Le Palpitazioni: iter diagnostico moderno Michele M. Gulizia, G. Maura Francese U.O.C di Cardiologia Garibaldi Nesima Catania GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Diapositive elaborate sulla base del Documento di Consenso: La Gestione del Paziente con palpitazioni. F. Giada, G. Inama, M. Bertaglia, C. Pedrinazzi, M. Gulizia, R. Ricci e A. Raviele. GIAC 2009; G Ital Card 2010.
Palpitations are one of the most common problems of outpatients who refer to internists and cardiologists. Palpitations, sensations of a rapid or irregular heartbeat, are most often caused by cardiac arrhythmias or anxiety. Although usually benign, they are occasionally a manifestation of potentially lifethreatening conditions.
Etiological Classification From the etiological point of view, causes of palpitations can be subdivided into five main groups: arrhythmic causes structural cardiac causes psychiatric causes systemic causes palpitations due to use of drugs or illicit substances
Weber and Kapoor Am J Med 1996
Weber and Kapoor Am J Med 1996
Types of palpitations and their clinical presentations
Clinical characteristics of palpitations of arrhythmic origin
La mortalità associata alle palpitazioni è bassa, attorno all 1% per anno Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdroff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Arch Intern Med 1990; 150: 1685-9.
Nei pazienti con cardiopatia strutturale o aritmogena, familiarità per morte improvvisa, o nel caso in cui le palpitazioni si associano a sintomi di impegno emodinamico, esse possono influenzare direttamente la prognosi. Zimetbaum P. and Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. New Engl J Med 1998;338:1369-1373 Nonostante l elevata presenza di palpitazioni ad eziologia cardiaca, la mortalità ad 1 anno è solo dell 1,6% Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med 1996; 100: 138-48.
Anamnesi, esame obiettivo, ECG Diagnosi probabile o definitiva Palpitazioni di origine sconosciuta Conferma Cardiopatia o ECG alterato Assenza di cardiopatia ed ECG normale + Trattamento - AECG, SEF + - Frequenti o mal tollerate Rare o ben tollerate Stop Trattamento ILR
Valutazione clinica iniziale Fornisce una diagnosi definitiva o probabile della causa delle palpitazioni in circa la metà dei pazienti ed esclude con ragionevole certezza la presenza di cause a prognosi severa Attraverso un accurata valutazione clinica iniziale è possibile indirizzare in modo mirato gli eventuali ulteriori accertamenti necessari Se la natura probabile delle palpitazioni di tipo parossistico di breve durata risulta negativa, esse vengono definite palpitazioni di origine sconosciuta
Valutazione clinica iniziale: Anamnesi Morte improvvisa e cardiopatie ereditarie nel gentilizio Presenza di cardiopatia e di patologie sistemiche o psichiatriche Durata, frequenza, tipo di palpitazioni, le circostanze relative alla loro comparsa, modalità di inizio ed interruzione Eventuali sintomi associati
Clinical characteristics of palpitations of arrhythmic origin
Aspetti elettrocardiografici suggestivi per palpitazioni di origine aritmica. Preeccitazione ventricolare Tachicardia da rientro A-V Fibrillazione atriale Anomalie onda P, ipertrofia ventricolare sinistra, battiti prematuri sopraventricolari, bradicardia sinusale Fibrillazione atriale Battiti prematuri ventricolari frequenti Tachicardia ventricolare Onde Q, aspetto tipo displasia aritmogema ventricolare destra o sindrome di Brugada Tachicardia ventricolare QT lungo o QT breve Tachicardia ventricolare polimorfa Blocco A-V completo, blocco bifascicolare Tachicardia ventricolare A-V = atrioventricolare
Monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale (AECG): Holter, Event recorder Loop recorder esterni Telemetria cardiaca mobile Loop recorder impiantabili Test provocativi: Studio elettrofisiologico
AECG: External Devices Advantages Drawbacks Low cost Wide circulation Non invasivity Poor ECG records Difficult to use Continual maintenance is required Devices are cumbersome and unconfortable Short monitoring duration
Advantages AECG: ILR Drawbacks Retrospective and prospective ECG records Good ECG records Monitoring capability up to 3 years Reliability of automatically recorded arrhythmias Mini-invasivity Risk of local complications at the implantation site (?) Cost/effectiveness (?)
