermatogenesi e/o sterilità, simili a quelle del criptorchidismo umano (7). Il gene HOXA10 (cromosoma 7), fa parte di una famiglia di geni regolatori della crescita e della differenziazione cellulare durante lo sviluppo embrionario (geni Homeobox) e viene espresso da tessuti che danno origine alle gonadi e al tratto uro-genitale (7). Nell uomo, è stato rilevato un aumento di mutazioni e di polimorfismi nel gene HOXA10 in bambini con criptorchidismo (rispettivamente 30 e 66 %) rispetto a controlli normali (8), suggerendo che alterazioni di questo gene potrebbero essere in causa in una discreta percentuale di pazienti. Tale dato non è stato confermato però in un nostro recente studio, nel quale non abbiamo trovato alcuna mutazione per il gene HOXA10 e solo 2 polimorfismi (9). Tale rilievo, unitamente al fatto che l analisi di un altro gene implicato nella discesa testicolare (INSL3) ha messo in evi- 18
denza un esigua presenza di mutazioni (10), suggerisce che alterazioni monogeniche siano in causa solo in una minoranza di soggetti. Terapia ormonale del criptorchidismo: i farmaci In tabella 1 sono riportati i principali ormoni utilizzati nella terapia medica del criptorchidismo, i relativi schemi terapeutici e le dosi usualmente utilizzate nella pratica clinica (1, 3, 11). Le maggiori esperienze cliniche sono quelle relative alla gonadotropina corionica (hcg), con azione LH-simile, e alla gonadorelina (GnRH) (3, 11). Tali ormoni sono stati utilizzati da soli o in associazione tra loro o in combinazione con altri farmaci (Tab. 1). Per quanto riguarda la gonadotropina umana della menopausa, ad azione FSH simile, da alcuni autori utilizzata in associazione all'hcg (12), deve essere ricordato che l'indicazione "terapia del criptorchidismo" non è riconosciuta dal Ministero della Sanità, per cui questo ormone non può essere prescritto con questo scopo a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Terapia del criptorchidismo: i risultati sulla discesa testicolare Nei numerosi studi clinici della letteratura esiste una estrema variabilità di risultati con la terapia ormonale. Ciò può essere attribuito a vari fattori, come differente numerosità ed omogeneità delle casistiche esaminate, tipo di terapia, età di trattamento, posizione del testicolo ritenuto, accurata esclusione o meno di testicoli retrattili (2, 3, 11-15). Per valutare la reale efficacia dell hcg e del GnRH utilizzati da soli nell indurre la discesa di testicoli criptorchidi nello scroto, un'analisi critica della letteratura (11) ha preso in esame i dati dei principali 33 studi non randomizzati comparsi in letteratura tra il 1958 e il 1990 per un totale di 4524 testicoli ritenuti. Nello stesso studio è stata inoltre condotta una metanalisi su 9 studi randomizzati in doppio cieco effettuati tra il 1975 e il 1990 per un totale di 1174 testicoli criptorchidi. Negli studi non randomizzati, è stato rilevato un successo, definito come la discesa della gonade nello scroto, lievemente superiore per il GnRH (47%) rispetto all'hcg (33%). Tale differenza non era invece presente prendendo in considerazione solo gli studi randomizzati nei quali è stata rilevata una percentuale non significativamente differente di successi con i due tipi di trattamento ormonale (hcg 19% e GnRH 21% negli studi che non ave- 19
vano escluso con sicurezza i testicoli retrattili; hcg 19% e GnRH 12% negli studi che avevano escluso i testicoli retrattili) (Tab. 2). La terapia ormonale è risultata inoltre significativamente più efficace del placebo (Tab. 2). Per cercare di spiegare la variabilità di risposta nei singoli studi clinici, è stato analizzato l impatto di alcuni parametri sulla risposta al trattamento medico. La posizione della gonade ritenuta è risultata il parametro più importante; la massima efficacia è stata riscontrata nei testicoli prescrotali (59 %) e scrotali alti (57%), mentre quella minima è stata rilevata nelle gonadi ritenute in sede addominale (14%). Nei testicoli inguinali è stato trovato un risultato intermedio (47%) (11). Non sono state invece rilevate differenze significative nell efficacia delle due terapie ormonali in rapporto al tipo di criptorchismo (monolaterale o bilaterale) e all età al momento del trattamento (11). Per quanto riguarda il trattamento combinato con hcg e hmg (Tab. 1), uno studio su una casistica sufficientemente numerosa (214 testicoli criptorchidi in 163 pazienti) ha messo in evidenza risultati analoghi a quelli riscontrati negli studi non randomizzati con il solo hcg (Tab. 2) (12). Anche con questo schema terapeutico i risultati migliori sono stati osservati nei testicoli localizzati in sede pre-scrotale (90%), e i peggiori in quelli situati in sede addominale (12%); una percentuale di successo intermedia (30%) è stata rilevata per i testicoli inguinali (12). Non sono emerse differenze tra criptorchidismo monolaterale (36.6% di successi) e bilaterale (39.2% di successi). La terapia sequenziale con GnRH e hcg ha mostrato una percentuale di successo analoga a quella degli altri schemi terapeutici (Tab. 2) (13, 14). Anche con questo tipo di trattamento non sono state trovate differenze significative tra criptorchidismo monolaterale e bilaterale, mentre la posizione della gonade è risultata il fattore maggiormente in grado di condizionare la discesa del testicolo (13, 14). Lala e collaboratori (14) in uno studio su 338 testicoli criptorchidi in 295 bambini hanno infatti trovato che i testicoli prescrotali presentavano una risposta positiva alla terapia nel 75.2% dei casi, mentre ciò avveniva solo nel 2.1% di quelli addominali; i testicoli inguinali hanno presentato un tasso di successi intermedi (23.4%) (14). Una volta normalizzata la risposta in base 20
