199/200 Anno XXXV Marzo 2014 Rivista trimestrale di politica sociosanitaria La rete degli interventi contro la violenza L assistenza sanitaria Il futuro professionale dei giovani medici I costi standard in salute mentale La rete degli interventi contro la violenza Presentazione del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin Il progetto regionale Codice Rosa I maltrattamenti sugli anziani L abuso sessuale Gli abusi sulle fasce deboli Violenza su donne disabili Il ruolo dell ufficiale giudiziario La nascita del Codice Rosa Esperienze ll Progetto Codice Rosa: le prime cinque Aziende toscane coinvolte Le Aziende che hanno aderito al Progetto nel 2013 L esperienza di Torino L esperienza di Bari L esperienza di Potenza Contributi originali Monografie L assistenza sanitaria Una panoramica sugli studi internazionali Rassegna esperienze toscane La personalizzazione assistenziale L offerta assistenziale La complessità assistenziale L organizzazione professionale: cinque realtà italiane Il Progetto Mobility & Health Esperienze dal territorio
2 199/200 Rivista trimestrale di politica sociosanitaria fondata da L. Gambassini FORMAS - Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria Anno XXXV Marzo 2014 Direttore Responsabile Mariella Crocellà Redazione Antonio Alfano Gianni Amunni Carmen Bombardieri Alessandro Bussotti Gian Paolo Donzelli Silvia Falsini Claudio Galanti Carlo Hanau Gavino Maciocco Patrizia Mondini Benedetta Novelli Mariella Orsi Daniela Papini Paolo Sarti Luigi Tonelli Comitato Editoriale Gian Franco Gensini, Preside Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Firenze Mario Del Vecchio, Professore Associato Università di Firenze, Docente SDA Bocconi Antonio Panti, Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Firenze Luigi Tucci, Direttore Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria FORMAS Direzione, Redazione http://www.formas.toscana.it/ Edizione Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca 1, 56121 Pisa Tel. 050313011 Fax 0503130300 info@pacinieditore.it www.pacinieditore.it Registrazione al Tribunale di Firenze n. 2582 del 17/05/1977 Questo numero è stato chiuso in redazione il 31 marzo 2014 Testata iscritta presso il Registro pubblico degli Operatori della Comunicazione (Pacini Editore SpA iscrizione n. 6269 del 29/08/2001) Sommario 1 Il futuro professionale dei giovani medici A. Panti 5 I costi standard in salute mentale L. Rampazzo La rete degli interventi contro la violenza 10 Presentazione del Ministro della Salute B. Lorenzin 11 Il progetto regionale Codice Rosa P. Magneschi 15 I maltrattamenti sugli anziani C. Pagliara 18 L abuso sessuale G. Bagnati 23 Gli abusi sulle fasce deboli G. Fioravanti, R. Taddeini 26 Violenza su donne disabili L. Lenzi 27 Il ruolo dell ufficiale giudiziario P. Bischèri 30 La nascita del Codice Rosa V. Doretti, D. Zuccherelli 33 ll Progetto Codice Rosa: le prime cinque Aziende toscane coinvolte P. Banti, L. Beninato, S. Gatto, C. Pagliara, C. Marchetti 36 Le Aziende che hanno aderito al Progetto nel 2013 P. Scida, R. Maranto, A. Caneschi, G. Franchi, S. Losi 38 L esperienza di Torino P. Schinco 42 L esperienza di Bari N. Buonvino, G. Eletti 43 L esperienza di Potenza G. Maruggi L assistenza sanitaria 45 Una panoramica sugli studi internazionali C. Orlandi 52 Rassegna esperienze toscane 53 La personalizzazione assistenziale Network Direttori infermieristici 61 L offerta assistenziale Network Direttori infermieristici 65 La complessità assistenziale Network Direttori infermieristici 72 L organizzazione professionale: cinque realtà italiane 76 Il Progetto Mobility & Health C. Carloni, E. Fanti
N. 199/200 Medicina 1 Il futuro professionale dei giovani medici Antonio Panti Vice Presidente Consiglio Sanitario Regionale Abstract Purtroppo anche la medicina è colpita da un problema ormai generalizzato, quello della stabilità del posto di lavoro. L Italia ha un numero di medici tra i più alti del mondo e purtroppo questa tendenza non accenna a diminuire. Dopo un corso di studi che, sommando i 6 anni universitari più 4 o 5 di specializzazione, fa sì che il medico sia pronto per essere stabilizzato all età di 30 anni, il giovane deve vincere una graduatoria o un concorso pubblico per entrare nel SSN che rappresenta la fonte massima di lavoro per la categoria Così la stabilizzazione avviene intorno ai 35 anni deteriorando anche la speranza pensionistica. Ma, al di là di queste importantissime questioni numeriche, un ulteriore difficoltà è rappresentata dall evoluzione travolgente della medicina e delle richieste che la popolazione pone alla sanità cosicché è difficile prevedere di quanti medici ci sarà bisogno nei prossimi anni e come formati. Altresì è vero che il bisogno di cura è connaturato all essere umano per cui la professione di medico sarà sempre socialmente rilevante e gratificante per il professionista. In Italia il problema dei giovani medici esiste e si pone con forza da qualche decennio, da quando la legge Codignola, aprendo le porte della Facoltà di medicina, ha fatto sì che il numero dei medici nel nostro Paese sia diventato il più alto del mondo. Dopo poco più di 10 anni dall applicazione di quella legge è stato introdotto il numero chiuso per l accesso alla Facoltà di medicina tentando di raggiungere un equilibrio tra ingressi alla Facoltà e pensionamento dei medici, un fragile equilibrio posto continuamente in crisi dall aumento degli accessi periodicamente concesso e dalle incertezze sull età di pensionamento, ancora non del tutto chiarite. L istituzione del Servizio sanitario nazionale in effetti ha determinato un notevolissimo ampliamento del bisogno di medici anche a causa dell istituzione di servizi talora anche di non rilevantissima necessità. Tuttavia il blocco del turnover e le necessità del contenimento dei costi hanno ridotto questa tendenza all aumento del numero dei medici nel servizio, provocando un ulteriore crisi occupazionale. A questo situazione caotica si aggiungono altre criticità: l università non ha mai piegato la propria programmazione al modello operativo del servizio, cosicché si registrano forti carenze in alcune specialità e ridondanze in altre. Inoltre il regime delle incompatibilità, per quanto modificato negli anni attraverso i successivi contratti di lavoro, presenta sempre incoerenze e concessioni illogiche che non poco contribuiscono alla confusione esistente. è bene riflettere sulla tabella allegata (Tab. I) che mostra chiaramente le conseguenze della Legge Codignola. Nei prossimi anni aumenterà il numero dei pensionati, ma l arretrato nelle graduatorie che si è formato nel tempo per le cause anzidette farà sì che non si apriranno sufficienti posti di lavoro per chi sta per concludere il ciclo di studi, come dimostra la Figura 1. Constatiamo infine (Fig. 2) che il numero dei medici generali infra-cinquantenni è di poco superiore al 10% mentre oltre la metà dei dipendenti ospedalieri ha un età compresa tra i 50 e i 60 anni. Teniamo conto che i medici convenzionati per la medicina generale, compresa la
2 Medicina N. 199/200 Tabella I. Età Medici puri nazionale 2010 2011 2012 2013 < 50 140.754 138.157 136.100 131.737 50 9.674 9.077 9.377 8.232 51 11.160 9.667 9.077 9.361 52 11.912 11.156 9.652 9.064 53 13.240 11.890 11.143 9.635 54 14.066 13.226 11.884 11.138 55 13.573 14.038 13.198 11.863 56 13.910 13.552 14.018 13.175 57 13.818 13.878 13.521 13.971 58 12.598 13.765 13.825 13.501 59 11.079 12.561 13.704 13.766 60 9.406 11.090 12.503 13.634 61 7.949 9.349 10.952 12.425 62 6.885 7.909 9.275 10.868 63 5.850 6.839 7.848 9.187 64 4.397 5.798 6.781 7.775 65 3.134 4.903 5.740 6.729 66 2.672 3.093 4.849 5.686 67 2.566 2.638 3.055 4.773 68 2.168 2.528 2.597 3.007 69 1.997 2.128 2.481 2.563 70 2.189 1.972 2.076 2.431 > 70 27.447 27.835 27.991 28.144 Totale 342.984 346.989 350.647 351.665 guardia medica e i servizi, sono circa 60 mila mentre i dipendenti ospedalieri circa 105 mila. Tutte queste considerazioni non risolvono il problema fondamentale dei giovani medici, che è non tanto l acquisire una qualche forma di retribuzione fin da dopo la laurea (il corso di specializzazione e la formazione complementare in medicina generale sono retribuiti) quanto di essere stabilizzati nel lavoro non prima di un età compresa tra i 35 e i 40 anni. La laurea si consegue a 25 anni e prima di trovare lavoro occorre aver conseguito una specializzazione della durata di 4/6 anni oppure aver superato il corso di formazione in medicina generale della durata di tre anni. In Italia, a differenza di molte altre nazioni, il titolo di specialista viene rilasciato dall università. Ciò fa sì che il servizio possa assumere solo dopo la specializzazione e quindi dopo i trent anni. Per inciso questa distorsione del mercato, stante l attuale legislazione pensionistica che impone il limite a 67 anni, di fatto impedirà agli attuali giovani medici di conseguire un pensionamento totalmente soddisfacente e li costringerà a ricorrere obbligatoriamente a integrazioni previdenziali (il cosiddetto secondo o