9 1 Raccomandazioni per l autocontrollo della glicemia nelle persone con diabete INTRODUZIONE L importanza del mantenimento del controllo glicemico nella riduzione del rischio di sviluppo e nel rallentamento della progressione delle complicanze a lungo termine nel diabete mellito è ben nota fin dall inizio degli anni 90, quando furono pubblicati i risultati del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), uno studio multicentrico condotto dal 1983 al 1993 negli Stati Uniti e nel Canada. Nello studio erano stati inclusi 1441 pazienti dell età media di 27 anni, affetti da diabete di tipo 1 da almeno 1 anno e da non oltre 15 anni, che non presentavano alcun segno di complicanze oculari del diabete o soltanto segni iniziali di tali complicanze. Tali pazienti erano stati randomizzati in due gruppi, uno assegnato alla gestione standard praticata in quegli anni, basata su 1-2 iniezioni di insulina e sull automonitoraggio glicemico giornaliero o sul dosaggio del glucosio nelle urine, e l altro sottoposto al trattamento intensivo (somministrazione di insulina almeno 3 volte al giorno con iniezione o con microinfusore in associazione all automonitoraggio della glicemia effettuato almeno 4 volte al giorno). I risultati dello studio dimostrarono che il controllo intensivo del diabete di tipo 1 determinava una significativa riduzione del rischio di sviluppo della retinopatia e della velocità di progressione della retinopatia già presente (rispettivamente, riduzione del 76% e del 54%) in confronto con la terapia convenzionale. Per quanto riguarda il rischio di altre complicanze del diabete, quali nefropatia e neuropatia, il trattamento intensivo risultò associato ad una riduzione, rispettivamente, del 50% e del 60%. Un follow-up a lungo termine, della durata media di 17 anni dei pazienti del DCCT in uno studio successivo, l Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study, dimostrò inoltre una significativa riduzione delle complicanze macrovascolari tra i pazienti che ricevevano il trattamento intensivo e, in particolare, una riduzione del rischio di qualunque evento cardiovascolare pari al 42% e una riduzione del rischio di attacco cardiaco non fatale e stroke o morte da causa cardiovascolare pari al 57%. La valutazione del controllo glicemico è diventata, pertanto, un aspetto fondamentale di una corretta gestione del diabete mellito di tipo 1. Tale valutazione può essere attuata sia con la misurazione dei livelli di emoglobina glicata (HbA 1c ), sia con l automonitoraggio domiciliare della glicemia (self-monitoring of blood glucose, SMBG).
Automonitoraggio glicemico Importanza del ruolo del farmacista 10 La misurazione dell HbA 1c presenta dei limiti, in quanto condizioni come emolisi ed emorragie, varianti delle emoglobine possono determinare valori falsamente elevati ed, inoltre, fornisce un indicazione sui livelli medi della glicemia nei tre mesi precedenti. Di conseguenza, la misurazione dell HbA 1c può offrire una buona guida sul macrocontrollo della malattia, ma non fornisce informazioni sulle fluttuazioni giornaliere che determinano tali medie o sulla presenza di ipoglicemie e/o iperglicemie. L automonitoraggio, ovvero la misurazione delle glicemie capillari effettuate dalla persona con diabete o dai familiari, è il metodo di valutazione del controllo glicemico più diffusamente impiegato. Tale procedura è diventata parte integrante della gestione domiciliare della patologia ed è effettuata con quattro principali obiettivi: 1) raggiungere e mantenere il buon controllo glicemico; 2) prevenire/identificare eventuali episodi di ipoglicemia e iperglicemia; 3) educare le persone con diabete sugli effetti dello stile di vita (alimentazione, attività fisica e altri fattori) sui livelli glicemici; 4) motivare all adozione di cambiamenti dello stile di vita. In particolare, l automonitoraggio consente alla persona con diabete di avere informazioni in tempo reale e un feedback immediato sulle complesse interazioni tra trattamento farmacologico, regime alimentare e attività fisica, ovvero sugli effetti degli interventi quotidiani attuati per assicurare il controllo della malattia. L interpretazione dei dati sulla glicemia forniti dall apparecchio misuratore (glucometro) e gli interventi terapeutici (alimentazione, attività fisica e/o farmaci) di conseguenza attuati dal soggetto con diabete per migliorarli sono definiti come autocontrollo glicemico. Perché sia efficace, l automonitoraggio della glicemia deve essere inserito in un contesto educazionale strutturato, che metta il paziente in grado di utilizzare le informazioni ottenute per modificare la dieta, lo stile di vita o per attuare l adeguamento delle dosi di insulina. L automonitoraggio rappresenta, pertanto, uno strumento terapeutico, da prescrivere con precise indicazioni su tempi e frequenza delle misurazioni, e facendo precedere la prescrizione da un educazione terapeutica strutturata ed efficace da parte di un team sanitario qualificato, in modo che le informazioni ottenute siano utilizzabili per migliorare il controllo glicemico e consentire al paziente di gestire correttamente la terapia (autogestione). Nel diabete di tipo 1 il ruolo dell automonitoraggio glicemico è ben definito, mentre nel diabete di tipo 2 è ancora oggetto di discussione, sebbene i risultati di revisioni sistematiche e metanalisi abbiano dimostrato come esso si associ ad un miglioramento del compenso glicometabolico. Automonitoraggio glicemico: si riferisce alla misurazione delle glicemie capillari effettuata dal soggetto diabetico o dai familiari. Autocontrollo glicemico: si riferisce all interpretazione dei risultati e ai conseguenti interventi terapeutici volti a migliorarli (alimentazione, attività fisica e/o farmaci) che le persone con diabete devono essere educate ad effettuare in collaborazione con il personale sanitario.
