Dipar<mento di Psicologia Facoltà di Medicina e Psicologia Tra$amen( non farmacologici delle insonnie: una pra(ca evidence based Caterina Lombardo caterina.lombardo@uniroma1.it
Il tra'amento non farmacologico d elezione per l insonnia è la CBT- I Un terapia breve, centrata sul problema di sonno, che combina tecniche comportamentali e cogni(ve classiche con altre specificamente derivate dai principi di regolazione del sonno Perché è il tra'amento d elezione? Disponiamo di evidenze che ne documentano l efficacia : 1. a breve e a lungo termine 2. compara(vamente rispe$o alle terapie farmacologiche 2
Per ritenere efficace un tra'amento psicologico: L intervento deve basarsi su: 1. chiari modelli teorici di riferimento, formalizzad in manuali 2. Uso di strumend validi ed affidabili per la valutazione dell esito 3. chiari criteri di definizione della popolazione tra'ata 4. Uso di un disegno di ricerca e di Analisi dei dad adeguate Devono essere sta( condof e pubblica( studi di outcome metodologicamente controlla( La superiorità dell intervento rispe$o al gruppo o alla condizione di controllo deve essere stata replicata
1. Alcuni manuali che formalizzano i modelli teorici di riferimento e 2. gli strumend udlizzabili per la valutazione dell esito Perlis, 2005 Devoto, Violani, 2009 Morin, Espie, 2003 Edinger, Carney, 2008
3. Definizione della popolazione tra'ata 28/11/13 5
DISTURBI SECONDARI DEL SONNO CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DEL SONNO 1. DISTURBI PRIMARI DEL SONNO DISSONNIE (anomalie della quandtà, della qualità, o del ritmo del sonno) PARASONNIE 2. DISTURBO DEL SONNO CORRELATO AD ALTRO DISTURBO MENTALE 3. DISTURBO DEL SONNO DOVUTO A UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE 4. DISTURBO DEL SONNO INDOTTO DA SOSTANZE 1. DISSONNIE 2. PARASONNIE 3. DISTURBI ASSOCIATI CON ALTRO DISTURBO MENTALE O MEDICO 4. DISTURBI DEL SONNO POPOSTI
L elemento clinico dis(n(vo non è la breve durata del sonno ma le conseguenze sul benessere e quindi la lamentela soggefva e la percezione soggefva di cafvo sonno Cara'erisDche cliniche dell insonnia L insonnia è un disturbo del sonno cara$erizzato da: sintomi no'urni à difficoltà di inizio e mantenimento del sonno maggiori di 30 minu( per almeno tre gionri a sefmana da almeno 1 mese sintomi diurni à e.g. sonnolenza, difficoltà di concentrazione, calo del tono dell umore, irritabilità, difficoltà sociali/occupazionali o in altre aree importan( del funzionamento Il disturbo è presente nonostante l opportunità di o$enere condizioni e quan(tà adeguate di sonno
DATI RELATIVI ALL EFFICACIA DELLA CBT PER L INSONNIA PRIMARIA Le prove di efficacia della CBT- I derivano da numerosi studi di outcome riassund in numerose rassegne sistemadche (e.g. Irwin, et al., 2006; McCurry, et al., 2007; Morin, et al., 2006; Morin et al., 1999) e META- ANALISI 1. Morin et al., 1994 à esame di 59 studi con un totale di 2102 paz. 2. Murtagh e Greenwood, 1995 à esame di 66 studi con un totale di 1907 pazienti 3. Pallesen et al., 1998 à esame di 13 studi con un totale di 388 pazienti 4. Irwin et al., 2006 à esame di 23 studi con più di 676 pazienti 5. Montgomery et al., 2009 à esame di 6 studi con 224 pazienti 6. Van Straten et al., 2009 à esame di 10 studi con 1000 pazienti 7. Okajima et al., 2011 à esame di 14 studi 958 pazienti
Sintesi dei risultad (I) EffeF (d) da modera( a medi su: - SOL (0.40-1.05) - sleep quality (0.94-1.14) EffeF da piccoli a modera( su: - numero dei risvegli (0.25-0.83 ) - durata dei risvegli (0.61-1.03) - TST (0.15-0.49) 28/11/13 9
Sintesi dei risultad (II) Un miglioramento si registra nel 70-80% dei pazien( Il 40% raggiunge la remissione completa Riduzione di SOL soggefva e durata soggefva della veglia no$urna da 60-70 minu( a 35 TST da 6 ore a 6,5 ore 28/11/13 10
L effe'o della CBT- I è pari a quello dei farmaci ma più duraturo (Morin et al., 1999) W A S O CBT-I Farmaci
JAMA 2009 6 settimane CBT-I (N=80) CBT-I+Zolpidem (N=80) 6 mesi CBT-I NO CBT-I CBT-I+Zolpidem (N=80) CBT-I+Zolpidem (N=80) 28/11/13 12
Bsl vs post tra'amento IES dati soggettivi IES dati obiettivi 90,00 90,00 80,00 70,00 88,00 60,00 86,00 50,00 40,00 30,00 bsl post 84,00 82,00 bsl post 20,00 10,00 80,00 0,00 cbt cbt+zolp 78,00 cbt cbt+zolp 28/11/13 13
6 mesi supplementari di tra$amento e follow- up IES dati soggettivi IES dati obiettivi 88,00 87,00 86,00 85,00 84,00 83,00 82,00 81,00 80,00 79,00 78,00 dopo 6 mesi follow- up 87,00 86,50 86,00 85,50 85,00 84,50 84,00 83,50 83,00 82,50 dopo 6 mesi dopo 6 mesi 28/11/13 14
Morin et al.
