RAPPORTO ANNUALE SULLA NATALITA

RAPPORTO ANNUALE SULLA NATALITA (Assistenza in gravidanza, al parto ed al neonato) IN PROVINCIA DI TRENTO Anno 2013 Area Sistemi di Governance Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa Trento Agosto 2014

A cura di Riccardo Pertile Mariangela Pedron Silvano Piffer Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento Un ringraziamento per la raccolta, la registrazione ed il controllo dei dati a tutti gli operatori delle Sale Parto, delle U.O. di Ostetricia e Ginecologia e di Neonatologia dei presidi ospedalieri della provincia di Trento. Il loro costante impegno rende possibile da 18 anni ad oggi la diffusione di questo rapporto annuale. Un ringraziamento per il supporto informatico a Patrizia Menestrina del Servizio Sistemi Informativi dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. 2

L assistenza in gravidanza, al parto ed al neonato Il momento della nascita e gli aspetti connessi alla sfera riproduttiva sono fondamentali nel determinare e nel descrivere la salute di una popolazione. Gli aspetti cruciali riguardano l assistenza prenatale, l assistenza alla gravidanza e al parto, la salute perinatale e del bambino nel primo anno di vita. I servizi sanitari sono chiamati ad offrire in modo integrato tra loro prestazioni efficaci finalizzate a garantire all unità madre-bambino un ottimale e continuo standard assistenziale. Il Progetto Obiettivo Materno Infantile (P.O.M.I.) del Ministero della Salute costituisce una buona struttura concettuale di riferimento al riguardo. Nel presente rapporto i dati nazionali provengono, se non altrimenti specificato, dal sito ISTAT dedicato http://dati.istat.it/ sezione Popolazione e famiglie Natalità o dal report ISTAT Indicatori demografici Stime per l anno 2013. La Natalità nell anno 2013 ed il trend 2006-2013 Nei presidi ospedalieri della provincia di Trento sono nati nell anno 2013 4.685 bambini, a cui si aggiungono i 34 nati a domicilio, gli 8 parti precipitosi avvenuti al di fuori di una struttura ospedaliera e i 105 nati presso l ospedale di Feltre da madri residenti in Provincia di Trento, per un totale complessivo di 4.832 neonati, con un decremento di 186 nati rispetto all anno precedente (-3,7%). I nati da donne residenti sono 4.650, di cui 4.636 nati vivi. Il tasso di natalità 1 per il 2013 risulta pari a 8,7 nati vivi per 1.000 abitanti (9,0 nel 2012 e 9,2 nel 2011), se consideriamo solo i dati del CedAP provinciale più Feltre, pari a 9,6 completando l informazione con i nati da donne residenti che hanno partorito fuori Provincia. Fig.1 Provincia di Trento. Tasso di natalità. Anni 2006-2013 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 10,3 10,1 10,5 10,3 10,3 10,2 9,8 9,6 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fonte: ISTAT (http://demo.istat.it) - Indicatori Demografici e PAT, Servizio Statistica Annuario Statistico on-line. 1 Tasso di natalità: rapporto tra numero di nati vivi (dentro e fuori Provincia) dell anno da tutte le donne residenti in Trentino e l ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000 3

Fig.2 Numero medio di figli per donna in Trentino-Alto Adige e Italia. Anni 1995, 2008 e stima 2013. 1,7 1,6 1,62 1,63 1,5 1,45 1,4 1,34 1,39 1,3 1,2 1,19 1,1 1 1995 2008 2013 Trentino-Alto Adige Fonte: ISTAT Indicatori demografici Stime per l anno 2013 ITALIA Con 1,39 figli per donna il tasso di fecondità totale 2 nazionale, torna nel 2013 ai livelli osservati almeno sei anni prima. Il processo che ha interrotto in pochi anni quello che, perlomeno fino al 2008, era stato un oggettivo recupero della riproduttività nazionale (da 1,19 figli per donna nel 1995 fino a 1,45) nasconde significative trasformazioni demografiche, tuttora in corso, che la recente crisi di contesto sociale ed economico del Paese potrebbe avere contribuito in parte ad accentuare. Tali trasformazioni riguardano in particolare almeno quattro aspetti, tra loro connessi: la propensione a procreare figli in età sempre più avanzata, la compressione e l invecchiamento al suo interno della popolazione femminile in età feconda, il ruolo esercitato dalle donne immigrate, i differenziali territoriali. Uno dei motori trainanti del recupero di fecondità nel periodo 1995-2008 è stato, perlomeno per le cittadine italiane, lo spostamento in avanti dell età media al parto, passata da 29,8 a 31,1 anni. Tale trasformazione ha accompagnato la transizione nelle età più feconde delle donne appartenenti alle generazioni nate negli anni del baby boom. In tale contesto, il recupero di fecondità è risultato più intenso nelle regioni del Nord e del Centro dove, a fronte dello spostamento in avanti del calendario riproduttivo delle donne, la fecondità si è innalzata da valori poco superiori a 1 figlio per donna nel 1995 a circa 1,5 nel 2008. Soltanto nelle regioni del Mezzogiorno l aumento dell età media al parto non si è tradotto in un corrispondente incremento della fecondità che, al contrario, ha proseguito la sua discesa, da 1,41 figli per donna a 1,38 nel medesimo periodo. Il Trentino-Alto Adige è una delle poche regioni che non presenta un trend in decrescita dal 2008 al 2013 del tasso di fecondità totale e continua a collocarsi al primo posto in Italia, con 1,6 figli per donna: resta comunque sotto il valore necessario al ricambio generazionale (2,1 figli per donna). Il tasso di fecondità risulta influenzato dalla cittadinanza della donna: in Trentino per le italiane è pari a 1,3 figli per donna, mentre per le straniere è pari a 2,2 figli per donna. Il calo della fecondità interessa comunque anche le immigrate. 2 Tasso di fecondità totale (TFT): somma dei quozienti specifici di fecondità calcolati rapportando, per ogni età feconda (da 15 a 49 anni), il numero di nati vivi all ammontare medio annuo della popolazione femminile residente 4

Fig.3- Italia. Tasso di fecondità totale per regione. Anno 2013 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,42 1,43 1,48 1,63 Piemonte Valle d Aosta Lombardia Trentino-Alto Adige Fonte: ISTAT Indicatori demografici Stime per l anno 2013 1,42 1,46 1,43 1,37 1,34 1,35 1,37 1,34 1,36 1,37 1,31 1,28 1,28 1,17 1,12 1,12 Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Fig.4 Tasso di fecondità totale. Provincia di Trento vs. Italia. Anni 2000-2013 2,0 Sardegna ITALIA 1,39 1,5 1,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Provincia - nati da donne residenti negli ospedali del Trentino + Feltre Provincia - tutti i nati da donne residenti Italia 5

