REV.0 Pag. 1 /16 AZIENDA OSPEDALIERA GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA REV. DATA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE 0
PROCEDURA DI CORRETTA COMPILAZIONE E REV.0 Pag. 2 /16 INDICE 1. OGGETTO DELLA PROCEDURA E SCOPO p. 3 2. CAMPO DI APPLICAZIONE p. 3 3. LA CARTELLA CLINICA: DEFINIZIONI p. 3 4. FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA p. 4 5. COMPILAZIONE p. 5 6. STRUTTURA DELLA CARTELLA CLINICA p. 7 7. CONSERVAZIONE E CUSTODIA p. 12 8. ARCHIVIAZIONE p. 13 9. CONSULTAZIONE p. 13 10. ACCESSO E RILASCIO COPIA CARTELLA CLINICA: GLI AVENTI DIRITTO p. 14 11. MODALITÀ DI RICHIESTA E TEMPI DI CONSEGNA DELLA CARTELLA CLINICA p. 15 2
PROCEDURA DI CORRETTA COMPILAZIONE E REV.0 Pag. 3 /16 1. OGGETTO DELLA PROCEDURA E SCOPO La raccolta e conservazione sicura delle informazioni e dati degli utenti di una struttura sanitaria è attività che richiede prioritaria attenzione per un corretto funzionamento della stessa. Elemento essenziale a riguardo è la cartella clinica. Scopo della presente procedura è definire modalità uniformi di compilazione, tenuta, conservazione e rilascio della cartella clinica, nel rispetto della normativa vigente in materia ed in armonia con quanto previsto dalla legge sulla privacy (D.Lgs. 196/03). In particolare mira a : Definire i requisiti minimi di contenuto della cartella clinica; Definire modalità uniformi di compilazione, organizzazione e archiviazione della cartella clinica; Migliorare la leggibilità della cartella clinica, per assicurare trasparenza e chiarezza di tutte le azioni e dei processi relativi all iter diagnostico-terapeutico del paziente in carico. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La seguente procedura si applica a tutte le Unità Operative (UU.OO.) dei Presidi Ospedalieri aziendali che operano in regime di degenza (ordinaria/day Hospital) ed in regime ambulatoriale, relativamente alla gestione della cartella clinica. Inoltre si applica a tutti gli uffici addetti al rilascio, alla consultazione ed all archiviazione della cartella clinica. Tutti i predetti soggetti sono responsabili, ciascuno per quanto di propria competenza, della corretta applicazione della presente procedura. E procedura cui improntare la gestione di tutta la documentazione sanitaria. 3. LA CARTELLA CLINICA: DEFINIZIONI La cartella clinica rappresenta una raccolta organica, in formato cartaceo o informatizzato, di dati/documenti compilati da medici, nella quale si raccolgono i dati anagrafici, anamnestici, le attività diagnostico-terapeutiche praticate riguardanti la persona ricoverata. Essa, dunque, rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di 3
REV.0 Pag. 4 /16 ogni paziente, delle decisioni assunte, degli interventi effettuati e quindi del comportamento dell operatore sanitario e in ultima analisi della struttura sanitaria. Secondo un orientamento giurisprudenziale, la cartella clinica costituisce, altresì, un atto pubblico di fede privilegiata ; il cui contenuto è confutabile solo con la prova contraria. In considerazione del fondamentale ruolo documentativo che la cartella clinica riveste e delle sue diverse finalità è possibile distinguere due definizioni specifiche: SANITARIA: la cartella clinica rappresenta un insieme di informazioni riguardati il paziente (anagrafe persona assistita, anamnesi, esame obiettivo, referti di trattamenti diagnostici o terapeutici, diagnosi e terapia, diario della degenza, eventuale scheda infermieristica, lettera di dimissione, ecc ) raccolte dai medici curanti e destinate in primo luogo alla diagnosi e cura; subordinatamente alla ricerca scientifica e all insegnamento; GIURIDICA: la cartella pubblica costituisce atto pubblico di fede privilegiata in quanto: Proviene da un pubblico ufficiale o da un pubblico dipendente incaricato di un pubblico servizio nell esercizio delle sue funzioni; Trattasi di un documento originale che costituisce fonte primaria ed autonoma di quanto in essa contenuto; I fatti e le attestazioni di scienza in essa contenute hanno rilevanza giuridica perché produttivi del diritto del paziente di essere assistito e dello Stato di assisterlo. 4. FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA La cartella clinica risulta finalizzata essenzialmente a: Fornire una base informativa per permettere agli operatori sanitari l assunzione di decisioni assistenziali razionali, per garantire continuità assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico ed i risultati conseguiti; Consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, rispetto alle modalità della loro esecuzione, della responsabilità delle azioni e della cronologia delle stesse; Facilitare l apporto multidisciplinare delle diverse professionalità nel processo di cura; 4
REV.0 Pag. 5 /16 Fornire una fonte informativa per ricerche scientifiche, per attività di formazione degli operatori, per consentire processi di valutazione e miglioramento della qualità assistenziale, per esigenza amministrative e gestionali; Essendo atto pubblico di fede privilegiata, permettere la difesa dei diritti del paziente in sede giudiziaria, dell Azienda e dei professionisti sanitari che agiscono in suo nome. 5. COMPILAZIONE La cartella clinica deve contenere tutti gli elementi che consentano una piena valutazione dell attività svolta durante il ricovero. In quanto atto ufficiale deve garantire le certezza dei fatti che in essa sono documentati. REQUISITI DI CONTENUTO La cartella clinica nella sua totalità (informazioni e documenti riportati) deve rispondere ai seguenti criteri: chiarezza e accuratezza : La cartella clinica è un documento ufficiale e deve essere redatto con grafia chiara e in modo intelleggibile. Se la cartella clinica è illeggibile per la grafia di chi l ha redatta, deve essere trascritta in modo che le informazioni in essa contenute risultino chiare per il paziente: la leggibilità delle informazioni è la prima condizione per la loro piena comprensione. L utilizzo di sigle o acronimi è definito nella Procedure Acronimi e sigle redatta dal Responsabile per il rischio clinico e disponibile in intranet su Direzione sanitaria Aziendale Rischio clinico veridicità: Si intende corrispondenza tra quanto osservato ed eseguito e quanto scritto. Poiché la cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Un ritardo nella compilazione oppure, la mancata compilazione della cartella clinica, può configurare omissione di atti di ufficio (art.328 cp), mentre una sua compilazione non veritiera come falso ideologico (art. 479 cp) e una sua correzione postuma come un falso materiale (artt. 476-493): le modifiche e le aggiunte, anche se fatte per ristabilire la verità, integrano un falso punibile perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici. 5
REV.0 Pag. 6 /16 Per errori commessi all atto della stesura non è consentito l uso del correttore o cancellazioni con gomma. È possibile in tali casi tracciare una riga sulla scritta errata in modo tale che comunque essa rimanga leggibile. Per errori o omissioni rilevati in epoca successiva è necessario porre una esplicita annotazione di ciò, accompagnata dalla data e dalla firma dell autore. completezza: La cartella clinica viene aperta al momento della accettazione della persona assistita e va chiusa alla sua dimissione, completata in ogni sua parte senza correzioni o aggiunte postume. Eventuali adattamenti o completamenti tardivi, come già sottolineato, devono essere evidenziati come tali. Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le documentazioni sanitarie concernenti l episodio di ricovero.