U.O. Medicina e Chirurgia d Urgenza ed Accettazione Direttore Dott. Vito Procacci TRIAGE E FRONT OFFICE IN PRONTO SOCCORSO Definizione, Riferimenti normativi, Strumenti, Strutturazione Funzionale, Protocolli Premessa Il presente documento è finalizzato a fornire agli Operatori di Pronto Soccorso uno strumento rapido e operativo, che consenta di avviare un percorso di implementazione dei processi di accoglienza e Triage, utilizzando correttamente i principali meccanismi che informano il processo decisionale orientato alla selezione degli accessi, secondo criteri di priorità assistenziale. In realtà l esperienza di ogni giorno ci ha condotto a considerare che il Triage va necessariamente inserito in un processo più ampio di accoglienza (Front Office), finalizzato non solo a stabilire il grado di priorità assistenziale, ma anche a garantire un qualificato livello di accoglienza socio-relazionale, gestione della comunicazione, gestione dell ansia, elementi indispensabili per accogliere ed inserire l Utente nei meccanismi insiti al Pronto Soccorso, senza ingenerare o riducendo al massimo l insorgere di condizioni di stress psicologico, spesso causa di situazioni conflittuali. In questo ambito, in accordo con il modello organizzativo proposto dal CTS Nazionale SIMEU nel 2007, il processo di Front Office in Pronto Soccorso può essere distinto in due ambiti funzionali: 1) Accoglienza Socio-Relazionale e Selezione sulla porta; 2) Triage Strutturale. In Strutture ad elevata complessità, come la nostra, questi due ambiti possono assumere un rilievo strutturale, con locali e personale differenziato, mentre, in strutture caratterizzate da più semplice articolazione funzionale, essi possono essere condensati nel medesimo locale ed esperiti dallo stesso operatore attraverso una graduazione funzionale del suo intervento. Inoltre, nelle Strutture di Pronto Soccorso a più elevata complessità, la struttura di Triage deve essere necessariamente collegata con un articolazione funzionale della struttura assistenziale, basata sul percorso differenziato per codice di accesso. Nella nostra struttura si è individuata una sala d attesa per gli utenti con codice bianco/verde, collegata ad un ambulatorio Fast Track, posto nelle adiacenze del servizio radiologico, che non interagisce con le altre aree assistenziali, una sala d attesa differenziata per gli utenti barellati e codici gialli (come da requisiti specifici contenuti nel Regolamento Regionale 3/5), in rapporto visuale con la postazione di Triage, un area assistenziale ad elevata complessità d intervento, distinta in Area Gialla/Osservazione Temporanea (da non confondersi con l Osservazione Breve Intensiva che costituisce altro ed ulteriore ambito Strutturale)) e Area Rossa con locali di Intensiva ad orientamento chirurgico, Intensiva ad orientamento internistico/cardiologico, progressiva/semintensiva (finalizzata soprattutto alla ventilazione meccanica non invasiva). In questo ambito, l algoritmo di engineering assistenziale del pronto soccorso degli OO. RR. È il seguente:
PROGETTAZIONE Attesa verdi ESAMI E CONSULENZE DIMISSIONE ACCOGLIENZA PRETRIAGE TRIAGE PROTOCOLLI DI TRIAGE Attesa gialli AREA VERDE LINEE GUIDA E PROTOCOLLI INFERMIERISTICI DI EMERGENZA OSSERVAZION BREVE OSSERVAZIONE BREVE ORDINARIA INTENSIVA PROTOCOLLI DI OSSERVAZIONE BREVE CODICI ROSSI AREA GIALLA RICOVERO AREA ROSSA PROTOCOLLI INTERFUNZIONALI
Pretriage Il Pretriage, previsto come ambito di accoglienza dal CTS Nazionale SIMEU, consiste nell insieme di locali, meccanismi strutturali e documentali di comunicazione esterna, personale dedicato all accoglienza socio relazionale di qualsiasi utente si rivolga al Pronto Soccorso (pazienti, accompagnatori ecc.). Esso è indispensabile per garantire un accesso nei locali operativi riservato ai soli pazienti, preservando allo stesso momento quel senso di accoglienza e gestione dei meccanismi ansiogeni che quasi sempre si pongono alla base del dualismo Utente/Servizio e spesso generano situazioni conflittuali. Nel nostro Servizio il Complesso del Pretriage consiste in una Sala di Accoglienza fornita di TV maxischermo che alterna normali trasmissioni televisive a spot educativi e tesi ad illustrare l Azienda e il Servizio di Pronto Soccorso. Nella Sala di accoglienza viene comunicata la lettera di accoglienza (All. 1) tramite manifesti murali e volantini. All interno di questa opera il Personale appartenente alle Organizzazioni di Volontariato con compiti di sostegno e tramite tra la struttura e l Utente. Nell ambito della Sala di Accoglienza è presente un angolo di compilazione/raccolta del questionario gradimento utenti (All. 2) e la Console di Pretriage, gestita da un infermiere che, in condizioni di garanzia di rispetto delle norme sulla privacy, raccoglie i dati anagrafici dei pazienti, esegue un triage informale sulla porta e crea un registro di afferenza, generando un codice numerico progressivo di identificazione. Tale codice numerico viene segnato su una copia della lettera di accoglienza che viene consegnata al paziente. In tempi brevi, il paziente (accompagnato solo se minorenne, disabile o con particolari necessità assistenziali) viene ammesso in Sala Triage, dove viene valutato dall Infermiere di Triage, alla luce del processo decisionale di seguito riportato, e dotato di un codice colore di priorità d accesso che lo immette in un percorso assistenziale differenziato (vedi Post-Triage).
