PROTOCOLLO DI UTILIZZAZIONE

PROTOCOLLO DI UTILIZZAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLA NEL CARCINOMA MAMMARIO

2 Copia del protocollo è disponibile al sito www.istitutoncologicoveneto.it

COMPONENTI DEL PANEL Acerbi Anna Balestrieri Nicola Barutta Luca Bozza Fernando Burelli Paolo Cadrobbi Roberto Capalbo Mirella Capitanio Giovanni Casara Dario Citta Paolo Dante Stefania Dapporto Laura D'Atri Carmelo De Salvo Gian Luca De Vido Luigi Faccincani Loris Fattovich Giovanni Franchini Zeno Lupi Andrea Marconato Renato Massocco Alberto Meggiolaro Fabrizio Mencarelli Roberto Chirurgia Generale Centro Di Senologia Chirurgia Generale Chirurgia Generale 2 Chirurgia Generale Clinica Chirurgica 3 Chirurgia Generale Anatomia Patologica Medicina Nucleare 2 Chirurgia Generale Anatomia Patologica Centro Di Senologia Chirurgia Gen. 1- Borgo Trento Sperim. Clin. e Biostatistica Chirurgia Generale Chirurgia Gen. 2 - Borgo Trento Casa di Cura Pedrazzoli Chirurgia Gen. 1- Borgo Trento Medicina Nucleare Chirurgia Senologica Chirurgia Generale Chirurgia Generale Anatomia Patologica 1 S. Bonifacio Treviso Belluno Padova Conegliano Padova Feltre Venezia Padova San Donà Vicenza Treviso Verona Padova Portogruaro Verona Peschiera del Garda Verona Vicenza Venezia Negrar Mirano Padova 3 Meneghini Graziano Chirurgia - Senologia Montecchio Nibale Otello Fisica Sanitaria Rovigo Papaccio Guido Chirurgia Generale 1 Mestre Pietrarota Paolo Chirurgia Gen. 2 - Borgo Trento Verona Piubello Quirino Anatomia Patologica Verona Pollini Paolo Chirurgia Gen. A - Borgo Roma Verona Residori Cecilia Chirurgia Generale Isola della Scala Rubello Domenico Medicina Nucleare Rovigo Scalco Giuliano Chirurgia Generale 2 Vicenza Sicari Umberto Chirurgia Generale Mirano Tacchetti Giovanni Chirurgia Generale Dolo Zavagno Giorgio Clinica Chirurgica 2 Padova

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INDICE PRESENTAZIONE...7 INTRODUZIONE...9 5 CHIRURGIA 1- La curva di apprendimento...11 2- Indicazioni 2.1- Dimensioni del tumore primitivo...13 2.2- Tumori multifocali e multicentrici...14 2.3- Tumori precedentemente escissi...16 2.4- Pregressa chirurgia mammaria o ascellare...17 2.5- Ascella clinicamente dubbia...18 2.6- Carcinomi intraduttali ed altri istotipi favorevoli...19 2.7- Pregressa terapia neoadiuvante...21 3- Aspetti tecnici 3.1- Traccianti e vie di iniezione...23 3.2- Necessità della linfoscintigrafia...26 3.3- Il problema dei linfonodi sentinella multipli...27 3.4- Trattamento dell'ascella nei casi con sentinella positivo...29 4- Aspetti organizzativi...31 MEDICINA NUCLEARE 5- Protocollo operativo...35 6- Protocollo controllo di qualità sonde intraoperatorie...39 ANATOMIA PATOLOGICA Protocollo operativo...56 BIBLIOGRAFIA...61 SCHEMI RIASSUNTIVI...71

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PRESENTAZIONE Il trattamento conservativo nelle malattie neoplastiche è oggi diventato un obiettivo di oncologi e chirurghi, in una visione del concetto di cura che vede la qualità della vita tra le principali forme di valutazione degli effetti terapeutici. Il tumore della mammella è stato uno dei primi, assieme al tumore del laringe, che ha visto proporre, validare ed applicare come gold standard metodi conservativi dell integrità dell organo, ma si deve tenere presente che la conservazione deve essere sempre bilanciata con la efficacia terapeutica antitumorale. La proposta di stadiare il tumore del seno con il linfonodo sentinella e quindi di ridurre, ove indicato, l'effettuazione dello svuotamento del cavo ascellare, con gli inconvenienti funzionali ed estetici che a volte esso comporta, si colloca in questo filone moderno di chirurgica oncologica. Una proposta terapeutica, pur fortemente gradita alle pazienti, deve però essere valicata da dati clinici obiettivi e questa pubblicazione espone i risultati di un gruppo di lavoro multicentrico veneto con l intento di dare scientificità alla teoria del linfonodo sentinella. Mi complimento con il Dottor Zavagno che, nel coordinare i lavori del Gruppo Interdisciplinare Veneto di Oncologia Mammaria (GIVOM), ha ben interpretato il compito che è stato affidato agli Istituti di ricovero a Carattere Scientifico, quello cioè di curare i pazienti alla luce della validazione scientifica dei risultati clinici della terapia proposta e di stilare linee guida terapeutiche da proporre alla sanità regionale e nazionale. L Istituto Oncologico Veneto dimostra con questa iniziativa di ben interpretare il compito di coordinamento scientifico della rete oncologica veneta che gli è stato affidato dal governo regionale. 7 Prof. Ermanno Ancona