(sia ordinario che diurno). rintracciabilità: le informazioni contenute nella cartella clinica, devono permettere, in qualsiasi momento, di poter risalire a chi ha richiesto o eseguito una determinata prestazione e alla relativa documentazione durante tutte le fasi del ricovero. Per ogni singolo atto il documento deve riportare la data e la firma leggibile (nome e cognome) dell autore. Per situazione non routinarie va riporta anche l ora. DOCUMENTI/DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Fanno parte della cartella clinica: Esami eseguiti in pre-ricovero; Foglio di accettazione/rapporto di Pronto Soccorso; Copia dei referti inviati all Autorità Giudiziaria; Copia di denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere; La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), istiuita con D.M.S. del 28.12.1991, integrato dal D.M.S. 26.07.1993, che ha avuto pratica attuazione nella Regione Sicilia con D. Ass. Sanità n. 94115 del 20 luglio 1991 e Circolare n. 607 del 12 settembre 1991. Scheda ostetrica; La scheda anestesiologica; Il modulo di consenso informato, che è giuridicamente prescritto ed è indispensabile per tutte le procedure diagnostico-terapeutiche invasive. In caso di minore, interdetto o incapace, il consenso a prestazioni diagnosticoterapeutiche deve essere espresso dal legale rappresentante, tutore. 6
REV.0 Pag. 7 /16 In caso di urgenza, connotata da pericolo di vita, il rifiuto della persona di farsi assistere non consente di procedere con l iniziativa curativa proposta. In caso di persona priva di coscienza, minore, interdetto o incapace, l eventuale dissenso dei legali rappresentanti non è rilevante, prevalendo in questi casi il dovere del medico di garantire la tutela della salute e la conservazione della vita. Copia di eventuale riscontro autoptico; La copia della lettera di dimissione al paziente; I referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali; Il diario clinico; Eventuali comunicazioni al tribunale dei minori; T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio); Eventuali comunicazioni del Giudice di Sorveglianza nel caso di pazienti provenienti da istituti carcerari; Eventuali consulenze specialistiche effettuate; Descrizione dell intervento chirurgico effettuato Eventuali altri documenti. 6. STRUTTURA DELLA CARTELLA CLINICA La cartella clinica redatta in formato cartaceo deve presentare una parte generale comune a tutte le UU.OO. dell Azienda ed una parte specifica per singole un unità operative. I fogli/sezioni che compongono la cartella clinica devono essere numerati progressivamente e riportare necessariamente: Apertura del ricovero. - La denominazione dell ARNAS Garibaldi; S.Luigi-S.Currò; Ascoli-Tomaselli ; - Il codice del Presidio; - Il codice della U.O. di ammissione; - Il numero progressivo e univoco della cartella clinica che la identifica in maniera univoca. - I dati identificativi del paziente e di apertura del ricovero: tali dati sono utili per la compilazione del tracciato del record regionale per la rilevazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO). - Copia di un valido documento di riconoscimento. 7
REV.0 Pag. 8 /16 Inquadramento iniziale. Il documento di proposta prescrizione del ricovero di ricovero costituisce parte integrante della cartella clinica; tale proposta può provenire da: - Medico di medicina generale (MMG) o pediatra di libera scelta (PLS); - Medico specialista convenzionato - Medico ospedaliero in attività ambulatoriale; - Medico ospedaliero del pronto soccorso; - Medico continuità assistenziale (guardia medica) o 118; - Altre modalità di accesso (Trattamento Sanitario Obbligatorio). Il documento di proposta di ricovero, proveniente da uno dei summenzionati soggetti, deve riportare in modo dettagliato e chiaro la motivazione per cui si richiede il ricovero (sintomi, condizioni, diagnosi o sospetto diagnostico, i dati anamnestici estratti dalla scheda individuale, eventuali provvedimenti terapeutici intrapresi o accertamenti diagnostici effettuati, altre indicazioni o elementi che hanno determinato la richiesta di ricovero). Il verbale di ricovero del medico di P.S. deve recare l indicazione della diagnosi e delle consulenze/prestazioni effettuate. Inquadramento clinico. Il problema clinico connesso con l attivazione del ricovero orienta le successive fasi dell inquadramento clinico. Anamnesi. L anamnesi (famigliare, remota, prossima) deve essere orientata: All identificazione del problema di salute in atto; All inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni complessivi. Può essere breve o estesa in base al dettaglio che il medico che visita ritiene necessario. L anamnesi deve essere raccolta al momento del ricovero e deve riportare il nome e cognome del medico che effettua l anamnesi e la data. Esame obiettivo. L esame obiettivo deve essere orientato alla valutazione clinica dei sistemi/apparati correlati con le motivazioni del ricovero. Può essere esteso anche ad altri aspetti correlati; dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario dal medico che visita il paziente. 8
