Università degli studi Milano-Bicocca FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA 6 CORSO UNIVERSITARIO DI PERFEZIONAMENTO PER INFERMIERE ESPERTO IN WOUND CARE TESI DI FREGNANI PATRIZIA ANNO 2005 2006 Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 1
INDICE 1. PREMESSA pg 03 2. INTRODUZIONE pg 05 3. ASSISTENZA E STRANIERI:UN NUOVO LEGAME pg 06 4. BADANTE E FORMAZIONE pg 07 5. ASSISTENZA ALL IGIENE PERSONALE pg 09 6. CAMBIO POSTURALE pg 11 7. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE pg 14 8. CONCLUSIONI pg 17 9. BIBLIOGRAFIA pg 18 Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 2
PREMESSA L ulcera da pressione è una delle complicanze più frequenti nei pazienti ricoverati in ospedale, assistiti in strutture per lungo-degenza o a domicilio. Dati epidemiologici dimostrano come una lesione può ostacolare il processo di guarigione da una malattia, vanificare gli interventi di riabilitazione e talvolta condurre ad una prognosi infausta. L incidenza di queste problematiche mette in luce il considerevole ruolo che rivestono: sono un indicatore negativo della qualità dell assistenza e della qualità di vita soprattutto per gli ultra sessantacinquenni con difficoltà. Numerosi dati inerenti il rilievo delle Lesioni da Pressione, raccolti in contesti differenti, stimano valori compresi tra il 2,7% e il 29,5%, con punte fino al 33% in talune terapie intensive e raggiungono il 66% in pazienti anziani con frattura di femore; talvolta le lesioni insorte in ospedale accompagnano la persona al suo rientro a casa. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 3
In relazione a queste considerazioni il personale adibito all assistenza sta sviluppando la consapevolezza che intervenire nella prevenzione può produrre risultati significativi. La continuità di questi obiettivi si può estendere anche a domicilio, se coloro che prestano cura sono in grado di affrontare questi problemi di salute, con conoscenze ed esperienze. In tempi recenti le persone anziane con problematiche più o meno importanti vengono affidate a persone esterne alla famiglia. Purtroppo, spesso i precedenti formativi di questi prestatori di cure, in maggioranza stranieri, non permettono loro di offrire un assistenza qualificata. Questi elementi mi hanno fornito lo spunto per cercare di creare un progetto di educazione alla prevenzione delle lesioni da pressione, utile a questi caregivers improvvisati. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 4
INTRODUZIONE Storicamente l assistenza e la cura sono state affidate a donne che, grazie al loro talento personale e spirito organizzativo, sono state in grado di assolvere a questo incarico gravoso. A metà dell 800 venne infatti affidato, per la prima volta, il coordinamento del Comitato di soccorso ai feriti a Signore della Borghesia italiana ( la principessa Cristina di Belgioioso, la marchesa Giulia Paolucci ecc. ) che con determinazione realizzarono l assistenza infermieristica femminile laica, cioè le infermiere. Il ruolo donna-infermiera era presente anche nelle case dove, oltre alle attività domestiche, era necessario prendersi cura dei malanni dei figli, dei mariti e degli anziani di famiglia. Negli ultimi decenni l aumento dell età media della popolazione, il sempre più frequente impegno fuori casa della donna e l aumentato bisogno di assistenza nelle famiglie hanno creato la necessità di avvicinare persone estranee per accudire chi ha un bisogno. Sempre più spesso la scelta si orienta verso collaboratrici familiari immigrate, meglio note come badanti. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 5
ASSISTENZA E STRANIERI: UN NUOVO LEGAME I cambiamenti del Sistema Sanitario Nazionale, volti alla riduzione dei posti letto e alle dimissioni precoci, portano a domicilio problemi assistenziali che in precedenza venivano risolti negli Ospedali. Talvolta la dimissione da una degenza ospedaliera per un anziano determina la necessità di farsi aiutare da qualcuno. Nonostante la presenza dei servizi di cure domiciliari, il bisogno di assistenza nelle famiglie è gradualmente aumentato e, per poter soddisfare queste crescenti esigenze, da alcuni anni le famiglie italiane si sono avvicinate alle comunità straniere per scegliere una persona a cui affidare i propri cari. I centri di rilevazione delle presenze di extracomunitari, hanno fatto rilevare un crescente aumento dei flussi migratori di donne di età compresa tra i 30 e i 50 anni provenienti dall Est Europa, dal Centro e Sud America, dal Nord Africa e dal Sud-Est Asiatico, che vengono contattate per assistere a domicilio anziani in difficoltà o per svolgere lavori domestici. La scelta di essere affiancati da una badante estranea alla famiglia è motivata dalla difficoltà per i familiari di impegnarsi in prima persona, ma soprattutto dalla necessità di alleviare l affaticamento psico-fisico che questo tipo di assistenza comporta. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 6