Triage Definizione Processo che permette di definire, sulla base di una valutazione specifica, i bisogni di salute, classificandoli per priorità, e quindi dare risposte in modalità e tempi adeguati. Riferimenti normativi - DPR 92 sistema di emergenza-urgenza sul territorio nazionale - Atto di indirizzo e coordinamento della Conferenza Stato-Regioni 1996 - DPR 14/01/97 requisiti minimi per l autorizzazione all esercizio - Regolamento Regionale n. 3/05 requisiti di accreditamento regionale Strumenti del Triage Al fine di definire i bisogni di salute in ordine di priorità, l Infermiere di Triage utilizza una serie di strumenti che costituiscono un vero e proprio sistema di valutazione ed identificazione del paziente. Tali strumenti possono essere così classificati: - CODICI - PROCESSO DECISIONALE - SEGNO/SINTOMO GUIDA - INDICATORI - ALGORITMO DECISIONALE - PROTOCOLLI - SCHEDA DI TRIAGE Codici Il codice di priorità è lo strumento che permette di identificare il grado di priorità del paziente e quindi la sua assegnazione costituisce l atto finale del processo di Triage. La classificazione dei codici è la seguente:
CODICI ROSSO IMMEDIATO PERICOLO DI VITA - TEMPO ATTESA 0 GIALLO PAZIENTE POTENZIALMENTE INSTABILE - TEMPO ATTESA < 10 MIN. VERDE PAZIENTE STABILE - TEMPO ATTESA 10MIN.-2 ORE BIANCO PAZIENTE AMBULATORIALE Il Processo Decisionale Il processo decisionale è un processo logico che parte dalla valutazione delle condizioni del paziente ed è finalizzato al controllo dei parametri vitali correlati ad eventuale pericolo di vita (A: pervietà delle vie aeree, B: alterazioni del Respiro e/o della Saturazione di O2, C:alterazioni di polso, frequenza Cardiaca, Pressione Arteriosa, Pallore, Sudorazione, Cianosi, D: alterazioni della coscienza), la cui alterazione configura immediatamente un codice rosso, e alla ricerca di si segni e/o sintomi potenzialmente evolutivi che, definiti meglio alla luce di particolari caratteristiche chiamate Indicatori, conducono l Infermiere triagista ad assegnare un codice rosso o giallo. Quando il segno/sintomo non rientra tra quelli evolutivi o non è presente alcun indicatore che confermi la reale evolutività di un segno sintomo guida potenzialmente evolutivo, l Infermiere può assegnare un codice verde o bianco, a seconda che giudichi il caso come urgenza differibile o non urgenza, ed inserire il paziente in una lista di attesa con percorso assistenziale differenziato rispetto ai due codici maggiori. Il Segno/Sintomo Guida E il segno/sintomo principale che conduce il paziente al Pronto Soccorso. Permette all Infermiere di Triage un primo orientamento sulla rilevanza vitale del motivo di presentazione del paziente. Presso la nostra Struttura Complessa è stato individuato un elenco di segni/sintomi guida potenzialmente evolutivi (All. 3) che, caratterizzati meglio alla luce di particolari indicatori, guidano l Infermiere Triagista verso l assegnazione di un codice rosso o giallo. Segni/Sintomi Guida diversi da quelli evidenziati, in assenza di alterazione dei parametri vitali, permettono l assegnazione di un codice minore (verde o bianco). Indicatori Permettono di caratterizzare meglio il segno/sintomo guida, raccogliendo informazioni sulle sue caratteristiche specifiche e sull eventuale carattere evolutivo riguardo alle condizioni vitali. Gli Indicatori si classificano come segue:
VITALI ABCD + particolari caratteristiche aggiuntive, legate specificamente al Segno/Sintomo Guida GENERALI CONDIZIONE GLOBALE DEL PAZIENTE SPECIFICI PRIMARI CARATTERISTICHE DEL SEGNO/SINTOMO GUIDA SPECIFICI SECONDARI FATTORI DI RISCHIO Algoritmo Decisionale La presenza di alterazione di parametri vitali alterati indica subito un codice rosso. Se i parametri vitali ABCD non sono alterati, viene cercata la presenza di un segno/sintomo guida potenzialmente evolutivo. Se non vi sono segni/sintomi guida potenzialmente evolutivi si assegna codice verde o bianco, secondo valutazione infermieristica di urgenza differibile o non urgenza; se è presente un segno/sintomo guida potenzialmente evolutivo si passa alla ricerca di indicatori vitali aggiuntivi che guidino verso un codice rosso. In caso di assenza di questi ultimi, si passerà ad una valutazione seriale di indicatori generali, specifici primari e specifici secondari, la cui presenza implica l assegnazione di un codice giallo. In caso di completa negatività di questi, potrà essere assegnato un codice verde anche ad un segno/sintomo guida potenzialmente evolutivo.