Riassumendo CBT- I = efficace (studi di outcome) CBT- I = efficace tanto quanto la farmacoterapia ma l effe$o è più duraturo L aggiunta dei farmaci alla CBT- I produce solo un minimo vantaggio e solo nelle prime sefmane di tra$amento. Nel lungo termine questo vantaggio si perde. Morin et al. 2009: nel 60% dei pazien( si registra un miglioramento rilevante mentre il 42% presenta una completa remissione. PROBLEMI APERTI 28/11/13 16
1: POPOLAZIONE La maggior parte dei da( di efficacia riguarda una popolazione che è stata definita, dal punto di vista diagnos(co in modo chiaro come Insonnia Primaria ma che i futuri sistemi diagnos(ci vedranno scomparire Il cambiamento riguarderà l inclusione di questa classe entro una più ampia, l Insonnia, che includerà sia la primaria che la secondaria. Quindi: Esistono prove dell efficacia della CBT- I per l insonnia secondaria ad altri disturbi psichiatrici?
Insonnia in comorbilità con altri disturbi psichiatrici Edinger e colleghi, 2009 Haynes e colleghi, 2011
Insonnia in comorbilità con depressione Numerosi studi hanno applicato la CBT nell insonnia cronica associata a depressione dimostrandone l efficacia (p.e. Dashevesky e kramer, 1998; Morawetz, 2003; Taylor et al., 2007). Mamber e colleghi (2008) hanno confrontato due gruppi di pazien( con depressione maggiore, tra$a( con SSRI (inibitori selefvi della ricaptazione della serotonina), e so$opos( anche a CBT- I oppure a intervento educa(vo sul sonno. I risulta( mostrano che: 1. Il 50% dei pazien( tra$a( con CBT- I presenta un miglioramento del sonno (contro una percentuale del 8% nel gruppo di controllo) 2. Anche la depressione sembrava trarre beneficio dalla CBT- I (61,5% vs 33,3%)
50 studi esamina( (2690 pazien( con insonnia associata ad altri disturbi psichiatrici, outcome: misure di qualità del sonno e misure di ansia) Moderatori potenzialmente implica(: 1) Disegno dello studio (effef più ampi nei confron( within vs between subjects) 2) Presenza di componen( mirate al withdrawal dal tra$amento farmacologico (effef più piccoli se inclusa la so$razione del farmaco ipnoinducente) 3) Presenza/assenza nel protocollo, di componen( mirate ad affrontare l ansia (n.s.)
2: ACCESSO AL TRATTAMENTO Nonostante la CBT- I per l insonnia sia dimostratamente efficace essa con(nua ad essere so$o- u(lizzata Ragioni possibili: 1) Scarsa conoscenza dell efficacia 2) Percezione di cos( eleva( 3) Scarsa disponibilità di specialis( qualifica( 4) Inaccessibilità
Inaccessibilità à CBT-I on line 28/11/13 22
CBT on line CBT on line è stata ampiamente usata per il tra$amento di mol( disturbi quali: D. Ansia(e.g. Reger, Gahm, 2009) Fobie (e.g. Botella et al., 2008) Depressione (e.g. Warmerdam et al., 2008) Emicrania (e.g. Strom et al., 2000) Addic(on (e.g. Silverman et al, 2005) I risultad di studi di esito dimostrano che la CBT condo'a a'raverso il web è efficace nel ridurre i sintomi di tuh quesd disturbi
Nel caso della CBT- I à
- Assunto o dato? à dimostrare che la CBT-I on line è efficace non equivale a dimostrare che sia più accessibile - Dati di efficacia à soggettivi - Dati di efficacia limitati ai sintomi notturni CBT-I on line: vantaggi One key feature that enhances the value of CCBT-I is the decreased reliance on a therapist. Any programme of this kind that is proven effective can radically increase patients access to psychological therapies. (Cheng, Dizon, 2012, pag. 208) CBT-I on line: Problemi