BADANTE E FORMAZIONE La definizione di badante è entrata solo recentemente a far parte del vocabolario della lingua italiana, con il significato di persona priva di particolari qualificazioni che accudisce anziani e disabili ( Treccani ). In realtà questa figura è presente nel nostro quotidiano già da tempo, ma solo negli ultimi anni si è avvertita la necessità di proporre dei percorsi formativi finalizzati alla qualifica di questa nuova professione sociale. Questo percorso ha lo scopo di apportare modifiche e miglioramenti, soprattutto in relazione alla qualità dell approccio tra chi ha un bisogno e chi può soddisfarlo ( conferenza del 02/2004 organizzata da Legautonomie, dedicata alle nuove professioni sociali nel welfare ). Comunemente si è rilevato che le famiglie scelgono un caregiver affidandosi al sentito dire o al consiglio di un conoscente, mentre questo tipo di lavoro richiede competenze sia assistenziali che relazionali. In tal senso, in varie realtà ( Lazio, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Veneto ), sono stati organizzati percorsi di formazione per il caregiver informale. L obiettivo di queste iniziative è stato duplice: rilevare il numero reale delle presenze di donne straniere in Italia, ma anche e soprattutto per aiutarle nel difficile compito di assistere una persona. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 7
Vista l enorme richiesta, scegliere di lavorare come badanti è motivato dall estrema facilità con cui si trova occupazione; però queste persone non hanno spesso nessuna preparazione in merito all assistenza. Per affrontare le difficoltà che incontrano nella pratica quotidiana, talune ricevono informazioni, consigli, educazione dalla famiglia dell assistito, dagli operatori del Servizio Infermieristico Domiciliare, dal Medico di base e, dove ciò non avviene, si affidano a consuetudini proprie o al buon senso. I dati rilevati dall attuazione di un progetto promosso dal comune di Roma nel 2005 ( Insieme si può ), volto a qualificare il lavoro delle assistenti familiari ed a sostenere chi ha bisogno di loro, confermano l importanza di investire in progetti simili, al fine di poter garantire agli anziani non autosufficienti e alle famiglie la possibilità di accedere a servizi di cura domestici di qualità, sostenendo nel contempo lo sviluppo professionale dei cittadini immigrati impegnati in attività di cura (commento dell assessore alle Politiche sociali Raffaella Milano ). In relazione a questi elementi ho pensato di sviluppare un progetto di educazione per badanti, mirato alla prevenzione delle lesioni da pressione; l opuscolo allegato raccoglie sinteticamente semplici consigli di base, che possono essere utili al miglioramento della qualità assistenziale. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 8
ASSISTENZA ALL IGIENE PERSONALE Generalmente la necessità di affiancare un caregiver informale ad un anziano, è legata alla sua ridotta capacità di autogestirsi. Semplici compiti come lavarsi, mantenere in ordine e pulita la casa, fare la spesa ed altro comportano piccole e grandi problematiche. Le difficoltà aumentano se la persona da accudire è ipomobile o con problemi di immobilità più o meno prolungati nel tempo. Avere conoscenze basilari sulla prevenzione delle lesioni da pressione può ridurne l incidenza o la gravità (Moody, Fanale, Thompson et al., 1988). L osservazione accurata della cute, durante l igiene quotidiana, offre l approccio immediato con le condizioni di questa importante superficie protettiva. Arrossamenti, piccole lesioni o abrasioni possono essere colte in una fase iniziale, gestite con più facilità e portate alla guarigione più rapidamente. Le linee guida dell AHCPR ( Agency for Health Care Policy and Research U.S.A. ) consigliano la pulizia della cute non appena si sporca, cercando di elaborare un programma di igiene con frequenze compatibili con le necessità e/o i desideri della persona. Naturalmente, qualora vi sia un problema di incontinenza fecale o urinaria, la rimozione deve essere effettuata il più rapidamente possibile, per ridurre l effetto negativo dato dall eccessiva umidità e limitare il danno da contatto con queste sostanze organiche. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 9