REV.0 Pag. 9 /16 Ipotesi diagnostica e problemi. Sulla base dell anamnesi e dell esame clinico, il medico formula e riporta in cartella le ipotesi diagnostico-terapeutiche ed ogni altro aspetto rilevante cui far riferimento nei successivi atti clinici. Pianificazione del processo di cura. Sulla base delle ipotesi diagnostico-terapeutiche formulate e di eventuali altri elementi rilevanti vengono individuate le procedure diagnostiche, strumentali, terapeutiche, le consulenze e le terapie ritenute necessarie. Decorso del ricovero. Diario clinico. È lo strumento informativo per tutti gli operatori sanitari, aventi diritto di accesso, coinvolti nel processo di cura. Le annotazioni sul diario clinico devono essere effettuate quotidianamente ed esprimere sinteticamente le condizioni di salute del paziente. Nel diario clinico vengono esplicitate le motivazioni di ogni singolo intervento diagnostico o terapeutico praticato e permette di verificare nei tempi appropriati l adeguatezza del processo di cura pianificato. In particolare vanno segnalate tutte le variazioni cliniche del paziente rispetto all inquadramento iniziale e le eventuali modifiche apportate al processo di cura inizialmente pianificato con la motivazione. Ogni fatto deve essere riportato contestualmente al suo verificarsi (determinando in caso contrario falsità) e ogni annotazione deve riportare la data e la firma leggibile dell autore. Terapia Farmacologia. È la sezione della cartella clinica che riporta le informazioni relative alla terapia farmacologia prescritta. Il medico si occupa della compilazione della parte relativa alla descrizione della terapia indicando il nome commerciale del farmaco o il principio attivo, i tempi, modi e vie di somministrazione, dose e la frequenza, durata della terapia e interruzione della stessa. Prescrizioni nutrizionali. La sezione raccoglie le prescrizioni relative alla dieta speciale ed enterale/parentale eventualmente prescritta. 9
REV.0 Pag. 10/16 Rilevazione parametri vitali. In questa sezione vengono riportati i dati relativi ai parametri vitali della persona assistita e di ogni altra sua condizione associata (es. temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria, peso, diuresi, ecc ). La frequenza a tempistica programmata di rilevazione degli stessi varia tra le diverse U.O. e viene definita sotto la diretta responsabilità del Direttore della stessa e dei Dirigenti medici che hanno incarico un paziente. Referti/Consulenze. In questa sezione vengono registrate cronologicamente dal medico, le richieste di esami e/o consulenze e raccolti i relativi referti in originale. Verbale Operatorio. Nella cartella clinica deve essere sempre riportata la copia del verbale operatorio. La circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità prevede che il registro operatorio, ossia il verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà sempre essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità della sua tenuta. Il Consiglio Superiore di Sanità ha ritenuto che i requisiti sostanziali sono: la veridicità, la completezza e la chiarezza. I requisiti formali del verbale operatorio sono: Identificazione del paziente; Indicazione della data, dell ora di inizio e dell ora della fine dell atto operatorio; L indicazione dei nomi dei chirurghi operatori e di quanti hanno partecipato direttamente all intervento; La diagnosi preoperatoria e la diagnosi finale; Il tipo di anestesia praticata e i nominativi dei medici anestesisti che l hanno praticata; La descrizione chiara e particolareggiata della procedura attuata e dei materiali usati; Il nominativo dello strumentista e del personale di sala; La sottoscrizione del verbale da parte del primo operatore. Documentazione anestesiologica. In questa sezione devono essere raccolti i documenti clinici relativi a: Valutazione preoperatoria con l assegnazione della classe di rischio secondo i criteri della classificazione ASA (American Society of Anestesiology); Scheda anestesiologica; 10