Il luogo del parto Tab. 1 Provincia di Trento. Nati per punto nascita. Anni 2006-2013 Luogo di nascita Anno 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Osp. S. Chiara 1.618 1.736 1.785 1.724 1.835 1.867 1.914 2.238 Osp. di Rovereto 929 914 963 958 1.022 958 917 1.043 Osp. S. Camillo 906 860 941 848 770 704 607 - Osp. di Cles 499 450 449 457 437 478 486 482 Osp. di Arco 405 428 453 479 509 474 509 481 Osp. di Cavalese 285 272 274 304 294 280 262 263 Osp. di Tione 243 289 304 274 236 222 198 178 Osp. di Borgo 114 - - - - - - - Osp. di Feltre 57 73 85 93 95 88 82 105 Domicilio(*) 19 29 24 28 34 34 43 42 Totale 5.075 5.051 5.278 5.165 5.232 5.105 5.018 4.832 (*) compresi i neonati fuori struttura ospedaliera, in quanto parti precipitosi Fig.5 Provincia di Trento. Nati per ospedale di nascita. Anni 2000-2013 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Osp. S.Chiara Osp. di Rovereto Osp. S.Camillo Osp. di Cles Osp. di Arco Osp. di Cavalese Osp. di Borgo Osp. di Tione Osp. di Feltre Domicilio Le tendenze del 2013 indicano che: l ospedale S. Chiara è il punto nascita dove si registra un costante aumento dei livelli di natalità (+16,9% rispetto al 2012), nel 2013 è dovuto soprattutto alla chiusura del punto nascita del S. Camillo; 6

una quota di parti del S. Camillo sembra essere catturata anche dall ospedale di Rovereto che aumenta il livello di natalità (+13,7% rispetto al 2012) e continua a rimanere il secondo punto nascita provinciale per numero di nati; il presidio ospedaliero di Arco, si assesta su un totale di poco inferiore ai 500 nati l anno; l ospedale di Cavalese, dopo un trend in diminuzione nell ultimo quinquennio, presenta un numero di nati poco superiore ai 260; per il presidio ospedaliero di Cles si osserva un recupero nel periodo 2011-2013 dopo il decremento del quadriennio 2007-2010, attestandosi su una media annua di poco superiore ai 480 nati; l ospedale di Tione fa registrare il dato di natalità più basso degli ultimi 15 anni con un ulteriore -10,1% rispetto al 2012. Nei punti nascita di Trento (S. Chiara) e di Rovereto si concentra, nell anno 2013, il 67,9% della natalità trentina (56,4% nel 2012), come può anche essere apprezzato dalla tabella seguente che considera il numero dei parti. Tab.2 Provincia di Trento. Parti per punto nascita. Anno 2013 Luogo di nascita Freq Freq % Osp. S. Chiara 2.171 45,8 Osp. di Rovereto 1.025 21,6 Osp. di Cles 480 10,1 Osp. di Arco 479 10,1 Osp. di Cavalese 263 5,5 Osp. di Tione 178 3,8 Ospedale di Feltre 101 2,1 Domicilio 34 0,7 Altro luogo 8 0,2 Provincia 4.739 100,0 A differenza del 2012 in cui solo il 37,7% dei parti dei punti nascita provinciali (ossia solo i parti del S. Chiara) aveva luogo in una struttura dove avvengono almeno 1.000 parti annui, nel 2013 tale proporzione raggiunge il 67,4%, poiché al S. Chiara si aggiunge il punto nascita di Rovereto (il 67,9% in Italia Cedap Nazionale 2010). Ben il 29,5% dei parti avviene in una struttura dove annualmente si svolgono meno di 600 parti. La residenza della madre e l ospedale di nascita La corrispondenza media tra residenza della madre ed ospedale di riferimento è pari all 85,2% (85,3% nel 2012). Il range è compreso tra il 50,9% (residenti nella Comunità delle Giudicarie) e 96,3% (residenti nella Comunità degli Altipiani Cimbri). Per le residenti nelle comunità di valle Alta Valsugana e Bersentol e Valsugana e Tesino si considera come punto nascita di riferimento l ospedale S. Chiara di Trento, anche se si registrano 22 nati da donne della Comunità Valsugana e Tesino presso l ospedale di Feltre; presumibilmente si tratta di madri del Tesino che per prossimità geografica a Feltre si rivolgono a questo punto nascita della regione Veneto. 7

Si conferma la tendenza riguardante le donne residenti nella comunità di Valle Alto Garda e Ledro a non afferire in maniera elevata all ospedale di riferimento (Arco: 71,2%), una quota consistente di esse si rivolge infatti all ospedale di Rovereto (18,8%) o al S. Chiara di Trento (9,4%). Riguardo alle residenti nella comunità Giudicarie-Rendena, si osserva un trend in diminuzione della proporzione di madri che partoriscono presso l ospedale di Tione (solo il 50,9% nel 2013 e il 55,7% nel 2012); nelle altre situazioni si rivolgono al S. Chiara, a Rovereto o ad Arco. Le residenti nel Primiero hanno come riferimento, per prossimità geografica, l ospedale di Feltre a cui afferiscono per l 83,8% dei casi. Un discorso a parte va fatto per i 34 nati a domicilio, di cui 11 si sono osservati in donne residenti in Vallagarina e 9 in Valle dell Adige. Complessivamente, tenuto conto dei casi a rischio che richiedono un assistenza più centralizzata, si mantiene la tendenza ad accedere di preferenza al proprio ospedale di riferimento geografico. Tab.3 Provincia di Trento. Comunità di residenza della madre e punto nascita ospedaliero. Anno 2013 Comunità di residenza madre Punto nascita S. Chiara Cles Rovereto Tione Arco Cavalese Feltre Comunità di Fiemme 9-3 - - 144 - Comunità di Primiero 2-1 - 1 12 83 Comunità Valsugana- Tesino 172-4 - - - 22 Comunità Alta Valsugana- Bersentol 448 5 16-2 2 - Comunità Valle di Cembra 86-5 - - 10 - Comunità Valle di Non 38 266 3 - - - - Comunità Valle di Sole 17 116 - - 1 - - Comunità delle Giudicarie 78 10 39 170 37 - - Comunità Alto Garda e Ledro 45 3 90-341 - - Comunità della Vallagarina 50 3 773-19 - - Comun General de Fascia 3 - - - - 68 - Magnifica Comunità Altipiani Cimbri 6 1 20 - - - - Comunità Rotaliana- Konigsberg 222 42 11-2 - - Comunità della Paganella 24 11 2 1 2 - - Valle dell Adige 894 9 45-6 3 - Comunità della Valle dei Laghi 93-2 - 16 - - Fuori provincia 26 8 20 5 50 18 - Estero 24 7 9 2 4 6 - Totale* 2.237 481 1.043 178 481 263 105 *Per tre madri non è presente l informazione sulla residenza in quanto madri che non vogliono essere nominate. 8