11 Raccomandazioni per l autocontrollo della glicemia L AUTOMONITORAGGIO NELLA GESTIONE DEL DIABETE TIPO 1 E DEL DIABETE TIPO 2 Le Società Scientifiche raccomandano l utilizzo dell automonitoraggio in tutte le persone con diabete, peraltro con una frequenza variabile in base all età del soggetto, al tipo di diabete, al trattamento seguito, alla reale necessità, anche per condizioni intercorrenti, di disporre di informazioni sulla glicemia e alla capacità del paziente di utilizzare i dati per l adeguamento della terapia. DIABETE MELLITO DI TIPO 1 Il ruolo dell automonitoraggio nella gestione del diabete mellito di tipo 1, sia per conseguire un buon controllo metabolico, sia per ridurre il rischio di ipoglicemia, è ben definito. Secondo le raccomandazioni dell American Diabetes Association (ADA), i pazienti in terapia insulinica intensiva (multiiniettiva o con microinfusore) dovrebbero effettuare l automonitoraggio glicemico sistematicamente prima dei pasti e degli spuntini, occasionalmente dopo i pasti principali, prima di andare a letto e prima di svolgere attività fisica, nel sospetto di un ipoglicemia, dopo la correzione di un ipoglicemia, prima di iniziare un attività in cui l ipoglicemia espone a un rischio potenzialmente grave (ad esempio, guidare). Il numero di misurazioni può variare in base alle necessità individuali, ma per molti pazienti possono essere necessarie 6-10 misurazioni al giorno. È stata dimostrata, peraltro, una significativa associazione tra aumento delle misurazioni quotidiane e riduzione dei livelli di HbA 1c e del rischio di complicanze acute del diabete. In questi pazienti l automonitoraggio glicemico rappresenta una componente fondamentale dell autogestione quotidiana, in quanto consente l adeguamento delle dosi di insulina all attività fisica e la riduzione del rischio di ipoglicemia; inoltre, il miglioramento del controllo metabolico consente la riduzione del rischio di complicanze microangiopatiche. DIABETE MELLITO DI TIPO 2 Per quanto riguarda il diabete mellito di tipo 2, l automonitoraggio glicemico può svolgere lo stesso ruolo anche nel paziente in trattamento insulinico intensivo, mentre i risultati degli studi clinici nel paziente non insulino-trattato sono discordanti. Peraltro, vari studi hanno dimostrato che l automonitoraggio nelle persone con diabete di tipo 2 non trattate con insulina è efficace solo se strutturato e integrato in uno specifico percorso educativo, che va dal momento in cui il soggetto viene preso in carico da parte del team diabetologico al momento in cui utilizza i presidi per l automonitoraggio ed adotta le azioni necessarie all autocontrollo. In particolare, nel recente studio PRISMA (Bosi et al. Diabetes Care 2013), condotto presso 24 centri diabetologici italiani su 1024 soggetti con diabete di tipo 2 non in trattamento con insulina, un monitoraggio intensivo strutturato su profili glicemici a 4 punti per 3 giorni alla settimana si è associato ad una
Automonitoraggio glicemico Importanza del ruolo del farmacista 12 riduzione dell HbA 1c significativamente superiore rispetto a quella osservata nei pazienti che non attuavano l automonitoraggio. Secondo le raccomandazioni dell ADA, esistono evidenze insufficienti per stabilire quando prescrivere l automonitoraggio glicemico e quale periodicità raccomandare nelle persone con diabete di tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali o in terapia insulinica basal-bolus. Per i pazienti in trattamento insulinico meno intensivo, possono essere utili controlli più frequenti (ad esempio, a digiuno, prima dei pasti o dopo i pasti), in quanto è stato dimostrato che la frequenza dei controlli presenta una correlazione inversa con il controllo glicemico. Anche per l ADA, peraltro, l automonitoraggio glicemico da solo non è in grado di assicurare il controllo dei livelli glicemici, ma deve essere integrato in piani clinici e di autogestione della malattia. L International Diabetes Federation (IDF) per le persone con diabete di tipo 2 non in trattamento insulinico suggerisce alcuni possibili regimi di automonitoraggio da prendere in considerazione, raccomandando tuttavia di individualizzare i protocolli in base alle specifiche esigenze educative/comportamentali/ cliniche del paziente e dell operatore sanitario e per monitorare l impatto delle decisioni terapeutiche. Regimi di automonitoraggio concentrato (ad esempio 5-7 controlli/die per 1-3 giorni), forniscono dati che consentono di identificare il controllo glicemico giornaliero. Un regime di automonitoraggio concentrato è suggerito periodicamente in varie situazioni, come ad esempio in caso di sintomi di ipoglicemia, infezioni intercorrenti, viaggi, periodi di stress, modificazioni del trattamento farmacologico, della dieta o dell attività fisica, peggioramento dei valori dell HbA 1c. In alternativa al regime di automonitoraggio concentrato viene suggerito l utilizzo di un regime scaglionato, in cui sono misurati i livelli glicemici pre- e post-prandiali per un periodo di 2 o 3 settimane, alternando il pasto prima e dopo il quale viene effettuata la misurazione. Dopo aver ottenuto sufficienti profili glicemici e aver adottato le opportune misure terapeutiche, è possibile ridurre la frequenza dei controlli a 2 o 3 volte alla settimana (misurazione glicemia pre- e post-prandiale) e, in condizioni di controllo glicemico stabile, prolungare i periodi senza automonitoraggio. Gli Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito hanno identificato, in base al trattamento seguito e al quadro clinico, cinque classi di pazienti idonei all automonitoraggio, per ognuna