SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. PATOLOGIA DEL PANCREAS PANCREATITE ACUTA DA FARMACI Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
DRUG INDUCED PANCREATITIS (DIP) La possibilità di insorgenza di DIP come complicanza di svariate terapie farmacologiche sta divenendo sempre più evidente
Diagnosi complessa La prova certa che si tratti di una pancreatite da farmaci richiede che -la pancreatite si manifesti durante il trattamento farmacologico -che non siano presenti altre cause di pancreatite -che la pancreatite si risolva alla sospensione del farmaco -che si ripresenti quando il soggetto viene riesposto al farmaco.
Presentazione La presentazione clinica della pancreatite da farmaci non si distingue da quella a diversa eziologia. E' solitamente acuta. Presenta un decorso benigno ma esistono segnalazioni di esiti fatali (da azatioprina, didanosina, furosemide e idroclorotiazide). Può insorgere o a breve distanza dall inizio della terapia (1-2 settimane) o dopo mesi (es ac. valproico, didanosina)
I gruppi a rischio pazienti anziani in politerapia pazienti HIV positivi pazienti affetti da neoplasie pazienti che ricevono una terapia con immunomodulatori pazienti con malattie infiammatorie intestinali
Incidenza E' difficile determinare dell incidenza dell evento La maggior parte delle referenze reperibili in letteratura è rappresentata da segnalazione aneddotiche o da casistiche riferite a pochi pazienti. Criticità dei case report: -utilizzo di criteri inadeguati per la diagnosi della pancreatite acuta -impossibilità di escludere con certezza altre comuni cause di pancreatite - mancato re-challenge con il farmaco
Meccanismo alla base dell'evento avverso Il danno tessutale dovuto al farmaco può essere dovuto a: - tossicità diretta (danno per tossicità intrinseca nei confronti dell organo coinvolto) - meccanismo idiosincrasico (più comune, legato all ospite)
Prove scarse di tossicità diretta. La grande maggioranza dei casi sembra imputabile a reazioni idiosincrasiche che: - sono imprevedibili - non sono dose dipendente -sono scarsamente riproducibili in modelli animali -compaiono con una latenza che può essere breve intermedia o lunga
Queste reazioni a loro volta si possono dividere in: -reazioni secondarie a reazioni di ipersensibilità -reazioni causate dall accumulo di metaboliti tossici Gli effetti immunologici diretti dei farmaci si manifestano generalmente durante il primo mese di esposizione, mentre gli effetti tossici diventano evidenti dopo tempi più lunghi (almeno un paio di mesi).
Rapporto di causalità tra pancreatite acuta e farmaci Pancreatite definita come: "certa" quando è ricomparsa dopo rechallenge "probabile" negli altri casi senza rechallenge "possibile" quando sono presenti altri fattori di rischio per la pancreatite acuta o quando non è noto se sono presenti calcolosi biliare o abuso di alcool (più di 5 U/die)
Dopo aver individuato o sospettato l agente farmacologico, il farmaco dovrebbe essere sospeso e il paziente non dovrebbe essere riesposto a quel farmaco ma sta al clinico valutare l opportunità di sospendere o continuare la terapia, sulla base del rapporto beneficio/rischio per quel farmaco. Se il farmaco non può essere sospeso in alternativa si può valutare l eventuale modifica del regime terapeutico (es. dosaggio, modalità di somministrazione, ecc.) o valutare la possibilità di sostituire il farmaco imputato della DIP con un altro dalla stessa indicazione terapeutica ma privo di tale rischio Particolare attenzione deve essere posta nella co-somministrazione di farmaci ad alto rischio per l insorgenza della PA, quali antiretrovirali, antitumorali o agenti immunomodulatori.