L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva

L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva INTRODUZIONE L asma è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nel mondo. Secondo le stime dello studio SIDRIA, in Italia ne è affetto il 9-10% della popolazione in età pediatrica e adolescenziale 1. Lo stesso studio evidenzia come fattori socioeconomici e culturali infl uenzano lo stato di salute dei pazienti asmatici. È stata rilevata infatti una associazione tra il basso livello socio-economico e un maggiore numero di ricoveri, di accessi in Pronto Soccorso e un minore numero di visite specialistiche. Indagini epidemiologiche internazionali e italiane concordano con questi dati, evidenziando nei pazienti asmatici una notevole perdita del controllo dei sintomi, una riduzione della capacità lavorativa e dell attività fi sica e un aumento dei giorni di assenza dal lavoro o da scuola 2 3. Uno degli studi di riferimento è AIRE 2, una indagine epidemiologica dei primi anni 2000 che ha dimostrato come a dispetto della disponibilità di terapie effi caci, il controllo dell asma non è ottimale in molte Nazioni dell Europa dell Ovest. In questo studio episodi di tosse, sibili, respirazione affannosa erano riferiti presenti almeno una volta al mese dal 51% dei bambini e dal 57% degli adulti. Elevate percentuali dei pazienti presentavano limitazione dell attività fi sica, risvegli nel sonno, assenze da scuola o dal lavoro a causa dei sintomi. Una spiegazione è stata trovata nel forte contrasto rilevato tra l alto livello di somministrazioni di farmaci β- 2 short-acting e la bassa percentuale di pazienti in terapia con steroidi per inalazione; in altri termini molti pazienti risultavano sintomatici, ma pochi eseguivano terapie di mantenimento. Una indagine italiana più recente, lo studio ISAYA 3, condotta su giovani asmatici, mostra che, sebbene il consumo di steroidi appaia adeguato, persiste con chiarezza il dato del mancato controllo dei sintomi. La persistenza di una elevata quota di asmatici sintomatici, nonostante un evidente aumento della assunzione di steroidi, viene attribuita principalmente all esecuzione di un trattamento non ottimale e alla mancanza di un piano terapeutico. Il dato è confermato sia nello Antonio Di Marco Giuliana D Elpidio * Moolamthuruthil Mani Dolly * Attilio Turchetta Renato Cutrera UOC Broncopneumologia; * Corso di Laurea Scienze Infermieristiche, polo didattico Pier Giorgio Trassati, Facoltà di Medicina, Università Tor Vergata, Roma antonio.dimarco@opbg.net Gli Autori dichiarano di non avere alcun confl itto di interesse rispetto all argomento trattato nell articolo. 8 Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica 05/2009 8-15

stesso articolo, dal rilievo che il sottogruppo di pazienti con asma controllato è caratterizzato dalla ottima aderenza alle terapie prescritte, sia dalla ricerca italiana pediatrica, che va sotto l acronimo AIRONET 4, che riporta gli effetti favorevoli di un programma multicentrico di educazione sanitaria eseguito su 123 bambini nel ridurre il numero di crisi asmatiche e aumentare le conoscenze basilari (Fig. 1). FIG. 2. La correlazione tra diverse etnie e incidenza di ricoveri per asma (da Gilthorpe et al., 1998 5, mod.). FIG. 1. L educazione sanitaria riduce il numero di crisi asmatiche. (da Indinnimeo et al., 2009 4, mod.). Tra i più importanti fattori determinanti la scarsa aderenza terapeutica abbiamo le scarse condizioni socio-economiche. Oltre allo studio italiano SIDRIA, altri dati internazionali focalizzati sulla valutazione della frequenza di ricoveri evidenziano questa associazione; in uno studio osservazionale eseguito negli Stati Uniti è stato riscontrato un aumento di ricoveri per asma presso i gruppi etnici meno abbienti 5 (Fig. 2). Altri lavori confermano il problema generale della scarsa compliance e documentano la presenza di vari ostacoli incontrati dai pazienti e dai genitori ad eseguire correttamente la terapia una volta prescritta, con una perdita di aderenza al regime terapeutico superiore al 50%. Tra i motivi principali vi sono problematiche culturali o particolari avversioni alla somministrazione di farmaci, in particolare agli steroidi (Tab. I). Aspetti particolari sono presenti in famiglie con rapporti confl ittuali o con scarsa