Il lembo di Cresta Iliaca Introduzione La cresta iliaca è la componente ossea di una serie di lembi basati su distinti peduncoli vascolari: l'arteria iliaca circonflessa profonda, l'a. iliaca circonflessa superficiale e la IV a. lombare. Fra questi, osteo-cutaneo o osteo-muscolare, il lembo di cresta iliaca basato sulla AICP è certamente il più utilizzato. Adottato nella ricostruzione delle perdite di sostanza delle ossa lunghe e delle estremità, il lembo di cresta iliaca trova sicuramente nella ricostruzione della mandibola il suo più frequente impiego, grazie alla naturale curvatura dell'osso iliaco che consente una ideale sovrapposizione nella conformazione dell'osso mandibolare. Il sempre più frequente utilizzo del lembo di perone, grazie alla sua più semplice fruibilità, ha in qualche misura soppiantato l'uso del lembo di cresta iliaca, che comunque rimane una valida alternativa nella ricostruzione microchirurgica delle ossa lunghe e dell'estremo cefalico. Cenni storici Il lembo vascolarizzato di cresta iliaca è stato descritto per la prima volta da G.B. Taylor nel 1979, ed è stato impiegato per molti anni nei procedimenti riparativi della mandibola e degli arti. La cresta iliaca rappresenta una zona donatrice di osso vascolarizzato utile nella ricostruzione di perdite di sostanza non eccedenti i 10 cm di lunghezza. E' un lembo classificabile di Tipo I secondo Mathes e Nahai. Anatomia della regione La cresta iliaca rappresenta il bordo superiore dell'osso iliaco; sinuosa, lunga circa 23 cm, ha uno spessore variabile dal 1.4cm della spina superiore anteriore, ai 0.8cm del punto mediano della cresta, fino ai 2.2cm della spina postero-superiore. Per l'utilizzo chirurgico di innesti o lembi ossei vengono abitualmente utilizzati i 14 cm anteriori (Vedi fig. 1). Anatomia vascolare L'arteria iliaca circonflessa profonda (AICP) origina dall'a. iliaca esterna, poco al di sopra dell'incrocio della stessa con il legamento inguinale, correndo parallela a questo fino alla spina iliaca superiore anteriore. Prima di raggiungerla fornisce una branca ascendente destinata ai muscoli obliquo interno e trasverso. Giunta a livello dell'osso iliaco penetra la fascia trasversalis percorrendo all'interno della cresta iliaca un tratto di 6-9 cm fino ad anastomizzarsi con i tratti terminali delle arterie ileolombare e glutea superiore. Lungo il suo percorso la AICP dà le perforanti per muscoli e cute. Sono descritte variabili anatomiche della stessa arteria. Il drenaggio venoso è garantito da due vene comitanti che si uniscono a formare un'unica vena che accompagna l'arteria, divergendone nel percorso prima di immettersi nella vena iliaca esterna. Il peduncolo vascolare presenta pertanto una lunghezza di 6-8cm.
Vi sono due importanti fattori che il chirurgo deve considerare per preservare l'apporto ematico alla cute. Il primo è correlato al disegno del lembo, che deve includere da 3 a 9 perforanti che fuoriescono dal muscolo obliquo esterno in una zona che si estende approssimativamente 9 cm posteriormente all' ASIS e 2 cm medialmente alla cresta. Questa area ricca in perforanti può essere facilmente inclusa disegnando un'isola cutanea centrata su un asse tracciato fra l'asis e l'angolo inferiore della scapola. Il secondo è la preservazione obbligatoria della cuffia dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e traverso dell'addome attraverso i quali le perforanti arteriose passano per raggiungere la cute. Fig. 1: Anatomia della cresta iliaca e sua versatilità nella ricostruzione della mandibola. Top Principi di terapia chirurgica Dissezione La regione anatomica irrorata dalla AICP offre la possibilità di allestire lembi sia osteo-muscolari che osteo-cutanei. Per quel che riguarda i primi, in letteratura sono descritti due possibili approcci chirurgici, con relative linee di incisione differenti, a seconda che la dissezione proceda mantenendo inferiormente o superiormente il legamento inguinale; descriviamo la prima opzione, secondo la quale l'incisione si effettua dalla cresta iliaca fino a percorrere, dopo una leggera curvatura, il bordo superiore del legamento inguinale fino all'altezza dei vasi iliaci. In caso di lembo osteo-cutaneo, alla incisione iniziale fa seguito il disegno dell'isola cutanea a partire dall'asis. La dissezione procede incidendo l'aponeurosi dell'obliquo esterno al di sopra del legamento inguinale; ponendo attenzione alle strutture del canale inguinale, si individuano ed espongono i vasi iliaci esterni. La AICP ha origine dalla a. iliaca esterna, lateralmente. Durante la dissezione lungo il percorso della AICP verso la cresta iliaca è importante individuare la branca vascolare ascendente, solitamente 1 cm anteriormente alla spina iliaca anteriore, che andrà legata ed il nervo cutaneo femorale laterale, che andrà risparmiato o almeno risuturato dopo incisione. Giunti alla cresta iliaca la si libera dai tre muscoli latero-addominali che vengono incisi e si disseca la fascia trasversalis isolando il muscolo iliaco con il peduncolo vascolare della AICP.