Le caratteristiche dei genitori Età materna al parto Una delle conseguenze dei nuovi stili di vita (innalzamento del livello d istruzione, maggior coinvolgimento lavorativo delle donne, nuove strutture familiari) è, a fronte della caduta dei livelli di fecondità, l innalzamento dell età media della madre per posticipazione delle scelte procreative. In provincia di Trento, nel 2013 l età media delle mamme al parto è di 31,6 anni (in Italia nel 2013 si registra un età media al parto pari a 31,5 anni), età leggermente inferiore ai 31,7 anni registrati nel 2012. Notevoli differenze si riscontrano considerando la cittadinanza delle donne come si apprezza dalla figura 6. La distribuzione dei parti per età nelle madri italiane è spostata verso destra rispetto a quella delle donne straniere; in Trentino per le madri italiane si registra un età media al parto di 32,5 anni (DS=5,1) e un età mediana di 33 anni (in Italia nel 2012: 32,0 anni età media), per le donne con cittadinanza straniera si rileva un età media al parto di 29,0 anni (DS=5,4) e un età mediana di 29 anni (in Italia nel 2012: 28,4 anni età media). L età media al primo figlio per le donne italiane è 30,9 anni, per le straniere 27,3 anni. Le madri che hanno meno di 20 anni sono 48 (1,0% del totale), di queste 6 sono minorenni (0,1% sul totale dei parti, 0,2% nel 2012); 16 donne (0,3% del totale) hanno più di 44 anni. Fig. 6 Provincia di Trento. Madri per classe d età al parto e cittadinanza. Anno 2013 40 35 30 25 20 15 10 5 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Italiana Straniera 9

Cittadinanza materna Sembra essersi attestato sul 25% il costante incremento delle madri di cittadinanza extra europea e/o extra UE 3 che nel 2013 rappresentano il 24,6% delle madri. Il rimanente 0,5% riguarda donne con cittadinanza di altri Paesi dell UE. In Italia nel 2012 il 19,0% dei parti è relativo a madri di cittadinanza straniera, nel nord-est-italia il 27% dei parti. Fig. 7 Proporzione di donne straniere (extra UE ed extra Europa). Anni 2006-2013 30 25 20 15 10 5 0 25,3 24,6 22,3 23,0 23,1 19,9 20,7 18,5 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fig. 8 Provincia di Trento. Parti per area geografica di provenienza della madre straniera. Anno 2013 70 60 50 40 30 20 10 0 57,6 22,4 12,9 Est Europa Africa Asia America Centro Sud 5,1 2,0 UE L area geografica di provenienza più rappresentativa rimane quella dell Europa dell Est (57,6%), seguita dall Africa (22,4%). Le madri di origine asiatica e sud americana sono rispettivamente il 12,9% e il 5,1% delle madri straniere. 3 UE a 15 stati 10

Stato civile materno Fig. 9 Proporzione di donne nubili. Anni 2006-2013 30 25 20 15 10 5 0 27,2 28,2 24,0 23,5 21,8 19,7 17,5 18,3 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 La proporzione di madri nubili continua a crescere: si è passati dal 7,6% della fine degli anni 90 al 28,2% nel 2013. Tra le straniere la proporzione di madri nubili è pari al 15,6% (16,4% nel 2012), mentre tra le italiane pari al 32,5% (31,0% nel 2012). In Italia, nel 2012, la proporzione di madri nubili era del 23,4%. Livello d istruzione e condizione professionale della madre Il livello culturale della madre può influenzare sia l accesso ai servizi, sia gli outcomes assistenziali del feto e del neonato. Delle donne italiane che hanno partorito in Trentino nel 2013, il 52,3% ha la licenza media superiore, il 10,7% ha una scolarità medio bassa (licenza media inferiore o licenza elementare) e il 37,0% ha conseguito una laurea (triennale o magistrale/specialistica). Fra le straniere il 35,7% ha una scolarità medio bassa, il 45,4% ha la licenza media superiore e il 18,9% è laureato. Il 79,2% delle madri italiane risulta occupata a fronte del 29,4% delle donne straniere. Quest ultime risultano essere prevalentemente casalinghe (51,3%), mentre tra le madri italiane solo il 9,6% presenta tale condizione. Caratteristiche socio-demografiche paterne I padri sono principalmente italiani (78,8%), con un 9,3% di cittadini extra-europei ed un 11,4% extra UE. Il 59,5% dei papà appartiene alla classe d età 30-39 anni (58,7% nel 2012 e 59,8% nel 2011) con un età media al parto di 35,6 anni (DS=6,2). Per i padri italiani si registra un età media significativamente più alta rispetto a quella dei papà stranieri: 36,1 vs. 33,7 anni. Il titolo di studio dei padri italiani risulta essere il diploma di scuola media superiore nel 55,1% dei casi, rispetto al 48,3% dei padri stranieri. Tra gli italiani i padri laureati rappresentano il 22,5% del totale, mentre tra i padri stranieri il 12,3%. Il 22,4% dei padri italiani ed il 39,5% degli stranieri ha un livello d istruzione medio-basso. Il 96,8% dei papà italiani e l 83,7% dei papà stranieri, risultano essere occupati. 11

Le caratteristiche della gravidanza Il decorso della gravidanza I dati raccolti nel Cedap consentono peraltro con una certa approssimazione e verosimilmente sottostimando il fenomeno di definire la casistica decorsa senza eventi patologici di rilievo (cosiddetta gravidanza fisiologica), differenziandola da quella decorsa con l occorrenza di una qualche condizione patologica. Lo spettro del patologico può essere molto ampio, andando dall insorgenza di una generica infezione vaginale fino ad un evento minaccioso per la stessa vita della gestante e/o del feto. Probabilmente un sistematico incrocio con le SDO potrebbe essere utile a definire meglio l entità e le caratteristiche della gravidanza fisiologica/patologica. Riferendoci in modo esclusivo ai dati Cedap, emerge che per 1.003 madri (21,2% delle gestanti) sono stati registrati 1 o più eventi patologici nel corso della gravidanza. Per differenza quindi, per il 78,8% delle gestanti non si registrano eventi patologici e quindi risultano presuntivamente (e verosimilmente con una certa sovrastima) avere avuto una gravidanza fisiologica. Tab.4 Provincia di Trento. Gestanti con gravidanza problematica. Per punto nascita. Anno 2013 Luogo del parto Num. Gestanti con decorso problematico % sul totale gestanti con decorso problematico % su gestanti assistite presso i punti nascita Ospedale S. Chiara 701 69,9 32,3 Ospedale di Rovereto 219 21,8 21,4 Ospedale di Cles 7 0,7 1,5 Ospedale di Arco 52 5,2 10,9 Ospedale di Cavalese 6 0,6 2,3 Ospedale di Tione 4 0,4 2,2 Ospedale di Feltre 14 1,4 13,9 Domicilio e precipitoso 0 0,0 0,0 Totale 1.003 100,0 21,2 Come atteso l ospedale S. Chiara di Trento concentra 7 casi di madri con gravidanza patologica su 10. I problemi più frequentemente registrati nel corso della gravidanza delle 1.003 gestanti sono rappresentati nella tabella seguente. 12