attitudine a seguire i tempi di una prescrizione; nell ultimo caso i fi gli, anche se di età scolare, tendono a ripetere le disattenzioni dei genitori verso le prescrizioni e a non aderire alla terapia 6. SCOPO DELLO STUDIO Il nostro studio ha voluto indagare le possibili cause che rendono diffi cile l aderenza ai piani terapeutici nei bambini asmatici, rivolgendo l attenzione verso alcuni aspetti educazionali e sociali. TAB. I. I fattori coinvolti nella non aderenza (da GINA 2008 7, mod.). Fattori farmacologici Diffi coltà con i distanziatori Regimi terapeutici scomodi (p es 4 volte al giorno o diversi farmaci) Effetti locali Costo dei farmaci Disgusto dei farmaci Lontananza delle farmacie Fattori non farmacologici Incomprensioni o carenza di spiegazioni Paura degli effetti locali Insoddisfazione verso le fi gure professionali Paure non espresse o non discusse Aspettative inappropriate Scarsa supervisione, scarso addestramento o scarsi controlli successivi Non accettazione della propria condizione Problematiche culturali Dimenticanza L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva 9

Abbiamo pertanto somministrato un questionario ai genitori di pazienti asmatici seguiti presso l Ambulatorio per l Asma dell Unità di Broncopneumologia dell Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, fi nalizzato alla valutazione delle conoscenze acquisite riguardo alcuni degli aspetti compresi nei piani di gestione individuali, come la conoscenza delle tecniche di inalazione e la differenza tra i farmaci di fondo e quelli di pronto uso. Altre domande erano dirette ai commenti dei genitori e riguardavano il loro soddisfacimento sull operato del personale infermieristico e medico e le eventuali migliorie che potrebbero essere messe in atto da parte del personale sanitario. Abbiamo infi ne confrontato gli errori e le disinformazioni rilevati con la gravità dei sintomi e la scolarità dei genitori. MATERIALI E METODI Nel periodo Giugno-Luglio 2009 sono stati arruolati 101 pazienti con diagnosi di asma bronchiale, in cura presso la UOC di Broncopneumologia dell Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Al momento della visita il medico eseguiva una valutazione clinica basata su anamnesi e esame obiettivo ed esprimeva un giudizio clinico di gravità basato sulla classifi cazione dell asma con due modalità: 1) se il paziente era in terapia di mantenimento, una classifi cazione basata sul grado di controllo dei sintomi: livello di controllo 1: buon controllo dei sintomi; livello di controllo 2: parziale controllo dei sintomi; livello di controllo 3: asma non controllata dalla terapia; 2) nel caso che il paziente fosse fuori terapia, si eseguiva una valutazione della gravità dell asma: 1: asma intermittente; 2 asma persistente lieve; 3 asma persistente moderata; 4 asma persistente grave. Ai genitori veniva spiegato lo scopo dello studio, e somministrato un questionario, costituito da 17 domande a risposta multipla e con un campo libero lasciato ai genitori per commenti personali. Le domande riguardavano: il livello di istruzione, la terapia in atto, le conoscenze generali sui farmaci di pronto uso e di fondo, le tecniche di somministrazione e il grado di soddisfacimento del genitore sull operato del personale sanitario. Nel corso della visita medica erano registrati i dati anamnestici e antropometrici e veniva eseguito l esame obiettivo e spirometrico con test di reversibilità al salbutamolo. RISULTATI Le Figure 3 e 4 descrivono i dati del campione studiato: si osserva una lieve prevalenza del sesso maschile; il 37% del campione arruolato non eseguiva terapia di fondo ed aveva una classifi - cazione di asma intermittente; il 63% eseguiva una terapia di fondo; anche per quanto riguarda la scolarità dei genitori dei pazienti asmatici nel campione si osserva un maggior numero compreso nel gruppo dei diplomi di scuola superiore. 3 4 FIGG. 3, 4. Descrizione della popolazione studiata: Fig 3. Suddivisione sulla base di due differenti classifi cazioni: i pazienti con asma intermittente eseguivano solo terapia al bisogno, mentre quelli giudicati sulla base del grado di controllo eseguivano una terapia di mantenimento. Fig 4. Suddivisione sulla base della scolarità del genitore intervistato. 10 L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva

FIG. 5. Errori riscontrati nella somministrazione dei farmaci e conoscenze inadeguate sul tipo di farmaci somministrati. La Figura 5 descrive gli errori tecnici riscontrati e le conoscenze inadeguate sulla azione dei farmaci di pronto uso e di fondo dopo le risposte ai questionari. Si rileva che: 52,5% risponde che il farmaco indicato nella terapia di mantenimento è un broncodilatatore per inalazione o di non saperne il principio attivo; 34,5% risponde che il farmaco indicato nella terapia della crisi è un cortisonico per inalazione o di non saperne il principio attivo; il 24,8% non adopera il tipo di distanziatore corretto per l età (in genere l errore era costituito dal proseguire l uso del distanziatore con maschera per età superiori a sei anni); 8,9% dei pazienti non agita lo spray prima di spruzzare; 7,9% non usa il distanziatore. Le Figure 6 e 7 mostrano la ridistribuzione degli errori rilevati a seconda del grado di istruzione dei genitori. In Figura 6 è rilevante la correlazione fra bassa scolarità e riscontro di cattivo impiego della terapia inalatoria: in due casi su tre si nota inoltre come la percentuale di errore si riduce progressivamente nel passaggio verso i livelli di istruzione superiori. Per quanto riguarda le carenze di nozioni base sui farmaci di mantenimento, in Figura 7 è rappresentata la distribuzione di genitori disinformati suddivisi per grado di scolarità: si rileva come la percentuale maggiore (63%) è rappresentata dai possessori di diploma di scuola media, mentre si osserva una progressiva riduzione nel passaggio verso i livelli di istruzione superiori (54% per i diplomati di Scuola Superiore e 35% per i laureati). FIG. 6. Errori tecnici riscontrati e le conoscenze inadeguate sulla azione dei farmaci di pronto uso e di fondo confrontati con il grado di scolarità del genitore intervistato. L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva 11

FIG. 7. Le carenze di nozioni base sui farmaci di mantenimento e grado di istruzione. In Figura 8 è rappresentata la percezione del genitore di non avere ricevuto suffi cienti informazioni sul tipo di farmaco della terapia di fondo e sullo scopo della terapia e il suo livello di istruzione: in entrambi i casi i genitori con bassa scolarità si sono dimostrati più appagati dalla qualità di informazioni ricevute rispetto ai genitori con scolarità superiore e laureati (16% contro 30% sul tipo di farmaco, 0,5% contro 10% su scopo terapia di fondo). In Figura 9 è rilevante la correlazione fra FIG. 9. La ridistribuzione degli errori rilevati a seconda del grado di controllo dei sintomi. asma non controllato e riscontro di errori nella esecuzione della terapia inalatoria: il 17% delle forme non controllate non adopera il distanziatore, e non agita lo spray, contro l 8% e il 4% delle forme controllate. La Figura 10 mostra la distribuzione di genitori disinformati in base al grado di controllo dei sintomi: la percentuale maggiore è rappresentata dai pazienti con asma non controllato (67% contro 58% delle forme controllate). La Figura 11 evidenzia come i fi gli dei genitori con diploma medio siano maggiormente rappresentati tra le forme parzialmente con- FIG. 8. La percentuale di genitori che dichiarano di non avere ricevuto adeguate spiegazioni riguardo la terapia di mantenimento (tipo di medicinale e scopo) confrontata con il grado di istruzione. FIG. 10. Le carenze di nozioni base sui farmaci di mantenimento e il grado di controllo dei sintomi. 12 L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva

FIG. 11. Rapporti fra la gravità dell asma e la scolarità dei genitori. trollate e non controllate, mentre è elevata la percentuale di forme ben controllate fra i fi gli di laureati e con diploma superiore. La Figura 12 descrive la percezione del genitore delle informazioni ricevute riguardo la terapia e il proprio grado di soddisfazione verso l operato del personale sanitario: il 64,4% si dichiara soddisfatto dell operato del personale sanitario; il restante 35,6% chiede di dedicare maggior tempo all educazione sanitaria; il 27,7% dichiara di presentare maggiori diffi coltà a rispettare uno schema di terapia che preveda un elevato numero di somministrazioni giornaliere; il 19,8% ritiene di non avere avuto adegua- FIG. 12. La percezione del genitore delle informazioni ricevute riguardo la terapia, le diffi coltà incontrate nel rispettare le prescrizioni terapeutiche e il grado di soddisfazione verso l operato del personale sanitario. L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva 13

