Indicazioni metodologiche per la preparazione dei materiali da parte degli esperti Una revisione della letteratura verrà realizzata dal CeVEAS sulla base di indicazioni bibliografiche essenziali fornite dal relatore. La letteratura reperita attraverso la revisione sistematica sarà valutata ed eventualmente integrata da parte del relatore. 1. Criteri di valutazione e selezione della letteratura Nella selezione/integrazione della letteratura reperita si darà una priorità a: revisioni sistematiche/metanalisi di buona qualità oppure, in mancanza di queste, a studi primari (RCT o studi di disegno adeguato agli obiettivi). Qualora siano disponibili più revisioni sistematiche sullo stesso argomento, potrà essere considerata solo la più recente se vi è sostanziale sovrapposizione tra gli studi inclusi, oppure se più revisioni h incluso studi sostanzialmente diversi si sceglierà la revisione che presenta una maggior validità metodologica. Nella eventuale selezione tra più revisioni sistematiche andrà anche valutata la coerenza dei risultati tra esse. La scelta di studi primari dovrà essere motivata dalla presenza di criteri di validità interna (adeguatezza di: disegno di studio, analisi statistica, presentazione dei risultati) e di una trasferibilità dei risultati alla popolazione oggetto della consensus conference (donne italiane in età fertile). (vedi oltre il paragrafo Struttura della relazione ) Tabelle sinottiche Le seguenti tabelle dovr essere utilizzate per sintetizzare le principali caratteristiche e i risultati degli studi che fra quelli menzionati in bibliografia contribuiscono in modo sostanziale a rispondere ai quesiti contenuti nel titolo della relazione (ad es. potr non essere sintetizzati in tabelle gli studi che contribuiscono a definire le premesse generali del problema). Studi di prevalenza Definizione del gruppo a rischio Popolazione Risultati Esempio: Poullis et al., 2003 ( ) Definizione del gruppo a rischio Pazienti ambulatoriali inviati a visita epatologica per indagini su eventuali epatopatie Popolazione Ambulatorio epatologico Saturazione transferrina >0,45 Risultati Prevalenza di omozigosi C282Y n/n (%) 12/667 (1.8) 11/156 (7.1) Studi caso-controllo e di coorte Setting/Disegno popolazione (N) Gruppo di controllo Follow up Interventi Outcomes e risultati
Esempio: Serpelloni, 1994 ( ) Setting/Disegno Studio casocontrollo nested retrospettivo in coorte afferente a SERT (recupero di dati relativi all precedente attraverso cartelle cliniche) popolazione (N) Pazienti SERT, seguiti trimestralme nte N=40, 40 Gruppo di controllo Casi: siero conversioni Controlli: pazienti accoppiati per data del test, età, sesso, data di inizio del trattamento disintossic ante, durata del trattamento Esposizion e a trattamento con metadone nei 12 mesi precedenti cicli, dosi, giorni saltati Follow up Interventi Outcomes e risultati OR (IC 95%) per sieroconve rsione Tempo senza terapia 1.44 (0.89, 2.32), Dose giornaliera 0.77 (0.53, 1.13) Questi due fattori mostrano un rapporto doserisposta, rispettivam ente come fattore di rischio e fattore protettivo rispetto alla sieroconve rsione RCT Pazienti inclusi (N) Intervento/controllo (N) Outcomes e risultati Esempio: Palareti, 2006 Pazienti inclusi (N) Intervento/controllo (N) Outcomes e risultati Pazienti 18-85 anni D-dimero anormale: con pregressa TV randomizzazione a TAO/non spontanea e TAO assunzione di TAO per (N=105, N=122) almeno 3 mesi. Test D-dimero e D-dimero normale: trombofilia 1 mese no TAO dopo la sospensione (N=385) della TAO (N=619) Outcome composito: TV + evento emorragico maggiore D-dimero anormale: TAO vs. non TAO HR* 4,26 (1,23-14,6) No TAO: D-dimero anormale vs. D-dimero normale HR* 2,27 (1,15-4,46) TAO: D-dimero normale vs. D-dimero anormale HR* 2,46 (0,71-8,46) I pazienti con D-dimero anormale 1 mese dopo la sospensione della TAO sono ad alto rischio di recidiva di TV, che viene ridotto dalla ripresa della TAO. Nei pazienti con D- dimero normale la strategia terapeutica ottimale non è chiara.
