Premessa I due versanti da cui sono stati tradizionalmente esplorati i disturbi psichici sono quelli della ragione e dei sentimenti, fenomeni primari, situati a livello di oscuri e mutevoli eventi, sensazioni più facili da provare che da descrivere in quanto la mente li subisce piuttosto che dominarli. La separazione netta tra infelicità e malattia depressiva attenuata, costituisce un problema diagnostico insormontabile. Non meno difficile distinguere tra felicità e condizione ipomaniacale, dove sentimenti di potenza, gioia e serenità eccessivi per durata ed intensità, sono sganciati dall esperienza vissuta. Ai sintomi cognitivi propri della fase depressiva o espansiva, si aggiungono marcati fenomeni vegetativi o psicomotori; la condizione è vissuta dal paziente e dai familiari come una profonda frattura nel divenire esistenziale e col mondo circostante. Gli episodi si susseguono con ritmo periodico, talora stagionale. Come i quadri clinici a piena espressione sintomatologica, anche le forme attenuate, presentano un carico familiare significativo per i disturbi dell umore; in particolare alterazioni comportamentali affettive si riscontrano nei figli e nei fratelli di soggetti adulti con quadri bipolari. La maggior parte di coloro che soffre per disturbi dell umore, non è spinta a ricercare un trattamento in quanto l origine dei sentimenti melanconici è attribuita dal paziente a fattori esterni,inoltre la diagnosi non tempestiva delle fasi ipomaniacali e maniacali, può comportare conseguenze disastrose per il paziente che è coinvolto in attività rischiose, può avere problemi con la giustizia o fare abuso di sostanze, comportamenti spesso interpretati come tendenze antisociali. Alcune forme attenuate ipomaniacali e ciclotimiche, si associano ad un aumento della creatività, livelli di energia e capacità di persuasione, consentendo il raggiungimento di elevate posizioni sociali. Diagnosi storiche di disturbo dell umore sono state formulate su soggetti che hanno raggiunto posizioni di leadership nei campi della politica e dell arte, concludendo la loro carriera col suicidio. Vi è poi il non raro associarsi dei disturbi dell umore con comportamenti aggressivi, violenti ed impulsivi, spesso culminanti con la messa in atto di comportamenti antisociali. L elevata correlazione tra disturbi bipolari e criminalità è confermata da studi sistematici. 1
Capitolo 1 I DISTURBI DEL TONO DELL UMORE 1.1. Caratteristiche cliniche dei disturbi Si possono definire alcune caratteristiche essenziali, che consentono di ricondurre le innumerevoli manifestazioni cliniche delle singole fasi di malattia, allo spettro dei disturbi dell umore e che permettono di identificarne vari sottotipi con precise implicazioni prognostiche e terapeutiche. Nell ambito dello spettro, la presenza di manifestazioni espansive è generalmente considerata espressione di maggiore gravità della malattia, per la tendenza ad associarsi con una sintomatologia acuta invalidante e con un numero elevato di ricadute, aspetti correlati con una risposta positiva alle terapie con Sali di litio e anticonvulsivanti. Circa il 70% dei pazienti con disturbi dell umore giunti all osservazione medica, ha sofferto di almeno due episodi maggiori di malattia, un numero considerevole ha presentato manifestazioni psicopatologiche attenuate di tipo temperamentale ed episodi minori di breve durata risolti spontaneamente. Ricorrenza a periodicità, rappresentano caratteristiche peculiari, assumendo notevole importanza ai fini dell inquadramento diagnostico e scelte terapeutiche. L intervallo di tempo tra gli episodi (depressivi, maniacali o misti) varia in maniera rilevante, oscillando da meno di 48 ore fino ad alcuni anni. Il fenomeno dell instabilità dell umore, caratteristica comune di mania e stati misti, è rintracciabile anche in alcune forme depressive. L instabilità affettiva (indipendente dalla ciclicità) potrebbe essere legata a fenomeni di comorbidità con quadri diagnostici diversi tra cui: disturbo borderline di personalità, l epilessia temporale, l uso di sostanze 1.2. I disturbi dell umore sono una malattia, non una scelta I tentativi di suicidio sono circa 10 (con un suicidio portato a termine) ogni 100 pazienti depressi per un anno. Negli Stati Uniti, per esempio, vengono registrati circa 300.000 tentativi di suicidio e 30.000 suicidi portati a termine all anno, la maggior parte dei quali associati alla depressione. Le conclusioni sono impressionanti, i disturbi dell umore sono patologie comuni, debilitanti e potenzialmente fatali, che possono essere curate con successo, ma che di solito non vengono trattate. 2