te informazioni sul tipo di medicinale usato nella terapia di mantenimento; il 4% risponde di non conoscere lo scopo della terapia di mantenimento; il 91,1% ritiene più semplice la somministrazione di terapia per spray anziché tramite nebulizzatore; il 22,8% ritiene più semplice la somministrazione della terapia per os anziché per spray. DISCUSSIONE L asma bronchiale è una malattia cronica e come tale richiede un attenzione quotidiana verso lo stile di vita (fumo attivo, alimentazione), l ambiente dove il paziente vive (esposizione a aero-allergeni o inquinanti degli ambienti interni e esterni), la corretta assunzione di farmaci di pronto uso e di farmaci di mantenimento (principalmente steroidi per inalazione). La non aderenza è stata chiaramente implicata quale fattore di rischio per aumentata morbilità e mortalità per asma. Possono infl uire negativamente i concetti del paziente circa: gli effetti collaterali, reali o soggettivi degli steroidi per inalazione, incomprensioni o carenza di spiegazioni, paura degli effetti locali, insoddisfazione verso le fi gure professionali, aspettative inappropriate, oppure fattori farmacologici quali diffi coltà con i distanziatori, regimi terapeutici scomodi (per es 4 volte al giorno o diversi farmaci), effetti locali, costo dei farmaci. Per quanto concerne l insoddisfazione verso le fi gure professionali, un dato indiretto inerente, rilevato dal nostro studio, è fornito dal fatto che solo il 60,4% si dichiara complessivamente soddisfatto dell operato del personale sanitario; la quota restante non lo è perché chiede di dedicare maggiore tempo all educazione sanitaria. D altra parte questa richiesta, in percentuali diverse secondo le realtà dei singoli Centri per l Asma, viene frequentemente disattesa da un personale sanitario spesso dedicato a un numero di pazienti superiore a quello ottimale e pertanto non in grado di eseguire affatto o in modo ottimale la fase educazionale. In tali condizioni la scelta di implementare l educazione sanitaria diviene arbitraria e dedicata selettivamente ai casi che si dimostrano più complessi. Una attenzione particolare deve essere dedicata alle famiglie con genitori con scolarità media e ai pazienti con maggiore perdita del controllo dei sintomi. I nostri dati mettono in risalto infatti due aspetti peculiari a tale riguardo. Il primo è che chi possiede una bassa scolarità commette più errori tecnici (64% contro il 47% dei laureati), è maggiormente disinformato sui principi base dei farmaci di mantenimento (63% contro il 35% dei laureati), ma pensa paradossalmente che le istruzioni ricevute siano adeguate (84% contro il 30,5% dei laureati). Il secondo punto è che anche il paziente con minore controllo dei sintomi è più spesso quello che commette più errori (17% contro il 6% delle forme ben controllate), e ha genitori più disinformati (57% contro il 53% delle forme ben controllate). Dunque i pazienti con sintomi ricorrenti o con genitori a scolarità inferiore appaiono nel nostro studio quelli sui quali intensifi care l azione educativa. Per quanto riguarda le problematiche legate alle diffi coltà con i distanziatori, oppure a regimi terapeutici scomodi, dal questionario somministrato emerge che, il 24,8% usa il distanziatore sbagliato (in genere sono pazienti con età superiore ai sei anni che usano ancora la maschera anziché il boccaglio), l 8,9% non agita la bomboletta, il 7,9% non usa il distanziatore. La modalità di somministrazione dei farmaci può avere una infl uenza sull adesione. In uno studio condotto su bambini asmatici, con la somministrazione di farmaci per inalazione due volte al giorno si raggiungeva il 70% dell adesione, che scendeva al 34% quando la frequenza di somministrazione saliva a 3/die, e al 18% quando era 4/die. Risultati simili erano ottenuti con la teofi llina per os 6.. Nel nostro studio solo il 27,7% risponde di riscontrare maggiori diffi coltà con elevato numero di somministrazioni giornaliere, mentre il 91,1% riferisce di preferire lo spray + distanziatore rispetto al nebulizzatore e solo il 22,8% dichiara di preferire un farmaco per os allo spray. Appare dunque molto più evidente ai 14 L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva

fi ni di una buona aderenza alle terapie prescrivere lo spray. Nel nostro studio si è rilevato, circa la fobia degli steroidi, che: il 96% sapeva dello scopo della terapia di mantenimento che il fi glio eseguiva, ma il 52,5% non sapeva che tale terapia era basata sull uso di un farmaco cortisonico; va detto che per la percentuale restante (47,5%), non è stata quasi mai riferita una mancata aderenza per fobia degli steroidi una volta che aveva ricevuto spiegazioni e rassicurazioni sulla presenza di cortisone nel farmaco prescritto. Questo dato porta a dedurre che per prevenire una possibile mancata aderenza da fobia degli steroidi è meglio che, al momento della prescrizione, il medico informi il paziente non solo del fatto che il medicinale serve alla terapia di mantenimento ma anche del contenuto del farmaco, descrivendone la sicurezza e la corretta modalità di assunzione, piuttosto che lasciare la possibilità che tale informazione provenga successivamente al genitore da terzi. CONCLUSIONI I nostri dati evidenziano che c è una importante richiesta di educazione sanitaria da parte dei genitori dei pazienti asmatici e che laddove questa non viene espressa c è un bisogno anche maggiore di metterla in atto: solo il 60,4% si dichiara complessivamente soddisfatto dell operato infermieristico e medico ed è paradossalmente in maggiore misura rappresentato dai genitori più disinformati e che commettono più errori; la quota restante non è soddisfatta e chiede di dedicare maggiore tempo al colloquio. Da un punto di vista pratico, sulla base dei dati rilevati, possiamo affermare che quando in Ambulatorio ci troviamo di fronte ai pazienti con maggiore perdita del controllo dei sintomi oppure alle famiglie con genitori con scolarità media (dove si è rilevato la maggiore percentuale di errori e disinformazioni), deve essere dedicata una attenzione particolare alla verifi ca dell aderenza alla terapia e della tecnica di esecuzione e va intensifi cata l educazione sanitaria. Per quanto riguarda i dati che emergono dall analisi degli errori maggiormente ricorrenti si consiglia di concentrare l attenzione sull uso del distanziatore con boccaglio nei bambini di età superiore (nel nostro studio il 25% dei bambini sopra i sei anni non usa il distanziatore con boccaglio) e naturalmente di consigliare e verifi care che lo spray venga agitato prima dell uso (il 9% del nostro campione non agita la bomboletta prima di spruzzare) e che venga somministrato tramite distanziatore (7,9%). Verifi care sempre la tecnica ai controlli clinici successivi. Per l eterogeneità delle situazioni che concorrono a determinare la scarsa aderenza, è necessario dedicare tempo all ascolto delle esigenze peculiari del singolo paziente e della famiglia, indagando su eventuali problemi culturali, una personale insoddisfazione verso l operato delle fi gure professionali, aspettative inappropriate. BIBLIOGRAFIA 1 SIDRIA 2002 (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell Infanzia e nell Ambiente): e&p Anno 29 Suppl 2 Marzo-Aprile 2005. 2 Rabe KF, Vermeire PA, Soriano J, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802-7. 3 de Marco R, Bugiani M, Cazzoletti L, Carosso A, Accordini S, Buriani O, et al. The control of asthma in Italy. A multicentre descriptive study on young adults with doctor diagnosed current asthma. Allergy 2003:58: 221-8. 4 Indinnimeo L, Bonci E, Capra L, La Grutta S, Monaco F, Paravati F, et al. Clinical effects of a longterm educational program for children with asthma Aironet. A 1-yr randomized controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:654-9. 5 Gilthorpe MS, Lay-Yee R, Wilson RC, Walters S, Griffi ths RK, Bedi R. Variations in hospitalization rates for asthma among black and minority ethnic communities. Respir Med 1998;92:642-8. 6 Milgrom H, Bender B, Ackerson L, Bowry P, Smith B, Rand C. Noncompliance and treatment failure in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1051-7. 7 Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008 (GINA). L impatto delle prescrizioni farmacologiche in età pediatrica nella gestione terapeutica quotidiana dell asma bronchiale: indagine conoscitiva 15