terzo pilastro pensionistico). Attualmente il numero degli accessi è intorno a 10 mila iscrizioni all anno. I posti disponibili per il tirocinio in medicina generale sono circa 800 e le borse per le specializzazioni circa 8 mila. Di queste però meno della metà sono a carico del Ministero dell università il resto è a carico di enti pubblici o di privati. Si minaccia spesso di ridurre ancora il numero delle borse a carico del MIUR e questo fatto mostra ancora una volta lo stato confusionale della politica culturale e professionale del nostro paese. Pubblichiamo la Figura 3, tabella del riconoscimento europeo in base al coordinamento delle condizioni minime di formazione, tenendo conto che la recente legislazione condurrà a una riduzione di un anno della durata delle specializzazioni. Il quadro sopra disegnato registra e spiega, come abbiamo detto, la situazione di disagio nelle giovani generazioni di medici che non riescono facilmente a incanalarsi in una strada professionale definita. Teniamo conto che un elevato numero di medici, insieme a un numero di infermieri a mala pena equilibrato con le esigenze del servizio, mentre il Ministero si sta orientando verso corsi di specializzazione per infermieri, porterà sicuramente a una sovrapposizione di competenze professionali tra le due categorie, fonte di ulteriore conflittualità. Il vero problema, a nostro avviso, consiste nel fatto che non si è posta sufficiente attenzione alla realtà concreta dei numeri e ancor meno se ne è posta a due fondamentali problemi tra loro correlati. Da un lato il modello formativo è sempre più inadeguato all evoluzione della medicina e alla trasformazione della società, dall altro manca qualsiasi previsione di quale figura di medico sarà necessaria nei prossimi decenni per rispondere ai bisogni della popolazione e alle modificazioni dei compiti professionali. Questi sono i problemi concreti da porre sul tappeto, ma la nostra università sembra particolarmente in affanno e assai poco propensa ad affrontare il nuovo. Nello stesso tempo non si riflette su come la tecnologia modificherà la medicina, sull intreccio già ora presente di
N. 199/200 Medicina 3 Figura 1. Curva totale medici con numero corretto di laureati. 340.000 320.000 Numero totale medici 300.000 280.000 260.000 2014 2018 2028 2030 240.000 220.000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 Uscite a 68 anni Uscite a 66 anni Nota: il numero di laureati è stato corretto considerando che a partire dal 2015 si avrà un incremento legato all aumento delle immatricolazioni al corso di laurea in Medicina e Chirurgia. La modalità scolastica considerata è il 10% e a partire dal 2017 si è ipotizzati un numero di immatricolazioni costante pari a circa 9.500. Fonte: elaborazioni Ministero della Salute su dati FNOMCEO, ENPAM, ONAOSI. Figura 2. Distribuzione per età medici del SSN e MMG. Distribuzione per età medici SSN Distribuzione per età MMG < 40 1% 60 17% < 40 7% 40-49 24% 60 21% 40-49 12% 50-59 52% 50-59 66% Oltre la metà dei medici dipendenti del SSN ha un età compresa tra i 50 e i 59 anni Dei 45.000 MMG circa 30.000 ha un età compresa tra 50 e 59 anni, solo 5.800 ha un età inferiore a 50 anni Fonte: elaborazioni Ministero della Salute su dati FNOMCEO, ENPAM, ONAOSI
4 Medicina N. 199/200 tante diverse professionalità, necessario nei percorsi di cura della moderna assistenza, nonché sull ampliamento dei confini della medicina, ormai tesa a superare i limiti della biologia dell uomo e, nello stesso tempo, volta ad affrontare i problemi ambientali, rispondendo così alla raccomandazione dell OMS di inserire la salute in tutte le politiche. Ciò potrebbe far pensare alla necessità di incrementare il numero dei medici. A mio avviso non è così perché molte delle competenze attualmente esercitate dai medici saranno fatalmente affidate ad altre professioni; il medico dovrà elevare, e di molto, il livello delle proprie abilità cognitive e tecniche sia sul piano della relazione con il paziente che della leadership dei processi assistenziali e della diagnosi differenziale. A mio avviso, nella sanità del futuro, comunque organizzata, sarà necessaria l opera di un minor numero di medici dotati di elevata capacità professionale.
N. 199/200 La spesa sanitaria 5 I costi standard in salute mentale Lorenzo Rampazzo Dirigente, Servizio tutela salute mentale, Regione Veneto Abstract Il costo standard indica il costo di un determinato servizio nelle migliori condizioni di efficienza e appropriatezza garantendo i livelli essenziali di prestazione e rappresenta la più importante delle tecniche elaborate per controllare i costi e ridurre gli sprechi nella Pubblica Amministrazione. I costi standard possono essere utilizzati sia a livello macro (nazionale) per il riparto delle risorse tra Regioni e PA sia a livello micro (regionale e di singola ASL). In questa sede viene proposto un esempio di applicazione nella Regione del Veneto con riferimento al 2010 dei costi standard in salute mentale. Dall analisi effettuata emerge un elevata variabilità dei servizi erogati e dei relativi costi che non consente, almeno nel breve termine, l omogeneizzazione delle diverse realtà aziendali, bensì richiede la riconduzione di questa variabilità a livelli fisiologici. I costi standard che indicano il costo di un determinato servizio nelle migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione rappresentano il futuro della Sanità in termini di macro programmazione del SSN e possono rappresentarlo anche a livello di programmazione locale, sia regionale che di azienda sanitaria locale. Infatti, la Legge 42/2009 ha sancito il superamento, da realizzarsi nell arco di un quinquennio, del criterio della spesa storica in favore dei costi standard per il finanziamento delle funzioni fondamentali di Regioni ed enti locali; il D.Lvo 68/2011 ha introdotto, a partire dal 2013, i costi standard nel settore sanitario; il recente Piano sociosanitario regionale del Veneto li ha introdotti, a partire dal 2014. È quindi fondamentale che anche il micro-mondo della salute mentale si attrezzi adeguatamente per questa ennesima rivoluzione copernicana, sia a livello nazionale che regionale e locale. Il Manuale dei costi standard di Joseph Batty 1, il primo testo pubblicato in Italia sui costi standard, li definisce come la più importante delle tecniche elaborate per controllare i costi, ridurre gli sprechi, controllare l andamento dei singoli reparti, effettuare calcoli di convenienza economica, fissare i prezzi di vendita. L esempio più esteso di utilizzo della contabilità a costi standard è rappresentato dalla Pubblica Amministrazione. La contabilità a costi standard è il criterio adottato per l assegnazione delle risorse per la spesa sanitaria e il federalismo fiscale. È pure il criterio di controllo della spesa pubblica adottato dalla Corte dei Conti. L Agenzia Regionale Sociosanitaria (ARSS) del Veneto 2 ha studiato i costi standard nel territorio/distretto, ambito nel quale si inserisce buona parte delle attività della salute mentale: mentre per l assistenza ospedaliera i dati e le informazioni sono strutturate e sistematizzate in modo tale da permettere analisi affidabili, per l assistenza territoriale/distrettuale il patrimonio informativo è da strutturare e consolidare. Si è pertanto reso necessario definire prioritariamente strumenti di misura e analisi specifici che permettessero di valutare la composizione del relativo LEA (livello essenziale di assistenza) e di definirne linee programmatiche di sviluppo che lo riconducano, per le diverse aziende territoriali, entro range di valori maggiormente omogenei. Per la quantificazione dei costi standard è stato utilizzato il dato del Modello ministeriale LA (Modello di rilevazione dei costi per livelli di assistenza): l obiettivo dello studio