Si seziona il muscolo e la fascia iliaca almeno 1 cm al disotto del peduncolo e si lega la parte distale dello stesso. Il lembo quindi sarà composto da una porzione di cresta iliaca, dal muscolo iliaco adeso al periostio relativo e dal peduncolo vascolare. Abitualmente viene utilizzata solo la faccia mediale della cresta iliaca, per una lunghezza ed altezza dipendente dalle necessità ricostruttive. Inoltre per un buon recupero post-operatorio è consigliato non asportare la spina iliaca antero-superiore. Nei casi nei quali necessita la raccolta dell'osso a tutto spessore è indispensabile prolungare la dissezione alla faccia esterna della cresta, con isolamento del periostio relativo dai muscoli gluteo medio e tensore di fascia lata. In caso di lembo osteo-cutaneo andrà disegnata una losanga cutanea che abbia come asse maggiore il bordo della parte anteriore della cresta iliaca. Può essere scolpita un'isola cutanea fino a 20 x 16 cm. Importante è comprendere nel disegno l'area nella quale le perforanti sono presenti per assicurare la vitalità della componente cutanea del lembo. La dissezione del peduncolo ha una procedura identica a quella descritta. Il lembo cutaneo viene inciso mantenendo al di sotto una sezione di 2-3 cm di muscoli addominali che garantisce continuità con la componente ossea; per il resto non ci sono differenze col lembo osteo-muscolare. Lembo osseo E' costituito da un segmento fino a circa 8x18 cm di osso iliaco vascolarizzato dall'arteria iliaca circonflessa profonda con una minima quantità di tessuto muscolare e senza cute sovrastante (Vedi fig. 2). Lembo osteomiocutaneo E' composto da un segmento di osso iliaco vascolarizato dall'arteria iliaca circonflessa profonda da parte del muscolo obliquo interno irrorato dal ramo ascendente, da un piccolo segmento dei muscoli traverso e obliquo esterno, nei quali decorrono i rami perforanti per la cute e per il tessuto osseo, da un'isola di cute di circa 12x6 cm. L'isola cutanea viene orientata come un'ellisse, a maggior asse trasversale, che si estende dall'asis, lungo la curvatura della cresta iliaca fino alla linea ascellare media (Vedi fig. 3). Lembo muscolocutaneo Il lembo è costituito da muscolo, cute e tessuto adiposo senza la cresta iliaca e può essere prelevato per un trapianto microvascolare. E' particolarmente utile come lembo secondario per la ricostruzione della mammella. Vantaggi I vantaggi sono offerti dalla notevole disponibilità di tessuti e soprattutto di osso che questo tipo di lembo può garantire. Anche gap ossei molto importanti (fino a 10 cm) possono essere colmati con l'utilizzo del lembo di cresta iliaca microchirurgico. La ricca vascolarizzazione dell'ileo permette una grande flessibilità nella forma e nelle dimensioni del segmento d'osso prelevato. L'osso iliaco è composto da uno spesso strato di osso spongioso rivestito da un duplice strato di osso corticale. La naturale curvatura dell'ileo permette il prelievo di un segmento osseo ben modellato per la ricostruzione di parte del corpo dell'angolo e del ramo della mandibola.
La spina iliaca anteriore superiore può essere utilizzata per ricreare l'angolo e la neo mandibola, il ramo ed il condilo possono essere creati estendendo le incisioni ossee verso la spina iliaca anterioreinferiore (Vedi fig. 4). La presenza di un centro di accrescimento osseo nel contesto del segmento iliaco prelevato permette di utilizzare tale lembo nella ricostruzione della mandibola nell'adolescente. Svantaggi Il lembo ha spesso uno spessore superiore a quanto preventivato per la presenza della cuffia muscolare che deve essere prelevata con la cute. Sebbene il sito donatore può essere chiuso direttamente nel primo periodo post-operatorio permane una sintomatologia algica considerevole; in aggiunta si ha un rischio non indifferente di ileo paralitici determinato dalla dissezione retroperitoneale ed un rischio di conseguente ernia che si sviluppa a partire dal sito donatore. Inoltre la possibile evenienza di ernie post-operatorie nella regione è possibile soprattutto quando la sutura delle varie componenti fascio-muscolari non venga eseguita con meticolosa precisione. Il muscolo iliaco e la fascia dovrebbero essere suturati con il muscolo traverso e la fascia relativa; i muscoli obliqui con i muscoli glutei e tensore di fascia lata. Può capitare che il recupero funzionale postoperatorio non sia completo. In ogni caso si può considerare il lembo vascolarizzato di cresta iliaca come una pratica chirurgica complessa, alla quale spesso oggi viene preferito il ricorso ad altri lembi come il lembo libero di perone Fig. 2: Il lembo osseo di cresta iliaca vascolarizzato dall'a. e v. iliaca circonflessa. Fig. 3: Il lembo osteomiocutaneo di cresta iliaca, vascolarizzato dall'a. e v. iliaca circonflessa. Per strati dal basso: l'osso iliaco della cresta, lo strato muscolare (m. obliquo esterno, fascia trasversale etc.) attraverso il quale passano i rami perforanti che vanno alla cute.
Fig. 4: Ortopantomografia postoperatoria di una ricostruzione di mandibola con lembo di cresta iliaca, stabilizzato da una placca di osteosintesi.