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INTRODUZIONE Il linfonodo sentinella ha conosciuto un'evoluzione e una diffusione la cui rapidità ha pochi confronti nell'ambito della chirurgia oncologica. Attualmente rappresenta la metodica di scelta per la stadiazione dell'ascella nella maggior parte dei nostri ospedali. L'adozione su vasta scala di questa procedura chirurgica, tuttavia, ha sollevato alcuni problemi. Innanzi tutto, vi è un variabile tasso di falsa negatività (linfonodo sentinella negativo in presenza di altri linfonodi metastatici) il cui impatto sulla prognosi è al momento poco chiaro, poiché non sono ancora disponibili i risultati a lungo termine degli studi clinici controllati in corso sull argomento. Nonostante l assenza di una definitiva validazione, il linfonodo sentinella è stato ampiamente pubblicizzato dai mass media, tanto da indurre molte donne malate di cancro mammario a richiedere specificamente ai loro medici di essere sottoposte alla nuova procedura. Questa pressione, in un contesto sanitario sempre più permeato dai principi della competitività e della concorrenza, ha contribuito a scatenare la corsa ad offrire al più presto la biopsia del sentinella nella pratica clinica corrente, talora prescindendo da una sufficiente preparazione e da un adeguata curva di apprendimento degli operatori. Va infine sottolineato che la biopsia del linfonodo sentinella non è ancora una metodica standardizzata: i precisi confini del suo ambito di utilizzazione, e numerosi aspetti tecnici medico-nucleari, chirurgici e istopatologici, non sono ancora definiti e sono tuttora oggetto di discussione, come si evince dalla revisione delle numerosissime pubblicazioni sull'argomento. Sulla base di queste considerazioni, è sorta nell ambito del GIVOM (Gruppo Interdisciplinare Veneto di Oncologia Mammaria) l'idea di riunire gli operatori particolarmente coinvolti nell utilizzazione del linfonodo sentinella nella nostra Regione, con l intento di ricercare dei criteri uniformi e condivisi per regolare l uso della metodica nella pratica clinica. Due recenti avvenimenti ci hanno indotto ad accelerare la realizzazione di questa idea. In primo luogo, un analisi ad interim dei risultati dello studio multicentrico randomizzato GIVOM, che confronta linfonodo sentinella e svuotamento ascellare, ha dimostrato che in alcuni centri partecipanti allo studio il tasso di falsi negativi rilevato nel braccio di controllo era superiore alle medie riportate in letteratura. E' quindi legittimo ipotizzare che tassi analoghi di falsi negativi possano riguardare anche centri che, senza passare attraverso l esperienza di un trial e di un controllo di qualità, abbiano direttamente iniziato a utilizzare il linfonodo sentinella nella pratica quotidiana. A questo si aggiunge la consapevolezza che in questi casi il tasso di falsa negatività non è in alcun modo indagabile, poiché in presenza di un linfonodo sentinella negativo non si procede allo svuotamento ascellare che permetterebbe il confronto. 9

10 In secondo luogo, i risultati di un indagine regionale condotta dal GIVOM hanno confermato una notevole disomogeneità nei criteri di selezione e nelle procedure tecniche utilizzate nei diversi Centri intervistati. Ci siamo quindi messi a lavoro, identificando i principali problemi aperti ed assegnandone la revisione a molteplici panel comprendenti specialisti provenienti da tutto il Veneto e rappresentativi delle tre principali professionalità coinvolte nella procedura (medici nucleari, chirurghi e patologi). Ogni gruppo ha effettuato una revisione delle pubblicazioni in merito agli argomenti di propria competenza, classificandole a seconda del livello di evidenza raggiunto, e ha poi confrontato i risultati della letteratura con la propria esperienza, tenendo anche conto delle risorse effettivamente disponibili nei diversi ospedali della Regione. Ciascun panel ha quindi elaborato una serie di proposte operative, discusse secondo le tecniche del gruppo nominale nel corso di ripetute riunioni interdisciplinari congiunte. Da questa serie di passaggi è nato il presente documento: vi sono riportati i protocolli proposti, i risultati della revisione della letteratura e le considerazioni principali sorte all interno del panel, oltre all elenco della bibliografia consultata. E stato inoltre ritenuto utile aggiungere alla fine un capitolo schematico, di rapida consultazione, che riporta i punti salienti delle soluzioni proposte. Ben lungi da pretese di esaustività sull argomento, il protocollo raccoglie le opinioni condivise dagli specialisti coinvolti nell intento di fornire uno strumento utile a migliorare la pratica clinica senologica nella nostra Regione favorendo il contenimento dei tassi di falsa negatività, incoraggiando un approccio uniforme al carcinoma mammario e incentivando lo scambio di dati omogenei tra i centri Veneti. E auspicabile un aggiornamento periodico del documento, alla luce degli sviluppi che emergeranno dall esperienza clinica e dai risultati della ricerca. Il mio sentito ringraziamento va a tutti i Colleghi che con entusiasmo hanno accettato di sacrificare parte del loro tempo e delle loro energie per contribuire alla stesura del documento, dimostrando che la disponibilità alla collaborazione e allo scambio culturale è ancora vivo nella nostra professione, e all Istituto Oncologico Veneto, che ha fattivamente incoraggiato questa iniziativa e ne ha permesso la diffusione. Giorgio Zavagno Coordinatore del GIVOM

CHIRURGIA 1- LA CURVA DI APPRENDIMENTO PREMESSA Il tentativo di migliorare la qualità della pratica clinica del linfonodo sentinella mediante la migliore definizione degli aspetti tecnici e l accurata selezione delle pazienti non ha probabilità di successo se ogni singolo operatore non si rende conto che questa metodica implica un adeguato apprendimento, prima di poter essere quotidianamente utilizzata come alternativa alla classica linfadenectomia completa dell ascella. Si è quindi cercato di delineare un percorso di apprendimento consigliabile a chi approcci questa metodica per la prima volta. 11 REVISIONE DELLA LETTERATURA La percentuale di successo della biopsia del linfonodo sentinella dipende da una serie di fattori, tra cui grande importanza assume l addestramento adeguato dell operatore (1). Per quanto riguarda specificamente il chirurgo, la curva di apprendimento consigliata in letteratura varia, indicativamente, tra i 20 e i 60 casi (2, 3, 4, 5). Più che l esatta definizione del numero di casi in cui la biopsia del linfonodo sentinella deve essere associata alla linfadenectomia completa, numero ovviamente variabile da un chirurgo all altro, appare importante la verifica del tasso di identificazione del sentinella e del tasso di falsa negatività raggiunte da ciascun chirurgo nella fase di training, che dovrebbero essere rispettivamente >90% e <5% (4, 5, 6, 7). La durata della curva di apprendimento è chiaramente condizionata dal fatto che l operatore sia un autodidatta oppure impari la procedura sotto un adeguata supervisione. Il tasso di reperimento e di falsa negatività sono poi condizionati dall adeguata preparazione degli altri componenti del team (medici nucleari e patologi), anche se la prestazione del singolo chirurgo appare essere il principale determinante della qualità raggiunta in un dato Centro (8). Vi è poi una chiara relazione tra il volume della casistica trattata e il mantenimento di uno standard qualitativo adeguato, anche se è difficile stabilire il numero minimo di pazienti necessario, che alcuni autori suggeriscono essere intorno ai 50 casi all'anno (6, 8, 9). Va infine ricordato come una recente survey della pratica clinica del linfonodo sentinella nel Veneto abbia rilevato come il 65% dei chirurghi che attualmente utilizzano la biopsia del linfonodo sentinella nella pratica clinica abbiano seguito una curva di apprendimento inferiore ai 20 casi (10). CONSIDERAZIONI DEL PANEL Il panel ritiene che un adeguato training sia necessario per tutti gli specialisti coinvolti nell'esecuzione di questa procedura (chirurghi, medici nucleari e patologi). In particolare, si ritiene che i chirurghi che approcciano questa metodica per la prima volta debbano seguire una curva di apprendimento di almeno 30 casi di biopsia del sentinella associata con lo svuotamento ascellare.

