LA GESTIONE DELLA POLMONITE Guido Castelli Gattinara Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - IRCCS 18 CONVEGNO PEDIATRICO CONGRESSO NAZIONALE DI PEDIATRIA PRATICA Sheraton Hotel & Conference Centre - Firenze 8 e 9 novembre 2013
La Polmonite cos è la polmonite quanti tipi di polmonite dove curare la polmonite come curare la polmonite come prevenire la polmonite
POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA (Community Acquired Pneumonia) DEFINIZIONE La polmonite può essere definita come la presenza di febbre, sintomi respiratori acuti e l evidenza di infiltrati parenchimali alla radiografia del torace - McIntosh K Community-Acquired Pneumonia in children N Engl J Med 2002; 346: 429-37. Infezioni acute delle basse vie respiratorie non acquisite in ambiente ospedaliero. - Kirkwood BR, et al. Bulletin of the WHO 1995;73:793-798. World Health Report 1999, Geneva 1999.
Aspetti clinici Una polmonite batterica deve essere sospettata in bambini con: - febbre persistente (o ricorrente) >38,5 C - sintomi respiratori come rientramenti e tachipnea. Problemi di overlaps con la bronchiolite nel bambino piccolo
Clinica 3m-5 anni: Tachipnea rientramenti toracici 5-12 anni: Febbre, Tachipnea, rantoli fini > 12 anni: Febbre, Tachipnea, e sintomo toracico (rantoli, ronchi, ipofonesi, weezing) Tachipnea: < 1 aa > 50/min 1-5 aa > 40/min > 5 aa > 30/min
Manifestazioni cliniche CAP virali e/o batteriche sono precedute da alcuni giorni di sintomi di infezione delle alte vie (riniti, tosse) Nelle forme virali la febbre è in genere più bassa che nelle batteriche la più importante manifestazione e la tachipnea l aumento del lavoro respiratorio comporta rientramenti intercostali e alitamento pinne nasali
European Incidence of CAP 0 5 anni: 33/10.000 0 16 anni: 14.5/10.000 0 2 anni 5 anni 16 anni Norvegia 0,42% 0,33% 0,15% UK - 0,34% 0,14% Germania 96-00 1,11% 0,66 0,30 Germania 99-01 1,81% 1,50% - Senstad AC, 2009; Clark JE, 2007; Weigl JA, 2005; Weigl JA, 2003; Thorax 2011
Eziologia Identificabile in 65 86% dei casi Dipende da: Età Setting (Ospedale Comunità) Metodologia di ricerca microbiologica Infezioni miste: batteri + virus 23 33% dei casi
Eziologia I virus sono responsabili del 90% delle polmoniti nel primo anno di vita, con decremento graduale con il progredire dell età fino al 50% nell età scolare e al 12% nell età adulta; tra i virus il più frequente è il virus respiratorio sinciziale. Tra le CAP batteriche lo Streptococco pneumoniae rappresenta l agente patogeno più frequente;. prevalenti nell età scolare il Mycoplasma e la Chlamydia pneumoniae. British Thoracic Society. Thorax 2002;57:1-24. McCracken GH. Pediatr Infect Dis J 2000;19:924-928. Zar Hj et al. S Afr Med J 2005;95(12):977-990. Juven T et al. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-298. Cortesia dr. R. Cutrera
Virus VRS Influenza (7 22%) Parainfluenza Adenovirus Rinovirus VZV CMV HSV H. Metapneumovirus (8 12%) Bocavirus (Thailandia, Spagna 14,2%) Coronavirus (1,5 6,5 %) 30 60% CAP < 1aa 77% < 2aa 59% AAVV BTS; Thorax 2011
Karachi, Pakistan 169 children with severe pneumonia: HMPV detected in 14.2% Influenza A virus in 5.3% RSV detected in 17.8%
Batteri (7-22% casi) S. Pneumoniae + virus nel 62% CAP in Italia dopo PCV7: > sierotipi 1 e 19A Streptococco pyogenes 1-7% (empiema) S. Aureo (USA aumento mortalità (Fiwelli 2008) H. influenza non capsulato (5%) Moraxella catarralis (1,5%) Mycoplasma Pneumoniae (4-39%) Clamydia pneumoniae (5-14%) Simkania negevensis (5%) (Chlamydia like) (Fasoli 2008)
2009 riduzione del 27% Favour PCV Favour control
Batteri (7-22% casi) S. Pneumoniae + virus nel 62% CAP in Italia dopo PCV7: > sierotipi 1 e 19A Streptococco pyogenes 1-7% (empiema) S. Aureo (USA aumento mortalità (Fiwelli 2008) H. influenza non capsulato (5%) Moraxella catarralis (1,5%) Mycoplasma Pneumoniae (4-39%) Clamydia pneumoniae (5-14%) Simkania negevensis (5%) (Chlamydia like) (Fasoli 2008)
Rx Torace Casi clini dubbi Sospetto di complicanza Definizione di gravità Bambini < 5 anni T>39 C causa La Rx non del torace determinata non è un esame di routine (A-) o quelli non ricoverati non debbono fare Rx (A-) o la controllo proiezione laterale non è di routine (B-) Follow-up forme gravi resistenti a terapia Interessamento lobare Round Pneumonia Complicanze Cortesia dr. R. Cutrera