delle quali hanno fornito raccomandazioni sulla frequenza dell automonitoraggio (Tabella 1.1). Per quanto riguarda l automonitoraggio in gravidanza, nella gravida con diabete pregestazionale (tipo 1 e 2) è utile un monitoraggio intensivo che dovrebbe cominciare già in fase di preconcepimento, per ottenere e mantenere un ottimale controllo glicemico che consente di prevenire le complicanze materne e fetali associate al mancato conseguimento di un buon controllo del diabete. Nella gravida con diabete gestazionale, la frequenza del monitoraggio glicemico va invece stabilita sulla base della gravità della patologia; pertanto, se la donna è in terapia insulinica, è utile regime intensivo, mentre se è in sola terapia dietetica è consigliato un regime meno intensivo. Esempi di schemi di automonitoraggio sono riportati nell Appendice a pag. 45.
13 Raccomandazioni per l autocontrollo della glicemia Tabella 1.1 Classi di pazienti e frequenza dell automonitoraggio (Da Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, modificata). Classe di pazienti Frequenza dell automonitoraggio 1. Pazienti in trattamento insulinico intensivo Di regola sono necessari 5 controlli/die In condizioni di controllo glicemico stabile: sono sufficienti 4 controlli/die Pazienti in terapia con microinfusore, pazienti con diabete pregestazionale in gravidanza e pazienti con età inferiore a 18 anni: suggeriti/raccomandati 6-8 controlli/die Bambini di età inferiore a 6 anni: suggeriti/raccomandati 10 controlli/die Pazienti che iniziano il trattamento insulinico: suggeriti/raccomandati 6-7 controlli/die per il primo trimestre In condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti: è consigliato un numero illimitato di controlli fino alla risoluzione dell evento 2. Pazienti in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato In condizioni di controllo glicemico stabile: è consigliato un numero di controlli quotidiani pari al numero di iniezioni + 20% Pazienti che presentano un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante) e soggetti che svolgono professioni in cui l ipoglicemia espone a un rischio potenzialmente grave (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.): è consigliabile un monitoraggio stretto (2-4 controlli/die) Pazienti che iniziano la terapia insulinica: suggeriti/raccomandati 2-4 controlli/die per il primo trimestre In condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti: è consigliato un numero illimitato di controlli fino alla risoluzione dell evento 3. Pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi In condizioni routinarie: è consigliato un numero di controlli pari a un profilo settimanale su 6 punti In condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti: è consigliato un numero illimitato di controlli, per un periodo limitato alla durata dell evento Pazienti che presentano un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante) e soggetti che svolgono professioni in cui l ipoglicemia espone a un rischio potenzialmente grave (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.): suggeriti/raccomandati 2 controlli/die Pazienti alla diagnosi e periodicamente, soprattutto quando viene modificata la terapia, in condizioni cliniche particolari: suggerite/raccomandate 75-100 strisce/ mese per un periodo limitato 3-6 mesi 4. Pazienti in trattamento dietetico e/o con farmaci insulino-sensibilizzanti e/o incretino-mimetici e/o antiiperglicemici All inizio della malattia e periodicamente: è suggerito un automonitoraggio concentrato in brevi periodi di tempo, per raccogliere dati che facilitino l identificazione degli andamenti della glicemia nel corso della giornata, ad esempio un profilo a 6 punti al mese, o un profilo per 6 giorni ogni trimestre In condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti: è consigliato un numero illimitato di controlli fino alla risoluzione dell evento 5. Pazienti con diabete gestazionale Pazienti in trattamento dietetico: suggeriti /raccomandati 2 controlli/die Il diabetologo deciderà una intensificazione del monitoraggio in relazione alle singole situazioni cliniche, fino allo schema a 7-8 punti/die per le pazienti in trattamento insulinico intensivo
Automonitoraggio glicemico Importanza del ruolo del farmacista 14 OSTACOLI ALL ADERENZA ALLE RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE GUIDA L aderenza alle linee guida per l utilizzo dell automonitoraggio domiciliare è variabile, con percentuali differenti a seconda che l aderenza sia riportata dal paziente o dal diabetologo. A tale riguardo, in un ampio studio multinazionale (Peyrot 2005) le percentuali di aderenza riportate dai pazienti sono risultate pari al 70% e al 64% in confronto a percentuali del 44% e del 24% riportate dai medici, rispettivamente, per il diabete tipo 1 e tipo 2. Uno studio (Vicenze 2004) che ha utilizzato come criterio di aderenza all automonitoraggio la percentuale della frequenza delle misurazioni raccomandata dall ADA, criterio che viene considerato quello in grado di fornire la migliore valutazione dell aderenza, ha osservato, in un campione di 44181 pazienti, percentuali di aderenza del 60% e del 67%, rispettivamente, per il diabete di tipo 1 e di tipo 2. Tra i vari fattori che possono rappresentare ostacoli all aderenza dei pazienti (Figura 1.1) in vari studi sono stati identificati, in particolare, più bassi livelli di autostima, autoefficacia e competenza e più elevati livelli di ansia, depressione e percezione del dolore associato alla procedura. Figura 1.1 Fattori che possono rappresentare ostacoli all aderenza dei pazienti. (Tratta da Ong et al. 2014).
