RAPPORTO DI VISITA MEDICA Eseguito dal Dott. residente a via tel. Assicurando Sig. nato il doc. identità PARTE I: DICHIARAZIONI DELL ASSICURANDO RACCOLTE DAL MEDICO 1 Stato di famiglia VIVENTI: Stato di salute DECEDUTI: età del decesso Causa del decesso -Padre -Madre -Fratelli e sorelle -coniuge -Figli 2 Nella Sua parentela ci sono stati casi di malattia PRECISAZIONI: di cuore o della circolazione prima dell età di 65 anni? Casi di diabete, di tumori maligni o di malattie nervose e mentali? 3-Ha praticato negli ultimi 5 anni Si No perché: esami e/o accertamenti diagnostici elettrocardiogramma o è in previsione l esecuzione degli Radiografie stessi? RMN e/o TAC e/o ecografie esami del sangue esami delle urine altri: 4-E mai stato ricoverato in Case di cura, Ospedali, ecc., per malattie e/o interventi diversi da appendicectomia, adenotonsillectomia, ernia inguinale? per quali cause? dove? quando? per quanto tempo 5-E stato sottoposto a ANNO TIPO E DURATA PRECISAZIONI chemio e/ radioterapia? 6-Ha imperfezioni fisiche QUALI E QUANDO o funzionali? della vista dell udito degli arti altri 7-Aveva subito traumi o lesioni accidentali? del cranio degli organi di senso degli arti di altre localizzazioni 8-Fa uso abituale di In caso affermativo, quali (nome commerciale) ed in che dosaggio farmaci?. 9-Fa uso di alcoolici? quanto e da quando?. 10-Fa uso di tabacco? quanto e da quando?.
11-Fa uso o ha fatto uso di so= Quali? stanze stupefacenti (droghe)? quando l ultima volta? 12-Beneficia, ha fatto richiesta ANNO INFERMITA PRECISAZIONI o ha intenzione di fare richiesta per infortuni di pensione di invalidità o sul lavoro riconoscimento stato invalidante? per malattie professionali altre 13-Era stato riformato alla motivo visita per il servizio militare? 14-Aveva sofferto di malattie: ANNO INFERMITA PRECISAZIONI - dell apparato respiratorio? asma bronchite enfisema pleurite tbc o - dell apparato cardio- ANNO INFERMITA PRECISAZIONI -circolatorio? infarto Angina pectoris ipertensione valvulopatie arteriopatie varici degli arti inferiori o - dell apparato digerente? ANNO INFERMITA PRECISAZIONI gastro-duodenite ulcera gastro- -duodenale coliti ulcerose epatite virale cirrosi epatica calcolosi biliare o - dell apparato uro-genitale? ANNO INFERMITA PRECISAZIONI nefriti calcolosi o - dell apparato osteo-articolare? ANNO INFERMITA PRECISAZIONI artriti artrosi o - del sistema nervoso o della ANNO INFERMITA PRECISAZIONI psiche? epilessia nevrosi paralisi tumori o
- del sistema endocrino- ANNO INFERMITA PRECISAZIONI -metabolico? diabete dislipidemie alterazioni: -della tiroide -del surrene o ANNO INFERMITA PRECISAZIONI - del sangue? anemie leucemie o 15-Per le donne: a)alterazioni del ciclo e/o Quali? genitali o malattie della mammella? b) è incinta? mese di gravidanza 16-Chi è il suo medico curante abituale e/o di famiglia? generalità Indirizzo 17-il suo peso è diminuito nell ultimo di quanto anno? 18-Eventuali altre comunicazioni, in particolare se è previsto un ricovero ospedaliero (precisare i motivi) e se fa uso abituale di farmaci (quali e perché) Dichiaro ad ogni effetto di legge che le informazioni e risposte da me date a tutte le domande del presente questionario sono veritiere ed esatte e che non ho taciuto, omesso od alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso. Riconosco che le notizie e i dati richiestimi sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte della Compagnia. Prosciolgo dal segreto professionale e legale medici ed Enti che possono o potranno avermi curato o visionato e le altre persone alle quali la Compagnia credesse in ogni tempo, anche dopo l eventuale sinistro, di rivolgersi per informazioni, ed acconsento che tali informazioni siano dall assicuratore stesso o da chi per lui comunicate ad altre persone o Enti per le necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative. LETTO ED APPROVATO SPECIFICAMENTE QUANTO SOPRA. FIRMA DELL ASSICURANDO FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO DATA, PARTE II: ESAME OBIETTIVO 1-Aspetto fisico-costituzione 2-Altezza e peso altezza cm. peso Kg. osservazioni rapporto peso/altezza normale anormale perché 3-Pressione arteriosa max min frequenza cardiaca Si prega di fare una seconda misurazione se, in occasione della prima, la pressione sistolica supera i 150 mm Hg. o la diastolica 90 mm Hg. Risultano: max min Perché 4-Cute e mucose visibili 5-(Per le donne): ghiandole mammarie 6-Masse muscolari 7-Sistema linfonodale superficiale 8-Stato della tiroide
Perché 9-Apparato osteo-articolare Perché 10-Apparato respiratorio -prime vie aeree -voce -ispezione, palpazione, percus= sione ed ascoltazione del torace 11-Apparato cardiovascolare -ispezione, palpazione, percussione -ascoltazione -arterie (in particolare polsi Periferici) -vene (varici, emorroidi, ecc) 12-Bocca e apparato digerente -bocca -fegato -milza 13-Apparato uro-genitale 14-Sistema nervoso e organi di senso -condizioni psichiche -motilità -sensibilità e riflessi -udito -vista -olfatto 15-Analisi delle urine allegare sempre referto di laboratorio PARTE III: CONCLUSIONI Diagnosi Giudizio prognostico: BUONO MEDIOCRE SFAVOREVOLE Valutazione del rischio ai fini Favorevole dell eventuale concessione favorevole con l esclusione del apparato: dell assicurazione complemen= uditivo visivo osteo-articolare altri tare di invalidità non favorevole perché Occorrerebbero ulteriori Quali? esami
EVENTUALI OSSERVAZIONI ED INFORMAZIONI COMPLEMENTARI: Il sottoscritto attesta di aver raccolto l anamnesi ed eseguito l esame obiettivo con diligenza e precisione, si impegna a mantenere con chiunque il segreto sui risultati della visita e sul giudizio dato, rimette questo rapporto in busta chiusa soprafirmata all Agente perché la trasmetta alla Direzione Generale della Compagnia. DICHIARAZIONI A CURA DELL ASSICURANDO: 1. L Assicurando svolge un attività lavorativa nel settore privato? 2. Qualora la riposta alla domanda 1 sia Sì, l Assicurando dichiara di svolgere un attività lavorativa retributiva e di non aver ricevuto dal datore di lavoro alcuna contestazione disciplinare, intimazione o comunicazione nella quale venga individuato come un lavoratore oggetto di una procedura di mobilità, di cassa integrazione o di licenziamento? Di essere a conoscenza che le malattie diagnosticate e gli infortuni già verificatisi alla data di sottoscrizione della presente dichiarazione, nonché le relative conseguenze e seguiti, non saranno coperti dall assicurazione. FIRMA DELL ASSICURANDO DATA,