Dipartimento Salute della Donna, del Bambino e dell Adolescente - Direttore: Prof. Mario Lima Unità Operativa Anestesia e Rianimazione - Direttore: Prof.ssa Simonetta Baroncini Partorire in Analgesia Epidurale padiglione 4 Pablo Picasso - Maternity Orientarsi N. 9 Supplemento d Informazione a Diario di Bordo Reg. Tribunale di Bologna n. 6759 del 31/12/1997
Analgesia Epidurale in Travaglio di Parto L analgesia in travaglio di parto, qualunque sia la metodica adottata, ha lo scopo di ottenere una riduzione del dolore fisiologicamente presente durante il travaglio. Attualmente la moderna anestesiologia offre alla donna la possibilità di controllare il proprio dolore durante il travaglio e il parto mediante l analgesia epidurale, nella consapevolezza che: alleviare il dolore nel travaglio di parto contribuisce non solo a migliorare il benessere della gestante, ma anche a ridurre gli effetti negativi che il dolore può provocare su madre e feto. Solamente in rari casi è necessario escludere la gestante da tale tecnica: alcune complicanze della gravidanza, l assunzione di farmaci particolari, la presenza di alcune patologie preesistenti come ad esempio quelle coagulative ed infettive. La paziente che desidera sottoporsi ad analgesia epidurale deve eseguire alcuni esami di laboratorio (emocromo con conta piastrinica, coagulazione), un elettrocardiogramma e, infine, essere sottoposta ad una visita anestesiologica per poter ottenere l idoneità alla tecnica. Dopo questi accertamenti e dopo essere stata correttamente informata circa la metodica, i benefici ed i possibili rischi ad essa correlati, la paziente potrà richiedere l analgesia e il medico acquisirà il relativo consenso informato. Le condizioni cliniche ed ostetriche di idoneità alla esecuzione dell analgesia epidurale andranno riverificate in travaglio. Caratteristiche del Dolore da Parto Il dolore del travaglio è percepito e riferito in maniera diversa dalle gestanti: è influenzato, oltre che dalla causa scatenante, anche da altre variabili (età, etnia/religione, grado di istruzione, preparazione psicologica). Ha caratteristiche diverse nelle fasi dilatativa ed espulsiva del travaglio. La fase dilatativa è caratterizzata da un dolore intermittente, sincrono con le contrazioni uterine, di intensità crescente con la progressiva distensione del collo uterino. E mal localizzato, presente soprattutto nella zona periombelicale ed alla schiena, simile al dolore mestruale. 2
In fase espulsiva, il dolore diventa più localizzato ed intenso: è avvertito in sede pelvica, vaginale e perianale e si sovrappone alla sensazione di spinta. Descrizione della Tecnica Epidurale L analgesia epidurale non è applicabile durante il periodo prodromico ma viene generalmente iniziata a travaglio ben avviato, con contrazioni valide, regolari e ad una dilatazione cervicale di circa 3-4 cm. Dopo verifica del ginecologo delle condizioni ostetriche. All inizio della procedura, a paziente monitorizzata, viene posizionato un piccolo catetere venoso al braccio per la somministrazione di liquidi e farmaci eventualmente necessari durante il travaglio. Per eseguire l epidurale la donna deve mettersi sul fianco con le ginocchia e la testa flesse sul tronco oppure in posizione seduta per facilitare l identificazione dello spazio intervertebrale lombare. A questo punto l anestesista prepara un campo sterile ed esegue un anestesia locale di superficie. Il materiale utilizzato è monouso e sterile. Raggiunto, con l ago epidurale, lo spazio interessato l anestesista posiziona e fissa un cateterino attraverso il quale verranno sommi nistrati i farmaci necessari per tutta la durata del travaglio. Una medicazione fisserà il cateterino alla schiena e permetterà alla paziente di muoversi liberamente. La scomparsa dei dolori avviene, generalmente, dopo circa 15-20 minuti dalla prima somministrazione della miscela analgesica; la paziente continua ad avvertire le contrazioni come indurimento della pancia ma non avvertirà dolore. L utilizzo di anestetici locali a basso dosaggio permette di conservare la forza muscolare degli arti inferiori e dell addome; la gestante potrà, quindi, camminare liberamente (se pur accompagnata) per la stanza e collaborare efficacemente durante il periodo espulsivo. All inizio della procedura e ad intervalli fissi o secondo necessità, l anestesista valuta con la paziente l efficacia e la qualità del trattamento antalgico. Effetti Collaterali e Complicanze L analgesia epidurale è una metodica efficace e sicura, ma in alcuni casi può risultare tecnicamente difficile (o impossibile) o realizzare un risultato incompleto (analgesia parziale). Non è esente da complicazioni transitorie quali ipotensione, prurito, difficoltà ad urinare, rialzo termico. 3