12 Per quanto riguarda lo standard minimo da raggiungere prima di utilizzare la biopsia del linfonodo sentinella come approccio routinario nella pratica clinica, si ritiene ragionevole e facilmente documentabile un tasso minimo di reperimento del linfonodo sentinella >90%, mentre esistono molte perplessità sul tasso di falsi negativi. Infatti, benché in letteratura un tasso inferiore al 5% sia considerato come standard, l analisi delle pubblicazioni esistenti dimostra che, anche in studi clinici condotti da centri prestigiosi, sono comuni tassi di falsa negatività compresi tra il 5 ed il 10% e talora anche superiori. Inoltre, un tasso inferiore al 5% risulta indimostrabile nell ambito di una casistica di apprendimento di 30 soli casi, considerato che il numero atteso di pazienti con linfonodi positivi è intorno alla decina (un solo caso di falsa negatività, quindi, corrisponde già ad una percentuale del 10%). Per questi motivi, si considera ragionevole che la curva di apprendimento comprenda, indipendentemente dal numero complessivo di casi, almeno 10 pazienti con linfonodi positivi e possa essere sospesa solo quando si raggiunga un tasso di reperimento >90% ed un tasso di falsi negativi (realmente valutabile) non superiore al 10%. La possibilità di accedere a corsi formali multidisciplinari che illustrino correttamente la procedura viene ritenuta molto importante, e il panel si impegna ad adoperarsi per l organizzazione di corsi istituzionali di questo tipo in ambito regionale. Analogamente, si crede che sarebbe utile l istituzione di una certificazione di qualità rilasciata individualmente a fronte della partecipazione al corso specifico e della documentata esecuzione di un adeguata curva di apprendimento. Pur essendo evidente la relazione tra standard qualitativi raggiungibili e volume annuale della casistica specifica trattata, non si ritiene praticabile l idea di fissare un numero minimo di interventi/anno sotto il quale sconsigliare l uso clinico della biopsia del sentinella o negare la certificazione di qualità. RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE - Un adeguato training deve essere seguito da tutti gli specialisti coinvolti nella procedura del linfonodo sentinella - Prima di utilizzare la biopsia del linfonodo sentinella come approccio standard all ascella nella pratica clinica, i chirurghi dovrebbero seguire una curva di apprendimento in cui alla biopsia del sentinella viene regolarmente associato lo svuotamento ascellare completo.tale periodo di apprendimento dovrebbe comprendere indicativamente almeno una trentina di casi, di cui almeno 10 N+. - Lo standard da raggiungere con la fase di apprendimento è una percentuale di reperimento del sentinella >90% e un tasso di falsi negativi non superiore al 10% (non più di un caso sui dieci N+). - L istituzione di corsi formali multidisciplinari per il corretto apprendimento della metodica e il rilascio di una certificazione di qualità per coloro che seguono l iter previsto appare fortemente desiderabile, ed il panel si impegna a perorali presso le Autorità competenti.

2- INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI PREMESSA Il campo di utilizzazione del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario è ormai abbastanza ben definito, tuttavia vi sono situazioni particolari in cui le indicazioni a questa metodica non sono ancora chiare e possono indurre a comportamenti diversi. I gruppi di studio hanno affrontato il problema delle indicazioni alla biopsia del sentinella (BLS) nelle seguenti condizioni particolari: -Tumori di grosse dimensioni -Tumori multifocali e multicentrici -Tumori precedentemente escissi -Pregressa chirurgia mammaria o ascellare -Ascella clinicamente dubbia -Carcinomi intraduttali ed altri istotipi favorevoli -Pregressa chemioterapia neoadiuvante 13 2.1-DIMENSIONI DEL TUMORE PRIMITIVO Un problema che non ha ancora trovato una risposta univoca è se esista un limite dimensionale del tumore mammario oltre il quale la metodica della BLS non sia consigliabile. REVISIONE DELLA LETTERATURA Gli studi di validazione di questa metodica fino ad ora pubblicati considerano solitamente tumori fino ai 3 cm di diametro (1-5), mentre solo in una minoranza di casi sono stati presi in considerazione anche casi con tumori di maggiori dimensioni (6-11). Alcuni lavori esaminano specificamente se le dimensioni del tumore primitivo condizionino l attendibilità della BLS. Alcuni autori, nella fase iniziale della loro esperienza, hanno riferito un aumento del tasso di falsa negatività nei tumori di maggiori dimensioni (12-14), suggerendo di procedere in questi casi con uno svuotamento ascellare di principio. Tuttavia, studi più recenti indicano che le dimensioni del tumore primitivo non influenzano la sensibilità della BLS (15-18). La recente Consensus Conference di Philadelphia suggerisce che la BLS possa essere routinariamente utilizzata nei tumori fino ai 3 cm, mentre non esistono dati sufficienti per tumori di dimensioni maggiori (19). CONSIDERAZIONI DEL PANEL La maggioranza dei componenti del panel limita l utilizzazione routinaria della BLS ai casi con tumori primitivi inferiori ai 2 cm, mentre alcuni la estendono fino ai 3 cm.

