Introduzione INTRODUZIONE Il trattamento esclusivo con radioterapia può essere usato per il trattamento del carcinoma iniziale glottico (T1-T2) con eccellenti probabilità di successo e bassa morbilità. 1,2 Il tasso di ricorrenza o persistenza di malattia dopo radioterapia varia dal 13% al 36%, in questi casi spesso è indicata una estesa resezione per ottenere la radicalità chirurgica. 3,5 La laringectomia totale è la procedura più diffusa dopo il fallimento del trattamento radiante, questo atteggiamento è giustificato dal fatto che la recidiva è spesso estesa oltre i limiti dell iniziale lesione, dalla necessità di essere più aggressivi sul tumore e dalla difficoltà di stadiare correttamente la ricorrenza della neoplasia in pazienti precedentemente irradiati. In casi selezionati è indicata la chirurgia parziale a cielo aperto che oncologicamente da buoni risultati, 6 mentre funzionalmente risulta più impegnativa sia per il paziente che per le strutture sanitarie a causa degli aumentati rischi di complicanze postoperatorie legati al trattamento radiante, come ritardata guarigione della ferita chirurgica, infezioni, necrosi e fistole faringocutanee, laringocutanee o tracheoesofagee tutte possibili cause di un ritardo del ripristino delle normali funzioni dopo chirurgia parziale di salvataggio per via esterna. L edema persistente e/o la condronecrosi delle rimanenti strutture laringee sono responsabili di prolungate o permanenti tracheostomie. 7,8 I risultati oncologici-funzionali della chirurgia laser nei tumori iniziali della laringe glottica (T1-T2) come trattamento di scelta ormai sono consolidati, 9,10 più recentemente è stata proposta dove possibile come trattamento conservativo anche nei casi di fallimento della radioterapia diagnosticati in fase iniziale. 11,12 1
Introduzione I principali vantaggi della chirurgia laser dopo un trattamento radiante si possono distinguere in vantaggi oncologici e i vantaggi funzionali; integrità della scatola laringea, assenza di comunicazione collo-laringe sono i principali vantaggi oncologici della chirurgia laser, mentre integrità dei muscoli estrinseci della laringe, innervazione motorio-sensitiva della laringe-ipofaringe ed assenza di tracheotomia sono i vantaggi funzionali di questa chirurgia miniinvasiva che riduce anche il tempo di ospedalizzazione e di conseguenza abbatte i costi sanitari. 13 Il nostro studio è stato intrapreso per valutare la percentuale di controllo locale e di sopravvivenza nei pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia endoscopica laser CO 2 quale chirurgia di salvataggio nelle recidive a radioterapia. Nello studio sono stati valutati i risultati ottenuti in 22 pazienti, trattati con laserchirurgia endoscopica per carcinoma glottico ricorrente, dal mese di Novembre 1999 al mese di Agosto 2004 presso la divisione di Chirurgia Cervico Facciale dell Istituto Europeo di Oncologia di Milano Direttore Dott. Fausto Chiesa. Il controllo locale della malattia con solo chirurgia endoscopica è stato ottenuto nel 72,7% dei casi. Il follow-up in alcuni casi solo di pochi mesi non appare oncologicamente significativo, ma scopo del lavoro è evidenziare che un ampia escissione (cordectomia V tipo) della recidiva neoplastica con laserchirurgia può garantire buoni risultati oncologici associando vantaggi quali la brevità del trattamento, il minor costo, la mancanza di gravi effetti collaterali loco-regionali e la possibilità di poter ripetere il trattamento in caso di recidiva. 14,15 2