REV.0 Pag. 11 /16 Note postoperatorie (programmazione e follow-up) Informativa e consenso. In questa sezione vengono annotate: Tutte le prestazioni compiute sul paziente e le relative dichiarazioni di assenso/dissenso manifestate dallo stesso Le persone che l assistito indica come autorizzate a chiedere e ricevere informazioni sul suo stato di salute. Il consenso all uso dei fatti e dei dati clinici del paziente per fini di studio, ricerca, ecc. Chiusura del ricovero. Valutazione finale. Il medico deve riportare nel diario clinico la descrizione dei problemi di salute affrontati durante il processo di cura, di quelli ancora aperti, la diagnosi e lo stato della persona assistita al momento della dimissione. Lettera di dimissione. La lettera di dimissione viene compilata dal medico e consegnata in busta chiusa alla persona assistita. Una copia va conservata in cartella clinica. Deve contenere tutte le informazioni necessarie per consentire al MMG o al PLS di conoscere le circostanze che hanno determinato il ricovero, gli esami diagnosticoterapeutici eseguiti, le terapie somministrate, le indicazioni sul proseguimento della cura, gli esami di controllo da effettuare e le particolari necessità assistenziali della persona assistita. In caso di trasferimento ad altra struttura, la lettera di dimissione, in attesa di invio della documentazione sanitaria, deve fornire al medico della struttura di destinazione le informazioni relative ai motivi del ricovero, al processo di diagnosi e cura attuato, alle condizioni del paziente al momento della dimissione e alle terapie in atto. Scheda di dimissione ospedaliera (SDO). Viene compilata dal medico/responsabile dell U.O. nel rispetto della normativa nazionale e regionale vigente in materia. Chiusura della cartella clinica. Dal momento della dimissione del paziente deve cessare ogni annotazione sul diario clinico. La chiusura della cartella clinica deve essere fatta nel più breve tempo possibile dalla dimissione del paziente acquisiti i referti di esami 11
REV.0 Pag. 12 /16 non ancora pervenuti da altre UU.OO. di supporto e dopo aver provveduto alla compilazione della SDO. La cartella clinica, prima di essere consegnata alla Direzione Sanitaria di Presidio per l archiviazione, deve essere scrupolosamente esaminata dal Responsabile dell U.O., il quale controllata la presenza di tutti i documenti allegati, appone alla fine il timbro dell U.O. e la propria firma attestandone con questo atto la completezza. 7. CONSERVAZIONE E CUSTODIA La corretta gestione della cartella clinica comporta anche un adeguata conservazione della stessa durante tutto il tempo di gestione della stessa, dall apertura del documento alla sua chiusura. Il D.P.R. 128/69 attribuisce al Responsabile dell U.O., che ha in carico il paziente, la tutela della cartella clinica fino all invio presso la Direzione Sanitaria di Presidio per essere poi archiviata nell archivio centrale. Il Responsabile di U.O. deve garantire, in particolare, sia l integrità della documentazione, sia l accessibilità ai soli aventi diritto. L illegittima divulgazione dei dati contenuti in cartella configura violazione del segreto d ufficio e/o professionale e può comportare conseguenze di carattere penale. Tutta la documentazione sanitaria, fino alla consegna agli archivi centrali, di Presidio o Aziendali, così come previsto da normativa consolidata, è sotto la diretta gestione e responsabilità del Direttore della UO di produzione della documentazione sanitaria stessa. La acquisizione in archivio deve