14 Il limite dei 3 cm è stato utilizzato nel protocollo dello studio clinico randomizzato veneto Sentinella/GIVOM e le analisi preliminari dei risultati non hanno evidenziato un maggior tasso di falsi negativi nei tumori tra 2 e 3 cm. L analisi della letteratura suggerisce che l attendibilità della BLS resti elevata anche nei tumori T2, tuttavia il panel ritiene che i dati disponibili siano ancora limitati e non raggiungano un sufficiente livello di evidenza. Si considera inoltre che: -Il rischio di positività dei linfonodi cresce proporzionalmente alle dimensioni del tumore primitivo, superando il 50% nei tumori dai 3 cm in su; di conseguenza, la percentuale di casi in cui la linfadenectomia può essere evitata grazie alla negatività del linfonodo sentinella va progressivamente diminuendo. -Pur ammettendo che il tasso di falsi negativi resti invariato nei tumori più grossi, il numero di pazienti con diagnosi falsamente negativa aumenta perché la percentuale di pazienti con interessamento linfonodale è maggiore. A titolo di esempio, con un tasso di falsi negativi del 10% si potranno avere 3 casi di errore su 100 pazienti con tumori inferiori ai 2 cm (N+ circa nel 30%) e 6 casi di errore su 100 pazienti con tumori superiori ai 3 cm (N+ circa nel 60%). -Nei tumori di grosse dimensioni è sempre più frequente l approccio con un trattamento neoadiuvante, indipendentemente dallo stato dei linfonodi, per cui l indicazione alla stadiazione ascellare e quindi alla biopsia del sentinella diviene meno mandatoria. Alcuni lavori pongono l accento sulla possibilità di utilizzare la BLS anche in neoplasie di dimensioni superiori ai 3 cm che hanno risposto al trattamento neoadiuvante, ma l argomento è ancora oggetto di controversie (vedi paragrafo relativo). Il panel ritiene comunque che in casi particolari in cui è opportuno ridurre quanto possibile l aggressività chirurgica (soggetti molto anziani o in cattive condizioni generali), la BLS sia utilizzabile anche in caso di neoplasie voluminose. RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE La BLS dovrebbe essere routinariamente applicata alle pazienti con un tumore primitivo inferiore ai due centimetri (T1). L indicazione per tumori di dimensioni superiori non è esclusa, ma dovrebbe essere riservata a pazienti selezionate sulla base del giudizio clinico del medico. 2.2-TUMORI MULTIFOCALI E MULTICENTRICI La presenza di tumori multipli posti in quadranti diversi della mammella o comunque ad alcuni centimetri l uno dall altro era considerata comunemente una controindicazione alla Biopsie del Linfonodo Sentinella (BLS), in quanto si riteneva che vie di deflusso linfatico diverse potessero condurre a linfonodi sentinella diversi ed a risultati inattendibili. Una miglior conoscenza della dinamica del drenaggio linfatico della mammella ha tuttavia, negli ultimi anni, portato a riconsiderare la fattibilità della BLS anche in queste pazienti.

REVISIONE DELLA LETTERATURA La definizione di carcinoma multicentrico (CMC) e di carcinoma multifocale (CMF) non è uniformemente accettata, per cui in letteratura non sempre le due forme sono chiaramente distinte. Secondo la definizione di Silverstein (1), si intende come multicentrico il tumore in cui vi siano foci separati e indipendenti in quadranti differenti e come multifocale quello in cui esistano foci separati da più di 2 cm. La maggior parte degli studi pubblicati sul linfonodo sentinella non ha preso in considerazione le pazienti con CMC/ CMF, in base all assunto che in questi casi potessero esserci più vie di deflusso linfatico che conducono a diversi linfonodi sentinella, complicando il riconoscimento dei veri linfonodi sentinella ed esponendo quindi ad un incremento del tasso di falsi negativi (2). I risultati di studi che prevedevano la comparazione di differenti modalità di localizzazione del linfonodo sentinella ha però evidenziato come il drenaggio linfatico di tutta la mammella converga usualmente nello stesso linfonodo sentinella e sia quindi indipendente dalla sede di iniezione del tracciante (3-13). Concettualmente, ciò permette di identificare correttamente il linfonodo sentinella con un unica iniezione, di solito in sede subareolare, anche nel caso di CMC/CMF e indipendentemente dalla loro sede. Una serie di studi ha valutato la praticabilità della BLS nel caso di CMC/CMF in termini di reperibilità del LS e di tasso di falsi negativi: i risultati sostanzialmente dimostrano che entrambi questi parametri sono comparabili con quelli riscontrati nel caso di tumori unifocali; va tuttavia tenuto presente che il tasso di positività linfonodale nei multicentrici è più elevato rispetto a tumori unicentrici di analoghe dimensioni (14-22). 15 CONSIDERAZIONI DEL PANEL L esperienza dei componenti del panel su CMC/CMF è limitata. Episodicamente, pazienti con tumori multipli sono state sottoposte a BLS dopo iniezione del tracciante in corrispondenza di ciascun tumore o dopo iniezione subareolare. Le premesse anatomiche e fisiologiche relative alle modalità di drenaggio linfatico della mammella sono ampiamente documentate in letteratura e i risultati dei numerosi studi pubblicati sulla BLS nei CMC/CMF sono comunque a favore di un uso routinario della BLS in queste pazienti, anche nel caso di tumori in quadranti diversi. Si ritiene quindi che la BLS sia fattibile in questi casi, entro i limiti dimensionali già indicati per i monofocali, e che la modalità tecnica più semplice sia l iniezione subareolare del tracciante. RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE -La presenza di tumori multicentrici e/o multifocali non costituisce una controindicazione alla BLS. -Il tracciante può essere contemporaneamente iniettato in corrispondenza dei diversi foci neoplastici oppure, preferibilmente, essere iniettato in unica somministrazione in sede subareolare. Le due vie di iniezione possono essere vantaggiosamente associate utilizzando il doppio tracciante (radioisotopo e colorante)

2.3-TUMORI PRECEDENTEMENTE ESCISSI La pregressa asportazione del tumore primitivo costituiva una classica controindicazione alla BLS. Si riteneva infatti che l interruzione o la coartazione cicatriziale delle vie di drenaggio linfatico conseguenti all intervento rendessero inaffidabili i risultati della BLS. In anni più recenti, tuttavia, i concetti sulle modalità di drenaggio linfatico della mammella si sono modificati e la discussione sulla fattibilità della BLS dopo l asportazione chirurgica del tumore primitivo si è riaperta. 16 REVISIONE DELLA LETTERATURA Una prima serie di studi, tutti pubblicati nei primi anni di esperienza con la BLS, suggeriscono che la pregressa asportazione del tumore primitivo espone ad una minore accuratezza della Biopsie del Linfonodo Sentinella (BLS) eseguita come intervento differito (1-5). Studi più recenti, su ampie casistiche, hanno invece dimostrato che la BLS può essere tranquillamente eseguita anche in queste pazienti, a patto che l iniezione del tracciante sia correttamente eseguita per via intra/subdermica ai lati della cicatrice o per via subaeolare (6-9). Anche i partecipanti alla Consensus Confrence di Filadelfia concordano sulla fattibilità della BLS dopo asportazione del tumore primitivo (10). CONSIDERAZIONI DEL PANEL I componenti del panel utilizzano abitualmente nella loro pratica clinica la BLS dopo asportazione del tumore primitivo e prendono atto che la letteratura più recente sull argomento avvalla questo atteggiamento. Le vie di iniezione del tracciante possono essere quella intra/subdermica pericicatriziale con iniezioni frazionate o quella subareolare. Tuttavia, si ritiene che nei casi in cui l intervento abbia comportato un ampia demolizione del quadrante supero-esterno della mammella sia necessaria prudenza e sia probabilmente consigliabile procedere direttamente allo svuotamento dell ascella. Infatti si ritiene che un intervento in questa sede possa interrompere i collettori linfatici principali diretti all ascella e pregiudicare quindi l affidabilità della BLS. Non risultano in letteratura studi specifici su pazienti con queste caratteristiche. RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE -La BLS differita può di regola essere utilizzata nei casi in cui il tumore primitivo sia già stato asportato. Nel caso però di precedente quadrantectomia supero-esterna si ritiene più prudente procedere comunque alla classica linfadenectomia ascellare -La via di iniezione del tracciante può essere intra/subdermica pericicatiziale subareolare.