15 Raccomandazioni per l autocontrollo della glicemia I pazienti possono sentire il peso della responsabilità dell autogestione della malattia, lo stress della necessità di una regolare ed eventualmente ripetuta puntura delle dita per prelevare il campione di sangue, con il dolore associato e la frustrazione associata al riscontro di valori glicemici elevati. Inoltre, è possibile che i pazienti non siano motivati, abbiano ricevuto scarse informazioni sui benefici dell automonitoraggio e siano convinti che si tratti di una procedura necessaria solo per dosare il farmaco, che non è più necessario effettuare una volta stabilita la dose corretta. Ostacoli ambientali sono rappresentati dall interferenza della procedura con lo stile di vita, dal timore di essere etichettati come diabetici e, quindi, eventualmente diversi, e dallo scarso supporto della famiglia. In molti Paesi uno dei più importanti fattori ostacolanti l'aderenza riguarda la spesa necessaria per l acquisto del glucometro e delle strisce reattive, secondo il programma di cura rilasciato dal diabetologo. Infine, scomodità dell effettuazione della procedura e interferenza con lo stile di vita possono rappresentare ostacoli particolarmente significativi, come evidenziato da uno studio (Nyomba et al. 2002) su 62 pazienti trattati con insulina, in cui il 47% dei partecipanti ha indicato la scomodità come motivazione principale della scarsa frequenza di effettuazione del test. L aderenza può essere favorita dall'introduzione di sistemi che, grazie al bluetooth integrato, facilitano lo scarico dei dati sul proprio pc/smartphone e di conseguenza la trasmissione al proprio medico. A tale riguardo, in un recente studio multinazionale su 311 persone con diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2 in trattamento insulinico, che presentavano una periodicità sub ottimale di automonitoraggio glicemico, sono stati osservati un aumento dell aderenza e un miglioramento del controllo glicemico nel gruppo di pazienti precedentemente non aderenti assegnati all utilizzo del sistema integrato (Maran et al. 2014).
17 2 Gli errori nell automonitoraggio glicemico L automonitoraggio glicemico si è dimostrato in grado di migliorare il trattamento del diabete; tuttavia, se le informazioni ottenute non sono accurate, i benefici associati a tale test vengono annullati. La letteratura medica dimostra chiaramente le conseguenze negative di un monitoraggio glicemico non accurato, che si traducono in costi economici sia per l individuo, sia per la società. Esiste, infatti, un rischio di automonitoraggio inefficace. Il rischio è definito come condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l esito atteso del processo È noto che l accuratezza della misurazione della glicemia mediante glucometro può essere influenzata da numerosi fattori, ad esempio l ambiente in cui dispositivo e strisce sono conservati, fattori procedurali e vari fattori clinici, inclusi farmaci. In particolare, gli errori possono verificarsi in ciascuna delle fasi della misurazione della glicemia, ovvero fase pre-analitica, fase analitica, fase post-analitica (Figura 2.1). FASE PRE-ANALITICA L uso ottimale della tecnica è determinante e, pertanto, l errore nella fase pre-analitica amplifica eventuali errori della fase analitica. Gli errori in questa fase possono dipendere dal paziente o dalle strisce utilizzate. PAZIENTE Circa il 91 97% dell inaccuratezza totale è operatore-dipendente. La detersione delle mani è fondamentale per la rimozione dalla cute di sostanze che potrebbero dare valori glicemici falsamente bassi (pseudo-ipoglicemia). Per la detersione va usata acqua calda, in modo da provocare una vasodilatazione che consente di ottenere un campione di buone dimensioni. Infatti, un
Automonitoraggio glicemico Importanza del ruolo del farmacista 18 Medico e Paziente Appropriatezza prescrittiva Linee guida ADA, SID, AMD Fase pre-analitica Paziente Pulizia delle dita Scelta ed utilizzo del pungidito Scelta della goccia di sangue Utilizzo di siti alternativi Patologie che compromettono il sistema vascolare capillare Strisce Scadenza Conservazione (temperatura, umidità) Fase analitica Calibrazione Controllo di qualità (precisione) Valutazione esterna di qualità o Controllo dell'allineamento (accuratezza) Interferenze Ematocrito Valutazione dei risultati Utilizzo dati nella gestione del paziente Interpretazione dei risultati Ricezione dei reports Sistemi di