Diagnostic Yield of AECG in Palpitations The specificity of AECG, whenever is possible to establish a correlation between palpitations and an ECG record, is 100%, at least in the diagnosis of arrhythmic o non-arrhythmic palpitations. Sensitivity depends by the following factors: 1. Recording technology 2. Duration of monitoring 3. Patient s compliance 4. Frequency of palpitations
Recording Technology According to the Frequency of Palpitations Frequency Daily Technology Holter Weekly Monthly External Loop Recorder or MCOT Event Recorder or ILR Giada F, Ital Heart J 2004
Recording Technology According to the Characteristics of Palpitations Characteristics Technology Long-lasting Short-lasting Without hemodynamic impairment With hemodynamic impairment Event Recorder Ext Loop Recorder, MCOT or ILR Event Recorder Ext Loop Recorder, MCOT or ILR
Recording Technology According to the Patient s Characteristics Characteristics Technology Compliant External Loop Recorder, Event Recorder or MCOT Poorly compliant Holter or ILR
New generation devices: Remote Monitoring Non Looping Event Recorder Looping Event Recorder MCOT ILR
Patient activated telephonic transmission to a Call Center or to a dedicated Web Site
Loop Recorder SCHEMA ESEMPLIFICATIVO CODIFICA REVEAL NOTA: in assenza di linee guida precise da parte della regione per la codifica della procedura di Reveal, si sono riportate le codifiche complete come da linee guida della Lombardia. TARIFFE DRG PER PROCEDURE REVEAL
Aggiornamento delle tariffe Cambiamento del codice di procedura per l impianto Passaggio ad un unico DRG chirurgico per l impianto di Looprecorder : i DRG 138-139-141-142-144-145 vengono sostituiti tutti col DRG 117 Il valore attuale del DRG 117 è compreso tra 4,872.25-4,263.22 (ricoveri ordinari) 2,126.50-1,860.47 (Day-H) Il DRG per l espianto rimane sempre il 145.
Regioni che hanno adottato i nuovi codici (Impianto = DRG 117) REGIONE NUOVA CODIFICA NUOVE TARIFFE Abruzzo SI SI, provvisorie Calabria SI Non tutte Campania SI SI, provvisorie Emilia R. SI* SI, provvisorie Friuli venezia Giulia SI SI, provvisorie Lazio SI Non tutte Piemonte SI SI, provvisorie Puglia SI Non tutte Sardegna SI SI, provvisorie Toscana SI SI, provvisorie Umbria SI SI Valle d Aosta SI SI, provvisorie Veneto SI SI, provvisorie PA Bolzano SI SI, provvisorie PA Trento SI SI, provvisorie
Regioni che NON hanno adottato i nuovi codici (Impianto= DRG 138 139 141 142 144 145 ) REGIONE VECCHIA CODIFICA VECCHIE TARIFFE Basilicata SI SI Liguria SI SI Lombardia SI SI Marche SI SI Molise SI SI Sicilia SI SI
Specificity of EPS: relationship with the types of induced arrhythmias Sustained AVNRT and AVRT: 95-100 % Monomorphic sustained VT: 100 % A. FIB, A. FL, A.T: 60-83 % Non - sustained VT: 45-75 % VF and TdP : 50-96 % Low specificity, especially in pts with SHD Livelli 1982; Morady 1984; Huycke 1989; Delise 1990; Bonso 1991; Brembilla-Perrot 1994; Brembilla-Perrot 2001
Sensitivity of EPS in Documented Palpitations (pts in which a correlation between symptoms and an ECG is available) AVNRT and AVRT: 67-100 % A. FIB, A. FL, A.T: 60-85 % Pongiglione et al. 1988; Delise et al. 1990; Bonso et al. 1991 Brembilla-Perrot 1994; Brembilla-Perrot et al. 2001
Sensitivity of EPS in Unexplained Palpitations Data are scant and incomplete: only a few studies have used AECG to confirm the results of EPS. It is probably quite low: higher in paroxismal tachycardiac palpitations respect to extra-systolic palpitations In young pts without SHD (as evaluated in terms of the reproduction of the pt s symptoms): 58% - 87% Pongiglione et al. 1988; Delise et al. 1990; Bonso et al. 1991 Brembilla-Perrot 1994; Brembilla-Perrot et al. 2001