RILEVA I PARAMETRI VITALI ABCD ALTERATI NON ALTERATI CODICE ROSSO RICERCA UN SEGNO/SINTOMO GUIDA POTENZIALMENTE EVOLUTIVO ASSENTE PRESENTE PRESENTE RICERCA IN ORDINE ALMENO UNO DEGLI INDICATORI VITALI AGGIUNTIVI SPECIFICI DEL SEGNO SINTOMO/GUIDA POTENZIALMENTE EVOLUTIVO CODICE VERDE ASSENTE RICERCA IN ORDINE ALMENO UNO DEGLI INDICATORI GENERALI, SPECIFICI PRIMARI E SPECIFICI SECONDARI DEL SEGNO SINTOMO/GUIDA POTENZIALMENTE EVOLUTIVO ASSENTE PRESENTE CODICE GIALLO
Protocolli Norme di comportamento scritte che permettono una corretta omogeneizzazione dei processi di triage. Essi vengono adottati in maniera condivisa da tutti gli operatori ed emanati dal Direttore S.C. Il singolo infermiere e responsabile della corretta applicazione dei protocolli e non del loro contenuto. I Protocolli contengono le informazioni indispensabili per uniformare il processo decisionale (indicatori vitali, elenco dei segni/sintomi guida potenzialmente evolutivi e tabella degli indicatori vitali aggiuntivi specifici, indicatori generali, specifici primari e specifici secondari relativi a ciascun segno/sintomo guida. Essi contengono anche informazioni riguardo a prestazioni specifiche che sono eseguibili in triage in alcuni casi (emostasi temporanea, provvedimenti posturali, stick glicemico ecc., immobilizzazione e stabilizzazione in linea ecc.). L elenco dei segni/sintomi guida potenzialmente evolutivi, degli indicatori vitali generali, vitali aggiuntivi specifici per segno/sintomo guida, generali, specifici primari e specifici secondari adottati nella nostra S.C. è riportato negli allegati n.3-4-5-6. Scheda di Triage E la documentazione scritta dell avvenuto processo di triage. Costituisce atto medico-legale, deve essere compilata in ogni sua parte e firmata dall infermiere di triage. Per i codici rossi e ammessa la compilazione a posteriori. La struttura della scheda adottata dalla nostra S.C. (All. 7) è costituita da un campo identificativo, uno di raccolta dati clinici indispensabili per il processo decisionale, uno riportante le attività esperite sul paziente ed uno di outcome, con l attribuzione del codice colore di priorità: il primo campo riporta, oltre ai dati anagrafici, anche il codice numerico di identificazione generato in pretriage, il secondo riporta in ordine i parametri vitali (indicatori vitali generali), il problema presentato dal paziente (problema attuale campo aperto ad enunciazione descrittiva), l elenco dei Segni/Sintomi Guida potenzialmente evolutivi (campo chiuso da barrare), alcuni elementi sullo stato generale del paziente (indicatori generali - campo chiuso da barrare) ed infine elementi anamnestici relativi ad indicatori specifici secondari (campo chiuso da barrare). E in corso un processo di informatizzazione della scheda che, mediante l apertura di sottomenu contenente l elenco degli indicatori specifici primari per ogni segno/sintomo guida, consentirà la visualizzazione diretta di questi, la possibilità di barrare gli indicatori presenti e quindi l instaurarsi di un algoritmo decisionale informatizzato di counseling per il processo di attribuzione del codice colore di priorità. I due campi finali riguardano le prestazioni di triage, il codice colore di priorità attribuito e la firma dell infermiere triagista. La scheda viene condotta, rispettando le norme di privacy, nell ambulatorio di destinazione e consegnata al Medico o all Infermiere titolare dell ambulatorio suddetto. Al paziente viene rilasciata una scheda d istruzioni (All. 8) contenente il codice attribuito e spiegazioni sul processo di post-triage. I percorsi vengono facilitati da guide colorate sul pavimento.