Tab.5 Provincia di Trento. Problemi/condizioni ricorrenti con maggior frequenza nelle gestanti con gravidanza patologica. Anno 2013 Patologia Numero condizioni Diabete 203 Pregravidico 15 Gestazionale 188 Ipertensione 71 Pregravidica 20 Gestazionale 51 Patologia Tiroidea 304 Ipertiroidismo 8 Ipotiroidismo 296 Patologia Ematologica 72 Anemia 29 Piastrinopenia 36 Trombofilia 7 Patologia uterina 17 Patologia Epatica (Colostasi intraepatica) 49 Pre-Eclampsia lieve-grave 36 Patologia Placentare (praevia abruptio) 16 Altro 479 Totale 1.247 * * Questo totale è maggiore di 1.003 in quanto per ogni gestante possono essere possibili più condizioni patologiche I controlli in gravidanza Le visite ostetriche Tab. 6 Provincia di Trento. Madri per numero di visite ostetriche e luogo del parto. Anno 2013 Luogo del parto Numero visite ostetriche % visite ostetriche 0-3 4-7 >7 Totale 0-3 4-7 >7 Totale Ospedale S. Chiara 152 1.662 357 2.171 7,0 76,6 16,4 100,0 Ospedale di Rovereto 116 797 112 1.025 11,3 77,8 10,9 100,0 Ospedale di Cles 103 352 25 480 21,5 73,3 5,2 100,0 Ospedale di Arco 33 419 27 479 6,9 87,5 5,6 100,0 Ospedale di Cavalese 11 240 12 263 4,2 91,3 4,6 100,0 Ospedale di Tione 12 152 14 178 6,7 85,4 7,9 100,0 Ospedale di Feltre 3 82 16 101 3,0 81,2 15,8 100,0 Domicilio e precipitoso 4 15 23 42 9,5 35,7 54,8 100,0 Totale 434 3.719 586 4.739 9,2 78,5 12,4 100,0 La distribuzione del numero di visite ostetriche per punto nascita è disomogenea. La proporzione di madri che effettua meno di 4 visite ostetriche è del 9,2% (12,2% nel 2007, 10,4% nel 2008 e 9,5% nel 2009-2012). Questa proporzione assume un range ampio, compreso tra 3,0% (Feltre) e 21,5% (Cles). La proporzione più elevata di donne che effettua almeno 8 visite durante la gravidanza si riscontra tra le mamme che partoriscono a domicilio, nei punti nascita del Chiara, Feltre e Rovereto. 13

Tab.7 Provincia di Trento. Madri per numero di visite ostetriche e residenza. Anno 2013 Comunità di valle di residenza madre % visite ostetriche 0-3 (*) 4-7 >= 8 Totale Comun General de Fascia 1,4 88,9 9,7 100,0 Comunità Alta Valsugana e Bersentol 6,5 77,6 15,9 100,0 Comunità Alto Garda e Ledro 7,2 83,3 9,5 100,0 Comunità Rotaliana 9,1 70,8 20,1 100,0 Comunità Valsugana e Tesino 5,1 84,2 10,7 100,0 Comunità della Paganella 10,5 76,3 13,2 100,0 Comunità della Valle di Non 19,0 76,4 4,6 100,0 Comunità della Vallagarina 10,6 76,6 12,8 100,0 Comunità della Valle dei Laghi 10,4 78,3 11,3 100,0 Comunità della Valle di Cembra 5,9 83,2 10,9 100,0 Comunità della Valle di Sole 23,5 71,2 5,3 100,0 Comunità delle Giudicarie 6,1 84,1 9,8 100,0 Comunità di Primiero 3,1 80,4 16,5 100,0 Comunità territoriale della Valle di Fiemme 5,7 92,4 1,9 100,0 Magnifica Comunità degli Altipiani Cimbri 7,7 88,5 3,8 100,0 Valle dell'adige 6,9 76,6 16,5 100,0 Fuori Provincia 9,6 80,8 9,6 100,0 Estero 38,5 48,1 13,5 100,0 Totale 9,2 78,5 12,4 100,0 (*) Lo zero compare in 1 caso, pari allo 0,02% del totale La distribuzione del numero di visite ostetriche appare disomogenea in relazione alla comunità di valle di residenza della madre. In particolare, la proporzione maggiore di madri con meno di 4 visite ostetriche si riscontra tra le residenti della Valle di Sole e della Valle di Non, senza contare le residenti all estero che presentano una percentuale ancora maggiore. La proporzione più alta di madri con 8 o più visite ostetriche si riscontra tra le residenti delle comunità della Rotaliana, Primiero, Valle dell Adige e Alta Valsugana e Bersentol. A livello provinciale nel 90,9% delle gravidanze sono state effettuate oltre 4 visite di controllo (84,6% in Italia dato 2010). Tab. 8 Provincia di Trento. Madri per numero di visite ostetriche e decorso della gravidanza. Valori percentuali. Anno 2013 Decorso della gravidanza % visite ostetriche 0-4 5-7 8 Fisiologica 25,0 64,0 11,0 Patologica 17,3 65,2 17,4 Totale 23,4 64,2 12,4 Il numero medio di visite ostetriche effettuate in caso di decorso patologico della gravidanza è significativamente più elevato rispetto a quello registrato in caso di decorso fisiologico (5,9 vs. 5,5). Nelle gravidanze patologiche si sono effettuate infatti più di 7 visite nel 17,4% dei casi, rispetto all 11,0% in quelle fisiologiche, con una differenza statisticamente significativa (p<0,0001). All aumentare della classe 14

di età materna, (<20 anni, 21-29, 30-39, 40 anni e più) aumenta la proporzione di donne che effettuano più di 4 visite ostetriche, passando dal 64,6% delle più giovani al 79,5% nelle più anziane. Un analogo andamento si osserva all aumentare del grado d istruzione: esegue più di 4 visite ostetriche il 69,9% delle madri con licenza elementare, il 71,9% delle madri con diploma di scuola media inferiore, il 77,2% di quelle con diploma di scuola superiore ed il 78,3% delle laureate. Si evidenziano differenze significative (p <0,0001) anche in relazione alla cittadinanza, con numero medio di visite più elevato nelle cittadine italiane (o dell UE) rispetto alle cittadine straniere (5,7 vs. 5,4). L ecografia Tab. 9 Provincia di Trento. Madri per numero di ecografie e luogo del parto. Anno 2013 Luogo del parto Frequenza % Numero ecografie Numero ecografie 0-2 3-5 6-8 >=9 Totale 0-2 3-5 6-8 >=9 Totale Ospedale S. Chiara 94 1.824 234 19 2.171 4,3 84,0 10,8 0,9 100,0 Ospedale di Rovereto 32 716 244 33 1.025 3,1 69,9 23,8 3,2 100,0 Ospedale di Cles 11 363 97 9 480 2,3 75,6 20,2 1,9 100,0 Ospedale di Arco 10 418 49 2 479 2,1 87,3 10,2 0,4 100,0 Ospedale di Cavalese 3 238 21 1 263 1,1 90,5 8,0 0,4 100,0 Ospedale di Tione 4 147 25 2 178 2,2 82,6 14,0 1,1 100,0 Ospedale di Feltre 0 97 4 0 101 0,0 96,0 4,0 0,0 100,0 Domicilio e precipitoso 4 32 6 0 42 9,5 76,2 14,3 0,0 100,0 Totale 158 3.835 680 66 4.739 3,3 80,9 14,3 1,4 100,0 Una donna in gravidanza ha diritto per legge ad effettuare 3 accertamenti ecografici con esenzione ticket. Negli ultimi anni la situazione dell intera Provincia resta cristallizzata, con circa l 80% di donne che effettuano da 3 a 5 ecografie. La distribuzione del numero di ecografie è disomogenea sul territorio provinciale; la prevalenza delle alte utilizzatrici (>8 ecografie) rimane anche nel 2013 maggiore per le partorienti presso l ospedale di Rovereto: 3,2% rispetto all 1,4% della media provinciale. Tab. 10 Provincia di Trento. Madri per numero di ecografie e residenza. Anno 2013 Comunità di valle di residenza della madre Numero ecografie (% di classe) 0-2 (*) 3-5 6-8 >=9 Totale Comun General de Fascia 0,0 93,1 5,6 1,4 100,0 Comunità Alta Valsugana e Bersentol 3,7 84,5 11,0 0,9 100,0 Comunità Alto Garda e Ledro 3,0 80,8 14,8 1,5 100,0 Comunità Rotaliana 3,6 83,6 12,4 0,4 100,0 Comunità Valsugana e Tesino 4,1 85,2 8,7 2,0 100,0 Comunità della Paganella 5,3 78,9 15,8 0,0 100,0 Comunità della Valle di Non 1,6 74,4 22,6 1,3 100,0 Comunità della Vallagarina 3,3 71,8 21,5 3,3 100,0 15