Vantaggi L analgesia epidurale svolge un azione favorevole sul benessere maternofetale attraverso il controllo della increzione di catecolamine materne. L effetto antalgico si accompagna ad un miglioramento della ventilazione materna e conseguentemente ad una migliore ossigenazione fetale. Senza dolore durante il travaglio la partoriente è in grado di vivere il momento del parto nella sua completezza. L efficacia analgesica è completa nel 95-100% dei casi nel periodo dilatante. Nella fase espulsiva il dolore può essere presente ma di grado moderato. In caso di indicazione ostetrica al taglio cesareo urgente, grazie alla presenza del catetere epidurale, si può convertire l analgesia in anestesia chirurgica riducendo i rischi relativi alle tecniche anestesiologiche condotte in urgenza. In casi particolare il cateterino può essere utilizzato per il controllo del dolore post operatorio. Complicanze La complicanza relativamente più frequente è la cefalea. La sua incidenza è <1%; può presentarsi se accidentalmente si punge la dura madre con l ago epidurale e si manifesta dopo il parto, generalmente, entro le 72 ore. La durata è, mediamente, di 7 giorni ma può essere talvolta più lunga e condiziona il ricovero. Nel 50% delle pazienti i sintomi sono modesti e non interferiscono con la loro normale attività; il trattamento consiste in riposo a letto, somministrazione di farmaci analgesici, mantenimento di un buono stato di idratazione. In letteratura sono descritte altre complicanze (neurologiche, infettive) alcune anche gravi, con danni neurologici permanenti che sono però rarissime. Effetti sul Travaglio e sul Parto Alcuni studi riferiscono, in caso di analgesia epidurale, un allungamento del tempo di travaglio; altri lavori affermano invece che l analgesia migliora la dinamica del travaglio stesso. Questa controversia potrebbe derivare sia dalle diverse tecniche di analgesia impiegate (farmaci e dosaggi), sia dal diverso atteggiamento degli ostetrici. Nella fin ora svolta esperienza possiamo riferire che, se iniziata a travaglio ben avviato, l analgesia epidurale non interferisce 4
sulla dinamica del parto ma in alcuni casi può addirittura abbreviarne la durata. L incidenza dei tagli cesarei eseguiti in corso di travaglio di parto è la medesima sia in presenza di analgesia epidurale che in corso di travaglio senza analgesia. Risulta invece aumentato il parto operativo con applicazione di ventosa la cui incidenza è variabile. Conclusioni Il percorso ideale della paziente che richiede l analgesia nel parto deve prevedere un colloquio con l anestesista, teso a fornire delle informazioni corrette e specifiche sull analgesia per il travaglio ed il parto, l esecuzione di esami laboratoristico-strumentali e la valutazione clinica. Una informazione corretta fornita anzitempo è di grande vantaggio per la gestante che al momento del travaglio si troverà preparata a decidere di confermare o annullare la sua richiesta di un analgesia di cui conosce le modalità e le procedure. A Bologna esiste la possibilità, al terzo trimestre di gravidanza, di fare un incontro collettivo con l anestesista che fornirà tutte le specifiche informazioni. Oltre al colloquio è prevista anche una visita anestesiologica alla quale la paziente si recherà con i referti degli esami richiesti; durante la visita viene compilata una cartella clinica che contiene il consenso informato e tutti i dati utili per effettuare l analgesia. In questa sede si possono evidenziare le eventuali controindicazioni all epidurale e prescrivere accertamenti che si ritengano necessari. 5
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Appunti 7
Pubblicazione a cura di: Comunicazione ed ufficio stampa Rev. 4 giugno 2013