MYKEY MK Key to Diagnosis La chiave per il futuro
Aroldo Rizzo Direttore Laboratorio di Anatomia Patologica, Ospedale V. Cervello, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti, Palermo Roberto Pisa Patologo, Membro del Consiglio Direttivo, Fondazione San Camillo Forlanini per l'eccellenza Clinica e la Ricerca, Roma Marco Chilosi Direttore della U.O.C. di Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona Claudio Doglioni Direttore U.O. Anatomia Patologica, Istituto Scientifico San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
Aroldo Rizzo Direttore Laboratorio di Anatomia Patologica, Ospedale V. Cervello, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti, Palermo Software e filosofia dei sistemi esperti
Anni fa venne pubblicato un libro di Monod dal titolo Il caso e la necessità. Il titolo mi restò sempre impresso. Di volta in volta ho dato significati differenti al titolo, ma l idea che un software nasca dal caso e dalla necessità mi sembra fortemente vera. MY KEY è un sistema basato sull esperienza che diventa conoscenza, per poi diventare nuovamente esperienza Frequentemente quando si pensa alla nascita di un software per lavoro si pensa ad un gruppo di informatici che intervistano l esperto per estrarre le nozioni da elaborare. È anche possibile che questo possa accadere, in una serie limitata di casi, ma la maggior parte delle volte il percorso è molto più tortuoso, privo di contorni definiti; un percorso pieno di ipotesi, errori, delusioni e speranze. Per fare un Sistema Esperto per patologi, per fare un software che possa rivoluzionare il nostro lavoro e dargli valore si devono affrontare molte difficoltà. Bisogna studiare i primi Sistemi Esperti nati negli anni 60-70. Ma questi parlano di metodologia bayesiana, di matrice delle decisioni, di epistemologia. E pongono domande sulla razionalità limitata, la teoria della mente, la teoria cognitiva. Allora le nostre domande, quelle del Patologo, quali sono? Come si arriva alla diagnosi? Come si valuta un ipotesi e si memorizza una conoscenza? Come si prendono decisioni in situazioni di rischio e di incertezza? E cosa sono le diagnosi a Pattern Recognition e quelle a punteggio? Tante, troppe domande. Tante, troppe e difficili le risposte. Ma allora è giusto lavorare con software che sembrano ideati e costruiti
come sofisticate e sicure macchine da scrivere? Software ignoranti di medicina, di errori, di dubbi? No, penso di no. I software hanno sempre affascinato per le domande che pongono e le possibili risposte che offrono. Affascinano per la loro fragilità e la loro forza, la loro liquidità. Ho impiegato più di 12 anni per ideare, progettare e costruire un software che ho denominato So- Phia, un prototipo di Sistema Esperto e gestionale, un prototipo che oggi contiene centinaia di migliaia di referti, di test di ICH e BM, migliaia di articoli. Un software artigianale che mi ha aiutato a prendere decisioni sulla validità dei test, sulla loro sensibilità e specificità, in sintesi un Decision Making per la diagnostica con un motore matematico. Un software che ha tentato di risolvere, con Meme, il problema della rappresentazione e del collo di bottiglia della conoscenza. Un prototipo che, infine, è diventato padre e madre di My Key. Ma come spesso capita My Key è diventato adulto, è diventato un sistema di navigazione, un Global Positioning System - GPS per la conoscenza. Contiene delle rotte, ma soprattutto registra le tracce del tuo pensiero di patologo, le tracce delle tue decisioni, delle tue ipotesi diagnostiche. Registra le tracce dei tuoi percorsi per costruire nuove rotte. Per rielaborare ed ottimizzare i tuoi percorsi. My Key è diventato un software evoluto. Frutto dell esperienza e della conoscenza di quat-
tro patologi. Frutto di interminabili discussioni, di ipotesi contrastanti, di animata dialettica. Frutto del lavoro e della capacità di informatici veri e pazienti. Ma anche frutto di un management aziendale che ha creduto che un prototipo potesse diventare un prodotto. Un idea, un progetto. Che ha preso decisioni in situazioni di incertezza, come è giusto che sia, come le sfide richiedono. Una sfida iniziata tanti anni fa, per caso. Per la necessità di dare risposte nuove a domande vecchie sulla conoscenza. Il caso, appunto e la necessità. Una sfida iniziata tanti anni fa per caso. Per la necessità di dare risposte nuove a domande vecchie sulla conoscenza
Roberto Pisa Patologo, Membro del Consiglio Direttivo, Fondazione San Camillo Forlanini per l'eccellenza Clinica e la Ricerca, Roma Vantaggi per l Anatomia Patologica