Comunità di valle di residenza della madre Numero ecografie (% di classe) 0-2 3-5 6-8 >=9 Totale Comunità della Valle dei Laghi 6,6 80,2 13,2 0,0 100,0 Comunità della Valle di Cembra 2,0 86,1 11,9 0,0 100,0 Comunità della Valle di Sole 3,0 84,1 11,4 1,5 100,0 Comunità delle Giudicarie 1,5 81,3 15,9 1,2 100,0 Comunità di Primiero 0,0 97,9 2,1 0,0 100,0 Comunità della Valle di Fiemme 1,9 89,2 8,3 0,6 100,0 Magnifica Comunità degli Altipiani Cimbri 0,0 76,9 23,1 0,0 100,0 Valle dell Adige 3,8 84,8 10,8 0,6 100,0 Fuori Provincia/Estero 7,9 71,7 18,1 2,3 100,0 Totale 3,3 80,9 14,3 1,4 100,0 (*) Nella classe 0-2 lo zero indica sia le donne che non hanno fatto un ecografia, sia i casi in cui manca l'informazione. Lo zero compare in 2 casi, pari allo 0,04% del totale Anche la distribuzione del numero di ecografie secondo la comunità di valle di residenza della madre risulta disomogenea: in particolare le donne residenti nelle comunità della Vallagarina, degli Altipiani Cimbri e della val di Non eseguono un numero di ecografie significativamente più elevato (superiore a 5) rispetto alla media provinciale. Tab.11 Provincia di Trento. Madri per numero di ecografie e tipo di gravidanza. Valori percentuali. Anno 2013 Tipo di gravidanza % ecografie 0-3 4 Fisiologica 49,4 50,6 Patologica 37,0 63,0 Totale 46,7 53,3 I dati provinciali mostrano un associazione tra numero di ecografie effettuate e decorso della gravidanza: il 63,0% delle donne con gravidanza patologica fa almeno 4 ecografie a fronte del 50,6% delle donne con gravidanza fisiologica. Resta in ogni caso da sottolineare la distanza da quanto raccomandato dai protocolli nazionali che prevedono mediamente 3 ecografie in gravidanza. Questo sovra utilizzo dell accertamento ecografico non può essere spiegato dalla sola quota di gravidanze patologiche in quanto risulta documentabile anche nelle gestanti con gravidanza fisiologica. Si registra anche una differenza statisticamente significativa (p<0,0001) riguardo al numero di ecografie effettuate in relazione all età: in media si registrano 4,3 ecografie per le donne con più di 34 anni, rispetto alle 4,0 per quelle di età compresa tra 15-34 anni. Per quanto concerne la cittadinanza materna, le straniere effettuano mediamente meno ecografie delle madri italiane o provenienti dai Paesi dell UE 4 : le prime eseguono mediamente 3,6 ecografie, mentre le seconde ne effettuano in media 4,2. 4 UE a 15 stati 16

Le indagini prenatali: amniocentesi, villocentesi, funicolocentesi Nella popolazione generale la probabilità di avere un bambino con un handicap grave è del 3-4%. Le cause più frequenti sono le anomalie cromosomiche e le malformazioni cardiovascolari, muscoloscheletriche, al sistema nervoso centrale e all apparato urinario. L'amniocentesi, la villocentesi e la fetoscopia sono tecniche che consentono di diagnosticare precocemente le malformazioni fetali dovute ad alterazioni del patrimonio cromosomico o ad altre cause. Negli ultimi anni alla gestante viene offerto di eseguire altri tipi di esami prenatali non invasivi, quali il duo-test (chiamato anche bi-test) e/o il tritest, di cui il CeDAP non raccoglie il dato. Tab. 12 Provincia di Trento. Indagini prenatali invasive. Anno 2013 Indagine prenatale Provincia di Trento Freq. % Amniocentesi 162 3,4 Villocentesi 289 6,1 Fetoscopia/funicolocentesi 10 0,2 Totale 461 9,7 Considerando l insieme degli esami, 440 donne, pari al 9,3% (10,9% nel 2012, 12,6% nel 2011 e 13,7% nel 2010), hanno effettuato almeno un indagine prenatale. Sono soprattutto le donne di 35 anni e oltre a sottoporsi a tali esami: il 23,2% contro il 3,2% delle donne con meno di 35 anni (p<0,001). Inoltre si rileva una differenza dovuta alla cittadinanza della donna: l 11,4% delle italiane esegue almeno un indagine prenatale a fronte di un 3,7% delle donne straniere. La differenza tra italiane e straniere, nell accesso alle indagini prenatali, persiste anche considerando solo le donne over 34 anni: dove le italiane accedono nel 24,6% e le straniere nel 14,9% dei casi. La procreazione assistita Tra le donne che hanno partorito nel 2013, 149 hanno fatto ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) che incidono nel 3,1% delle partorienti: 68 donne di età inferiore ai 35 anni (pari al 2,1% delle donne di questa fascia d età) e 81 donne di età superiore (pari al 5,4% di questa fascia di età). Da evidenziare come il 43,8% dei parti da donne d età maggiore ai 44 anni provenga da una tecnica di PMA. Il 28,2% delle gravidanze con PMA ha dato esito ad un parto gemellare rispetto all 1,0% delle gravidanze naturali. Nel 2013 la principale tecnica di procreazione medicalmente assistita rimane la fecondazione in vitro con trasferimento in utero (FIVET), praticata nel 45,0% dei casi. L iniezione intracitoplasmica dello spermatozoo è utilizzata nel 36,2% dei casi, mentre l inseminazione intrauterina (IUI) è utilizzata nel 12,8% dei casi, seguita dall induzione farmacologica (2,0%) e da altre tecniche (4,0%). In Italia nel 2011, le donne che hanno fatto ricorso ad una tecnica di procreazione medicalmente assistita rappresentavano l 1,4% delle gravidanze; il 37,1% di queste ha utilizzato la FIVET, il 36,5% l ICSI, il 11,5% l IUI, il 9,2% il trattamento farmacologico, il restante 5,7% ha fatto ricorso ad altre tecniche varie ( Relazione del ministro della salute al Parlamento sullo stato di attuazione della legge contenente norme in materia di procreazione medicalmente assistita (legge 19 febbraio 2004, n. 40, articolo 15) - Attività anno 2012 centri procreazione medicalmente assistita ). 17