Iria anni 12 Da 5 giorni febbre e sudorazione Tosse, non polipnea ne dispnea Da 36 ore antibioticoterapia (ceftibuten) Persistenza della febbre (> 38 C) Condizioni generali buone (antipiretico) E.O. nella norma (reperto toracico negativo)
Caratteristiche Batteriche Virali Febbre >38.5 C <38.5 C Wheezing assenti Presenti Leucociti elevati Normali Thorax 2011
Indagini per CAP Proteine della fase acuta: non distinguono tra forme virali o batteriche (A-) - la prot. C reattiva non è utile nella gestione della polmonite semplice (A+) Indagini microbiologiche: non sono di routine nelle forme lievi - se presente versamento pleurico: coltura, Ag Pneumococco e PCR
Gestione terapia antibiotica Ogni bambino con Polmonite deve ricevere antibiotici (è impossibile differenziare le polmoniti virali dalle batteriche) Nei bambini < 2 aa con sintomi lievi: non hanno la polmonite non necessitano di terapia antibiotica devono essere ricontrollati Amoxicillina (80-100 mg/k) è la terapia di prima scelta (attiva contro la maggior parte dei patogeni) alternative coamoxo - cefaclor-azytromicina-claritromicina Aggiungere il macrolide se non c è risposta alla 1 linea indipendentemente dall età e nelle forme gravi La somministrazione orale di antibiotici è raccomandare anche nelle forme gravi (A+)
Equivalence of oral amoxicillin and parenteral penicillin for the treatment of severe pneumonia in both hospital and home-based settings Lancet 2008; 371: 49 56 Tropical Medicine and International Health; 2011: (16) 995 1006 2037 children (3 59 months) severe pneumonia randomized to: - 48 h hospitalisation and parenteral ampicillin followed 3d oral amoxicillin - home-based treatment for 5 days with oral amoxicillin (80 90 mg/kg/d) Treatment failure by day 6: hospitalised group 87 (8 6%) ambulatory group 77 (7 5%) RR 1 1% (95% CI 1 3 to 3 5) 873 children 3 59 months with WHOdefined severe pneumonia - managed at home with oral amoxicillin (80 90 mg kg per day) for 5 days - treatment failure by day 6 was 9.2% lower chest wall indrawing 3.8% abnormally sleepy or difficult to wake 1.3% central cyanosis 1.3% -Survival 100% - one adverse drug reaction occurred
Se un bambino con CAP non risponde dopo le 48h Cambiare antibiotico iniziale (resistenza a Amoxicillina) Aggiungere macrolide o Claritromicina 15 mg/kg/die o Azitromicina 10 mg/kg/die Rivalutare la diagnosi Inviare a ricovero
S. pneumoniae penicillino-resitenti in Europa (isolati con MIC > 0.6 mg/l età 0-19 anni) Bulgaria Cipro Francia Polonia Romania e Spagna Austria Belgio Danimarca Germania Norvegia Olanda Regno Unito 25 50% 5 10% Clinical and Laboratory Standars Institute nel 2002 Lussemburgo Finlandia, Islanda, Ungheria, 10 25% Irlanda, Lettonia, Lituania, Slovenia, Finlandia e Portogallo Repubblica Ceca Estonia 1 5% Italia Svezia
Patogeno Parenterale Terapia orale ampicillin (150 200 mg/kg/die) Alternative: ceftriaxone (50 100 mg/kg/die) cefotaxime (150 mg/kg/die); Streptococcus pneumonia con MICs <2.0 µg/ml Streptococcus pneumonia resistente alla penicillina con MIC >4.0 µg/ml Group A Streptococcus Stapyhylococcus aureus S. aureus, meticillino resistante ceftriaxone (100 mg/kg/die); levofloxacin (20 mg/kg/die 6 m 5a; 10 mg/kg/die QD 5-16a max 750 mg) o linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi; >12anni 20 mg/kg/die) vancomicin (40 60 mg/kg/die) ampicillina (200 mg/kg/die); ceftriaxone (100 mg/kg/die) cefotaxime (150 mg/kg/die) vancomicina (40 60 mg/kg/die) cefazolin (150 mg/kg/die) oxacillin (150 200 mg/kg/die) vancomicina (40 60 mg/kg/die) vancomicina (40 60 mg/kg/die) linezolid (30 mg/kg/die >12anni 20 mg/kg/die) amoxicillin (90 mg/kg/die in 2 dosi; Alternative: cefpodoxime, cefuroxime, cefprozil; levofloxacin (20 mg/kg/die 6 m 5a; 10 mg/kg/die QD 5-16a max 750 mg) o linezolid (30 mg/kg/die in 3) Levofloxacina x os (20 mg/kg/die 6 m 5a; 10 mg/kg QD 5-16a max 750 mg) o linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi; >12anni 20 mg/kg/die in 2 dosi) amoxicillin (50 75 mg/kg/die) Alternative: oral clindamicina (40 mg/kg/die) cephalexin (75 100 mg/kg/die); Alternative: oral clindamicina (30 40 mg/kg/d) linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi; >12anni 20 mg/kg/die in 2 dosi) JS. Bradley - Pediatric Community Pneumonia Guidelines CID 2011:53 e25