Un progetto rivoluzionario merita una doverosa premessa. Ho partecipato per tre volte alla gestazione di un sistema informatico per l Anatomia Patologica. Le prime due per il laboratorio di cui ero responsabile, all Ospedale Cervello di Palermo (1993) e al San Camillo-Forlanini di Roma (2000). La terza occasione propostami dall amico e collega Aroldo Rizzo insieme alla A. Menarini Diagnostics si concretizza ora, dopo un proficuo lavoro insieme ai colleghi Chilosi, Doglioni e al già citato Rizzo, con la nascita di My Key, un progetto rivoluzionario per i laboratori italiani di Anatomia Patologica (2009-2012). Chi si dota di un sistema informativo, in genere sceglie il prodotto disponibile sul mercato che assomigli maggiormente alla soluzione ideale che ognuno immagina per il proprio laboratorio. O meglio ancora, può contribuire con la propria esperienza professionale alla costruzione sartoriale di un sistema informativo tagliato sulle misure delle esigenze del proprio laboratorio. Chi ha avuto esperienza di costruzione di sistemi informativi con gli informatici, sa che alla base sta l analisi organizzativa, ed essa ne costituisce le fondamenta. Ogni direttore di Anatomia Patologica trasmette all informatico che la deve tradurre in programma, due informazioni complesse: l organizzazione attuale che il sistema deve sostenere e quella che si proietta nel futuro, per cui si chiede al sistema un contributo e una facilitazione nella realizzazione.
Si tratta di due tipi d informazione che hanno a che fare con il tempo: l esperienza organizzativa pregressa fino a quella attuale e l organizzazione che il laboratorio persegue nel proprio futuro locale. A queste va aggiunta nel caso dell Anatomia Patologica il ritmo e la qualità dei cambiamenti tecnologici e professionali, cioè di gestione dei cambiamenti culturali, che la disciplina continua a registrare a partire dagli anni 80. Nel caso di My Key si è dovuta trasmettere agli informatici la variabilità organizzativa nei laboratori di Anatomia Patologica: sia quella finora esistente, sia quella prospettica, e tutto ciò nel contesto di una disciplina in sé sottoposta a continui cambiamenti. Trattandosi di un sistema informativo composto da un braccio gestionale basato sull esperienza e da un braccio esperto basato sulla conoscenza, l operazione di trasmissione dell organizzazione agli informatici ha dovuto affrontare il tema della conoscenza/esperienza. Come si organizza un laboratorio di Anatomia Patologica rispetto alla conoscenza/esperienza? La questione ha soluzioni differenti, ma abbastanza semplici quando affronta l aggiornamento professionale e l implementazione della conoscenza individuale del Patologo. Ma come la si organizza in un gruppo di lavoro? Come la si incorpora negli strumenti di controllo ed analisi dell attività, per verificare obiettivi e standard operativi? Come creare uno strumento amichevole in grado di assistere il Patologo nella diagnosi? Per far ciò, il caso (in italiano) deve con- Il sistema informatico è diventato progressivamente anche un sistema formativo per il giovane patologo, ma anche un utile tutor per il patologo specialista quando si trova ad affrontare casi in settori di patologia meno intensamente frequentati
frontarsi con l articolo pubblicato (in inglese) ed entrambi devono tradursi in codici e dati matematicamente elaborabili dal computer in termini cibernetici positivo/negativo, 0/1. Alla base del sistema informativo sta l Analisi organizzativa, ed essa ne costituisce le fondamenta Risolta questa esigenza, l ipotesi diagnostica del caso può confrontarsi con la diagnosi differenziale tra entità affini, recuperare i test per confermarla o escluderla, sia dalla banca dati esperienziale del proprio laboratorio, sia da quella esistente nella letteratura disponibile. La conoscenza viene importata come bibliografia, ma perché sia interattiva, viene trasformata in un unità sintetica mnemonica che contiene i dati essenziali in termini di test positivi e negativi, ad esempio, di immunoistochimica o di biologia molecolare. Questa unità critica, denominata Meme, è il contenitore dei dati essenziali provenienti da un articolo. Ma Meme è presto divenuto, con l aggiunta di ipertesto, la porta di accesso a internet ed anche il contenitore di link a siti selezionati per l efficacia didattica nella descrizione delle patologie o per la qualità della documentazione digitale di vetrini dimostrativi. Il sistema informatico è progressivamente divenuto anche un sistema formativo per il giovane Patologo, ma anche un utile tutor per il Patologo specialista quando si trova ad affrontare casi in settori di patologia meno intensamente frequentati.