connettività Scelta unità di misura Utilizzo di formule di conversione Interpretazione codici di errore Fase post-analitica Figura 2.1 Fattori che possono compromettere l accuratezza della misurazione della glicemia mediante glucometro. (Tratta da Montagnana et al. 2013). volume di sangue insufficiente rappresenta una delle principali fonti di errore, responsabile di una sottostima dei livelli glicemici. Le varie fasi della procedura di puntura sono riassunte nella Tabella 2.1. STRISCE Una conservazione non corretta delle strisce può causare risultati inaccurati. Le strisce devono essere conservate nel contenitore originale, accuratamente chiuso (e richiuso immediatamente dopo l utilizzo). Una volta aperto il flacone bisogna indicare sul contenitore la data di apertura per calcolare la scadenza. L esposizione al calore e al freddo può provocare la denaturazione degli enzimi utilizzati per la rilevazione e l esposizione all umidità può reidratare prematuramente le proteine e limitarne la reattività quando vengono utilizzate per il test. Va, pertanto, evitata l esposizione delle strisce a temperatura e umidità troppo alte o troppo basse. L utilizzo del glucometro dovrebbe avvenire a una temperatura ambientale tra 10 C e 35 C. Strisce e glucometro vanno conservati in una zona pulita e asciutta e ne devono essere evitate la permanenza in automobile e l esposizione ai raggi solari. Nel caso in cui le strisce siano conservate in frigorifero, prima di essere utilizzate devono rimanere a temperatura ambiente per 10-15 minuti.
19 Gli errori nell automonitoraggio glicemico Tabella 2.1 Procedura di puntura per l automonitoraggio della glicemia (Da Kirk 2010, modificata). Preparazione del sito: pulire l area con acqua calda e sapone e asciugare accuratamente. Residui di cibo possono causare valori falsamente elevati. I pungidito sono vari e utilizzano tutti una lancetta per la puntura della cute. Lancette sottili, appuntite, sono meno fastidiose. Le lancette non devono essere riutilizzate o pulite. La profondità di puntura fissata sul dispositivo della lancetta controlla la penetrazione dello stick e può essere corretta per assicurare il miglior comfort del paziente e le dimensioni del campione. La maggior parte dei glucometri richiede campioni molto piccoli (meno di una lacrima). La lancetta deve essere applicata con fermezza al dito pulito e asciutto, ma non con forza. Per la puntura va scelto il lato del polpastrello, in quanto in tale sede si avverte minore dolore. Può essere preferibile scegliere terzo, quarto e quinto dito per risparmiare indice e pollice. Siti alternativi (arti superiori e cosce) sono approvati per molti glucometri. Palmo della mano, lobo dell orecchio, tallone sono utilizzabili solo in alternativa in quanto risentono maggiormente di variabili extra-analitiche (dieta, esercizio fisico, stress, malattie). Il campione di sangue dovrebbe essere ottenuto mediante una delicata spremitura dalla base del dito alla punta della lancetta. Non è raccomandato di esercitare la pressione direttamente sul sito di puntura. La quantità di sangue applicata deve essere sufficiente a coprire l area del reagente (preferibilmente utilizzare dispositivi dotati di allarme sonoro che avverte il paziente in caso di campione insufficiente). Attendere il tempo prescritto prima di effettuare la lettura della glicemia. Evitare di toccare con le dita l area della striscia impregnata di reagente. Per lo smaltimento di lancette e altro materiale utilizzare gli appositi contenitori. FASE ANALITICA CALIBRAZIONE ll modo in cui le strisce reattive reagiscono chimicamente varia secondo le differenze produttive. Per determinare la migliore curva di calibrazione viene misurata la reattività di ciascun lotto. Ogni reagente del lotto avrà una sua specifica reattività e ogni lotto avrà lievi variazioni dal reale. Pertanto, per mettere in rapporto il lotto di strisce con il misuratore è richiesto un fattore di calibrazione. Il processo mediante il quale il migliore codice di calibrazione per una determinata striscia è comunicato al misuratore (mediante l inserimento di un codice, chip o striscia calibrante) è noto come calibrazione o codificazione. Numerosi glucometri richiedono l inserimento del codice di calibrazione da parte dell operatore e si stima che errori di codificazione producano letture con inaccuratezze fino a 4 mmol/l. Alcuni dispositivi possiedono un sistema automatico di calibrazione.