6 La spesa sanitaria N. 199/200 Tabella I. Costi medi e costi standard in salute mentale. Tipologia di costo Costo medio procapite dell assistenza psichiatrica Costo medio delle prestazioni psichiatriche Costo standard procapite dell assistenza psichiatrica Costo standard delle prestazioni psichiatriche Tipologia di assistenza psichiatrica Ambulatoriale Semiresidenziale Residenziale Territoriale (subtotale) Ospedaliera Totale 18,91 8,19 17,81 44,90 22,40 67,30 94,99 111,28 118,95 n.a. 306,75 n.a. 21,28 10,14 15,06 46,48 21,34 67,81 131,23 191,59 115,06 n.a. n.d. n.a. n.a. = non applicabile; n.d. = dato non disponibile. era quello di arrivare a due dati di sintesi: il primo, relativo al livello di copertura dei LEA, è il costo procapite; il secondo, relativo alla efficienza produttiva, è il costo medio della prestazione. L analisi dei costi e delle attività dell assistenza distrettuale ha chiarito come l elevata variabilità dei servizi erogati e dei relativi costi non imponga l omogeneizzazione delle diverse realtà aziendali, bensì la riconduzione di questa variabilità a livelli fisiologici, legati alle sole differenze socio demografiche, epidemiologiche e di dotazione della rete di offerta. I costi standard in salute mentale La metodologia adottata dall Agenzia regionale sociosanitaria del Veneto per studiare i costi standard nel territorio/distretto viene riproposta in questa sede per analizzare i costi standard in salute mentale. In particolare, sono stati quantificati due dati di sintesi: Il costo procapite, che misura quanto è stato speso per ciascun residente per l assistenza psichiatrica e per ciascuna sua relativa componente (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale, ospedaliera). Il costo medio delle prestazioni, ossia del singolo intervento a livello ambulatoriale, di una giornata di assistenza a livello semiresidenziale e a livello residenziale, e una giornata di ricovero ospedaliero. Inoltre, rispetto alla metodologia adottata dall ARSS del Veneto per studiare i costi standard nel territorio/distretto, abbiamo provato a quantificare lo standard sia del costo procapite dell assistenza psichiatrica che del costo delle prestazioni psichiatriche individuando i Dipartimenti di salute mentale (DSM) più virtuosi che presentassero le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione. Va sottolineato che l aspetto più fragile del lavoro che viene qui presentato riguarda proprio la procedura adottata per l individuazione dei DSM più virtuosi, mancando un consenso tra gli operatori del settore su quali siano e come vadano misurate oggettivamente le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione in salute mentale. Nelle more della condivisione degli indicatori che consentano di individuare i DSM più virtuosi, si è ritenuto comunque opportuno presentare in questa sede un esempio di applicazione della metodologia di determinazione dei costi standard in salute mentale al fine di avviare il dibattito su questa tematica emergente. In pratica, abbiamo innanzitutto stabilito il ranking dei DSM sulla base dei seguenti indicatori: - quota della popolazione generale in carico al DSM; - riammissioni in Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) a 30 giorni dalla data di dimissione;
N. 199/200 La spesa sanitaria 7 - quota di utenza con sola assistenza psichiatrica territoriale; - dotazione di personale del DSM; - quota del budget del DSM destinato all assistenza psichiatrica territoriale; - quota del budget aziendale destinato al DSM. Quindi, abbiamo selezionato i tre DSM con le migliori posizioni nel ranking degli indicatori selezionati: senza predeterminazione, un DSM appartiene a una ASL di grandi dimensioni, uno a una ASL di medie dimensioni e uno a una ASL di piccole dimensioni. Infine, abbiamo calcolato il costo standard procapite dell assistenza psichiatrica e il costo standard delle prestazioni psichiatriche con riferimento ai tre DSM selezionati. Questa analisi dei costi standard dell assistenza psichiatrica si basa sui dati forniti dagli Uffici per il controllo di gestione delle ASL del Veneto nel modello ministeriale LA (livelli di assistenza), che sono stati incrociati con i dati relativi all utenza e all attività dei DSM forniti dai flussi informativi APT (assistenza psichiatrica territoriale) e dalle SDO (schede di dimissione ospedaliera) 6. Per una corretta interpretazione dei dati presentati si precisa che: - sia la popolazione residente che l utenza territoriale e ospedaliera è di età maggiore di 17 anni; - l utenza ospedaliera comprende tutti i ricoveri presso reparti psichiatrici, includendo sia gli SPDC che le cliniche psichiatriche convenzionate; - per assistenza ambulatoriale e domiciliare si intende quella erogata dal CSM, per assistenza semiresidenziale extraospedaliera si intende quella erogata presso i Centri diurni e i Day hospital territoriali, mentre per assistenza residenziale extraospedaliera si intende quella erogata presso le Comunità terapeutiche riabilitative protette (CTRP), le Comunità alloggio e i Gruppi appartamento protetto; - gli utenti delle strutture residenziali e semiresidenziali e le relative giornate di presenza sono stati quantificati attraverso una rilevazione ad hoc. La Tabella I riporta i dati relativi alle diverse tipologie di costo (costi medi e costi standard procapite e delle prestazioni psichiatriche) distinte per le diverse tipologie di assistenza psichiatrica (ambulatoriale e domiciliare, semiresidenziale, residenziale e ospedaliera). Il costo procapite (per ciascun residente) dell assistenza psichiatrica nella Regione del Veneto nel 2010 è risultato pari a complessivi 67,30, dei quali 18,91 (28,1%) per l assistenza ambulatoriale e domiciliare, 8,19 (12,2%) per l assistenza semiresidenziale extraospedalie- ra e 17,81 (26,6%) per l assistenza residenziale extraospedaliera, ossia 44,90 (66,7%) per l assistenza territoriale nel suo complesso, e 22,40 (33,3%) per l assistenza ospedaliera. Per quanto riguarda il costo medio delle prestazioni psichiatriche, il singolo intervento ambulatoriale e domiciliare è risultato pari a 94,99, quello di una giornata di assistenza semiresidenziale pari a 111,28 e quello di una giornata di assistenza residenziale pari a 118,95, mentre quello di una giornata di ricovero ospedaliero è risultato pari a 306,75. Risultano attendibili il costo medio di una giornata di assistenza residenziale e di una giornata di ricovero ospedaliero, mentre il costo medio di una giornata di assistenza semiresidenziale risulta sovrastimato probabilmente per la difficoltà di registrare in maniera uniforme e puntuale le presenze nelle strutture di semiresidenzialità extraospedaliera, e il costo medio delle prestazioni ambulatoriali e domiciliari risulta sovrastimato probabilmente per la difficoltà di registrare tutte le attività del CSM. Il costo standard procapite dell assistenza psichiatrica calcolato con riferimento ai tre DSM con le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione, è risultato pari a complessivi 67,51, sostanzialmente analogo (+ 0,51, ossia +0,8%) al costo medio procapite calcolato con riferimento a tutti i 21 DSM della Regione Veneto. Differenze significative emergono invece in relazione alle diverse componenti dell assistenza psichiatrica (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale, ospedaliera): infatti, il costo standard procapite dell assistenza ambulatoriale e domiciliare è pari a 21,28 (+ 2,37, ossia +12,5%), quello dell assistenza semiresidenziale extraospedaliera è pari a 10,14 (+ 1,95, ossia +23,9%), quello dell assistenza residenziale extraospedaliera è pari a 15,06 (- 2,75, ossia -15,5%), quello dell assistenza territoriale nel suo complesso è pari a 46,48 (+ 1,57, ossia +3,5%) e quello dell assistenza ospedaliera è pari a 21,34 (- 1,06, ossia -4,7%). Infine, il costo standard delle prestazioni psichiatriche calcolato con riferimento ai tre DSM con le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione, è risultato sostanzialmente analogo al costo medio delle prestazioni psichiatriche calcolato con riferimento a tutti i 21 DSM della Regione Veneto soltanto nel caso del costo di una giornata di assistenza residenziale, pari a 115,06 (- 3,88, ossia -3,3%), mentre è risultato significativamente superiore sia nel caso del singolo intervento ambulatoriale, pari a
8 La spesa sanitaria N. 199/200 131,23 (+ 36,24, ossia +38,1%), che soprattutto nel caso di una giornata di assistenza semiresidenziale, pari a 191,59 (+ 80,31, ossia +72,2%); non è invece possibile calcolare il costo standard nel caso di una giornata di ricovero ospedaliero. Va comunque rilevata una elevata variabilità tra i diversi DSM, come si evince chiaramente dalla Figura 1 dove le denominazioni sono intenzionalmente camuffate per la dovuta riservatezza dell informazione, che, in parte può essere spiegata dalla qualità ancora scarsa dei dati a disposizione, ma dipende in ampia misura dai diversi modelli di organizzazione e funzionamento adottati dai singoli DSM. Osservazioni conclusive I costi standard rappresentano il futuro della Sanità in termini di macro programmazione del SSN e possono rappresentarlo anche a livello di programmazione locale, sia regionale che di ASL. È quindi fondamentale che anche il micro-mondo della salute mentale si attrezzi adeguatamente per questa ennesima rivoluzione copernicana, sia a livello interregionale che interaziendale. Il percorso inizia in salita: infatti, mentre per l assistenza ospedaliera i dati e le informazioni sono strutturate e sistematizzate in modo tale da permettere analisi affidabili, per l assistenza territoriale/distrettuale, all interno della quale si inserisce buona parte della salute mentale, il patrimonio informativo è da strutturare e consolidare. Questo primo, inevitabilmente parziale, tentativo di analizzare i costi standard in salute mentale ha consentito di introdurre la nozione dei costi standard in un contesto tendenzialmente ostile. Nel contempo ha evidenziato un elevata variabilità che, in parte può essere spiegata dalla qualità ancora scarsa dei dati a disposizione, ma dipende in ampia misura dai diversi modelli di organizzazione e funzionamento adottati dai singoli DSM. Figura 1. Costo dell assistenza psichiatrica distinto per DSM.