Quando effettuare la terapia parenterale? 1 Mai? le punture fanno male 2 se vomito importante (ricovero? ) 3 per 24h max 4 in regime di ricovero (sempre e.v con cannula) ATB endovena: vomito rifiuto orale polmonite grave sepsi
Criteri per ricovero 1. Età: < 1 anno maggior rischio 2. Insufficienza respiratoria 3. Sa O2 <92% 4. rientramenti toracici 5. Grunting e/o apnea 6. Disidratazione medio/grave 7. Patologie sottostanti (polmonari e non) 8. Condizioni sociali/abilità caregiver 9. Malessere, sonnolenza, malattie croniche British Thoracic Society. Thorax 2011;66:ii1eii23 Esposito S. et al. PIDJ 2012
Indici di gravità Considerare CAP indici di riconsulto Pediatrico febbre persistente, (D) Rivalutazione nei casi di: - persistenza di sintomi - non risposte al trattamento (D) - preoccupazione dei genitori (UK) Trasferimento in Ospedale se Sa O2 <92% (B+) Segni toracici di silenzio respiratori e/o ipofonesi (versamento) (B-) Bambini ospedalizzati vanno rivalutati entro le 48h
Quadro radiologico Un fattore di gravità è rappresentato dal quadro radiologico quando siano presenti addensamenti multipli o particolarmente estesi; Altro indice di gravità è costituito dalla presenza di versamento pleurico. Ravin CE Future directions in pulmonary imaging Radiology, 1998; 206:
POLMONITE GRAVE Si considera grave la polmonite che non risponde prontamente alla terapia, ha durata eccessiva, è caratterizzata da un peggioramento clinico accompagnato da complicanze respiratorie e/o extra-respiratorie (ricovero ospedaliero). Cortesia dr. R. Cutrera
Versamento pleurico e empiema 1% CAP (Hamm H. 1997) 40% ricoverati (Honmaitree T. 1983) Polmonite necrotizzante Complicazioni delle CAP Più raramente: Sepsi Sindrome emolitico Uremica Sequele a lungo termine Pneumotorace e Pneumotocele (S. aureo) British Thoracic Society. Thorax 2011;66:ii1eii23 Villani A, Cutrera R, Inserra A, et al. Formazione continua in pediatria. 2006;I (2):65-78.
Polmonite stafilococcica: pneumatocele e pneumotorace Complicazioni delle CAP Polmonite da Mycoplasma: qualsiasi altro organo può essere coinvolto con interessamento epatico, cardiaco, pancreatico, del SNC, articolare, anemia emolitica, più raramente S. di Steven-Johnson. British Thoracic Society. Thorax 2011;66: ii11. Cutrera R, et al. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.. Guido Castelli Gattinara 2013
RX - TORACE Inserire foto Quadro grave da Mycoplasma Pneumoniae
Pooled data from 6398 cases of severe pneumonia (WHO-defined) from 10 countries Treatment failure by day 6: 8.5% (95% CI 5.9% 11.5%) (death, danger signs, fever 38 C, lower chest indrawing, antibiotic change) Death 0,3% Fox et al. CID 2013: 56
September 2013 Vantaggi delle guideline (studio su 542 bambini) riduzione degli esami clinici p < 0,001 (eccetto proteina C reattiva p = 0,448) riduzione dell uso di antibiotici dal 47% al 36% p <0,001 cambio di via di somministrazione degli antibiotici per os dal 16% al 50% p <0,001
Riduzione tasso di ricoveri per polmonite: 70.5 (95% CI = 9.7 90.4)
Regional burden of pneumonia mortality among children aged 0-4 years in 2011 Western Pacific 61,9 Pneumonia 1,256,800 deaths Southeast Asia 443,8 540,6 Africa Europe 18,1 168.4 Eastern Mediterranean 23,9 The Americas
New approaches reinvigorate and accelerate progress New vaccines for preventing pneumonia Hib, pneumococcal conjugate vaccines Improvements in case management Short course antibiotics for non-severe pneumonia Oral amoxicillin for severe pneumonia New evidence on other preventive modalities Reduction of indoor air pollution Hand washing
Key Messages At least 2/3 of deaths are caused by vaccinepreventable pneumonias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and the influenza virus). Nearly ¾ of pneumonia mortality are concentrated in 15 high-burden countries Undernutrition is a key shared risk factor for morbidity and mortality associated with pneumonia Christa L. et al. The Lancet 2012
The Integrated Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea Grazie