ANATOMIA ANATOMIA E ULTRASTRUTTURA DELLE CORDE VOCALI Il segmento medio della laringe, la zona glottica, presenta sulla linea mediana una fenditura allungata, la glottide, limitata lateralmente da banderelle membranose, le corde vocali, in numero di quattro, due per lato, e distinte in superiori (pieghe ventricolari o corde vocali false) e inferiori (corde vocali vere). A destra e a sinistra, tra la corda vocale superiore e inferiore, si trova il ventricolo della laringe o ventricolo di Morgagni. Le corde vocali false si attaccano in avanti alla cartilagine tiroide, si portano orizzontalmente indietro e un po lateralmente per inserirsi nella fossa triangolare della cartilagine aritenoidea omolaterale, la loro lunghezza misura in media 20-21 mm nell uomo e 15-18 nella donna. Ogni corda vocale falsa è costituita da una piega della mucosa laringea, contenente nel suo spessore una lamina fibroelastica (legamento tiroaritenoideo superiore). Le corde vocali vere si inseriscono con la loro estremità anteriore sulla cartilagine tiroidea, a tre mm sotto l inserzione delle c.v. false; con la loro estremità posteriore sul processo vocale delle cartilagini aritenoidi omolaterali. Come le c.v. false si portano orizzontalmente dall avanti all indietro in senso medio laterale. La faccia inferiore, rivolta in basso, fa parte della porzione sottoglottica; la faccia superiore, quasi orizzontale, forma il pavimento del ventricolo laringeo. Il margine mediale o libero molto sottile, forma con l omologo del lato opposto un piccolo triangolo isoscele a base posteriore, la parte intermembranacea della rima della glottide. La lunghezza delle corde vocali vere è 20-25 mm nell uomo, e 16-20 mm nella donna. 3
ULTRASTRUTTURA Microscopicamente le corde vocali sono costituite da: 16 - epitelio, con membrana basale - lamina propria, - strato muscolare Strato epiteliale e membrana basale Le aree superiore ed inferiore della porzione vibratoria delle corde vocali è ricoperta da epitelio di tipo respiratorio (pseudostratificato ciliato colonnare) con interposte cellule caliciformi. Il margine mediale vibratorio è ricoperto da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato che è separato dall epitelio respiratorio da piccole zone di epitelio colonnare di transizione. L epitelio è ancorato allo strato sottostante connettivo tramite una sottile membrana basale. Secondo gli studi di Hirano 17 l epitelio ha uno spessore di 0.05 mm di media, e si stende per 4.1 mm in media sul piano verticale. Lamina propria (tessuto connettivo sottoepiteliale) Tra epitelio e strato superficiale del muscolo vocale si interpongono tre strati di tessuto connettivo, 17 chiamati lamina propria, distinguibili dalla superficie in profondità in: a) strato superficiale (o spazio di Reinke o lamina elastica) b) strato intermedio c) strato profondo Lo strato intermedio unitamente al profondo costituisce il legamento vocale. 4
a) Lo strato superficiale misura 0.3 mm di spessore (tra 0.2 e 0.5) e contiene uno scarso numero di fibre elastiche e collagene bassamente intrecciate. Le fibre collagene hanno un diametro compreso tra 0.5 e 0.7 mm. b) Lo strato intermedio della lamina propria giace in profondità rispetto al superficiale ed è da questo istologicamente ben distinguibile. E composto principalmente da fibre elastiche che misurano 0.5-1.5 mm di diametro, tra le quali si distinguono, notevolmente in minore quantità, aree di fibre collagene; non appare facilmente distinguibile istologicamente dalle fibre dello strato profondo sottostante. d) Lo strato profondo è composto in larga parte da fibre collagene a trama fitta che si uniscono a formare banderelle che decorrono parallelamente al bordo del muscolo vocale. Il legamento vocale che è formato da fibre elastiche e collagene dello strato intermedio e profondo, ha uno spessore di 0.8 mm (0.5-1.1 mm). Grazie alla sua composizione in parte elastica e in parte di fibre collagene, il legamento vocale è in grado di cedere sotto le forze longitudinali, senza lacerarsi. - Strato muscolare Le fibre mediali del muscolo tiroaritenoideo vengono generalmente chiamate muscolo vocale e costituiscono la porzione muscolare delle corde vocali. Sonneson 18 in uno studio anatomico delle corde vocali dimostra come le fibre del m. tiroaritenoideo non si inseriscono direttamente sul legamento vocale, ma ne corrono parallelamente. Le fibre elastiche provenienti dal cono elastico si fondono con il tessuto connettivo sormontando il muscolo. 5