Sono in corso tentativi da parte delle strutture educative pubbliche, perché si identifichino i soggetti affetti da tali patologie e vengano trattati efficacemente. 1.3. I disturbi depressivi 1.3.1. Depressione Maggiore Cronica Nel disturbo depressivo i sintomi soggettivi sono assai variabili. L umore varia dall indifferenza all apatia ad un profondo abbattimento, scoraggiamento e disperazione. L anedonia (la totale incapacità di provare piacere) è una costante esperita come mancanza di gioia, visibile dall espressione facciale, nel discorso,nel comportamento e nello stile di vita. Questa tipologia di depressione, comprende gli Episodi Depressivi Maggiori di durata superiore ai 2 anni in assenza di disturbi attenuati cronici preesistenti. Il decorso può essere unipolare o bipolare (quello unipolare è il più frequente). Non raramente la Depressione Cronica costituisce il primo episodio di malattia, in questo caso l insorgenza è generalmente tardiva, spesso in relazione a degli stressor, sia fisici che psicologici. Predittori di cronicizzazione dell Episodio Depressivo Maggiore possono essere diversi: il sesso femminile, la durata degli episodi precedenti, l impiego prolungato di farmaci sedativo-ipnotici o alcool, l uso improprio della terapia elettroconvulsivante, la presenza di disturbi di personalità, neoplasie pancreatiche o linfomi addominali, disritmie del lobo temporale. Un decorso cronico interviene nel 10-15% delle depressioni, più frequente nei pazienti anziani. Caratteristiche del temperamento e personalità depressa introversione, problemi di socializzazione tendenza alla dipendenza nei rapporti interpersonali ossessività età di insorgenza prima dei 21 anni abitualmente più di 9 ore di sonno al giorno almeno 5 delle seguenti caratteristiche persistenti, nei periodi liberi da episodi affettivi: triste, privo di humour, pessimista o incapace di gioire tranquillo, passivo e indeciso scettico, ipercritico o lamentoso 3
coscienzioso, autodisciplinato tendente a preoccuparsi e a rimuginare autocritico, con tendenza all auto-rimprovero e svalutazione preoccupato per la propria inadeguatezza, fallimento ed eventi negativi Altri studi hanno evidenziato instabilità emotiva, scarsa obbiettività nel riportare la sintomatologia ed ipersensibilità agli stressor. Durante la fase di malattia, un maggior numero di conflittualità, sul piano familiare, sociale e lavorativo, potrebbe perpetuare la sintomatologia depressiva. Sintomatologia Sul versante sintomatologico, alcuni elementi come la tendenza a ipervalutare l esperienza depressiva e la prevalenza di sintomi ansiosi, sembrano contraddistinguere le depressioni a decorso protratto. Le caratteristiche melanconiche di endogenicità come il rallentamento motorio e psichico (esperito come incapacità di assolvere i normali compiti), l alternanza diurna dell umore, la riduzione dell appetito e della libido, risultano poco frequenti. La sintomatologia principale è caratterizzata da ansia, somatizzazioni, astenia, difficoltà di concentrazione, riduzione degli interessi. Spesso questi pazienti sono incerti su ogni scelta, la persona descrive la difficoltà o impossibilità di immaginare o ricordare le emozioni. Alcuni studi dimostrano che alcuni sintomi quali alternanza diurna dell umore, risveglio precoce, rallentamento psicomotorio, riduzione dell appetito, svaniscono o si attenuano se la malattia persiste. Il decorso cronico senza fasi di remissione favorisce l adozione di particolari modalità cognitive che determinano una percezione negativa di sé e degli avvenimenti. La tendenza ad amplificare i propri disturbi, al vittimismo e alla manipolazione, la spiccata sensibilità agli eventi si acuiscono con la stabilizzazione di sentimenti di insicurezza e auto-svalutazione. Nella DEPRESSIONE AGITATA, il grado di agitazione e mobilitazione è estremo, portando il paziente a un serio rischio suicidiario. Risulta difficile stabilire in che misura questi aspetti rappresentino l espressione di tratti personali o causa diretta della condizione di cronicità. Specialmente nella maturità, il sorgere e protrarsi dell Episodio Depressivo, è facilmente posto in relazione con eventi di perdita o cambiamenti significativi sul piano esistenziale legato alla salute, legami affettivi, condizioni economiche o professionali. 4