avvenire con verifica contestuale delle singole unità archivistiche ( cartelle, RX,etc. )trasferite dall archivio della UO agli archivi centralizzati. Non è ammesso l invio da parte della UO produttrice senza i preventivi superiori riscontri di competenza. Il Responsabile di U.O. può delegare a propri collaboratori (medici ed infermieri) la diligente custodia della cartella clinica durante la permanenza nella U.O. fino alla consegna alla Direzione Sanitaria di Presidio. Deve, infine, individuare il luogo e la modalità di custodia. La responsabilità della corretta conservazione della cartella clinica passa in capo al Direttore Sanitario di Presidio una volta che questa perviene all archivio centrale, così come stabilito dallo stesso D.P.R. 128/69. 12
REV.0 Pag. 13 /16 All interno di ciascuna U.O. deve essere presente un registro nel quale annotare tutte le cartelle cliniche consegnate all archivio centrale con data e firma del ricevente. Qualora una cartella clinica non sia rintracciabile prima della consegna alla Direzione Sanitaria, il Responsabile della U.O. deve presentare una denuncia all Autorità Giudiziaria e consegnare copia della denuncia alla Direzione Sanitaria di Presidio. 8. ARCHIVIAZIONE Il Direttore Sanitario di Presidio è responsabile della conservazione della cartella clinica dal trasferimento della stessa dalla U.O. di provenienza alla Direzione Sanitaria per l archiviazione, e riveste la qualifica di responsabile del trattamento dei dati personali e sensibili. Presso le Direzioni Sanitarie di Presidio devono essere istituiti appositi archivi dove conservare la documentazione sanitaria. L archiviazione deve riguardare solo cartelle cliniche chiuse non suscettibili dunque di modifiche. Il Direttore Sanitario di Presidio ha, altresì, il compito di vigilare sulla corretta conservazione della documentazione sanitaria in archivio centrale e curarne il rilascio delle copie solo agli aventi diritto. Il D.P.R. 1409/63 prevede che le cartelle cliniche e ogni altra documentazione sanitaria siano conservate illimitatamente - per almeno 40 anni in un archivio corrente e successivamente in una sezione separata individuata dalla Direzione Sanitaria Aziendale - costituendo atto pubblico indispensabile a fornire certezza dei fatti in esse descritti, oltre a costituire una valida fonte per ricerche di carattere storico/sanitario. 9. CONSULTAZIONE È prevista la possibilità di consultare, da parte dei sanitari interessati, le cartelle cliniche presenti nell archivio centrale istituito presso la Direzione Sanitaria di Presidio. La consultazione può avvenire però solo nel rispetto delle seguenti disposizioni: 1. Il sanitario interessato alla consultazione deve presentare richiesta scritta, controfirmata dal Responsabile della U.O. di appartenenza e inviata al Direttore Sanitario di Presidio, nella quale deve specificare il numero della cartella che intende visionare, l anno di riferimento, i motivi della richiesta, i nominativi di coloro che eventualmente parteciperanno alla consultazione e l attestazione circa l osservanza degli obblighi stabiliti dagli artt. 622 e 326 del c.p. e dalla legge 196/03. 13
REV.0 Pag. 14 /16 2. Il Direttore Sanitario di Presidio, pervenuta la richiesta deve nominare un delegato dell archivio centrale responsabile di vigilare sulla procedura di consultazione. 3. Il funzionario delegato a vigilare sulla procedura di consultazione avrà cura di prelevare la cartella clinica richiesta e consegnarla al sanitario richiedente restando presente durante la fase della consultazione per evitare che vengono apposte modifiche al contenuto originale della stessa. Qualora il funzionario rilevi delle irregolarità dovrà provvedere ad interrompere immediatamente la consultazione dandone tempestiva comunicazione verbale e per iscritto al Direttore Sanitario di Presidio di quanto accaduto per i successivi adempimenti di competenza. Al termine della consultazione, il funzionario dovrà riporre la cartella clinica secondo l ordine di archiviazione originario e curerà la conservazione delle richieste cartacee di consultazione. 