2.4-PREGRESSA CHIRURGIA MAMMARIA O ASCELLARE L insorgenza di un cancro della mammella in una paziente che era stata precedentemente sottoposta ad un intervento senologico omolaterale, sia di tipo oncologico che estetico, pone il problema dell affidabilità della Biopsie del Linfonodo Sentinella (BLS) in questo terreno. Analoghi dubbi si pongono nel caso di donne precedentemente sottoposte ad incisioni ascellari (ad esempio come accesso per una mastoplastica additiva) o ad una precedente BLS. REVISIONE DELLA LETTERATURA Sono molto scarsi in letteratura i lavori che hanno specificamente affrontato il problema. Un lavoro proveniente dalla Mayo Clinic su 90 casi di mastoplastica additiva conclude che la BLS sia comunque fattibile (1). A simili conclusioni giunge un altro studio, anch esso condotto su pazienti sottoposte a mastoplastica additiva (2). I partecipanti alla Consensus Conference di Filadelfia ritengono che se il precedente intervento non ha interessato la regione compresa tra la sede del tumore e l ascella, la BLS possa essere eseguita (3). Per quanto riguarda precedenti interventi ascellari, la BLS potrebbe essere comunque indicata in presenza di un tumore mammario in pazienti già sottoposte in passato ad uno svuotamento ascellare, in quanto potrebbe evidenziare vie linfatiche alternative che conducano a un linfonodo sentinella extra-ascellare (4). In un lavoro proveniente dal Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, l identificazione di un linfonodo sentinella in 32 pazienti precedentemente sottoposte a BLS o a svuotamento ascellare incompleto ha avuto successo nel 75% dei casi, percentuale che sale all 87% se i linfonodi precedentemente asportati erano meno di 10 (5). 17 CONSIDERAZIONI DEL PANEL Il panel prende atto della scarsità di informazioni riscontrabili in letteratura sull attendibilità della BLS in pazienti precedentemente sottoposte a chirurgia mammaria e/o ascellare. Nel caso di pregressa chirurgia mammaria, si ritengono valide le considerazioni già fatte a proposito dei tumori precedentemente escissi: qualora il precedente intervento sia stato una semplice biopsia o una tumorectomia, si ritiene che la BLS sia comunque fattibile. Nel caso di interventi più estesi, sia di tipo oncologico che non oncologico, la BLS può essere presa in considerazione qualora l intervento non abbia riguardato la regione mammaria interposta tra il tumore e l ascella. Nel caso di precedente chirurgia ascellare, il panel ritiene che non vi siano dati sufficienti per affidarsi alla BLS e che quindi sia indicato lo svuotamento ascellare.

RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE -Nei casi con pregresso intervento mammario di biopsia o tumorectomia, la BLS può essere utilizzata -Nei casi con pregresso intervento mammario maggiore (quadrantectomie, mastoplastiche riduttive etc.), la biopsia del linfonodo sentinella può essere utilizzata solo nel caso che la sede del pregresso intervento non sia interposta tra il tumore e l ascella-nei casi di pregressa chirurgia dell ascella è consigliata la linfadenectomia ascellare. 18 2.5-ASCELLA CLINICAMENTE DUBBIA Tutti sono d accordo che pianificare una Biopsia del Linfonodo Sentinella (BLS) in una paziente che all esame obiettivo presenti un evidente linfoadenopatia metastatica non ha alcun senso. Tuttavia, spesso ci si trova di fronte a casi in cui l esame clinico è dubbio, per la presenza di linfonodi ingrossati ma non evidentemente neoplastici. In queste pazienti, ricordando che l esame clinico dell ascella risulta falsamente positivo in più di un terzo dei casi, è lecito porsi il dubbio se sia corretto procedere direttamente allo svuotamento ascellare. REVISIONE DELLA LETTERATURA Nella maggioranza degli studi pubblicati sul linfonodo sentinella, le pazienti con ascella clinicamente dubbia erano escluse. In alcuni studi, tuttavia, sono state sottoposte a BLS anche pazienti con linfonodi ascellari palpabili (1-5). La principale preoccupazione è che in presenza di un linfonodo massivamente metastatico, il linfatico afferente può essere ostruito dalle cellule neoplastiche e quindi il tacciante può essere deviato verso altri linfonodi che possono risultare negativi. Un recente lavoro del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center sottolinea l elevata falsa positività dell esame clinico preoperatorio e conclude che la BLS è praticabile anche in presenza di un ascella clinicamente sospetta, a patto che durante l intervento si rimuovano i linfonodi ingrossati, anche se non risultano radioattivi o colorati (6). Alcuni studi riportano un ottima sensibilità dell ecografia con agoaspirato guidato nella diagnosi preoperatoria di linfonodi clinicamente dubbi (7-9). Appare quindi ragionevole sottoporre ad ecografia ascellare con FNAC i casi con linfonodi palpabili, procedendo poi a BLS in quelli con esame citologico negativo. CONSIDERAZIONI DEL PANEL Ferma restando l indicazione allo svuotamento ascellare in presenza di linfonodi che all esame clinico appaiano francamente metastatici, il panel ritiene che nei casi dubbi sia ragionevole l ipotesi di sottoporre la paziente ad ecografia con agoaspirato procedendo poi a BLS in presenza di una citologia negativa. Tuttavia, si riconosce che l attendibilità dell ecografia sia operatore-dipendente e che in molte realtà questa procedura sia difficile dal punto di vista organizzativo e possa comportare un inaccettabile allungamento dei tempi.