Automonitoraggio glicemico Importanza del ruolo del farmacista 20 CONTROLLO DI QUALITÀ Il controllo di qualità consente di valutare l imprecisione della strumentazione e monitorare l attendibilità delle prestazioni analitiche nel tempo. Il controllo, effettuato con la determinazione periodica di test su materiali di controllo a concentrazione nota, assicura il corretto funzionamento del dispositivo e l attendibilità del risultato. Questo rappresenta il controllo interno di qualità, mentre il controllo esterno di qualità può essere attuato mediante il confronto del valore della glicemia capillare ottenuto dal glucometro, con quello della glicemia su plasma venoso determinata con il metodo di riferimento in laboratorio. INTERFERENZE L ipertrigliceridemia (>2000 mg/dl) determina valori falsamente bassi, riducendo la quota di glucosio nel volume capillare. I glucometri che utilizzano strisce reattive contenenti glucosio deidrogenasi-pirrolochinolinchinone (GDH-PQQ) non sono in grado di distinguere il glucosio da maltosio, icodestrina (utilizzata nella dialisi peritoneale), galattosio e xilosio. Quest ultima sostanza interferisce anche con i dispositivi che utilizzano strisce reattive con glucosio-deidrogenasi-nicotinammide-adenin-dinucleotide (GDH-NAD) o glucosio-deidrogenasi-flavin-adenin-dinucleotide (GDH-FAD). Il paracetamolo può interferire con la misurazione della glicemia capillare da parte di glucometri che usano biosensori elettrochimici, in quanto va incontro a ossidazione, mentre i glucometri basati sulla glucosio-ossidasi (GOD) possono sottostimare o sovrastimare la glicemia in base alla concentrazione d ossigeno nel sangue (per esempio, stati di ipossiemia, altezza elevata, somministrazione continua d ossigeno). L acido urico (concentrazioni >10 mg/dl) può interferire nella misurazione della glicemia dando valori falsamente elevati in quanto subisce un ossidazione. Elevate concentrazioni di bilirubina (>500 mg/dl) possono interferire con la misurazione da parte dei glucometri basati sulla glucosio-deidrogenasi (GDH). EMATOCRITO La concentrazione del glucosio nel siero o nel plasma è circa l 11 12% più elevata rispetto a quella presente nel sangue intero, come conseguenza dell equilibrazione del glucosio nella parte liquida del campione. Pertanto, l ematocrito influenza il contenuto liquido del campione che, a sua volta, influenza l accuratezza delle misurazioni con i glucometri. Valori elevati di ematocrito (>60%) causano una sottostima della glicemia, mentre valori bassi (<20%) causano una sovrastima. Pertanto, in soggetti affetti da malattie respiratorie croniche o fumatori con un valore elevato di ematocrito, esiste un rischio di pseudoipoglicemia, mentre in soggetti con un valore basso di ematocrito come ad esempio le donne in gravidanza, esiste un rischio di pseudoipoglicemia. Per quasi tutti i modelli di glucometro disponibili in commercio è descritta una significativa variabilità nella misurazione della glicemia capillare attribuibile
21 Gli errori nell automonitoraggio glicemico a valori estremi di ematocrito, bias che può essere corretto mediante una formula matematica specifica per ogni tipo di dispositivo. Alcuni glucometri sono in grado di determinare contemporaneamente sia la glicemia, sia il valore di ematocrito e di correggere il valore glicemico in funzione di quello dell ematocrito. FASE POST-ANALITICA Questa fase presenta vari aspetti critici. Innanzitutto, è fondamentale la buona conoscenza da parte del paziente della strumentazione e della modalità con cui sono espressi i risultati ovvero in equivalenti su sangue intero o equivalenti plasmatici. Tabella 2.2 Alcuni comuni problemi nell uso dei glucometri e raccomandazioni per evitarli o risolverli (Tratta da Downie 2013). Problema Risultato Raccomandazioni Striscia non completamente inserita Sito di prelievo (per es., punta del dito) contaminato da zucchero Falsamente basso Falsamente alto Accertarsi che le strisce siano completamente inserite Detergere sempre il sito prima del prelievo Sito di prelievo umido Falsamente basso Asciugare sempre perfettamente il sito prima del prelievo Applicazione di una quantità di sangue insufficiente sulla striscia Falsamente basso Ripetere il test con un nuovo campione Scarsa potenza delle batterie Errore di codifica Sostituire le batterie Strisce o soluzioni di controllo conservate a temperature estreme Falsamente alto o basso Conservare kit e componenti secondo le istruzioni Soggetto disidratato Falsamente alto Prendere in considerazione il prelievo di un campione venoso, a seconda delle circostanze cliniche Spremitura eccessiva della punta del dito a causa della mancata fuoriuscita di sangue Anemia o riduzione dell ematocrito Falsamente basso Falsamente alto Ripetere il test con un nuovo campione di un nuovo stick Prendere in considerazione il prelievo di un campione venoso, a seconda delle circostanze cliniche Policitemia Falsamente basso Prendere in considerazione il prelievo di un campione venoso, a seconda delle circostanze cliniche Altitudine elevata o ipossia Chetoacidosi diabetica Falsamente alto, con glucosio ossidasi (nessun effetto con glucosio deidrogenasi) Falsamente basso (per disidratazione) Essere consapevoli di questo possibile problema Essere consapevoli di questo possibile problema