Post-Triage La fase del post-triage è caratterizzata dall innesco di un percorso assistenziale differenziato in relazione al codice colore assegnato: i pazienti con codice rosso all arrivo accedono immediatamente all area rossa; in questi casi la scheda di Triage viene compilata a posteriori, poiché l applicazione di codice rosso interrompe immediatamente qualsiasi atto precedente l accesso in Sala Rossa, che deve avvenire immediatamente. Ne consegue logicamente che i pazienti condotti dal 118 con codice di rientro 3 bypassano completamente il Triage e vengono condotti in detta Sala. I pazienti con codice giallo vengono fatti accedere nell Area Gialla, quando sia disponibile almeno un box. In caso contrario attendono in Sala Attesa Codici Gialli, controllata da Personale di Sala, per un periodo che non deve superare i 10 minuti. I pazienti con codice verde o bianco attendono in Sala Attesa Verde e vengono chiamati secondo il codice numerico progressivo assegnato in pretriage per essere visitati nell ambulatorio fast track, attraverso un percorso non interconnesso con quello dei codici maggiori. La chiamata da parte del Medico di ambulatorio avviene tramite interfono e segnale visivo su monitor in Sala Attesa. I percorsi sono segnati su pavimento da guide colorate.
S.C. Medicina e Chirurgia d Urgenza ed Accettazione Direttore Dott. Vito Procacci Gentile Concittadino, nel darle il benvenuto presso la nostra Struttura, Le vogliamo spiegare qual è il funzionamento di essa, invitandola a collaborare con noi perché il servizio offerto a Lei, ad un suo Vicino e ad altri Utenti sia il migliore possibile. Ogni giorno lavoriamo per risolvere i problemi di salute di un gran numero di persone e spesso ci troviamo nelle condizioni di dover profondere un grande impegno per salvare vite umane. Data la grande affluenza di Utenti, siamo costretti a disciplinare l afflusso, dando la precedenza alle Persone affette da condizioni più gravi ed urgenti. Al suo arrivo Lei può rivolgersi al personale presente al banco di accoglienza, che è a sua disposizione per qualsiasi bisogno, fornendo le proprie generalità. Appena possibile (normalmente in tempi brevi) sarà ammesso all interno della Sala Triage dove un Infermiere specificamente addestrato valuterà il Suo caso, Le assegnerà un codice colore di urgenza (rosso = emergenza e accesso immediato, giallo urgenza non differibile e accesso nell arco di 10 minuti, verde e bianco urgenza differibile e non urgenza con entrata in ordine di arrivo) e le consegnerà una scheda con un numero di identificazione per garantire la protezione dei Suoi dati personali. Per rendere più efficiente il servizio, gli Utenti con codice verde o bianco saranno visitati in ambienti diversi dai locali destinati ai pazienti più gravi. Per evitare di intasare inutilmente il servizio, i parenti e accompagnatori, cui l accesso in Pronto Soccorso non è consentito se non in casi particolari (minori, portatori di disabilità, particolari necessità assistenziali), potranno attendere in Sala Attesa, rivolgendosi per qualsiasi necessità al personale del banco di accoglienza o al Personale di Volontariato, presente all ingresso. Se sarà costretto ad aspettare del tempo è solo perché il personale è impegnato per risolvere problemi più gravi ed urgenti di altre Persone, per cui le chiediamo gentilmente di offrire la propria disponibilità perché il servizio offerto in questo Reparto, di importanza vitale per la Cittadinanza, sia sempre più qualificato e sicuro. Al banco di accoglienza troverà un questionario di gradimento che, se riterrà opportuno, potrà compilare e depositare nell apposito raccoglitore; ci aiuterà così a migliorare continuamente la qualità del Servizio e il Rapporto con i Cittadini/Utenti. Il personale tutto è a sua completa disposizione. Le auguriamo il miglior soggiorno possibile presso di noi. GLI OPERATORI DEL PRONTO SOCCORSO All. 1 Lettera di Accoglienza