Fig. 10 Provincia di Trento. Proporzione di donne con ricorso alla procreazione assistita per classi d età. Anno 2013 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 43,8 0,0 1,4 3,2 4,7 6,2 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >44 I corsi di preparazione alla nascita L importanza della preparazione al parto è ampiamente sottolineata da diversi studi che hanno dimostrato un associazione positiva con il decorso finale della gravidanza, la gestione del parto e gli esiti positivi per la salute della madre e del bambino. La partecipazione al corso di preparazione alla nascita si associa inoltre ad una maggior probabilità di avvio precoce dell allattamento materno ed un suo maggiore mantenimento nel tempo. Tab. 13 Provincia di Trento. Madri per frequenza del corso di preparazione alla nascita. Anno 2013 Corso preparto Frequenza % No 2.761 58,3 Parziale 438 9,2 Completo 1.437 30,3 N.I. 103 2,2 Totale 4.739 100,0 Fig. 11 Copertura del corso di preparazione alla nascita sul totale delle gestanti. Trend 2006-2013 39,5 40,0 35,1 35,4 36,5 35,7 37,2 35,0 32,9 30,0 20,0 10,0 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 18

Il 39,5% di tutte le gestanti frequenta un corso di preparazione alla nascita. Nell ultimo decennio la partecipazione ai corsi evidenzia un trend in aumento. A livello nazionale la quota di donne che hanno partecipato ad un corso di preparazione al parto per l ultima gravidanza si stimava essere nel 2008 pari al 35,5% (Grandolfo M, Lauria L, Lamberti A:. Il percorso nascita: promozione e valutazione della qualità dei modelli operativi. Principali risultati dell indagine sul percorso nascita. Presentato al Convegno Il percorso nascita nella prospettiva del Progetto Obiettivo Materno Infantile-POMI ; Istituto Superiore di Sanità, Roma). Solo per poche regioni o province autonome italiane è raccolto il dato sulla partecipazione a corsi d accompagnamento alla nascita: il 10 Rapporto sui dati del CedAP Anno 2012 dell Emilia Romagna riporta che solo il 29,3% delle donne ha frequentato un corso durante la gravidanza. Si osserva una sostanziale differenza nella frequenza dei corsi preparto rispetto alla parità delle donne: il 65,5% delle primipare decide di seguire un corso preparatorio al parto (63,9% nel 2012, 62,2% nel 2011 e 60,5% nel 2010), contro il 16,1% delle pluripare (p<0,001). La copertura delle primipare, tuttavia, continua ad essere inferiore al valore desiderabile dell 80%. Considerando le sole gestanti residenti in Trentino, si ottiene una copertura del corso preparto pari al 40,1% (66,8% tra le primipare e 16,3% tra le pluripare). Individuando le maggiori candidate alla partecipazione al corso, vale a dire le primipare residenti con gravidanza fisiologica e parto a termine (esclusi i tagli cesarei elettivi) la proporzione di partecipazione nel 2013 è pari al 66,6% Fig. 12 Provincia di Trento. Proporzione di madri residenti che hanno seguito il corso preparto (parziale/completo): primipare con gravidanza fisiologica e parto a termine (>=37 sett.), totalità primipare, totalità pluripare e tutte le residenti. Anni 2000-2013. 70,0% 62,4% 63,9% 63,5% 64,0% 63,0% 63,4% 66,0% 66,6% 60,0% 60,6% 60,6% 58,9% 59,1% 57,9% 57,8% 65,2% 62,0% 62,8% 60,9% 61,6% 62,2% 59,1% 66,8% 50,0% 56,4% 57,2% 55,7% 54,9% 53,3% 54,6% 40,0% 30,0% 32,8% 32,4% 31,4% 30,3% 30,1% 30,6% 33,6% 35,7% 36,3% 35,8% 37,1% 36,2% 37,8% 40,1% 20,0% 10,0% 10,2% 10,2% 9,0% 8,0% 9,5% 8,7% 11,7% 12,0% 14,0% 12,7% 15,1% 14,3% 14,3% 16,3% 0,0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Primipare residenti, con gravidanza fisiologica e parto a termine (esclusi i tagli cesarei elettivi) Primipare residenti Gestanti residenti Pluripare residenti 19

Tab. 14 Provincia di Trento. Frequenza del corso preparto per residenza e parità. Anno 2013 Comunità di valle di residenza della madre Primipare % Pluripare % Comun General de Fascia 68,6 13,5 Comunità Alta Valsugana e Bersentol 72,4 22,8 Comunità Alto Garda e Ledro 54,5 4,7 Comunità Rotaliana 69,0 18,9 Comunità Valsugana e Tesino 60,4 24,8 Comunità della Paganella 57,1 8,3 Comunità della Val di Non 72,3 14,3 Comunità della Vallagarina 71,8 14,1 Comunità della Valle dei Laghi 51,9 14,8 Comunità della Valle di Cembra 54,3 20,0 Comunità della Valle di Sole 73,5 18,8 Comunità delle Giudicarie 60,7 9,3 Comunità di Primiero* 15,2 2,0 Comunità territoriale della Valle di Fiemme 61,8 4,9 Magnifica Comunità degli Altipiani Cimbri 76,9 0,0 Valle dell Adige 74,4 25,6 Provincia 66,8 16,3 *I casi presso l ospedale di Feltre non hanno l informazione sulla partecipazione del corso pre-parto. La distribuzione della partecipazione al corso preparto per comunità di valle di residenza delle donne primipare presenta alcune differenze: le comunità con copertura più bassa sono la valle dei Laghi (51,9%), la valle di Cembra (54,3%), l Alto Garda e Ledro (54,5%) e la Paganella (57,1%) 5. La copertura del corso preparto nelle primipare secondo i punti nascita evidenzia una più bassa proporzione di future mamme frequentanti presso l ospedale di Arco e Tione, rispettivamente 51,0% e 52,7% rispetto al 66,7% dell insieme dei punti nascita. Nel complesso, la partecipazione ad un corso di preparazione alla nascita risulta influenzata prevalentemente dalla parità della donna, quindi dalla sua cittadinanza e infine dal livello di istruzione 6. La partecipazione al corso preparto cresce in maniera proporzionale al grado d istruzione: l accesso è maggiore nelle donne laureate (54,0% sul totale delle donne e 82,1% tra le primipare) rispetto a chi ha una laurea breve (53,1% e 78,8%), a quelle con un diploma di scuola media superiore (37,4% e 61,4%) o di scuola media inferiore (20,5% e 39,4%); praticamente non partecipano ai corsi le donne con la sola licenza elementare (7,8% e 19,0%). Le donne straniere frequentano i corsi in una proporzione minima seppure in aumento nel corso degli anni, 17,8% (33,5% tra le primipare) rispetto al 46,9% tra le italiane (il 74,8% delle sole primipare). 5 Dall analisi è escluso il Primiero in quanto l 83% dei casi presenta dati mancanti 6 Analisi multivariata con predittori parità, cittadinanza, età, titolo di studio, e stato civile della donna. 20