Marco Chilosi Direttore della U.O.C. di Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona Il suo ruolo nell Ambito tecnologico diagnostico dell Anatomia Patologica
Fronteggiare con competenza l organizzazione delle attività di un Unità Diagnostica di istopatologia non è semplice a causa dell evoluzione rapidissima delle conoscenze, delle metodologie e delle richieste che provengono dalla medicina moderna (aderenza a linee guida sempre più esigenti, standardizzazione, nuove classificazioni, validazione diagnostica con marcatori immunoistologici, marcatori prognostici e predittivi), ed anche per rispondere in modo adeguato ed aggiornato alle norme di legge e alle nuove esigenze economico-organizzative (privacy, norme di sicurezza, utilizzo di reagenti marcati, smaltimeno rifiuti, sistema qualità, accreditamento e certificazione, standardizzazione e linee guida, tracciabilità, carichi di lavoro, liste d attese e tempi di risposta, e molti altri fattori). La nostra Disciplina e il nostro ruolo come Anatomopatologi sono al centro di una rapida e complessa evoluzione, che non può essere fronteggiata con una visione tradizionale, ma necessita di nuovi approcci metodologici e strumentali L evoluzione della nostra disciplina e del nostro ruolo come Anatomopatologi ha avuto un incremento di complessità notevolissimo, che difficilmente può essere fronteggiato con approccio tradizionale, ma necessita di nuovi approcci metodologici e strumentali. Appare sempre più chiaro come una valida risposta alla crescente complessità sia la disponibilità di piattaforme informatiche multitask, progettate specificamente per ben definite tipologie di attività, basate su analisi dettagliate dei percorsi lavorativi e delle differenti tipologie professionali per contribuire alla realizzazione di un prodotto di qualità. L integrazione per il singolo e per il sistema va progettata come consolle di comando capace di fornire a diversi livelli del processo e a diversi tipologie di operatori (Amministrativi, Tecnici, Patologi) strumenti di gestione efficienti ed implementabili.
Un sistema gestionale efficiente ed aggiornato può contribuire significativamente alla soluzione delle differenti problematiche correlate all immissione dei dati relativi ai campioni bioptici in fase di registrazione, assistere nella transizione dei campioni nelle differenti fasi del processo di allestimento dei preparati istologici e anche garantire standard di sicurezza idonei per evitare errori. Ma nella nostra idea di consolle di comando c è anche l idea di creare un Sistema Esperto capace di interagire con il Patologo durante l attività diagnostica, fornendo piattaforme differenziate di gestione dati basate sull integrazione tra conoscenza ed esperienza. L applicazione di questa logica va a colmare l esigenza sempre crescente di adeguamento agli standard qualitativi necessari per fornire dati aggiornati e corretti, rispondendo alle necessità del Patologo nel singolo caso, fornendo contemporaneamente le informazioni necessarie per formare un data-base comune da utilizzare nelle sempre più necessarie attività di standardizzazione, controllo di qualità, razionalizzazione delle spese. Questa parte del sistema è particolarmente mirato a rendere più razionale ed efficace la gestione dei dati complementari da fornire assieme al referto istologico, cioè quelli ottenuti con analisi di morfologia molecolare, immunoistochimica, FISH, citometria a flusso, biologia molecolare. L evoluzione di questa tipologia di test è rapidissima e tutti noi sappiamo quanto sia complesso il processo di scelta, utilizzo e refertazione dei numerosi marcatori utilizzabili e da utilizzare. La rac-
colta e la gestione dei dati presenti in letteratura non è semplice ed è comunque da validare nelle singole Unità Operative; la trasmissione dei dati, anche all interno della stessa struttura, è di difficile realizzazione. My Key rende più razionale ed efficace la gestione dei dati complementari da fornire assieme al referto istologico, cioè quelli ottenuti con analisi di morfologia molecolare, immunoistochimica, FISH, citometria a flusso o biologia molecolare Questa tipologia di problemi può trovare soluzione nell utilizzo di Sistemi Esperti come My Key, capaci di fornire dati utili (ad esempio la scelta di un idoneo profilo immunofenotipico da utilizzare in un particolare contesto di diagnosi differenziale). La validazione del profilo viene fornita dal sistema non come una precostituita tabella di positivi e negativi, ma grazie all integrazione tra i dati presenti in letteratura e quelli raccolti nell esperienza professionale del singolo Professionista e della sua struttura. Un sistema così concepito può inoltre essere di grande utilità nella trasmissione delle conoscenze, fungendo da supporto didattico, professionalmente specifico e legato all esperienza diretta, di notevole efficacia per rispondere alle esigenze di addestramento e aggiornamento.