N. 199/200 La spesa sanitaria 9 Una riflessione specifica merita il tentativo di calcolare il costo standard con riferimento ai tre DSM con le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione, soprattutto nel caso delle prestazioni psichiatriche (ossia del singolo intervento a livello ambulatoriale, di una giornata di assistenza a livello semiresidenziale e a livello residenziale, e una giornata di ricovero ospedaliero). È evidente che il risultato finale è scarsamente attendibile e difficilmente utilizzabile: ciò dipende certamente dalla metodologia (da perfezionarsi) adottata per selezionare i tre DSM di riferimento, ma è anche ipotizzabile che nel caso dei DSM, dove la variabilità dei modelli organizzativi e di funzionamento è estremamente elevata, possa funzionare soltanto il costo medio calcolato con riferimento a tutti i DSM della Regione in quanto consente di sfruttare i benefici della legge statistica dei grandi numeri. In conclusione, l elevata variabilità rilevata nella composizione dei costi standard nella realtà analizzata in questa sede rende opportuno non tanto imporre, almeno nel breve termine, l omogeneizzazione delle diverse realtà aziendali quanto la riconduzione di questa variabilità a livelli fisiologici. In ogni caso, l analisi dei costi standard in salute mentale merita di essere ulteriormente approfondita sia migliorando la metodologia di analisi, soprattutto la procedura adottata per l individuazione dei DSM più virtuosi, che la qualità dei dati a disposizione. Bibliografia 1 Batty J. Manuale dei costi standard di Joseph. Milano: Franco Angeli 1982. 2 Federalismo fiscale Costi standard. I Quaderni dell ARSS del Veneto n. 18, Venezia 2010. 3 Pammolli F, Salerno NC. Alla ricerca di standard per la sanità federalista. Nota CERM n. 1. Roma 2010. 4 Pammolli F, Salerno NC. I numeri del Federalismo in Sanità. Working paper n. 3, Roma 2010. 5 Pammolli F, Papa G, Salerno NC. La spesa sanitaria pubblica in Italia: dentro la scatola nera delle differenze regionali - Il modello SaniRegio. Quaderno CERM n. 2, Roma 2009. 6 Indicatori per la valutazione dei DSM della Regione del Veneto (dati anno 2010), 2012, Regione Veneto - SER, Venezia (in www.regione.veneto.it/salutementale sezione statistiche). 7 Analisi dei costi dell assistenza psichiatrica 2010, 2011, Servizio Tutela Salute Mentale - Regione Veneto, Venezia (in www.regione.veneto.it/salutementale sezione statistiche). 8 Jorio E, Gambino S, D Ignazio G. Il federalismo fiscale. Rimini: Maggioli 2009. 9 Anthony RN, Hawkins DF, Macri DM, et al. Sistemi di controllo: analisi economiche per le decisioni aziendali. Milano: McGraw-Hill 2005. 10 Abbafati C, Spandonaro F. Costi standard e finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Politiche sanitarie 2011;12(2). 11 Falasco M, Cardinali M, Guzzini E. Governo d impresa e analisi dei costi: corporate governance e cost accounting. Milano: McGraw-Hill 2007. 12 Rampazzo L. I costi standard in sanità penitenziaria. Salute e Territorio 2012;XXXIII:316-20.
10 La rete degli interventi contro la violenza N. 199/200 Presentazione del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin Affrontare il tema dell assistenza alle vittime di violenza è una questione di civiltà. Il Ministero della Salute è in prima linea per identificare tutte le azioni necessarie per favorire la presa in carico dei soggetti fragili vittime di violenza, donne, ma anche bambini e anziani, e in sinergia con gli attori istituzionali dell apposita task force interministeriale istituita presso il Dipartimento Pari Opportunità si sta facendo parte attiva per promuovere l adozione, su tutto il territorio nazionale, di modelli virtuosi di assistenza e sostegno alle vittime attraverso reti operative territoriali. La rete è un modello vincente perché pone in campo tutti i soggetti istituzionali e non, coinvolti nel supporto alle vittime, attraverso l armonizzazione di percorsi condivisi: culturale, sociale, sanitario, giudiziario, e crea le giuste sinergie per la tutela della vittima. In questo contesto la formazione riveste un ruolo fondamentale e strategico. Infatti la rete di intervento per il contrasto della violenza di genere può funzionare in modo ottimale solo se ogni operatore è consapevole del proprio ruolo e viene adeguatamente formato. Quindi, la formazione di tutte le professionalità coinvolte nella presa in carico delle vittime, deve essere sistematica, mirata ed integrata, pur nel rispetto degli specifici ambiti di competenza. Nello specifico, presso alcuni Pronto Soccorsi, è stata sperimentata la predisposizione di una stanza rosa, luogo dedicato per l accoglienza e la presa in carico della vittima di violenza, in cui la stessa possa sentirsi protetta, compresa e aiutata, e dove i tempi sono quelli più adeguati alla situazione. Qui la vittima è circondata da persone formate e quindi competenti, in grado di interagire tra di loro in modo sinergico e sequenziale secondo quanto previsto da uno specifico Protocollo che prevede un lavoro di squadra dei diversi operatori (operatori sociosanitari, Forze dell Ordine, volontari del soccorso, operatori Centri antiviolenza). Al fine di predisporre le Linee di indirizzo da inserire nel Piano d azione straordinario contro la violenza sessuale e di genere previsto dalla legge 119/2013, le attività della task force interministeriale sono state organizzate in sottogruppi di lavoro. Il Ministero della Salute coordina proprio quello sulla formazione con la convinzione che le azioni necessarie a prevenire e contrastare la violenza, per essere efficaci, debbano prevedere una formazione integrata e multidisciplinare tra tutti gli operatori coinvolti. Le linee d indirizzo sulla formazione hanno come finalità quella di essere uno strumento di orientamento e supporto alla realizzazione di iniziative formative che siano omogenee sul territorio nazionale, che sensibilizzino al riconoscimento del fenomeno in ogni ambito, che favoriscano attraverso la conoscenza la migliore presa in carico della vittima e il suo accompagnamento nel percorso di uscita dalla violenza. Il Ministero sta partecipando anche ai lavori degli altri sottogruppi della task force interministeriale, in particolare ricordo la raccolta dei dati, per un analisi delle fonti dati disponibili e delle possibili sinergie o azioni per un più completo e tempestivo monitoraggio del fenomeno; la valutazione del rischio di recidiva per l analisi di metodologie di valutazione del rischio di recidiva della violenza all interno della coppia; l educazione per la definizione di iniziative in ambito scolastico per la promozione di una cultura antiviolenza; il Codice Rosa, per l estensione a livello nazionale dell esperienza Codice Rosa realizzata presso i Pronto Soccorso della provincia di Grosseto e già estesa a tutta la Toscana; il reinserimento vittime per le azioni di superamento della violenza e di reinserimento nella vita lavorativa. Insomma, stiamo facendo un grande e impegnativo lavoro, ma siamo convinti che fornire una migliore assistenza alle vittime di violenza sia fondamentale per un Paese civile.