Il fumo in gravidanza Il fumo rappresenta un rischio ostetrico, un maggior rischio di minaccia d aborto e di parto pretermine ed un rischio per il feto/neonato: riduzione del peso alla nascita, della lunghezza e della circonferenza cranica, maggiore morbilità respiratoria e maggior rischio di morte improvvisa. Tab. 15 Provincia di Trento. Madri per fumo in gravidanza. Anno 2013 Fumo in gravidanza Freq. % No 4.467 94,3 Da 1 a 9 sigarette al giorno 238 5,0 10 sigarette ed oltre 34 0,7 Totale 4.739 100,0 La prevalenza di fumatrici in gravidanza è pari al 5,7% (6,5% nel 2012, 6,4% nel 2011, 6,2% nel 2010 e 6,8% nel 2009). Tale dato mostra un decremento sensibile rispetto alle prevalenze degli anni scorsi e rispetto ai valori medi nazionali (6,55%; Rapporti ISTISAN 12/39 7 ). L abitudine al fumo in gravidanza continua a rimanere strettamente associata al titolo di studio. Il trend della prevalenza decresce, in modo statisticamente significativo, dalla licenza media inferiore (11,0%) alla laurea (2,0%). La propensione al fumo in gravidanza rimane più frequente tra le donne italiane (6,0%) rispetto alle straniere (4,9%), ma nel 2013 tale differenza non risulta più significativa grazie ad una concreta riduzione delle fumatrici tra le italiane. Inoltre, si conferma la maggior propensione al fumo tra le non coniugate (11,0%) rispetto alle coniugate (3,4%). Le caratteristiche del parto Il tipo di parto il parto cesareo Analizzando il numero dei nati, registrati nell archivio annuale della natalità del 2013, il 69,9% dei bambini nasce da parto spontaneo (di cui l 1,0% con metodo Kristeller), mentre il 25,9% nasce con parto cesareo. Analizzando il numero di parti, il ricorso al taglio cesareo avviene nel 24,7% dei parti (25,2% negli anni 2011-2012, 25,9% nel 2010 e 26,3% nel 2009). Considerando che la proporzione di parti effettuati con taglio cesareo è uno degli indicatori di qualità più frequentemente usato a livello internazionale per verificare la qualità di un sistema sanitario, l OMS raccomanda un valore di benchmark, compreso tra il 15-20%. Già il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 individuava tra gli obiettivi da raggiungere nel triennio la riduzione del ricorso al taglio cesareo raggiungendo il valore del 20%, in linea con i valori medi europei, attraverso la definizione di Linee guida nazionali per una corretta indicazione al parto cesareo, l attivazione di idonee politiche tariffarie per scoraggiarne il ricorso improprio. 7 Lauria L., Lamberti A., Buoncristiano M., Bonciani M., Andreozzi S., Rapporti ISTISAN. Percorso nascita: promozione e valutazione della qualità di modelli operativi. Le indagini del 2008-2009 e del 2010-2011. 2012 21

I punti nascita dell APSS congiuntamente con l U.O. di Neonatologia dell ospedale S. Chiara di Trento hanno dato avvio ad un primo processo di audit del parto cesareo nel 2007 ed un re-audit è stato attivato nell autunno 2011 e concluso nel 2013. Tale processo ha contribuito a mantenere il ricorso al parto cesareo in Trentino, tra i valori regionali più bassi. Tab. 16 Provincia di Trento. Nati per tipo di parto. Anno 2013 Tipo di parto Frequenza % Spontaneo 3.329 68,9 Parto cesareo elettivo 898 18,6 Parto cesareo urgente 355 7,3 Ventosa 203 4,2 Kristeller 47 1,0 Totale 4.832 100,0 Fig.13 Proporzione parti cesarei per regione. Italia 2010 Fonte: WWW.ministerosalute.it Cedap Nazionale 2010 Fig. 14 Proporzione di nati con parto cesareo nei punti nascita provinciali 8. Anni 2007-2013 30,0 27,2 25,6 26,5 27,0 26,7 26,0 25,9 20,0 10,0 0,0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 8 Sono esclusi i nati a Feltre, a domicilio ed i parti precipitosi 22

Fig. 15 Proporzione di parti cesarei per punto nascita provinciale. Anno 2013 35 30 25 20 29,2 28,5 20,0 19,6 20,5 20,7 26,8 23,0 27,5 30,2 25,7 25,9 15 10 5 0 S.Chiara Cles Rovereto Tione Arco Cavalese 2012 2013 media 2013 Considerando l anno 2013 emerge che la distribuzione dei parti cesarei per punto nascita non è omogenea e si presenta con un range compreso tra il 19,6% (Cles) ed il 28,5% (S. Chiara). Rispetto al 2012 si osserva una sostanziale riduzione della proporzione di cesarei presso i punti nascita di Cavalese, Tione ed Arco. Anche il S. Chiara fa registrare una lieve riduzione, tenendo presente la più alta concentrazione di parti a rischio in questo istituto. A Rovereto e a Cles la proporzione di parti cesarei rimane inferiore alla media provinciale, con una prevalenza vicina a quella auspicata dall OMS (15-20% del totale dei parti). Tab. 17 Provincia di Trento. Tipo di parto negli ospedali provinciali. Per presentazione del feto. Valori percentuali. Anno 2013 Presentazione Tipo di parto feto Spontaneo Cesareo Altro Totale parti in ospedale Vertice 74,2 21,2 4,5 4.465 Podice 1,9 98,1 0,0 213 Bregma 54,5 45,5 0,0 11 Faccia 50,0 50,0 0,0 2 Fronte 0,0 100,0 0,0 1 Spalla 0,0 100,0 0,0 5 Totale 70,8 24,9 4,3 4.697 L associazione della modalità del parto con la presentazione fetale indica che il ricorso al parto cesareo è maggiore quando il feto non si presenta di vertice; il 21,2% dei parti in cui il feto si presenta di vertice avviene comunque con il taglio cesareo. Nel 2013 si rileva una differenza significativa nella proporzione di parti cesarei sul totale dei parti rispetto alla parità: 26,7% per le primipare e 22,8% per le pluripare. Inoltre, come visto nei precedenti anni, rimangono delle disuguaglianze per parità nella tipologia del parto cesareo (elettivo vs. in travaglio): nelle pluripare la proporzione dei cesarei elettivi è dell 84,5% (su tutti i cesarei), nelle primipare è pari al 58,0%. 23