Claudio Doglioni Direttore U.O. Anatomia Patologica, Istituto Scientifico San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano Opportunità per il Management Ospedaliero
L Anatomia Patologica sta profondamente cambiando. Si vanno modificando sia gli aspetti professionali che quelli gestionali. La necessità di specializzazione è elevata nelle diverse patologie e si introducono nuove tecnologie nella diagnostica molecolare, la digitalizzazione dei preparati istologici diventa strumento diagnostico e nuove competenze professionali sono necessarie per rispondere alle richieste della medicina molecolare. L Anatomia Patologica va acquisendo quindi una crescente complessità per rispondere ai livelli elevati di efficienza e qualità richiesti. Per gestire questa complessità professionale ed organizzativa è necessario poter disporre nei nostri laboratori di un sistema informatico che mantenga strettamente interconnessi i diversi aspetti dell attività tecnica, diagnostica, di controllo qualità, di standardizzazione e di supporto diagnostico oltre che amministrativa e di controllo economico. My Key, gestendo ed integrando tutte le attività dell Anatomia Patologica in un unico sistema informatico, può permettere ai nostri laboratori un salto qualitativo sia sul versante dei processi di preparazione tecnica e nei momenti diagnostici sia nell ambito gestionale ed amministrativo; su questi aspetti voglio fare delle brevi considerazioni. I sistemi informatici fino ad oggi disponibili per i laboratori di Anatomia Patologica miravano a coprire essenzialmente l attività di accettazione e refertazione diagnostica, lasciando per lo più sco-
perti gli altri ambiti professionali ed organizzativi, per la cui gestione, in ogni laboratorio, si sono adottate le più svariate soluzioni, spesso con un collage di programmi raramente integrati fra loro. My Key nasce per supportare sia la gestione più evoluta della diagnostica istocitopatologica sia gli aspetti tecnici, amministrativi e di controllo economico. Per affrontare la difficile fase di riorganizzazione del Sistema Sanitario dobbiamo poter disporre di strumenti che ci permettano non solo di rendere più rapido ed accurato l iter diagnostico, ma anche che ci permettano un analisi precisa dei costi delle nostre diverse attività. Dobbiamo considerare che i programmi di gestione di servizi diagnostici a noi affini, quali ad esempio i laboratori di Chimica Clinica o di Microbiologia ed Immunologia, dispongono già da tempo di strumenti informatici in grado di integrare tutte le attività dei servizi. Questo nostro ritardo ha sicuramente ridotto la nostra capacità organizzativa e ci trova in posizione di debolezza nel far conoscere e capire le specificità della nostra disciplina. La completa tracciabilità non solo dei singoli campioni, ma anche delle attività che vedono impegnati i diversi operatori, per poter arrivare alla definizione puntuale delle risorse umane e materiali necessarie per l esecuzione delle diverse tipologie di prestazioni che effettuiamo, può permetterci una adeguata analisi e valutazione economica della nostra specifica attività. My Key nasce per supportare sia la gestione più evoluta della diagnostica istocitopatologica sia gli aspetti tecnici, amministrativi che quelli di controllo economico
Si può così arrivare alla definizione di costi standard per le diverse prestazioni, rapidamente aggiornabili con il mutare delle necessità diagnostiche, utili non solo come strumento di valutazione interna della nostra attività, ma anche per le amministrazioni ospedaliere come riferimento per la definizione delle dotazioni organiche e degli obiettivi di budget delle diverse unità operative. La disponibilità di strumenti integrati di controllo dell attività nei nostri servizi permetterà una gestione più efficiente ed un più attento utilizzo delle risorse economiche ed umane
La chiave per il futuro