U.O. Medicina e Chirurgia d Urgenza ed Accettazione Direttore Dott. Vito Procacci al fine di rendere un servizio sempre più rispondente alle esigenze della popolazione, La preghiamo di compilare il seguente questionario, del tutto anonimo, e di depositarlo nell apposita cassetta situata nel corridoio del Pronto Soccorso. I pochi minuti da Lei spesi nel compilare il seguente questionario sicuramente ci aiuteranno a migliorare la qualità del servizio prestato. 1) Paziente Familiare 2) Sesso: M F 3) Età: meno di 18 tra 19-40 tra 41-60 più di 60 4) E stato: Ricoverato Rinviato a domicilio 5) Se è stato rinviato a domicilio, ha ricevuto la copia della relazione clinica? SI NO 6) E stato applicato il servizio di Triage infermieristico? SI NO 7) Quale codice le è stato assegnato? Rosso Giallo Verde 8) Tempo di attesa min. 9) cosa ne pensa rispetto a: - informazioni sanitarie - disponibilità dei medici - numero dei medici - disponibilità degli infermieri - numero degli infermieri - segnaletica interna - pulizia dei locali - pulizia dei servizi igienici - comfort sala d attesa SODDISFATTO INSODDISFATTO Molto poco poco molto 10) Ha qualche proposta o reclamo utile al fine di migliorare la qualità delle prestazioni? All. 2 Questionario di Gradimento Utenti
SEGNO SINTOMO GUIDA POTENZIALMENTE EVOLUTIVO DOLORE TORACICO/CARDIOPALMO DISPNEA EPIGASTRALGIA DOLORE ADDOMINALE EMATEMESI/MELENA LIPOTIMIA-SINCOPE CEFALEA COMA OBNUBILAMENTO DISTURBI DELLA MOTILITA POLITRAUMA TRAUMA CRANICO/CERVICALE TRAUMA TORACO-ADDOMINALE TRAUMI DEGLI ARTI USTIONI STATO FEBBRILE Allegato 3 - Elenco dei Segni/Sintomi Guida Potenzialmente evolutivi
Allegato 4 INDICATORI VITALI GENERALI A) PERVIETA VIE AEREE o Respiro Stertoroso o Stridore Laringeo o Rientro Inspiratorio della fossa giugulare e sovraclaveare (Tirage) o Sospetto o certezza di corpo estraneo nelle vie aeree o aspirazione di secreti o ingesti B) ALTERAZIONI DEL RESPIRO o Arresto Respiratorio/Gasping o Dispnea Grave (non riesce a parlare) o Frequenza Respiratoria > 30 bpm o Frequenza Respiratoria < 10 bpm o SaO2 < 85% o Cianosi C) ALTERAZIONI DELLA CIRCOLAZIONE - Arresto Cardiaco / Assenza di polso - Cianosi/Pallore/Sudorazione Fredda - PA Sistolica >220 o < 90 mmhg - Frequenza Cardiaca > 140 o < 50 bpm D) ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA - Stato di Coma (Stadio P/U della scala AVPU Vedi sotto) E) ALTRE CONDIZIONI GENERALE CHE CONFIGURANO CODICE ROSSO - Glicemia < 50 mg/dl - Codice 3 di rientro da parte del 118
Allegato 5 Tabella degli Indicatori Vitali Aggiuntivi Specifici, Generali, Specifici Primari, Specifici Secondari Segno-Sintomo Guida Pot. Evolutivo Indicatori Vitali Aggiuntivi Specifici (Codice Rosso) Indicatori Generali (Codice Giallo) Indicatori Specifici Primari (Codice Giallo) Indicatori Specifici Secondari (Codice Giallo) DOLORE TORACICO E/O CARDIOPALMO DISPNEA - Paziente Molto Sofferente - Paziente Agitato - Non riesce a stare in piedi - Paziente barellato dal 118 - Dolore Costrittivo sul precordio - Irradiadiazione al braccio sx o ad entranmbe le braccia - Irradiazione al dorso e alla spalla sx - Irradiazione al collo e mandibola - Ritmo Anomalo all auscultazione della frequenza centrale - Anisosfigmia - Annegamento Idem - Torace Iperespanso - Accessi di tosse frequenti e parossistici - Età > 35 aa - Cardiopatia ischemica - Ipertensione - Diabete - Dislipidemia - Familiarità - Pregressi Interventi Chirurgici sul Cuore - Altre Cardiopatie - Recente Trauma Maggiore o Intervento Chirurgico - Recente Trombosi Venosa Profonda - Recente Trauma Toracico - Terapia Anticoagulante - Trattamento con Contraccettivi Orali - Storia di Asma Bronchiale - Storia di BPCO - Stato Febbrile anche nei giorni EPIGASTRALGIA - Ematemesi e/o Melena in atto - Vomito Incoercibile - Evidente Stato di disidratazione (Lingua asciutta e patinosa) - Ematemesi e/o melena riferite (Vedi Soprattutto Dolore Toracico) - Storia di Ulcera peptica complicata - Interventi