Fig. 16 Provincia di Trento. Parto cesareo per parità. Anno 2013 30 26,7 25 22,8 20 15 19,3 15,5 11,2 10 5 3,5 0 Primipare Pluripare TC elettivo TC in travaglio Totale Considerando esclusivamente le pluripare, si osserva che l aspetto fondamentale che discrimina tra un parto cesareo o naturale è l essere o meno precesarizzata: le donne precesarizzate mostrano un rischio di partorire col cesareo 54 volte più elevato rispetto alle non precesarizzate. Il rischio di parto cesareo risulta, inoltre, 11 volte maggiore tra i parti pretermine che tra i parti a termine, mentre le donne (sempre pluripare) con titolo di studio elevato hanno un rischio ridotto del 43% di partorire con cesareo rispetto alle donne con scolarità medio-bassa. Tra le primipare, le donne a maggior rischio di effettuare un parto cesareo sono coloro che non hanno frequentato un corso preparto (queste hanno il 33% di probabilità in più di eseguire un cesareo), le over 30 rispetto a chi a meno di 30 anni (un rischio di oltre 2 volte maggiore) e quelle con gravidanza pretermine, rispetto a quelle con gravidanza a termine (un rischio di oltre 3 volte maggiore). Il parto cesareo primario Considerando i parti cesarei primari, cioè i parti cesarei registrabili nelle primipare, si osserva un aumento della proporzione di cesarei rispetto al 2012 (27,1% vs. 25,5%), anche se gli ospedali del S. Chiara, di Cavalese e di Tione mostrano una diminuzione. I punti nascita di Cles, Rovereto e Cavalese presentano un dato significativamente inferiore alla media provinciale (rispettivamente 19,7%, 23,9% e 24,8% vs. 27,1%), mentre i valori del S. Chiara rimangono superiori. Tab. 18 Provincia di Trento. Percentuale di parti cesarei primari nelle primipare che hanno partorito presso i punti nascita ospedalieri provinciali. Anno 2013 Luogo del parto % parti cesarei nelle primipare S. Chiara 30,7% Cles 19,7% Rovereto 23,9% Tione 28,4% Arco 26,3% Cavalese 24,8% Tutti i punti nascita provinciali 27,1% 24

L evoluzione dei parti cesarei secondo le classi di Robson Robson ha sviluppato dei criteri oggettivi di classificazione della popolazione delle partorienti in 12 classi mutuamente esclusive, in relazione a: parità, epoca della gravidanza, modalità di inizio del travaglio, parto plurimo o singolo, tipo di presentazione. I criteri di classificazione si applicano sia al totale dei parti che al totale dei parti cesarei. Risulta quindi possibile, tra l altro, verificare quanto pesano i cesarei nelle singole classi di parto e seguirne nel tempo la evoluzione. Fig. 17 Provincia di Trento. Proporzione dei parti cesarei per le singole classi del parto. Classificazione secondo Robson. Anni 2006-2013 100 90 80 70 Proporzione 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Anni di calendario 1 2a 2b 3 4a 4b 120 100 Proporzione 80 60 40 20 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Anni di calendario 5 6 7 8 9 10 Emerge, nel corso del tempo, una sostanziale costanza nella proporzione di parti cesarei per classe del parto, nelle diverse classi. Nel 2013 si osserva una riduzione della proporzione di cesarei nelle classi 5 e 10. Esistono in ogni caso delle differenze rilevanti, per i singoli punti nascita e per specificate classi di parto che comunque, nel periodo in studio, non influenzano i valori provinciali medi. 25

Tab. 19 Provincia di Trento. Proporzione dei parti cesarei per le singole classi del parto. Classificazione secondo Robson. Anno 2013 vs. anni 2011-2012 Classe Classe 1 Nullipare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, travaglio spontaneo Classe 2a Nullipare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, travaglio indotto Classe 2b Nullipare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, taglio cesareo fuori travaglio Classe 3 Pluripare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, travaglio spontaneo N.B. ESCLUSI PRE TC Classe 4a Pluripare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, travaglio indotto N.B. ESCLUSI PRE TC Classe 4b Pluripare, gravidanza singola, presentazione cefalica settimana 37, taglio cesareo fuori travaglio N.B. ESCLUSI PRE TC Classe 5 pregresso taglio cesareo, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37 Classe 6 tutte le nullipare, presentazione podalica Classe 7 tutte le pluripare, presentazione podalica N.B. INCLUSI PRE TC Classe 8 tutte le gravidanze multiple N.B. INCLUSI PRE TC Classe 9 tutte le situazioni fetali non longitudinali N.B. INCLUSI PRE TC Classe 10 gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana < 37 N.B. INCLUSI PRE TC Tasso TC Anno 2013 Tasso TC Anno 2012 Tasso TC Anno 2011 10,8 10,1 9,9 27,9 27,0 27,8 100,0 100,0 100,0 1,6 1,3 1,8 6,5 4,0 5,7 100,0 100,0 100,0 76,8 78,6 77,4 98,4 100,0 99,1 97,2 98,9 98,6 88,4 80,0 90,5 100,0 80,0 100,0 39,4 42,9 40,8 L episiotomia e le lacerazioni 9 Si registrano lacerazioni nel 57,2% delle madri che partoriscono spontaneamente o con forcipe/ventosa (56,1% nel 2012). L'episiotomia è praticata all 11,0% delle donne, consolidando il netto decremento registrato nell ultimo quinquennio (13,0% nel 2012). Le proporzioni sono fortemente eterogenee tra i punti nascita, in particolare per quanto riguarda il ricorso all episiotomia. Sembrerebbe che tutti i punti nascita trentini, eccetto il S. Chiara e Tione, presentino una proporzione di episiotomie superiore alla media provinciale (11,0%), ma questo dato è dovuto al fatto che proprio il S. Chiara (ospedale che concentra il 45,8% dei parti provinciali) fa registrare una percentuale di episiotomie bassissima (6,8%) rispetto agli altri punti nascita e questo contribuisce ad abbassare il tasso provinciale. Seppure si sia registrato un decremento in quasi ogni punto nascita, a Cles si ricorre all episiotomia ancora nel 22,0% dei parti. 9 Dalle elaborazioni sono esclusi i parti cesarei 26

Tab. 20 Provincia di Trento. Parti (esclusi i cesarei) per episiotomia e luogo del parto. Anno 2013 (percentuali calcolate conteggiando anche i dati per cui non è presente l informazione). Luogo del parto Episiotomia Frequenza % Ospedale S. Chiara 106 6,8 Ospedale di Rovereto 102 12,5 Ospedale di Cles 85 22,0 Ospedale di Arco 62 17,4 Ospedale di Cavalese 24 12,3 Ospedale di Tione 13 9,5 Provincia 392 11,0 Lacerazioni ed episiotomia sono connesse con la parità; in entrambi i casi le differenze tra primipare e pluripare sono statisticamente significative. Tab. 21 Provincia di Trento. Distribuzione percentuale dei parti spontanei per ordine di genitura, episiotomia e lacerazioni 10. Anno 2013 Ordine di genitura Episiotomia Lacerazioni No Sì No Sì Primipara 73,9 26,1 22,7 77,3 Pluripara 94,0 6,0 6,1 93,9 Totale 83,5 16,5 14,7 85,3 Si osserva inoltre che al diminuire della proporzione di donne a cui è stata praticata l episiotomia, aumenta la quota di gestanti che riportano lacerazioni. Fig. 18 Provincia di Trento. Proporzione di episiotomie e lacerazioni nei soli parti spontanei (dati per cui è presente l informazione). Trend 2000-2013 80 60 40 20 0 83,2 85,3 76,5 75,1 70,9 71,7 66 62,4 40,6 44,6 43,6 47 42,0 42,1 43,6 39,1 39 41,3 42,2 38,3 37,5 32,6 32,6 31,3 25,7 28,7 19,2 16,5 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 episiotomie lacerazioni 10 Le percentuali sono calcolate al netto dei dati mancanti 27