N. 199/200 La rete degli interventi contro la violenza 11 La rete degli interventi contro la violenza a cura di Paola Magneschi e Elena Rebora Il progetto regionale Codice Rosa Paola Magneschi Direzione generale diritti di cittadinanza e coesione sociale Referente metodologico Progetto regionale Codice Rosa Abstract I temi trattati riguardano lo sviluppo del Progetto regionale Codice Rosa, che si realizza con percorsi di accoglienza, cura e tutela delle persone: uomini e donne, adulti e minori, vittime di violenze ed abusi. Obiettivo principale del Progetto è la costruzione di nuclei operativi interistituzionali in grado di garantire un azione coordinata e tempestiva rispettosa dei tempi imposti dalle esigenze di cura, tutela e sicurezza delle vittime, in locali attrezzati dedicati, creati all interno delle strutture di Pronto Soccorso. L avvio del Progetto regionale avvenuto con il 1 gennaio 2012 ha visto la partecipazione graduale delle aziende sanitarie, con il 2014 il progetto è stato diffuso su tutto il territorio regionale. I dati di attività raccolti nelle strutture di Pronto Soccorso illustrano una casistica in costante aumento e ci consentono di avviare nella nostra Regione lo studio dell incidenza del fenomeno della violenza che ha caratteristiche di complessità e diversità e che coinvolge in modo particolare donne, bambini, anziani, disabili, omosessuali. L esperienza realizzata dalle aziende ha dimostrato che per ottenere la massima efficacia degli interventi sia indispensabile attivare un lavoro di squadra tra coloro che sono tenuti a prestare il loro contributo sia esso di tipo sanitario, sociale, di ordine pubblico o giudiziario. Sono trascorsi due anni da quando la Regione Toscana ha dato avvio al progetto regionale Codice Rosa seguendo il percorso tracciato dall esperienza realizzata a Grosseto a partire dal 2010. Il nome, così come la metodologia d intervento che il progetto promuove, sono ormai conosciuti e sempre più raramente si cade nell errore di associare i destinatari degli interventi al solo genere femminile, che sono invece le persone che accedono alle strutture di Pronto Soccorso per essere curate: uomini e donne, adulti e minori, vittime di maltrattamenti o abusi. Il percorso prende avvio dallo sviluppo della relazione tra la vittima e il personale che l accoglie, nella consapevolezza che hanno gli operatori sanitari, che lo sviluppo di questo rapporto influenza la possibilità di strutturare interventi successivi mirati alle problematiche delle persone vittime di violenza, che quando arrivano al Pronto Soccorso portano con sé una sofferenza psichica oltre che fisica, così concreta e schiacciante che può sovrastare la capacità dell operatore di accoglierla e comprenderla. Se la persona che ha subìto violenza è un adulto, può
12 La rete degli interventi contro la violenza N. 199/200 sviluppare reazioni emotive forti e contrastanti, può provare rabbia per la violenza sofferta, paura e senso di colpa per l incapacità di riuscire a gestire la situazione, se si tratta di donne, paura di perdere i figli, ambivalenza e confusione generata da rapporto familiare con l aggressore, negazione delle sofferenze subìte e della loro gravità, fino a provare pena per l aggressore. Tutti questi sentimenti compongono il cemento con il quale viene costruito il muro di omertà e di silenzio che rinchiude le vittime e ne favorisce l isolamento. Ma anche nell operatore che accoglie la vittima si possono sviluppare reazioni emotive contrastanti, spesso caratterizzate da sensazione di impotenza, inadeguatezza di fronte alla complessità dei problemi di cui la persona è portatrice: disagi psico-relazionali strutturati nell esperienza di anni, problemi sociali, economici, lavorativi, differenze culturali e tutto questo può essere avvertito dal personale di assistenza come un bagaglio gravoso che toglie ogni significato alle azioni di aiuto di cui la persona ha bisogno. L operatore può provare sensazioni di disagio o di rabbia di fronte ad una persona che è stata completamente passiva in una situazione di abuso-maltrattamento-violenza, oppure sviluppare una forte identificazione con la vittima, o sentire l esigenza di un distanziamento difensivo, avere un atteggiamento eccessivamente pedagogico, o provare un senso di vuoto, di impotenza e di inutilità. Questi stati emotivi possono coesistere, mescolarsi, confondersi, creando un forte disagio emotivo nel personale sanitario, proprio nel momento in cui la persona traumatizzata ha invece necessità di percepire un clima di accoglienza non giudicante ma disponibile, un ascolto empatico in grado di restituirle un immagine positiva di sé, come persona che merita attenzione e considerazione da parte degli altri, dopo che l atto violento l ha umiliata togliendole dignità. La modalità con la quale viene impostato il rapporto tra la persona e l operatore costruisce le basi per gli interventi di uscita dalla condizione di vittima e riparazione dei danni fisici e psicologici prodotti dalla violenza subìta. Il Percorso rosa nasce per assicurare la cura e la tutela delle persone, ma anche per far sentire gli operatori sanitari meno soli, sviluppando azioni coordinate all interno del gruppo avvalendosi di strumenti e procedure operative adeguate alle esigenze. Dopo l arrivo della vittima al Pronto Soccorso e l attribuzione dei codici di triage per individuarne la gravità, prende avvio l azione coordinata dei soggetti che ha lo scopo di tutelare le persone che sono state oggetto di violenze con percorsi assistenziali che ne garantiscano la privacy, l incolumità fisica e psichica, assi- curando contemporaneamente la massima rapidità di intervento anche nei confronti degli autori del reato. Lo sviluppo del lavoro comune tra le istituzioni si è rivelato indispensabile, il superamento della frammentazione delle azioni svolte nell adempimento dei compiti istituzionali, la conoscenza e la definizione di modalità e strumenti di lavoro condivisi, rappresentano il valore aggiunto del progetto. L esperienza realizzata dalle aziende che in questi due anni hanno gradualmente aderito al progetto, ha consentito di portare all attenzione il fenomeno, aumentando l emersione di casi che prima restavano sepolti tra gli eventi accidentali o riferite violenze da persona nota... La conoscenza dell entità e numerosità dei casi è indispensabile per progettare percorsi, strumenti e interventi adeguati ed efficaci per affrontarlo. Purtroppo i dati nazionali sono ancora insufficienti per delineare un quadro complessivo ed aggiornato, le fonti ufficiali fanno principalmente riferimento a: il rapporto ISTAT 2006; i rapporti regionali sulla violenza di genere in toscana redatti a cura dell Osservatorio regionale; l indagine nazionale sui costi economici e sociali della violenza contro le donne condotta da Intervita Onlus nel 2013. Quest ultimo documento, nasce dall assunto che la violenza contro le donne è sbagliata e che comporta un costo umano inaccettabile. Intervita Onlus si propone l obiettivo di definire il costo della violenza nel nostro Paese, ritenendolo uno strumento indispensabile per avviare un intervento strategico in grado di rendere i responsabili politici più consapevoli dell importanza e dell efficacia della prevenzione, perché la violenza contro le donne non è un fatto privato, non riguarda solo le donne, ma riguarda tutti ed ognuno di noi è chiamato a prendere parte a questa battaglia per promuovere ed innescare il cambiamento culturale. L indagine, pur in assenza di studi italiani di riferimento, ha seguito la classificazione utilizzata in analoghi studi a livello internazionale, analizzando i costi su base annua e prendendo a riferimento i costi economici e sociali di cui si stima un importo di circa 17 miliardi annui, tra costi diretti ed effetti moltiplicatori economici e i costi non monetari ed effetti moltiplicatori sociali. Della prima categoria fanno parte: costi relativi alla salute delle donne (costi sanitari, per cure psicologiche, per il consumo di farmaci) stimati in 663,60 milioni di eurocosi relativi alla sicurezza delle donne e della collettività (costi per l ordine pubblico, giudiziari, per le spese legali) stimati in 945,90 milioni di euro; di questi costi fanno parte:
N. 199/200 La rete degli interventi contro la violenza 13 costi relativi all assistenza delle vittime e dei loro familiari (costi dei servizi sociali dei Comuni e del Centri antiviolenza) stimati in 162,40 milioni di euro; costi collegati alla perdita economica delle imprese e del sistema a seguito della mancata produttività delle vittime e gli effetti moltiplicatori conseguenti stimati in 604,1 milioni di euro. Tale importo comprende una serie di costi per le imprese dovuti alle assenze, alla minore produttività lavorativa ed ai costi di sostituzione. La categoria dei costi non monetari ed effetti moltiplicatori sociali, è stata stimata in 14,3 miliardi di euro utilizzando il sistema di valutazione del risarcimento danni per incidentalità stradale, mentre la stima delle contromisure prodotte dalla società per il contrasto e la prevenzione della violenza, sotto forma di investimenti in capitale umano, è di 6,3 milioni di euro. I risultati della ricerca definiscono un ordine di grandezza simile ad altre ricerche effettuate a livello europeo. La dimensione scarsamente conosciuta dei costi economici e sociali è strettamente connessa alla dimensione sommersa del fenomeno. Per tale motivo è importante lavorare sulla sua emersione anche con i rappresentanti delle istituzioni per raccogliere dati affidabili e comparabili, che permettano la costruzione di indicatori adeguati, indispensabili per definire strategie efficaci di contrasto al fenomeno della violenza, valorizzando e implementando anche le attività di investimento in prevenzione e contrasto, sviluppando e rafforzando il lavoro in rete. L analisi del fenomeno della violenza attraverso la rilevazione dei dati ISTAT 2006, indica che spesso alla violenza fisica si associa la violenza psicologica, le donne che hanno subìto violenza psicologica da parte del partner attuale sono 7 milioni 134 mila, che rappresenta il 43,2%, ma molto dobbiamo fare ancora per aumentare la consapevolezza che la violenza rappresenta un reato punibile dalle legge, infatti anche se tra le donne che hanno subìto violenza il 64,2% ha reputato il fatto molto od abbastanza grave, solo il 18,2% di loro considera la violenza subìta un reato! Lo studio dei dati di attività raccolti nelle strutture di Pronto Anno 2012 Aziende 2-4-8-9-12 Adulti Minori Maltrattamenti 1248 Maltrattamenti 113 Abusi 44 Abusi 28 Stalking 22 Totale 1314 Totale 141 Totale adulti e minori 1455 Anno 2013 Aziende 2-4-5-6-8-9-11-12-Careggi-Meyer Adulti Minori Maltrattamenti 2536 Maltrattamenti 293 Abusi 85 Abusi 59 Stalking 25 Totale 2646 Totale 352 Totale adulti e minori 2998 Soccorso delle aziende sanitarie di Livorno, Pisa, Viareggio, Lucca, Prato, Careggi, Meyer, Arezzo, Grosseto ed Empoli delinea sempre con maggiore esattezza un fenomeno in via di emersione. Confrontando i dati del progetto regionale codice Rosa del 2012 con quelli del 2013 si è riscontrato un raddoppio dei casi di abuso (da 72 a 144) e più del doppio dei casi di maltrattamento commessi su adulti e minori (da 1361 a 2829), mentre i casi di stalking su adulti, sono pressoché rimasti stabili (da 22 a 25). Complessivamente i casi Codice Rosa sono stati 1455 nel 2012 e 2998 nel 2013, rilevati rispettivamente in 5 aziende per il 2012 e in 10 aziende per il 2013. Dal 1 gennaio 2014 sono entrate e a far parte del progetto le aziende Usl di Massa e Carrara, Pistoia, Siena, Firenze e le aziende ospedaliero -universitarie pisana e senese completando così la diffusione del progetto su tutto il territorio regionale. Sul totale degli adulti la percentuale maggiore di incidenza di casi riguarda il sesso femminile con il 69%, le fasce di età più colpite sono quelle 18-29 e 30-39 anni, la cittadinanza è italiana nel 64% di casi. Per quanto riguarda i minori la maggiore incidenza riguarda il sesso femminile nel 57% di casi, ma a differenza degli adulti, nei minori la distinzione non è altrettanto netta, le fasce di età più colpite sono quelle di 7-14 e 15-18 anni e la cittadinanza è italiana nel 69% di casi. I dati indicano un trend in crescita, ma è difficile misurare e studiare un fenomeno spesso impalpabile, sommerso, silenzioso, le vittime non parlano perché temono per la propria incolumità e quella dei loro familiari, per sottovalutazione della situazione, per abitudine ai maltrattamenti quotidiani, in molti casi perché hanno scarsa consapevolezza che gli atti di violenza sono reati che nessuno deve commettere e nessuno deve subire, ma anche per l impossibilità di pensare od anche solo di sperare che esista la possibilità di uscire da situazioni dove la violenza e la sopraffazione sono la realtà di ogni giorno, per
14 La rete degli interventi contro la violenza N. 199/200 quel fenomeno che viene definito in ambito psicologico il terrore della speranza, il timore anche solo di sperare che l inferno quotidiano possa avere una soluzione, per paura che questa speranza venga delusa! Un attenzione particolare deve essere dedicata anche alle fasce di età più estreme: i bambini e gli anziani, uniti da condizioni di fragilità che li rendono particolarmente dipendenti dall accudimento dei familiari. Assolutamente indifesi da atti commessi in violazione della loro incolumità ed integrità compiuti troppo spesso dalle figure di riferimento che dovrebbero invece curarli e tutelarli. Nel mondo, il fenomeno del maltrattamento degli anziani è una realtà sommersa e sottostimata, le vittime di abusi parlano raramente dei torti subiti e rifiutano quasi sempre di farsi aiutare, per timore di ritorsioni, di essere gli artefici di conflitti intrafamiliari o di arrecare disturbo ai propri cari. Nel rapporto sulla violenza pubblicato nel 2002 dall Organizzazione Mondiale della Sanità, gli anziani che hanno esperito forme di maltrattamento sarebbero tra il 3 e il 10%, numeri che incutono timore se si considera che la maggior parte delle violenze non viene denunciata, si può supporre che la percentuale di incidenza sia ancora più elevata! In Italia un bambino su 100 è vittima di maltrattamenti e abusi. In numeri assoluti, significa che quasi 100 mila bambini nel nostro paese vivono un infanzia violata. In più della metà dei casi si tratta di femmine (52,5% contro 47,5%), il dato impressionante è emerso per la prima volta in Italia grazie al lavoro di Terre des Hommes e CISMAI, che hanno realizzato nel corso del 2012 un indagine qualitativa e quantitativa sul maltrattamento dei bambini in Italia, la prima ad elaborare dati omogenei e a fornire una quantificazione attendibile del fenomeno, grazie al coinvolgimento dei servizi sociali dei Comuni che sono i titolari della presa in carico dei minori maltrattati. I dati di attività appena illustrati ci consentono di conoscere in modo più approfondito quanto la violenza sia causa di lesioni fisiche e psicologiche, ma con modalità d intervento che prendono avvio nel momento in cui emerge con urgenza una richiesta di cura, quando purtroppo l atto violento si è già consumato e dove si può intervenire solo per la riparazione del danno. Ma l azione delle istituzioni non può limitarsi a curare o a perseguire gli autori dei reati, è necessario che si sviluppi e si connoti fortemente in ambito preventivo con tipologie di intervento diversificate, rivolte alla popolazione, con interventi a sostegno dello sviluppo sociale, per superare concetti antiquati di gestione del potere tra i sessi che sconvolgono gli equilibri all interno della coppia, dedi- cando un attenzione particolare ai giovani, dove gli stereotipi di genere passano attraverso i luoghi educativi. Per eliminarli è necessario intervenire là dove la relazione fra generazioni (bambini-adolescenti-adulti) e fra le istituzioni (scuola e famiglia) è più stretta. Contrastare gli stereotipi è possibile attraverso percorsi di sensibilizzazione che permettano di focalizzare le differenze e i meccanismi culturali che le riproducono e le tramandano, favorendo un attenzione alla diversità, per non viverla come ostacolo, imparando ad integrarla e utilizzarla positivamente. Sensibilizzare alla parità bambine e bambini significa contribuire ad educare alla consapevolezza dei diritti e dei doveri, a saper scegliere liberamente il futuro, a confrontarsi e a rispettare l altra persona. Promuovere l educazione ai sentimenti, modelli positivi di parità tra uomo e donna, accettare il concetto di diversità come una delle declinazioni di quello di parità, consente di contrastare efficacemente azioni sessiste e omofobiche. La conoscenza della dimensione dei fenomeni, avviene attraverso l emersione, la raccolta e lo studio dei dati, nella nostra Regione l entità dei casi di violenza rilevati dalle strutture ospedaliere e dai soggetti territoriali consentirà nei prossimi anni, con la stabilizzazione dei flussi, di studiare in modo più completo e approfondito la realtà territoriale, contribuendo a far uscire il fenomeno della violenza dalla dimensione del privato per collocarlo in una dimensione sociale pubblica e politica. Tale passaggio fondamentale richiede una forte assunzione di responsabilità da parte delle istituzioni pubbliche che devono collaborare nella messa in atto del sistema di accoglienza in cui si sviluppi la relazione tra le vittime ed i rappresentanti delle istituzioni, all interno di un rapporto di cura e tutela che deve dare significato, legittimazione e visibilità alla sofferenza della vittima e che rappresenta uno dei passaggi fondamentali per interrompere il ciclo della violenza. Bibliografia ISTAT. La violenza contro le donne Rapporto - anno 2006. http:// www3.istat.it/dati/catalogo/20091012_00/inf_08_07_violenza_contro_donne_2006.pdf) Intervita Onlus. Quanto costa il silenzio? Prima indagine nazionale sui costi economici e sociale della violenza contro le donne Indagine sui costi della violenza (Media Dossier) - 2013. http:// www.intervita.it/it/condividiamo/news/21_novembre-_conferenza_stampa_ricerca_violenza_donne.aspx Terre des Hommes, CISMAI. Maltrattamento sui bambini: quante le vittime in Italia? Prima Indagine quali-quantitativa sul maltrattamento a danno dei bambini - 2013. http://www.cismai.org/ images/doc/dossier_bambini_maltrattati_tdh_cismai8abc.pdf