\DOLORE ADDOMINALE EMATEMESI E/O MELENA - Grave Rettorragia in atto - Evidente massa pulsante addominale - In atto - Riferita (Vedi Epigastralgia) - Localizzazione e caratteri suggestivi per occlusione intestinale, peritonite, pancreatite, appendicite, patologia ginecologica acuta/amenorrea/ Meno metrorragie, Colica renale, colica biliare. - Coesistente dirrea grave ed incoercibile, specie se sanguinolenta - Alvo chiuso a feci e gas - Ittero chirurgici su stomacopancreas-vie biliari - Terapia con Antiinfiammatori - Sospetto o certezza di intossicazione - Etilismo (Vedi Epigastralgia) - Terapia anticoagulante neoplasia chirurgia addominale (anche laparoscopica), specie se recente - Recente Trauma addominale aneurisma dell Aorta Addominale LIPOTIMIA/SINCOPE /VERTIGINI - Presenza di Coma (stadio p/u della scala specifica avpu in allegato) - Paziente Obnubilato (stadio v della scala avpu) (Vedi dolore Toracico) - Effettiva pregressa perdita di coscienza - amnesia dell evento - Disorientamento Temporo-spaziale - Certezza o sospetto di trauma cranico - Certezza o sospetto di trauma chiuso toraco-addominale - Certezza o sospetto di intossicazione - Certezza o sospetto di disturbo di circolo cerebrale (Cincinnati Prehospital Stroke Scale positiva vedi allegato) (vedi soprattutto dolore toracico) pregresso trauma cranico (nei 6 mesi ) pregresso disturbo di circolo cerebrale epilessia o altra patologia neurologica degenerativa (Sclerosi Multipla, SLA, Parkinson ecc.)
CEFALEA - Coesistenza di chiari segni focali (Cincinnati Prehospital Stroke Scale Positiva) - Convulsione in atto o episodio convulsivo riferito nell arco dei 60 minuti COMA/ OBNUBILAMENTO DISTURBI DELLA MOTILITA - P/U (Scala AVPU) - V con glicemia < 50 mg /dl - Coesistenza di cefalea ingravescente - Difficoltà nell eloquio (afasia motoria) - Intensità del dolore ingravescente Precedenti (vedi soprattutto dolore toracico e sincope) - Cefalea acuta di recente insorgenza (il paziente non riferisce episodi di cefalea precedentemente) - Cefalea a carattere ingravescente nel corso di breve periodo - Episodio particolarmente grave in soggetto affetto da cefalea cronica intermittente - Certezza o sospetto di trauma cranico - Certezza o sospetto di intossicazione (anche etilica) - Coesistenzza di iperpiressia - Riferita crisi convulsiva (da un intervallo maggiore di 60 min) - uno dei - V con glicemia > terapia anticoagulante e/o terapia antiaggregante terapia con contraccettivi orali terapia antipsicotica e/o antidepressiva terapia antipertensiva e/o antiaritmica (vedi soprattutto dolore toracico e sincope) - anamnesi terapia con contraccettivi orali terapia anticoagulante e/o terapia antiaggregante 50 mg/dl
POLITRAUMA TRAUMA CRANICO E CERVICALE (NB IN CASO DI TRAUMA CERVICALE SEVERO BARELLARE SUBITO IL PAZIENTE CON TAVOLA SPINALE, APPLICARE SEMPRE IL COLLARE CERVICALE E LO STABILIZZATORE DEL CAPO) TRAUMA TORACO- ADDOMINALE - - SEMPRE CODICE ROSSO - Stato di coma o grave obnubilamento (PU della scala della scala AVPU) - Gravi ferite, specie se affondate o penetranti - Cefalea pulsante e vomito incoercibile - Cincinnati Prehospital Stroke Scale positiva - Anisocoria (alterazione dei parametri vitali paragonabili a quelle riportate nel dolore toracico, dispnea, dolore addominale e trauma cranico) - Ferite penetranti e gravi