Revisioni sistematiche Argomento* Scopo N studi inclusi (tipo di studi) Outcome Durata degli studi (range) Interventi/Controlli Misura di Associazione (95%IC) * E = epidemiologico (associazioni di prevalenza o incidenza); D = diagnosi; T = terapia negli studi di diagnosi il gruppo di controllo può non essere presente Esempio: Argomento* Whiting, 2007 D Scopo Determi nare l accura tezza diagnos tica della RMN nella sclerosi multipla N studi inclusi (tipo di studi) 29 (18 coorte 11 altro) Outcome Durata degli studi (range) Diagnos i di SM 7 mesi-14 anni Interventi/Controlli Reference standard * E = epidemiologico (associazioni di prevalenza o incidenza); D = diagnosi; T = terapia negli studi di diagnosi il gruppo di controllo può non essere presente Misura di Associazion e (95%IC) Studi di coorte: OR 9 (5-16) Altri studi: OR 213 (85-535) >10 lesioni: LR positiva = 3,0 >8 lesioni: LR positiva = 2,0 Assenza di lesioni: LR negativa = 0,1-0,5 Struttura della relazione 1. Introduzione 2. Descrizione quantitativa e qualitativa degli studi disponibili 3. Limiti degli studi disponibili Validità interna: disegno di studio, modalità di conduzione, precisione dei risultati (significatività statistica, limiti di confidenza) Rilevanza clinica delle eventuali differenze riportate nei risultati degli studi (discussione di eventuali discrepanze tra significatività statistica e rilevanza clinica); coerenza tra i risultati di studi diversi sullo stesso argomento, e discussione di eventuali incoerenze Trasferibilità dei risultati alla realtà italiana (setting, popolazioni, tipi di intervento, etc.) 4. Conclusioni
2. Criteri di valutazione e selezione delle linee guida Nella selezione/integrazione delle linee guida reperite verrà seguita la seguente metodologia (Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità). Criteri generali Viene considerata linea guida qualsiasi documento contenente raccomandazioni chiaramente esplicitate e riconoscibili nel testo. Selezione su base qualitativa Le linee guida reperite v selezionate sulla base della loro validità interna, definita dalla presenza di almeno una delle caratteristiche seguenti: Il panel responsabile della stesura della linea guida deve essere multidisciplinare (cioè composto dalle diverse figure coinvolte nel problema (medici, infermieri, tecnici, amministratori, rappresentanti dei cittadini, etc.) o quanto meno multispecialistico, nel caso che i componenti siano tutti clinici. Qualora non sia chiara la multidisciplinarietà, come intesa in precedenza, (ad es. il titolo dei componenti non viene riportato) la linea guida viene esclusa. La ricerca delle prove da cui sono ricavate le raccomandazioni deve essere sistematica, ovvero specificando le banche dati biomediche consultate e la data di aggiornamento della ricerca. Le raccomandazioni devono essere accompagnate da un grading, ovvero da un sistema formale (lettere, numeri, ecc.) di espressione della qualità delle prove e/o della forza della raccomandazione. Valutazione della qualità metodologica Deve essere effettuata da parte di almeno due operatori in maniera indipendente applicando la versione italiana dello strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) [http://www.emmj.it/ebn/pdf/agree.pdf]
Sintesi metodologiche e di contenuto Le caratteristiche metodologiche e il contenuto delle raccomandazioni dovr essere sintetizzati nel formato delle tabelle sinottiche che seguono: Sinossi metodologica TITOLO DELLA LINEA GUIDA Organismo e Anno di produzione La linea guida si occupa di: È stata elaborata da parte di un gruppo multidisciplinare? SCHEMA DI GRADING Esiste una bibliografia? ( di aggiornamento) I metodi di revisione della letteratura sono espliciti? È presente una analisi economica? È dichiarato un eventuale conflitto di interessi? E' prevista la revisione? (data) È descritta una strategia di implementazione? Sono descritti indicatori di monitoraggio e valutazione? Disponibilità del full-text on-line Documenti aggiuntivi (versione per i pazienti, flow-chart, versione tascabile, etc ) Punteggi AGREE area-specifici AREA 1 Obiettivo e motivazione AREA 2 Coinvolgimento delle parti in causa AREA 3 Rigore della elaborazione AREA 4 Chiarezza e presentazione AREA 5 Applicabilità AREA 6 Indipendenza editoriale guida 1 guida 2 guida 3 guida 4 guida 5 guida 6 guida 7
Sinossi delle raccomandazioni TITOLO DELLA LINEA GUIDA ORGANISMO DI PRODUZIONE ARGOMENTO GENERALE CATEGORIA POPOLAZIONE TARGET DEFINIZIONE PATOLOGIA [ARGOMENTO] [ARGOMENTO] [ARGOMENTO] PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI [Testo delle raccomandazioni] [Testo delle raccomandazioni] [Testo delle raccomandazioni] Struttura della relazione 1. Introduzione 2. Descrizione quantitativa e qualitativa delle linee guida disponibili Considerazioni di carattere metodologico (valutazione secondo i criteri essenziali di validità interna sopra descritti) Considerazioni relative al contenuto (discussione del livello di concordanza e di eventuali discrepanze tra raccomandazioni sullo stesso argomento, e loro contestualizzzazione rispetto alle evidenze dalle quali sono state ricavate) Trasferibilità delle raccomandazioni alla realtà italiana (considerando setting, popolazioni, tipi di intervento, etc.) 3. Conclusioni