N. 199/200 La rete degli interventi contro la violenza 15 I maltrattamenti sugli anziani Claudio Pagliara Dirigente medico Abstract Il 16 giugno 2011 sul sito dell OMS Europa è stato pubblicato l ultimo rapporto in riferimento ai maltrattamenti subiti dalle persone anziane dove si stima l abuso fisico di 10.000 persone anziane ogni giorno. Per affrontare il problema con l impegno che merita, è necessario organizzare in tutti i servizi coinvolti corsi di formazione, in modo che gli operatori dispongano di un protocollo di intervento mirato agli specifici bisogni delle vittime coinvolte negli abusi. I progetti di prevenzione e di assistenza già in atto in vari servizi regionali, specie in Toscana Ogni anno si contano abusi perpetrati ad almeno 4 milioni di individui in età avanzata: schiaffi, pugni, calci, bruciature, ferite da coltello, detenzione forzata nelle camere da letto sono esempi lampanti di come purtroppo tanti, troppi anziani vengono trattati da chi, invece, se ne dovrebbe prendere cura. Sconvolge pure il fatto che dalla ricerca si rilevano almeno 2500 persone in pericolo di morte per mano dei rispettivi familiari. La maggior parte degli abusi ai danni delle persone anziane avviene in ambito domestico. I pochi dati a disposizione indicano che gli agenti dei maltrattamenti sono in primo luogo i figli, poi i coniugi e altri portatori dei compiti di cura. Non meno grave è l ambito dei maltrattamenti all interno di strutture e servizi socio assistenziali che si traduce in violenze fisiche, in negligenza o nell abuso dei mezzi di contenzione. Il rischio maggiore di violenza si registra nelle persone anziane con demenza o morbo di Alzheimer. Non meno gravi sono le violenze attraverso raggiri e truffe, in questo caso gli autori sono persone esterne alla famiglia. Non esistono statistiche riguardanti gli abusi e le violenze ai danni degli anziani. Sono comunque prevalentemente le donne over 65 a es- sere più a rischio di vedere violata la propria integrità fisica e morale. L importanza della prevenzione attraverso l informazione - Gli anziani vittime di violenza subiscono danni non solo fisici, ma anche sul piano psicologico, spesso aggravati da condizioni di solitudine e di precarietà economica. Così un episodio criminale può accelerare il processo di perdita di sicurezza (oggettiva e percepita), creando un crescente senso di malessere sia in contesto urbano che in contesti extraurbani di media e piccola estensione. - Le poche ricerche effettuate sul campo rilevano la necessità di intervenire in ambiti diversi a tutela della vittima, perseguendo finalità di prevenzione e riparazione e contenimento del danno, avviando e sostenendo progetti capaci di rispondere alle esigenze di sicurezza sociale e ambientale espresse, in particolare dalle fasce deboli della cittadinanza. - I progetti di aiuto agli anziani vittime di violenza, mirati a svolgere attività di prevenzione, riparazione e contenimento del danno subito dalle persone anziane vittime di reati, si avvalgono della collaborazione di alcune associazioni di volontariato cittadino che da anni operano a favore della popolazione anziana. La definizione elaborata da Action on Elder Abuse nel Regno Unito e adottata dalla Rete internazionale per la pre-
16 La rete degli interventi contro la violenza N. 199/200 venzione dell abuso sugli anziani afferma che: Per abuso sugli anziani si intende un atto singolo o ripetuto, o la mancanza di un azione appropriata, che si verifica all interno di qualsiasi relazione in cui vi sia aspettativa di fiducia che determina danno o sofferenza a una persona anziana. Tale abuso si divide solitamente nelle seguenti categorie: - abuso fisico: provocare dolori o lesioni, coercizione fisica, o limitazioni fisiche o farmacoindotte; - abuso psicologico o affettivo: infliggere sofferenza emotiva; - abuso economico o materiale: sfruttamento illegale o improprio o utilizzo di fondi o risorse della persona anziana; - abuso sessuale: contatto sessuale non consenziente di qualsiasi genere con la persona anziana; - incuria: rifiuto o mancanza di assolvere all obbligo di assistenza. Ciò può anche comprendere il tentativo conscio e intenzionale di infliggere sofferenza fisica o emotiva alla persona anziana. Campagne di educazione e sensibilizzazione del pubblico Le campagne di educazione e sensibilizzazione sono state strumenti vitali per informare il pubblico dei paesi industrializzati in merito all abuso nei confronti degli anziani. L educazione non riguarda esclusivamente l insegnamento di nuove informazioni ma anche la modifica degli atteggiamenti e del comportamento, e rappresenta quindi una strategia di prevenzione di fondamentale importanza. Può essere realizzata secondo modalità estremamente diverse ad esempio con incontri di formazione, seminari, programmi di educazione continua, workshop, nonché meeting scientifici e conferenze. I destinatari saranno non solo gli specialisti delle diverse discipline medicina, salute mentale, scienze infermieristiche, professioni sociali, giustizia penale e religione ma anche ricercatori, educatori, politici e responsabili delle decisioni. Un tipico programma di base valido per la maggior parte delle discipline comprende un introduzione sull argomento dell abuso nei confronti degli anziani, l analisi dei segni e dei sintomi dell abuso, e informazioni sulle organizzazioni locali che possono fornire assistenza. Corsi di formazione più specialistici si concentreranno sull acquisizione di abilità relative a interviste e valutazioni dei casi di abuso, e pianificazione dei programmi di assistenza. Per le questioni etiche e legali sarà necessario un insegnamento ancora più dettagliato da parte di specialisti del settore. Corsi sulla collaborazione con altri professionisti e sul lavoro all interno di gruppi multidisci- plinari fanno ormai parte dei programmi di formazione avanzati sull abuso sugli anziani. L educazione del pubblico e l aumento della consapevolezza sono elementi di pari importanza nella prevenzione dell abuso e dell incuria. Analogamente a ciò che accade nel campo dell abuso sull infanzia e della violenza nella coppia, l obiettivo dell educazione del pubblico è quello di informare in merito ai diversi tipi di abuso, a come individuarne i segni e ai luoghi in cui si può ottenere aiuto. Le persone che hanno frequenti contatti con gli anziani rappresentano i destinatari privilegiati di questo tipo di educazione. Oltre alla famiglia e agli amici, includono gli impiegati delle poste, i cassieri della banca e i dipendenti dell azienda elettrica e del gas che si recano nelle abitazioni per la lettura dei contatori. I programmi educativi rivolti agli anziani stessi hanno solitamente maggiori probabilità di successo se le informazioni sull abuso sono inserite in argomenti di più ampio respiro, quali un buon invecchiamento o l assistenza sanitaria. Le associazioni degli anziani, i centri della comunità, i programmi di assistenza diurna, le scuole, e i gruppi di autoaiuto e di sostegno possono tutti collaborare in questo impegno educativo. I media rappresentano uno strumento di grandi possibilità per incrementare la consapevolezza del pubblico. Immagini più positive e maggiore importanza agli anziani all interno dei media possono facilitare un diverso atteggiamento del pubblico e ridurre gli stereotipi relativi agli anziani. I partecipanti allo studio con gruppi di discussione condotto in Sudafrica hanno sottolineato l importanza dei media per migliorare il grado di consapevolezza generale sul problema dell abuso nei confronti degli anziani, suggerendo come tale consapevolezza dovrebbe essere promossa anche attraverso workshop di comunità che coinvolgano il governo. In altri paesi in via di sviluppo con risorse limitate, le associazioni locali possono fornire l educazione di base insieme all assistenza sanitaria. Fino a oggi sono stati valutati pochi programmi di intervento e non è pertanto possibile dire quale tipo di approccio si sia dimostrato migliore. I tentativi di valutare l efficacia dei diversi progetti sono stati ostacolati dalla mancanza di definizioni comuni, da una varietà di spiegazioni teoriche, dallo scarso interesse da parte della comunità scientifica e dalla mancanza di finanziamenti adeguati per condurre studi rigorosi. Un indagine condotta sugli studi relativi all abuso nei confronti degli anziani ha evidenziato come tra il 1989 e il 1998 fossero stati pubblicati 117 studi, in inglese, su questo argomento (G. Bolen, J. Ploeg e B. Hutchinson, dati non