ferite della superficie cutanea (non rimuovere mai un corpo estraneo penetrante, ev. fissarlo strettamente alla superficie con un cerotto) - Ferite da arma da fuoco - - Riferita perdita di coscienza posttraumatica - Riferita Amnesia post-traumatica - V alla scala AVPU - Trauma cranico di qualsiasi natura sotto i 14 anni - Presenza di dolore specificamente localizzato in corrispondenza di organi di rilevanza vitale (precordio, emitorace, ipocondri dx e sx, logge lombari, bacino e pelvi) - Dolore ed impotenza funzionale del rachide e/o disturbi della sensibilità degli arti (parestesie, ipoestesia, anestesia) (distendere immediatamente il paziente su una tavola spinale ed immobilizzare il - Riferita caduta da più di un metro - Riferito sbalzamento all esterno del veicolo - Paziente estricato - Terapia anticoagulante e/o antiaggregante epilessia o malattie neurologiche (specie pregressa emorragia o intervento neurochirurgico) - Certezza o sospetto di intossicazione, anche etilica - Certezza o sospetto di violenza, specie domestica (specie terapia anticoagulante e/o antiaggregante o emocoagulopatie )
TRAUMI DEGLI ARTI - Amputazione di arto parziale o totale (legare eventuali monconi con cintura emostatica) - Grave Emorragia, specie se arteriosa (cinghia emostatica) - Grave pallore ischemico del segmento a valle del trauma USTIONI - Grande Ustionato - Ustioni > 9% della superficie corporea - Ustioni del volto e collo indipendentemente dalla estensione - Soggetti di età inferiore a 10 aa - Sospetto o certezza di inalazione di Fumo - Dinamiche maggiori (scoppio, incendio, grave folgorazione ecc) FEBBRE - Convulsione in atto o riferita nell arco di 60 min. - Grave stato di disidratazione - Paziente comatoso od obnubilato (vedi coma/obnubilamento) - Cefalea intensa e/o Cincinnati Prehospital Stroke Scale positiva - Temperatura Corporea > a 39 sotto i 10 aa - Temperatura Corporea > a 40 sopra i 10 anni - Brividi Scuotenti ed orripilazione - Vomito incoercibile rachide cervicale con collare e poggiatesta) - Evidente dislocazione di segmenti - Sospetto fondato di ematoma e versamento articolare - Ustioni II e III grado indipendentemente dalla superficie. - Coesistenza di tosse insistente - Certezza o sospetto di malattia infettiva/diffusiva (attivare immediatamente il protocollo per isolamento modulare di pazienti a rischio infettivologico) - Paziente diabetico - Paziente affetto da patologie croniche invalidanti o geriatriche - Paziente immunocompro messo
ALLEGATO N. 6 SCALE NEUROLOGICHE SCALA RAPIDA DEL COMA A (ALERT) PAZIENTE SVEGLIO V (VOCAL) IL PAZIENTE RISPONDE AL RICHIAMO VERBALE P - (PAIN) IL PAZIENTE RISPONDE AL DOLORE U (UNCOUNSCIUSNESS) NON RISPONDE CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE Il Test è positivo quando lo score è almeno 1: A) Le Labbra sono Asimmetriche (Un lato è cadente deficit del VII nervo cranico) 1 B) Il Paziente ha difficoltà nell articolazione della parola (Afasia Disfasia Disartria) 1 C) Il Paziente non riesce a sollevare l arto superiore (Paresi) 1 SCORE = A + B + C
ALLEGATO N. 7 SCHEDA DI TRIAGE 13/07 U.O. Medicina e Chirurgia d Urgenza ed Accettazione Direttore Dott. Vito Procacci SCHEDA DI TRIAGE INFERMIERISTICO Ora N Operatore Cognome Nome Sesso_M_F Luogo e Data di nascita Problema Attuale Arrivo e presentazione Mezzo Proprio Ambulanza 118 Medicalizzata Ambulanza 118 non Medicalizzata Altra Ambulanza Elisoccorso Trasferito da altro Ospedale Causa Malattia Autolesionismo Incidente Stradale Morso d animale Incidente Domestico Intossicazione Incidente Sportivo Accidentale Infortunio sul Lavoro Violenza Tipo di Mobilizzazione Deambulante Sedia Barella Barella a cucchiaio Tavola Spinale Stabilizzazione in linea Parametri Vitali PA FC /min