4. La consultazione può avvenire all interno della U.O. a cui appartiene il sanitario richiedente solo nei casi di rientro in reparto della persona assistita. 5. Tranne casi eccezionali non è consentito il rilascio di copia di documentazione clinica, la quale comunque non dovrà riportare i dati identificativi del paziente. 10. ACCESSO E RILASCIO COPIA CARTELLA CLINICA: GLI AVENTI DIRITTO Il Direttore Sanitario di Presidio è investito del compito di vigilare sulla osservanza del diritto di accesso e della procedura di rilascio copie di cartelle cliniche, relativa a prestazioni rese in regime di ricovero diurno o ordinario, nei confronti degli aventi diritto. Hanno diritto alla consultazione e al rilascio di copie della cartella clinica oltre i sanitari individuati nel paragrafo precedente: Il paziente stesso, in via diretta, se maggiorenne e capace di intendere e di volere; per il tramite degli esercenti la potestà o la tutela, se minorenne oppure maggiorenne ma interdetto o inabilitato; Persone diverse dall interessato, dallo stesso delegate per iscritto e munite di valido documento di riconoscimento proprio e dell interessato; Gli eredi di un paziente deceduto dietro presentazione di dichiarazione sostitutiva di atto notorio. Gli eredi non hanno diritto al rilascio qualora il paziente abbia manifestato, con atto testamentario, la volontà di tutelare anche dopo la morte notizie contenute nella cartella clinica; L Autorità Giudiziaria o suoi delegati dietro richiesta formale. L autorità giudiziaria può anche disporre l acquisizione dell originale; L INAIL dietro richiesta formale; 14
REV.0 Pag. 15 /16 L INPS dietro richiesta formale; 11. MODALITÀ DI RICHIESTA E TEMPI DI CONSEGNA DELLA CARTELLA CLINICA Richiesta della cartella clinica Copie o estratti della cartella clinica possono essere richiesti presso gli Uffici Cartelle Cliniche dei Presidi aziendali compilando un apposito modulo. Al momento della richiesta il richiedente viene informato della data del ritiro che avverrà durante gli orari di apertura al pubblico. La richiesta potrà essere effettuata anche su carta semplice inviata, per posta o fax, e indirizzata alle Direzioni Sanitarie di Presidio. In tal caso la richiesta dovrà chiaramente recare l indicazione del nominativo del paziente, il reparto di ricovero e il periodo in cui esso è avvenuto. L interessato dovrà, altresì, allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Può essere richiesta la spedizione della cartella clinica a domicilio. La spedizione della copia richiesta comporterà il rimborso delle spese postali da parte dell interessato che dovrà provvedervi: Al momento della richiesta se questa è fatta personalmente presso gli Uffici cartelle cliniche dei Presidi aziendali; Congiuntamente alle spese di rilascio della documentazione mediante spedizione di copia della ricevuta del versamento postale 13.00, se la richiesta viene effettuata tramite posta. Inoltre nella richiesta dovrà esseere specificata l autorizzazione alla spedizione del documento sanitario. Rilascio della cartella clinica. La cartella clinica viene rilasciata al richiedente di norma dopo gg. 30, se depositata nell archivio del Presidio Sanitario interessato. In caso contrario viene consegnata dopo gg. 30. Le richieste urgenti sono ammesse solo per motivi sanitari documentati (ricovero all estero, ). Il rilascio di copia della cartella clinica avviene solo previo accertamento che il richiedente sia un avente diritto. 15
REV.0 Pag. 16 /16 Al fine di evitare che il contenuto della cartella clinica possa subire alterazioni, le pagine che compongono la stessa devono recare tutte il timbro del Presidio Ospedaliero e nell ultima pagina un timbro recante il numero di pagine totali, la data e luogo di rilascio e la dicitura copia conforme. Rimborso spese. Il richiedente dovrà provvedere al momento della richiesta, al pagamento delle spese di fotocopiatura della cartella clinica secondo le tariffe stabilite dall Amministrazione. 16