In assenza di un accertamento citologico preoperatorio, si riconosce l impossibilità di codificare in quali casi di linfonodi palpabili sia legittimo procedere alla BLS, dovendosi quindi rimettere al giudizio clinico del singolo operatore. Va comunque sottolineato che, come regola generale, durante l intervento di BLS bisogna sempre procedere alla palpazione ad ascella aperta e rimuovere ogni linfonodo che appaia indurito o ingrossato, anche se non è il linfonodo sentinella. RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE -In presenza di un esame clinico fortemente sospetto per metastasi ascellari è indicato procedere allo svuotamento dell ascella. -In presenza di linfonodi palpabili di dubbio significato, ove possibile si consiglia l ecografia ascellare con esame citologico mirato, procedendo alla BLS in caso di risultato negativo. Nell impossibilità di ottenere la citologia ecoguidata, il procedimento chirurgico di scelta sarà basato sul giudizio clinico del medico, ricordando il rischio di falsa negatività del sentinella in presenza di linfonodi con metastasi massiva. -Si raccomanda durante l intervento di fare l esplorazione digitale dell ascella e di asportare eventuali linfonodi di dimensioni e/o consistenza aumentate, anche se non sono marcati. 19 2.6- CARCINOMI INTRADUTTALI ED ALTRI ISTOTIPI FAVOREVOLI Quando la stadiazione dell ascella richiedeva lo svuotamento linfonodale, si era convenuto di non trattare l ascella in presenza di una diagnosi di carcinoma intraduttale. Infatti, sebbene fosse noto che in qualche caso si potevano trovare linfonodi metastatici, la morbilità dell intervento non era giustificata dalla rarità di un reperto positivo. Dubbi sull indicazione alla linfadenectomia esistevano anche in presenza di tumori di piccole dimensioni il cui istotipo era caratterizzato da una minore aggressività biologica (cosiddetti istotipi favorevoli). L introduzione della BLS, data la sua minore morbilità e la maggiore sensibilità diagnostica per le micrometastasi, ha riaperto la discussione sull opportunità di stadiare l ascella anche i questi casi. REVISIONE DELLA LETTERATURA Una serie di studi che valutavano l incidenza di linfonodo sentinella metastatico in pazienti con diagnosi di carcinoma intraduttale ha riportato percentuali rilevanti, comprese tra il 6 ed il 13% (1-4), sostenendo l opportunità di procedere alla biopsia di principio del linfonodo sentinella anche in queste forme tumorali. Tali lavori sono però stati criticati per la scarsa selezione delle pazienti considerate, in quanto valutavano anche casi con microinfiltrazione. In effetti, una serie di lavori successivi, che consideravano solo pazienti con carcinoma intraduttale puro, riportava percentuali di incidenza di metastasi nel sentinella molto più contenute, tra lo 0% ed il 3% (5-9), concludendo che la BLS costituisce un sovratrattamento nel caso di carcinomi intraduttali puri. Questa procedura andrebbe riservata, come secondo intervento, ai casi in cui l esame istologico definitivo del tumore primitivo rilevi la presenza di una componente infiltrante.

20 L eccezione è rappresentata dalle pazienti con diagnosi preoperatoria di carcinoma intraduttale che richiedano una mastectomia, perchè in questi casi l eventuale biopsia differita del sentinella, qualora l esame istologico del pezzo operatorio riveli un infiltrazione, non è più possibile. Due punti particolarmente controversi riguardano l atteggiamento da tenere in presenza di carcinomi intraduttali ad alto rischio e nei casi in cui la diagnosi viene fatta mediante microbiopsia. Secondo alcuni autori, carcinomi intraduttali che presentano particolari caratteristiche (tipo comedo, palpabili, estesi o multicentrici, ad alto grado, con necrosi) hanno un più elevato rischio di presenza di una componente infiltrante più o meno occulta, per cui consigliano in questi casi l esecuzione della BLS in prima battuta (4, 10, 11), mentre altri non trovano correlazioni di questo tipo (5, 6, 8). Per quanto riguarda la diagnosi preoperatoria di carcinoma intraduttale mediante microbiopsia (tru-cut o mammotome), i dati riportati riguardano l elevata frequenza (14-29%) con cui questa metodica non evidenzia una eventuale componente infiltrante (12, 13), costringendo ad un reintervento per poi studiare l ascella. Per questo motivo alcuni suggeriscono in tutti questi casi di procedere alla BLS al momento dell intervento sul primitivo (14) mentre altri ritengono che comunque essa vada eseguita come intervento differito solo nei casi in cui vi sia evidenza istologica di invasione (8).Per quanto riguarda gli altri istotipi favorevoli, sono stati considerati i carcinomi intraduttali microinfiltranti, i carcinomi tubulari, papillari, colloidi e midollari. La tendenza di questi istotipi a dare metastasi ascellari è inferiore rispetto ai carcinomi duttali infiltranti ed in passato era in discussione l indicazione a procedere allo svuotamento dell ascella in considerazione del dubbio rapporto costo/beneficio. L introduzione del linfonodo sentinella come metodica mini-invasiva per la stadiazione dell ascella ha portato ad una rivalutazione del problema. La frequenza di metastasi nel linfonodo sentinella in queste forme oscilla tra il 7% ed il 21% (17) e vi è quindi accordo sull opportunità di procedere anche in queste forme alla biopsia di principio del linfonodo sentinella (4, 15, 16, 17). CONSIDERAZIONI DEL PANEL L atteggiamento condiviso dei partecipanti alla discussione è che nelle pazienti in cui vi è una diagnosi preoperatoria di un piccolo carcinoma intraduttale, l intervento chirurgico debba limitarsi al trattamento del primitivo, in accordo con la letteratura più recente sull argomento. L utilizzazione a tappeto della BLS in questi casi rappresenterebbe un sovra-trattamento ed esporrebbe ad un inutile morbilità, alla limitazione di non poter più utilizzare questa metodica nel caso di un successivo tumore infiltrante omolaterale ed al rischio di fare la biopsia linfonodale in un certo numero di casi con patologia benigna. A condizione che l exeresi del tumore e l esame istologico siano stati completi, la BLS come secondo intervento va riservata ai casi in cui l esame istologico del pezzo operatorio abbia rilevato una componente infiltrante. La BLS in prima battuta va invece fatta nei casi in cui il trattamento del primitivo richieda una mastectomia o, in accordo con quanto riportato nel paragrafo 2.3, una estesa demolizione del quadrante supero-esterno. Nel caso di tumori di grosse dimensioni o multicentrici, la maggioranza del panel ritiene indicata la biopsia immediata del sentinella. Tuttavia i limiti dimensionali e l elenco dei fattori di rischio da considerare non sono stati esattamente definiti.