La Depressione Cronica, più di ogni altro disturbo a decorso protratto, è destinata ad essere strumentalizzata e manipolata dal paziente. 1.3.2. Disturbo Distimico Con il termine Distimia si fa riferimento a quelle forme depressive a decorso protratto, in cui la sintomatologia si presenta in forma attenuata ma in modo cronico, senza periodi di relativo benessere. Il disturbo si presenta soprattutto con disagi sul piano sociale, lavorativo, familiare ed interpersonale. L età di insorgenza è in genere precoce (prima dei 21 anni). E stato osservato che la Distimia nell infanzia precede generalmente episodi di Depressione Maggiore. La fascia di età più colpita è compresa dai 18 ai 45 anni, anche in questo caso la popolazione più colpita risulta essere quella femminile. Generalmente questi pazienti hanno una storia familiare di disturbi dell umore ma non sembra esistere una familiarità specifica per la distimia, è probabile che caratteri genetici indipendenti e/o fattori acquisiti, svolgano un ruolo importante nella determinazione del disturbo. Come per la Depressione Maggiore cronica la presenza di disturbi fisici quali: disturbi cardiaci, gastrointestinali, urogenitali o mentali concomitanti, vengano considerati fattori predisponenti allo sviluppo della Distimia, che può essere associata ad altre malattie psichiatriche quali: Depressione Maggiore, Disturbi D Ansia, Somatiformi, di Personalità e Borderline. Dal punto di vista psicopatologico, la Distimia si esprime con manifestazioni attenuate e spesso il quadro è oligosintomatico. Il disturbo è caratterizzato principalmente per sentimenti depressivi, astenia e ipersonnia (sintomi somatici più rappresentativi), il pessimismo, l anedonia, l auto-svalutazione, l insicurezza e la difficoltà di rendimento sul piano prestazionale, è inoltre presente la tendenza a ruminazioni su problematiche sentimentali, lavorative ed esistenziali. Non sono presenti: insonnia tardiva, manifestazioni psicotiche o caratteristiche melanconiche, come gravi alterazioni dell appetito e della libido. In molti casi non è presente la consapevolezza della malattia e spesso la tonalità dell umore è considerata un aspetto caratteriale, in quanto la precoce insorgenza e la lunga durata, rafforzano questa convinzione sia nel paziente che nell ambiente circostante. La propensione ad assumere atteggiamenti passivi, evitanti e dipendenti può portare ad una compromissione di rapporti familiari ed interpersonali, le conseguenti difficoltà e frustrazioni porteranno ad un rafforzamento delle condotte disadattive. 5
Akiskal ha proposto di distinguere all interno dei quadri distimici le forme sub-affettive da quelle caratteriologiche ( character-spectrum ) in base alla differente risposta ai trattamenti farmacologici. Distimia subaffettiva: la latenza REM sarebbe ridotta (<70 minuti) analogamente a quanto avviene nella depressione maggiore e sarebbe presente una risposta favorevole al trattamento con TCA e Sali di litio, in monoterapia o in associazione. In queste forme sarebbero frequenti le brevi fasi ipomaniacali, talora in relazione ai trattamenti con farmaci antidepressivi. Distimia Character-spectrum : non mostrerebbe una risposta soddisfacente al trattamento farmacologico con TCA o Sali di litio e la latenza REM sarebbe compresa nel range della normalità (70-110 minuti). Altre caratteristiche comprendono l abuso di alcool e di farmaci ed elevate percentuali di alcolismo nell anamnesi familiare. La prognosi della Distimia sarebbe meno favorevole di quella degli episodi maggiori, con una percentuale di guarigione in un di 2-3 anni intorno al 40%. Le ricadute a un anno sono più frequenti di quelle riportate per gli episodi effettivi pieni. TERAPIA: nel disturbo depressivo minore si utilizzano antidepressivi in dosi blande, in particolare SSRI e Amisulpride che causa iperprolattinemia (amenorrea e galattorrea) ed effetti extrapiramidali, ai quali si associano Benzodiazepine per insonnia ed ansia. Nelle forme croniche il problema dei farmaci è la ricaduta immediata in caso di sospensione della terapia. Ai farmaci si accompagna Psicoterapia Cognitiva, che interviene sul pensiero errato del paziente nei confronti del mondo esterno e Psicoterapia Psicodinamica, che indaga sui vissuti emotivi del paziente per ricercare e correggere i conflitti inconsci profondi che stanno all origine del disturbo. 1.3.3. Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato Questa categoria include i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo dell Adattamento con umore depresso e/o ansia. Esempi di Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato includono: Disturbo disforico premestruale: nella maggior parte dei cicli durante l ultimo anno. troviamo sintomi quali: umore marcatamente depresso, ansia, irritabilità, ridotto interesse per le attività. Questi sintomi devono essere abbastanza gravi da interferire con lavoro, scuola o attività abituali, ed essere completamente assenti per almeno una settimana dopo le mestruazioni. 6