La cute della persona anziana subisce un naturale cambiamento che rende il tessuto sottocutaneo più sottile; perciò rimane più facilmente esposta a traumi, abrasioni, secchezza. Solitamente l anziano si sporca e suda in misura minore pertanto le frequenze dei lavaggi possono essere dilazionate. La scelta del lavante deve orientarsi verso un detergente molto delicato, a ph tendenzialmente acido per poter essere più dermocompatibile. Gli scarti metabolici dati dalle attività fisiologiche giornaliere e le sostanze ambientali contaminanti, che quotidianamente si depositano sulla pelle, devono essere asportati per rivitalizzare la cute stessa. Il semplice lavaggio con acqua non troppo calda e detergente delicato, controllando la forza di frizione durante la pulizia, aiutano la rimozione delle cellule morte e dello sporco. Per ridurre la contemporanea rimozione del film idrolipidico si ritiene opportuno applicare creme idratanti/emollienti poiché una cute idratata è più elastica e si lacera con più difficoltà (Guralnik, Harris, White et al., 1988). Secondo alcuni dati esistenti (Dyson, 1978), il massaggio sulle prominenze ossee, durante l igiene e la mobilitazione delle persone ipomobili, è risultato deleterio perché è causa di un profondo trauma del tessuto. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 10
CAMBIO POSTURALE Mantenere una mobilità generale del corpo aiuta le persone non solo da un punto di vista scheletrico-muscolare, ma anche psicologico. Perdere l autonomia nei movimenti, a causa di un qualsiasi problema di salute, provoca una serie di disagi che si traducono, soprattutto nell anziano, in malumore, insicurezza, fastidi ossei. Per queste ragioni, se esiste la possibilità di mantenere uno stato di attività motoria efficiente, si dovrebbero attuare tutti gli sforzi riabilitativi possibili; ovviamente se le condizioni generali della persona lo permettono. L autonomia motoria ci consente di variare periodicamente, anche con piccoli movimenti, la nostra posizione, riducendo così il rischio di una lesione tessutale. La persona ipomobile invece, non potendo alternare i punti d appoggio autonomamente, deve essere posturata da coloro che se ne prendono cura. Il letto ed anche la superficie d appoggio per queste persone si trasformano da elementi d arredo ad ausili di prevenzione. In relazione alla possibilità di poter sviluppare lesioni da pressione si utilizzano infatti letti snodati, cuscini, sovramaterassi, materassi, statici o dinamici, che, per le loro caratteristiche, riducono l incidenza di queste problematiche. Alcuni studi hanno messo in luce che la variazione periodica della posizione di un allettato o di una persona seduta in carrozzina è Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 11
importante per ridurre il rischio di insorgenza di lesioni ( Alexander, 1979; Braden e Bryant, 1990 ecc. ). Dinsdale nel 1974 dimostrò che la frizione, cioè lo sfregamento della cute contro un piano d appoggio, era in grado di favorire l insorgenza di lesioni cutanee. Rilevò che il trascinare la pelle contro la superficie ruvida di un lenzuolo diminuiva il grado di pressione esterna necessaria per provocare un danno. L utilizzo di ausili tipo traverse, slide o sollevatori facilita il cambio della posizione; l applicazione di cuscini o supporti di schiuma in poliuretano la rendono confortevole, riducendo contemporaneamente il carico pressorio sugli appoggi. Per garantire una continuità delle cure, raccogliere dati e documentare il piano terapeutico stabilito per una persona, è possibile adottare una tabella posturale dove segnalare i cambiamenti e, se presenti, i disagi avvertiti dall assistito. Un area da tenere particolarmente sorvegliata è rappresentata dai talloni, sui quali la compressione deve essere ridotta o evitata con adeguati strumenti che li sollevino dal piano d appoggio. Anche i trocanteri devono essere controllati poiché, come tutte le prominenze ossee, sono esposti a rischio di lesione. Quando la persona ipomobile viene coricata sul fianco deve avere un grado di angolazione del bacino tale da non poggiare direttamente sul trocantere. La medesima attenzione deve essere prestata per gli ischi che, in posizione seduta, sottopongono i tessuti vicini a pressioni importanti. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 12