Nel caso di diagnosi di carcinoma intraduttale mediante microbiopsia con Mammotome, la maggioranza del panel ritiene che la BLS possa essere evitata, salvo i casi in cui il tumore sia esteso e sussistano altri fattori di rischio.si conviene comunque che questi casi vadano ampiamente discussi con le pazienti, prospettando la scelta tra una biopsia del sentinella nella maggior parte dei casi inutile o il rischio di doversi sottoporre ad un secondo intervento se l esame istologico rileva un infiltrazione. Per quanto riguarda gli altri istotipi favorevoli, il panel concorda sull indicazione di principio alla BLS per la stadiazione dell ascella. RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE -Nelle pazienti con diagnosi preoperatoria di carcinoma intraduttale, la procedura standard consigliata è l'escissione del solo tumore primitivo. La BLS va eseguita, come intervento differito, nei soli casi in cui l'esame istologico definitivo del primitivo dimostri una componente infiltrante. -La BLS nel corso del primo intervento è consigliata solo nei seguenti casi: 1) Il trattamento del primitivo richiede una mastectomia o un'ampia demolizione del quadrante supero-esterno 2) Il tumore primitivo, pur asportabile con un intervento conservativo, è di grandi dimensioni (indicativamente, superiore ai 3 cm) -In presenta di carcinomi infiltranti ad istotipo favorevole (intraduttali microinfiltranti, papillari, tubulari, colloidi, midollari) la BLS è sempre indicata 21 2.7- PREGRESSA TERAPIA NEOADIUVANTE Le pazienti con tumori mammari localmente avanzati sono di regola inviate ad un trattamento chemioterapico od ormonoterapico neoadiuvante. Le indicazioni a questo approccio si stanno progressivamente allargando, anche in considerazione del fatto che un trattamento di questo tipo può recuperare ad una chirurgia conservativa una certa percentuale di donne altrimenti candidate alla mastectomia. Inoltre, alcuni dati suggeriscono che la terapia sistemica pre-chirurgica offra un vantaggio prognostico anche nel caso di tumori in fase non avanzata (1). Nonostante il problema sia stato oggetto di numerosi studi, non è ancora chiaro quale possa essere il ruolo della Biopsie del Linfonodo Sentinella (BLS) in queste pazienti, dati i dubbi che gli imprevedibili effetti della terapia neoadiuvante sull ascella possano comportare un aumento del tasso di falsi negativi. REVISIONE DELLA LETTERATURA Vi è una vasta letteratura che ha affrontato il problema della affidabilità del linfonodo sentinella dopo chemioterapia neoadiuvante. Poiché più del 50% delle pazienti hanno un ascella negativa all esame istologico dopo trattamento neoadiuvante, può apparire conveniente applicare questa metodica mini-invasiva di stadiazione ascellare anche a queste pazienti (2, 3).

22 Il timore principale è che il trattamento pre-chirurgico possa indurre la regressione della neoplasia a livello del linfonodo sentinella, ma non necessariamente anche in altri linfonodi ascellari metastatici. I dati presenti nella letteratura esaminata sul tasso di falsi negativi in queste pazienti sono molto variabili oscillando dallo 0% al 33% (4-22). Si tratta usualmente di lavori su casistiche piuttosto ridotte, che non consentono conclusioni basate su sufficiente evidenza. Tuttavia bisogna sottolineare che la grande maggioranza degli autori conclude che la BLS dopo chemioterapia neoadiuvante non presenta un significativo aumento del tasso di falsa negatività ed è quindi praticabile. In questo senso è significativo lo studio prospettico multicentrico di Mamounas et al. (23). Alcune condizioni particolari vengono però considerate come controindicazioni al sentinella dopo terapia neoadiuvante, in particolare la presenza di un ascella clinicamente dubbia prima del trattamento (5) e la presenza di un carcinoma infiammatorio (15), mentre viene considerato un dato a favore l evidenza di una risposta patologica completa al trattamento (14). La Consensus Conference di Filadelfia del 2001 ritiene le pazienti trattate con chemioterapia neoadiuvante non candidabili alla BLS (24), tuttavia bisogna notare che buona parte dei lavori favorevoli comparsi sull argomento sono stati pubblicati in anni successivi. Una possibile alternativa alla stadiazione ascellare post-trattamento è quella di fare la BLS prima della chemioterapia nelle pazienti con ascella clinicamente negativa, risparmiando poi la linfadenectomia al momento del trattamento chirurgico post-chemioterapia a quelle che avevano un sentinella negativo (24-28). CONSIDERAZIONI DEL PANEL I componenti del panel non hanno utilizzato, se non occasionalmente, la BLS dopo chemioterapia neoadiuvante. Sebbene vi sia un cospicuo numero di lavori pubblicati sull argomento e la grande maggioranza di questi sia favorevole all esecuzione del sentinella anche in questa tipologia di pazienti, vi è una certa perplessità perché si ritiene che la maggior parte delle casistiche pubblicate siano numericamente modeste e il livello di evidenza non sia elevato. Benchè, sulla base dei dati disponibili in letteratura, si ritenga che la pregressa chemioterapia neoadiuvante non debba più essere considerata una controindicazione assoluta alla biopsia del sentinella, la maggioranza del panel ritiene che per il momento la BLS sia prima che dopo il trattamento neoadiuvante debba essere limitata nell'ambito di protocolli di studio e sia sconsigliabile come pratica clinica corrente. RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE -La BLS prima o dopo trattamenti neoadiuvanti dovrebbe essere ancora limitata nell'ambito di protocolli di ricerca, salvo casi particolari.