EP Study Advantages Limits Correct identification of the type of arrhythmia responsible of palpitations Possibility to undertake ablation therapy of the arrhythmia itself during the same session Invasivity and risk of complications for endocavitary EPS Costs Difficult correspondence between induced arrhythmias and those responsible of pt s symptoms
ACC/AHA Recommendations for EPS in Unexplained Palpitations Class I : pazienti con palpitazioni di origine sconosciuta, durante le quali viene documentata un elevata frequenza cardiaca e nei pazienti; con palpitazioni che precedono una sincope Class II : pazienti con palpitazioni clinicamente significative, sospettate di essere di origine cardiaca, nei quali i sintomi sono sporadici e non possono essere documentati Circulation 1995
Quando ricoverare???
Palpitazioni frequenti e recidivanti, possono incidere seriamente sulla qualità di vita del paziente, creando stati d ansia e frequenti accessi al pronto soccorso. Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdroff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Arch Intern Med 1990; 150: 1685-9.
I pazienti con palpitazioni raramente devono essere ricoverati per motivi esclusivamente diagnostici
Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med 1996; 100: 138-48. Solo il 18% dei pazienti presentatisi al pronto soccorso per palpitazioni è stato ricoverato Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. The clinical course of palpitations in medical outpatients. Arch Intern Med 1995; 155: 1782-8. Tutti i pazienti possono essere valutati ambulatorialmente
I pazienti con palpitazioni possono esere ricoverati per SCOPI DIAGNOSTICI in caso di: Cardiopatia strutturale severa sopetta o accertata Cardiopatia aritmogena sospetta o accertata Familiarità per morte improvvisa Necessità di eseguire SEF, indagini invasive o monitoraggio telemetrico
Pazienti con palpitazioni devono essere RICOVERATI con carattere D URGENZA in presenza di: Bradiaritmie che necessitano di impianto di PM Malfuzionamenti di PM/ICD non correggibili con la riprogrammazione del dispositivo Tachiaritmie ventricolari che necessitano di interruzione immediata e/o impianto di defibrillatore o ablazione transcatetere Tachicardie sopraventricolari candidate all interruzione immediata o in tempi rapidi, o ablazione transcatetere
Pazienti con palpitazioni devono essere RICOVERATI con carattere D URGENZA in presenza di: Sincope, scompenso cardiaco o altri sintomi di impegno emodinamico Cardiopatie strutturali severe che necessitano di intervento cardiochirurgico o di procedure interventistiche Cause sistemiche severe Grave scompenso psicotico
Pazienti con palpitazioni possono essere RICOVERATI in ELEZIONE in presenza di: Tachicardie sopraventricolari, fibrillazione atriale/flutter atriale e tachicardie ventricolari candidate all ablazione Revisioni non urgenti del sistema di stimolazione nei pazienti portatori di PM/ICD malfunzionanti
Conclusioni Le palpitazioni sembrano comportarsi come un disturbo di tipo cronico a prognosi favorevole, ma con periodici aggravamenti e transitorie remissioni nel corso del tempo
Conclusioni Sono generalmente associate ad una bassa mortalità. Raramente devono essere ricoverate per motivi diagnostici Tuttavia la qualità della vita che producono è spesso scadente.
Grazie per la Vostra attenzione!