Automonitoraggio glicemico Importanza del ruolo del farmacista 22 Secondo le raccomandazioni dell International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) i valori di glucosio ottenuti dall automonitoraggio vanno espressi come valori plasmatici piuttosto che come valori su sangue intero, allo scopo di facilitare i confronti con le misurazioni effettuate dal laboratorio. Per ottenere i valori plasmatici è necessario moltiplicare per 1.1 i valori ottenuti su sangue intero, ma molti glucometri effettuano tale conversione automaticamente. Un altro punto critico della fase post analitica è rappresentato dalla capacità del paziente di interpretare codici di errore eventualmente comparsi sul display del glucometro, parametri di calibrazione e di utilizzazione dei controlli per identificare prontamente un malfunzionamento. Infine, è fondamentale la capacità del paziente di impostare il glucometro in base all unità di misura desiderata (mg/dl o mmol/l). Nella Tabella 2.2 sono riportati alcuni possibili errori nell utilizzo del glucometro e le raccomandazioni per evitarli. LE CAPACITÀ RICHIESTE AL PAZIENTE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO NELL AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO Per attuare un appropriato autocontrollo della malattia il paziente deve possedere due tipi di capacità: 1. capacità operative, ovvero le abilità per effettuare la rilevazione della glicemia uso corretto del glucometro documentazione dei dati delle misurazioni 2. capacità interpretative conoscenza dei target glicemici conoscenza della giusta frequenza e della giusta situazione in cui effettuare la misurazione essere in grado di stabilire i rapporti di causa-effetto tra specifici comportamenti (alimentazione, esercizio fisico, ecc.) e risultati della misurazione glicemica essere in grado di attuare correttivi farmacologici e/o comportamentali in risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche. Obiettivi glicemici in diabetici adulti tipo 1 e 2 (da AMD-SID) HbA 1c <53 mmol/mol (<7.0%)* ( 48 mmol/mol [ 6.5%] in singoli pazienti) Glicemia a digiuno e pre-prandiale 70-130 mg/dl Glicemia post-prandiale <160 mg/dl * Facendo riferimento ai valori di 20-42 mmol/mol (4.0-6.0%) della popolazione non diabetica, con il metodo utilizzato dal DCCT. La misurazione della glicemia post-prandiale deve essere effettuata tra 1 e 2 ore dopo l inizio del pasto (IDF 2011).
23 Gli errori nell automonitoraggio glicemico L acquisizione di tali capacità è il risultato della collaborazione con il team di cura in un programma educazionale personalizzato. Al paziente sarà spiegata l importanza dell automonitoraggio, verrà mostrata la procedura corretta della digitopuntura (pulizia delle mani, disinfezione, modalità): inoltre, per ridurre il margine di errore il paziente imparerà come codificare il dispositivo (se necessario), come conservare in maniera idonea glucometro e strisce, a usare una soluzione di controllo con ogni nuovo contenitore di strisce, a prelevare un campione adeguato di sangue, ad alternare il sito di puntura e a documentare i dati ottenuti. Tuttavia, l automonitoraggio può essere considerato efficace solo se il paziente è in grado di effettuarlo con competenza e sicurezza e di utilizzare le informazioni ottenute per scelte di auto-cura che influenzano positivamente la gestione del diabete. IL COUNSELING DEL FARMACISTA Nell ambito dell automonitoraggio glicemico, il farmacista può svolgere un importante ruolo, complementare a quello del medico, in quanto ha la possibilità di verificare ed eventualmente intervenire su informazione ed addestramento del paziente (Tabella 2.3). Il farmacista, infatti, può ricordare al paziente la necessità di attenersi al programma di misurazioni della glicemia raccomandato dal diabetologo e/o dal medico di medicina generale, evitando di effettuare l automonitoraggio in momenti non adeguati e i benefici dell automonitoraggio ai fini del conseguimento e del mantenimento degli obiettivi glicemici e, di conseguenza, della prevenzione delle complicanze del diabete. Inoltre, il farmacista può contribuire a identificare la necessità di modificazioni del trattamento farmacologico o dell alimentazione o dell attività fisica e consigliare al paziente, nel caso di riscontro di valori glicemici elevati o bassi, di rivolgersi al medico per le eventuali modifiche. Rilevante è, inoltre, il ruolo che il farmacista può svolgere nel conseguimento di un buon livello di accuratezza delle misurazioni, grazie al counseling al paziente per quanto riguarda sia le caratteristiche, sia il corretto utilizzo del glucometro e delle strisce reattive. Tabella 2.3 Aspetti dell automonitoraggio glicemico su cui il counseling del farmacista può svolgere un importante funzione. Conoscenza e addestramento all utilizzo del glucometro (ad. es. codificazione, strisce reattive, conservazione, ecc.) Effettuazione dell automonitoraggio glicemico nei momenti indicati da diabetologo e medico di medicina generale Effettuazione della procedura in maniera corretta, secondo le istruzioni del personale sanitario curante