3- ASPETTI TECNICI 3.1-TRACCIANTI E VIE DI INIEZIONE Il tracciante ideale per la ricerca del linfonodo sentinella nel cancro mammario ancora non esiste. Tra quelli disponibili, i radioisotopi sono i più utilizzati e la letteratura ne ha ormai certificato la superiorità rispetto ai coloranti vitali, che però mantengono un ruolo importante se utilizzati in associazione con i primi. Anche sulle vie di iniezione c'è ancora molta discussione, soprattutto in casi particolari come i tumori non palpabili o multicentrici. In questo momento sembrano particolarmente interessanti i dati che suggeriscono che il drenaggio linfatico di tutta la mammella, indipendentemente dalla sede considerata, confluisce in un unico linfonodo sentinella. Sulla base dei dati oggi disponibili, si è quindi cercato di concordare le migliori modalità di approccio per una corretta identificazione del linfonodo sentinella 23 REVISIONE DELLA LETTERATURA Un primo problema riguarda l'affidabilità delle due classi di traccianti (radioisotopi e coloranti vitali) per l'identificazione del linfonodo sentinella. Una revisione della letteratura su 4791 procedure eseguite dal 1993 al 1999 (1) riporta che la percentuale media di identificazione del linfonodo sentinella è dell'80,7% (65-94%) utilizzando le tecniche con colorante, del 91,8% (69-99%) utilizzando i radioisotopi e del 93,1% (81-95%) con la combinazione dei due traccianti. Il perfezionamento delle metodiche e l'esperienza acquisita hanno portato negli anni successivi ad un miglioramento delle percentuali di identificazione. Nei casi esaminati dal 2000 a oggi, che sono complessivamente 6944 (2-18), tali percentuali raggiungono una media dell'87,9% (70-100%) con il solo colorante vitale, del 94,4% (84-100%) con i radioisotopi e del 95,8% (89-100%) con la metodica combinata. Se si escludono i casi in cui il tracciante è stato iniettato in sede intraparenchimale, metodica che implica una più difficoltosa visualizzazione del sentinella (20-23), i valori medi salgono all' 89,3% con il colorante, al 95,8% con il radioisotopo ed al 97,3% con la metodica combinata. L'uso del radiotracciante si è quindi dimostrato costantemente più efficace dei coloranti in termini di capacità di identificazione del linfonodo sentinella. Questo è spiegabile dal fatto che le metodiche che prevedono l'uso del radioisotopo sono meglio standardizzate e meno legate all'esperienza specifica dell'operatore, richiedono una fase di apprendimento più breve, consentono una visualizzazione pre-operatoria del drenaggio linfatico (linfoscintigrafia), e permettono di esplorare tutta l'ascella alla ricerca del focolaio radioattivo corrispondente al sentinella. L'analisi della letteratura evidenzia come l'associazione di radioisotopo e colorante consenta di migliorare ulteriormente la reperibilità del sentinella. In particolare, è interessante notare come i due traccianti identifichino linfonodi sentinella diversi in circa il 4% dei casi che potrebbero quindi risultare falsamente negativi utilizzando un solo tracciante.

24 Uno studio prospettico multicentrico (23) ha verificato la riduzione significativa dei falsi negativi utilizzando la metodica combinata, poiché in caso di linfonodi sentinella multipli l abbinamento dei due traccianti consente una più accurata stadiazione ascellare. Per quanto riguarda le vie di iniezione del tracciante, sono state proposte quella intratumorale, quella peritumorale profonda, quella peritumorale intradermica o subdermica e quella subareolare. L iniezione intratumorale, data la grande scarsità di linfatici all interno della massa neoplastica, costringe ad iniettare volumi considerevoli di tracciante e la visualizzazione del linfonodo sentinella avviene in modo lento ed incostante (24). Dati questi inconvenienti, la via intratumorale è stata praticamente abbandonata. L iniezione peritumorale profonda prevede un iniezione singola o iniezioni multiple intorno al nodulo tumorale, eventualmente sotto guida mammografica o ecografica nel caso di lesioni non palpabili. Offre una discreta visualizzazione del drenaggio ascellare e consente di visualizzare anche i linfonodi mammari interni nel 10-30% dei casi (25, 26). La via intradermica o sottodermica in corrispondenza del nodulo tumorale è probabilmente quella oggi più diffusa. Consente una rapida e costante visualizzazione del linfonodo sentinella ascellare perché la rete linfatica a questo livello è molto rappresentata. E molto rara, invece, la visualizzazione dei linfonodi mammari interni. Recentemente è stata proposta anche l iniezione subareolare (27). In questa sede vi è il plesso linfatico di Sappey, nel quale convergono linfatici provenienti da tutta la mammella. Numerosi studi hanno dimostrato che la via subareolare, quella peritumorale profonda e quella intradermica centrata sull area tumorale evidenziano lo stesso linfonodo sentinella (2, 28, 29). Questi studi suggeriscono quindi che la linfa proveniente da diverse regioni della mammella raggiunga comunque lo stesso linfonodo ascellare, cioè che esista un unico linfonodo sentinella per l intera mammella (30). La via subarolare è stata validata anche nell ambito di un ampio studio prospettico multicentrico (31). La via subareolare potrebbe essere la più conveniente per la sua semplicità e la più indicata in casi particolari, quali i tumori non palpabili, i tumori multicentrici o i tumori già escissi. Un problema particolare è costituito dai tumori non palpabili. Questi richiedono un sistema di reperimento sotto controllo mammografico o ecografico che ne consenta l identificazione intraoperatoria. Diverse tecniche di reperimento sono state proposte, ma nella pratica chirurgica si usano prevalentemente tre metodi: il filo metallico uncinato, la traccia di carbone o, più recentemente, l iniezione intralesionale di un radiotracciante (ROLL). Nel caso si utilizzino le metodiche classiche (filo o traccia di carbone), l iniezione del tracciante per la contemporanea ricerca del linfonodo sentinella può essere perilesionale profonda, intradermica sulla proiezione cutanea del tumore o subareolare. Benché tutte queste vie siano citate in letteratura, la via subareolare, per la sua semplicità, sta ricevendo crescente consenso. Nel caso si utilizzi il tracciante radioattivo anche per il reperimento del tumore (ROLL), vi sono diverse soluzioni per consentire la contemporanea identificazione del sentinella. La procedura consigliata dall Istituto Europeo di Oncologia prevede l iniezione di macroaggregati di albumina nella lesione e di albumina nanocolloide in sede intradermica sulla proiezione della lesione (32). Altri riportano l uso di due isotopi diversi (I-125 e Tc-99)per la localizzazione del tumore primitivo e per la marcatura del sentinella (33). Una terza possibilità è rappresentata dall iniezione dello stesso tracciante (albumina nanocolloide marcata con Tc-99) sia nella lesione primaria che per via subdermica (34, 35). Altri propongono l iniezione di un unico tracciante solo in sede peritumorale (36).