alla sede di ritenzione, non sono emerse differenze significative in rapporto all età di trattamento (14). Recentemente, abbiamo comparato l'efficacia delle varie forme di terapia ormonale in un gruppo omogeneo di bambini con criptorchidismo inguinale monolaterale. I nostri risultati hanno messo in evidenza risultati simili con i vari tipi di trattamento e un efficacia abbastanza scarsa (Tab. 3) (15). Non sono inoltre emerse differenze in base all'età del bambino al momento dell esecuzione della terapia. Il nostro studio ha anche messo in evidenza che tutte le varie terapie ormonali sono gravate da un certo numero di riascese secondarie, cioè dalla risalita in posizione extrascrotale del testicolo dopo una risposta positiva a breve termine (Tab. 3), confermando alcuni dati della letteratura (3, 11-14). Tale rilievo indica la necessità di rivalutare il paziente dopo alcuni mesi dalla sospensione del trattamento prima di dare un giudizio definitivo sull'efficacia della terapia medica (3). Per quanto riguarda l'orchidopessi chirurgica, un'analisi critica dei risultati pubblicati in letteratura negli ultimi 70 anni, per un totale di 8425 testicoli criptorchidi, ha dimostrato un percentuale media di insuccessi pari al 16% (Tab. 2) (16). Tale percentuale risultava simile anche per gli studi tra il 1985 e il 1995, suggerendo che il miglioramento delle tecniche operatorie non abbia determinato variazioni considerevoli nell'outcome del testicolo ritenuto trattato chirurgicamente (16). Come nel caso della terapia medica, la maggiore percentuale di insuccessi è stata rilevata nei testicoli ritenuti in sede addominale (16). Terapia del criptorchidismo: la fertilità in età adulta Questo aspetto rappresenta quello ancora meno definito nell'ambito della terapia ormonale o chirurgica del criptorchidismo (3), in quanto la valutazione dell'efficacia del trattamento viene usualmente effettuata in base alla discesa dei testicoli nella loro sede naturale, presupponendo che, con il riposizionamento dellla gonade nello scroto, si possa determinare, in tutto o in parte, anche di una reversibilità od un arresto degli effetti collaterali legati alla malposizione (1-3). Si tratta in realtà di un "end point" surrogato, in quanto facilmente valutabile in un breve periodo di tempo, mentre gli "end points" veri sono la riduzione dell'infertilità e del 21
rischio neoplastico in età adulta nei soggetti trattati rispetto a quelli non trattati (2, 3). Tali end points sono difficilmente valutabili in quanto richiedono studi di follow-up protratti per lungo tempo (3). Inoltre, per quanto riguarda la fertilità non vi è uniformità di consensi, in quanto nella maggioranza degli studi è stato valutato il liquido seminale, ma non la paternità, che dovrebbe invece rappresentare il parametro più importante da tenere in considerazione (2). Infine, per quanto riguarda l'influenza dell'età di trattamento, sono disponibili solo pochi dati relativi all'evoluzione in età adulta dei bambini trattati precocemente, cioè entro il 1 e 2 anno di vita (3). Una recente revisione di oltre 1900 pazienti ha messo in evidenza una importante riduzione della percentuale di azoospermia in soggetti con criptorchidismo bilaterale trattati rispetto a quella dei pazienti non trattati (17). E stata invece rilevata una analoga percentuale di azoospermia in adulti ex-criptorchidi monolaterali trattati con terapia medica o chirurgica rispetto a quelli non trattati (Tab. 4) (17). È stato quindi prospettato che, mentre la terapia, medica e/o chirurgica, potrebbe determinare un effettivo miglioramento della funzione esocrina testicolare nei pazienti con criptorchidismo bilaterale; il trattamento potrebbe essere meno influente ai fini della fertilità nei pazienti con criptorchidismo monolaterale (17, 18). In questi ultimi, la fertilità potrebbe comunque essere meno compromessa di quanto ritenuto in passato. Tale ipotesi sembra essere avvalorata da recenti dati sulla paternità di adulti ex-criptorchidi monolaterali nei quali non sono state rilevate differenze significative rispetto a un gruppo di controllo [322/359 (89.7%) vs 413/443 (93.2%)] (18). Tali rilievi suggeriscono che, in alcuni pazienti con criptorchidismo, potrebbe essere presente una displasia primitiva della gonade, che si manifesterebbe con la mancata discesa del testicolo in epoca infantile e con l'infertilità in età adulta indipendentemente dalle modalità di trattamento (3, 9). Per quanto riguarda la terapia ormonale, una certa efficacia nel migliorare la funzione esocrina testicolare da parte della somministrazione di hcg prima dell orchidopessi chirurgica è stata rilevata da Isidori e coll. (19); sebbene tale rilievo sia stato ottenuto in una casistica piuttosto limitata. Recentemente è stata messa in evidenza una significativa riduzione del volume testicolare, che è un indice della funzione testico- 22