TC SaO2 Glicemia Polso: ritmico aritmico assente Respiro: frequente (>20) lento (<10) Gasping Assente Cute: Cianosi Pallore Sudorazione Fredda Sensorio: A V P U - CODICE 3 118 SI NO Stato Generale Pz.Agitato Non sta in piedi Vomito Incoercibile Pz molto sofferente Dolore Ingravescente Barellato 118 Segni/Sintomi Guida Potenzialmente Evolutivi Dolore Toracico/ Cefalea Cardiopalmo Disturbi della Motilità Dispnea Coma Obnubilamento Epigastralgia Politrauma Dolore Addominale Trauma Cranico-Cervicale Ematemesi/Melena/ Trauma Toraco-Addominale Emoftoe Traumi degli Arti Lipotimia-Sincope / Ustioni Vertigini Stato Febbrile Indicatori Specifici Primari Presenti Assenti Elementi Anamnestici (Indicatori Specifici Secondari) Ipertensione Diabete Fumo Dislipidemie Cardiopatia Ischemica Aritmie Altra Cardiopatia BPCO/Asma Ictus Coma Epilessia Altre Malattie Neurologiche Insufficienza Renale Neoplasie Pregr. Trauma Cranico Pregresso Trauma Toraco-addominale Interventi di Chirurgia Maggiore Toraco-Addominale Interventi Neurochirurgici Aneurisma Aortico Etilismo Tossicodipendenza HIV TBC Pat. Psichiatriche Terapia Anticoagulante/Antiaggregante Emocoagulopatie. Terapia Immunosoppressiva Contracettivi.Orali Procedure in Triage Immobilizzazione Collare Cervicale Medicazione Glicemia Accesso Venoso CODICE: - ROSSO # - GIALLO # - VERDE # - BIANCO # ORA DI ENTRATA IN AMBULATORIO FIRMA OPERATORE
U.O. Medicina e Chirurgia d Urgenza ed Accettazione Direttore Dott. Vito Procacci Gentile Sig. Nell accoglierla presso la nostra struttura Le vogliamo spiegare cosa accadrà da adesso in poi: Il suo caso è stato valutato da un infermiere professionale che l ha inserita nella lista dei pazienti che sono attualmente in attesa. Considerando l imponente afflusso di pazienti, molti dei quali in gravi condizioni, abbiamo deciso di adottare una scala di valutazione dell urgenza stabilendo dei codici di gravità ai quali abbiamo assegnato dei colori. Se quindi dovrà attendere del tempo è solo perché il personale è impegnato a risolvere casi che presentano un codice di rischio più elevato del suo. La preghiamo quindi di collaborare contribuendo così alla diminuzione dei tempi di attesa ed al miglioramento della qualità del Servizio. Le ricordiamo che l accesso al Pronto Soccorso è consentito soltanto al paziente, esclusi i minorenni, sarà il personale a concedere eventuali permessi esclusivamente per motivi assistenziali. Il suo codice di accesso è quello barrato (Il numero segnato è il codice numerico progressivo di identificazione con il quale sarà chiamato, al fine di garantire la riservatezza dei Suoi Dati Personali) ROSSO N GIALLO N VERDE N BIANCO N Situazione di che richiede un intervento immediato per grave pericolo di vita del paziente alla quale si attribuisce massima urgenza. Situazione di, si tratta di pazienti con lesioni gravi per i quali esiste il rischio di un peggioramento delle condizioni tali da comprometterne la vita. Situazione di nel tempo. Il suo caso non presenta pericolo di vita, ma per le caratteristiche cliniche richiede una risposta sollecita. Lei avrà priorità di chiamata rispetto ai codici inferiori e nell attesa della visita medica sarà tenuto in osservazione ricevendo i primi interventi volti a ridurre il disagio. Situazione di. Si tratta di casi meno gravi per i quali non esiste rischio evolutivo. Verrà visitato dopo i codici sopra elencati secondo l ordine di arrivo. Le chiediamo quindi di pazientare se dovrà attendere la disponibilità del nostro personale, che al momento si sta occupando di casi più urgenti. Il personale è a Sua disposizione per il chiarimento di eventuali dubbi. Contiamo sulla sua collaborazione. Allegato n. 8 Scheda di Post-triage GLI OPERATORI DEL PRONTO SOCCORSO