N. 199/200 La rete degli interventi contro la violenza 17 pubblicati, 1999). Nessuno di essi, tuttavia, comprendeva un gruppo di confronto o rispettava i criteri standard necessari a un serio studio di valutazione. Sulla base di questi risultati, gli autori dell indagine affermavano che le prove a favore di qualsiasi intervento specifico erano insufficienti. Tra gli studi osservati, sei erano quelli che si avvicinavano maggiormente ai criteri necessari, ma contenevano anch essi gravi debolezze metodologiche. In questi sei studi, la percentuale di casi risolti positivamente in seguito a un intervento specifico variava dal 22 al 75%. Strategie di prevenzione più efficaci Innanzitutto si dovrebbe dare maggiore importanza alla prevenzione primaria, e questo presuppone una società in cui gli anziani possano vivere la propria vita con dignità, soddisfare i bisogni di base e avere reali opportunità di realizzazione personale. Per le società sopraffatte dalla povertà, la sfida è enorme. La prevenzione inizia con la consapevolezza. Un modo importante per incrementarla sia nel pubblico sia tra i professionisti coinvolti riguarda l educazione e la formazione. Chi si occupa di assistenza sanitaria e di servizi sociali a tutti i livelli, sia nella comunità che in contesti di ricovero, dovrebbe ricevere una formazione di base per l individuazione dell abuso sugli anziani. I media rappresentano il secondo strumento in grado di aumentare la consapevolezza del problema e delle sue possibili soluzioni, tra il pubblico generale così come tra le autorità. I programmi domiciliari di prevenzione dell abuso, in cui gli stessi anziani hanno un ruolo importante, comprendono: - reclutare e formare persone anziane che visitino o facciano compagnia ad altri anziani che vivono isolati; - creare gruppi di supporto per gli anziani vittime di abuso; - elaborare programmi di comunità che stimolino l interazione sociale e la partecipazione tra gli anziani; - creare reti sociali di anziani nei villaggi, nei quartieri o nei condomini; - collaborare con gli anziani per creare programmi di autoaiuto che permettano loro di essere produttivi. Prevenire l abuso sugli anziani aiutando i responsabili dell abuso, soprattutto i figli adulti, a risolvere i loro problemi è un compito difficile. Misure che si possono rivelare utili comprendono: - fornire servizi per il trattamento dei problemi di salute mentale e di abuso di sostanze; - rendere disponibili posti di lavoro e istruzione; - trovare nuove modalità di risoluzione dei conflitti, soprattutto nelle situazioni in cui è stato ridotto il ruolo tradizionale degli anziani per la soluzione dei conflitti. Esiste ampio margine di intervento per prevenire gli abusi nei confronti degli anziani nei contesti di ricovero. Misure che si possono rivelare utili comprendono: - elaborazione e implementazione di progetti di assistenza globali; - percorsi di formazione per il personale; - politiche e programmi che si occupino dello stress legato al lavoro tra il personale; - elaborazione di politiche e programmi che migliorino l ambiente fisico e sociale della struttura. Conclusioni L abuso nei confronti della persona anziana è un problema diffuso ma sottostimato e poco conosciuto. L entità di tale problema non è del tutto nota in Italia, ma anche a livello mondiale, sia per la mancanza di denuncie sia per l incapacità degli operatori sanitari di individuarne i segni. È chiaro che il maltrattamento può concretizzarsi non solo con una condotta attiva, ma anche con una condotta omissiva. Attualmente in Italia non è presente una legislazione specifica a difesa dell anziano, per cui tale reato rientra nei delitti contro la persona, contrariamente a quanto accade per minori a difesa dei quali esistono leggi specifiche. Qualsiasi forma di violenza determina confusione e destabilizzazione della personalità di chi riceve l abuso producendo con il tempo l insorgenza di disturbi patologici, per questo è necessario in primo luogo prendere coscienza dell esistenza del problema e renderlo noto anche attraverso programmi di sensibilizzazione e di formazione per la diagnosi, la riabilitazione e l assistenza dell anziano oggetto dell abuso; in secondo luogo adoperarsi a livello sociale verso le famiglie a rischio offrendo sostegno alle situazioni più vulnerabili sia sul piano sociale (i.e. precarietà economica, livello culturale) sia sul piano psicologico (caregiver). Il problema dell abuso nei confronti degli anziani non può essere risolto in modo adeguato se non vengono soddisfatti i bisogni essenziali di questo gruppo di popolazione per quanto riguarda alimentazione, ricovero, sicurezza e accesso all assistenza sanitaria. Le nazioni del mondo devono creare una società in cui l invecchiamento sia accettato come fase naturale del ciclo della vita, in cui vengano scoraggiati i pregiudizi nei confronti dell invecchiamento e alle persone anziane venga garantito il diritto di vivere con dignità liberi da abuso e da sfruttamento e vengano fornite opportunità di partecipare attivamente alle attività educative, culturali, spirituali ed economiche.
18 La rete degli interventi contro la violenza N. 199/200 L abuso sessuale Giampiero Bagnati Sezione Polizia Giudiziaria Carabinieri, Grosseto Abstract L argomento legato alla violenza sessuale rappresenta una problematica non solo di emergente attualità ma di estrema complessità, poiché richiede un approccio quanto mai multidisciplinare (storico, criminologico, sociologico, sanitario, giuridico e investigativo). Il fenomeno si presenta difficile e carico di molteplici conseguenze, tanto per chi la violenza la subisce, quanto per chi su di essa è chiamato ad intervenire. Proprio sulla scorta di queste osservazioni è stato sviluppato, a Grosseto, un modello sperimentale: la Task Force interistituzionale antiviolenza e l innovativa procedura del Codice Rosa. I cosiddetti reati sessuali sono contemplati nel libro secondo del codice penale, facenti parte dei delitti contro la libertà individuale. Le singole condotte di riferimento sono sancite dagli artt. 600 e segg. (riduzione o mantenimento in schiavitù o in servitù; prostituzione minorile; pornografia minorile; detenzione di materiale pornografico; iniziative turistiche volte allo sfruttamento della prostituzione minorile) e dagli artt. 609 bis e segg. (violenza sessuale; atti sessuali con minorenni; corruzione di minorenni; violenza sessuale di gruppo). Nella provincia di Grosseto stiamo registrando, negli ultimi anni, un escalation di notizie di reato attinenti la sfera sessuale, giungendo in media a 50-55 violenze sessuali all anno (equivale a dire una a settimana). Le tecniche investigative che si adottano in seguito a tali eventi delittuosi sono molteplici e, ovviamente, si diversificano a secondo del crimine perpetrato. Le più ricorrenti e necessarie ai fini dell identificazione dell autore/autori sono: - sopralluogo sulla scena del crimine; - assunzione di informazioni dalla vittima e dai testimoni; - intercettazioni telefoniche, ambientali e telematiche; - servizi di osservazione, controllo e pedinamenti; - perquisizioni e sequestri; - investigazioni tecnico-scientifiche; - interrogatorio dell indagato. In questa sede appare opportuno approfondire, in particolare, le sole investigazioni tecnico-scientifiche e le modalità esecutive del repertamento biologico. Le fonti di prova e l attività tecnico-scientifica di polizia giudiziaria Nella considerazione che la prova ha sempre costituito momento essenziale di ogni processo e che essa rappresenta un elemento di unione tra il soggetto e il fatto-reato, non si può non rilevare che l attività investigativa impegnata quasi totalmente alla sua ricerca, viene svolta, in genere, in un teatro operativo posto al di fuori di ogni normale comportamento. Molto spesso, infatti, le indagini prendono l avvio da elementi apparentemente insignificanti, privi in modo assoluto di ogni consistenza ed efficacia, ma che, tuttavia, giungono ad assumere, alla luce di un rigoroso esame tecnico, una connotazione probatoria idonea a far desumere, in modo realistico dall integrazione delle ipotesi e delle congetture scientifiche con i dati già conosciuti,