Automonitoraggio glicemico Importanza del ruolo del farmacista 24 Il farmacista, infatti, si trova in una posizione ideale per aiutare il paziente ad evitare errori che si traducono in una minore accuratezza della misurazione della glicemia mediante l automonitoraggio rispetto alla misurazione in laboratorio. In particolare, tali errori sono stati identificati nell applicazione sulla striscia reattiva di un insufficiente volume di sangue e nella non corretta codifica del misuratore prima dell uso. Un altra importante fonte di errore è rappresentata da una non corretta conservazione delle strisce e del dispositivo. Il counseling al paziente su conservazione e utilizzo corretto di strisce e del dispositivo dovrebbe far parte di routine della gestione delle persone con diabete, come avviene per le raccomandazioni sulla misurazione periodica dell emoglobina glicata, della pressione arteriosa e dell escrezione urinaria di albumina. Il farmacista consiglia: come conservare le strisce Conservare le strisce reattive in un luogo asciutto ad una temperatura compresa tra 1 e 30 C Non congelare Evitare calore, umidità e luce solare diretta Tenere tutte le strisce reattive non ancora utilizzate nel flacone originale avendo cura di chiudere bene il tappo per proteggerne la qualità. Non trasferirle in un altro contenitore Quando una striscia reattiva inutilizzata viene riposta nuovamente nel flacone, accertarsi che l estremità della striscia reattiva preposta all applicazione del campione sia rivolta verso il basso I risultati di vari studi clinici indicano che il counseling ai pazienti favorisce il conseguimento di un livello accettabile di accuratezza delle misurazioni. I risultati di uno studio canadese recentemente pubblicato (Mansell 2016) indicano l importanza del ruolo del farmacista nell assicurare la migliore pratica per l effettuazione dell automonitoraggio della glicemia secondo le raccomandazioni delle linee guida. In particolare, lo studio ha determinato se il counseling del farmacista sull utilizzo del glucometro, sulla base delle raccomandazioni sull automonitoraggio delle linee guida della Canadian Diabetes Association (CDA) si traduceva in una riduzione dei livelli di HbA 1C nel follow-up a 6 mesi. Il gruppo di intervento ha ricevuto l informazione e l addestramento previsti dalla linee guida CDA al basale, a 2 settimane, a 1 e 3 mesi, mentre per il gruppo controllo è stata prevista l assistenza abituale. Nel gruppo di intervento è stata osservata una riduzione media dei livelli di HbA 1C di 1.69 rispetto ad una riduzione media di 0.70 rilevata nel gruppo controllo. Complessivamente, il 46.2% dei pazienti del gruppo di intervento ha indicato di effettuare l automonitoraggio glicemico almeno 7 volte alla settimana e il 75% di tali pazienti manteneva il controllo glicemico mediante le sole modifiche dello stile di vita o il trattamento con metformina.
25 Gli errori nell automonitoraggio glicemico La maggior parte dei pazienti del gruppo di intervento ha riferito di effettuare l automonitoraggio con l esercizio (62.5%), nel corso di malattie intercorrenti (62.5%) e in presenza di sintomi di ipoglicemia (81.3%) in confronto con il 33.3%, 42.9% e 42.9%, rispettivamente, dei pazienti del gruppo controllo. Nel gruppo di intervento, inoltre, la maggior parte dei pazienti (76.9%) ha riferito di aver modificato lo stile di vita in seguito alle informazioni ricevute dal farmacista e di aver mantenuto tali cambiamenti per 6 mesi. Un altro punto della gestione del paziente diabetico in cui il farmacista, grazie alla maggiore frequenza di contatto con il paziente rispetto al team diabetologico, può intervenire, è rappresentato infatti dal rinforzo dei cambiamenti dello stile di vita. Infatti, l assunzione che, una volta appresi, tali cambiamenti possono essere mantenuti facilmente nel tempo è stata smentita da varie ricerche, che hanno suggerito l importanza di un monitoraggio e rinforzo della motivazione del paziente. La possibilità, per il farmacista, di svolgere un ruolo centrale nella verifica e applicazione delle corrette conoscenze nell automonitoraggio glicemico da parte dei pazienti diabetici è supportata dai risultati di uno studio italiano (Cioffi et al. www.bollettinosifo.it/r.php?v=170&a=1847&l.) basato su un programma di informazione ed educazione sanitaria di diabetici afferenti ad un Servizio Farmaceutico Territoriale. Dopo la valutazione al basale del livello di conoscenza della patologia e della capacità di utilizzare i glucometri, lo studio ha previsto che i pazienti fossero assegnati a corsi coordinati da un farmacista per correggere gli errori commessi nella pratica dell automonitoraggio. Al follow-up ad 1 mese è stato osservato che in media la percentuale di risposte errate per paziente a un questionario di verifica si è ridotta al 55.9%. Inoltre, poiché l analisi del numero di strisce reattive erogate mensilmente ha evidenziato un erogazione superiore alla quantità raccomandata dalle linee guida nel 57.8% del campione, tali risultati dimostrano che l applicazione delle corrette conoscenze nell automonitoraggio glicemico comporta un uso più consapevole e razionale dei dispositivi.