Per queste ragioni è utile mantenere al minimo il grado di inclinazione della testata del letto e variare, anche con piccoli spostamenti, l appoggio del bacino su sedie o carrozzine. Da questi consigli si evidenzia che anche il cambio posturale è un elemento fondamentale in un programma educativo di base per la prevenzione delle lesioni da pressione. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 13
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE Un altro aspetto da non trascurare nella valutazione globale di una persona, in un piano di educazione per la prevenzione e la cura di lesioni da pressione, è l osservazione dell apporto nutrizionale. Alcuni studi epidemiologici rilevano che la malnutrizione è presente in grado variabile in tutta la popolazione anziana. Su oltre 10.000 anziani, l 1% dei sani, il 4% di coloro che ricevono aiuto a domicilio,il 5% dei pazienti affetti dal morbo di Alzheimer, il 20% dei pazienti ospedalieri e il 37% di coloro che vivono in case di riposo evidenziano malnutrizione. Le metodiche per un iniziale raccolta di elementi sullo stato nutrizionale, di semplice e rapida applicazione, comprendono il calcolo dell Indice di Massa Corporea ( B.M.I. ) e la compilazione del Mini Nutritional Assesment ( M.N.A. ). Questi dati sono importanti per determinare l eventuale presenza di alterazioni di apporto di alimenti, condizione che predispone la formazione di lesioni cutanee. Molti studi riportano che uno stato di malnutrizione favorisce l insorgenza di lesioni da pressione. Le carenze di nutrienti possono determinare problematiche cliniche di vario tipo, come ad esempio anemia, ipovitaminosi, dislipidemia, ipoprotidemia ed altro. Queste situazioni devono essere sorvegliate con più attenzione se la persona è anziana e se presenta lesioni, poiché è necessario aumentare Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 14
sia l apporto energetico che plastico, per prevenirle o ottenerne un idonea guarigione. L adeguata introduzione di proteine, glucidi, lipidi, vitamine e oligoelementi agevola la guarigione delle ferite perché, in misura differente, tutti questi nutrienti entrano a far parte dei processi riparativi dei tessuti. Il glucosio è un importante fonte di energia che sostiene la crescita cellulare. Gli acidi grassi saturi ed insaturi compongono la struttura delle cellule. Le proteine contribuiscono alla sintesi del collagene e del tessuto di granulazione, così come le vitamine del gruppo C, A ed il complesso B. Infine gli oligoelementi, come Zinco, Ferro, Rame, rivestono un ruolo importante a livello immunitario. Conoscere i gusti e le preferenze nutrizionali di una persona aiuta a seguire con più attenzione la sua alimentazione. La mancanza di dentatura o la difficoltà ad ingerire cibi solidi deve portare alla scelta di preparati frullati, che conservino però un gusto gradevole. Se le problematiche cliniche non permettono di mantenere una regolare assunzione di cibo, il Medico curante dovrà stabilire un programma nutrizionale sostitutivo. Attualmente è possibile sostituire i nutrienti introdotti per via orale con preparati per infusione parenterale o somministrazione Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 15
enterale, che offrono un idonea alternativa sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La nutrizione adeguata è quindi un elemento importante nella valutazione di un soggetto a rischio di lesioni cutanee e non va trascurata. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 16
CONCLUSIONI Il fenomeno delle lesioni da pressione rappresenta un evento sempre più rilevante: prevenirle è uno degli obiettivi di qualità che le aziende ospedaliere e le case di riposo cercano di attuare con determinazione. L assistenza a domicilio non è esente da queste problematiche: per poterle evitare è necessario diffondere i principi assistenziali basilari ai prestatori di cure. Da alcuni anni questo ruolo è svolto da persone straniere che si avvicinano a famiglie con problemi di assistenza, pur non disponendo di alcuna conoscenza specifica. Questa evenienza si è così diffusa che talune regioni italiane hanno organizzato corsi di formazione di base, portando alla luce la dimensione del fenomeno badanti straniere. Gli obiettivi di queste iniziative comprendono sia la possibilità di avvicinare la persona straniera, che cerca occupazione nell ambito della cura alla persona, proponendole consigli pratici e semplici per offrire assistenza di qualità, sia la possibilità di garantire, a chi ha un bisogno, operatori più formati. Prevenzione delle lesioni da pressione.doc 17
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