Ricerca sistematica e sintesi/confronto di linee guida sullo SCREENING DEL TUMORE ALLA PROSTATA Metodologia Luca Vignatelli, Chiara Bassi, Elisabetta Rovatti, Francesco Nonino Centro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria, CeVEAS, AUSL di Modena Obiettivo di questa sezione è presentare la metodologia di ricerca sistematica e di selezione delle linee guida riguardanti lo screening del tumore alla prostata, adottata dal CeVEAS per la Banca Dati Comparativa del SNLG. Metodo della ricerca sistematica e selezione delle linee guida Ricerca delle linee guida La ricerca bibliografica delle linee guida è stata condotta elaborando una strategia specifica per le principali banche dati biomediche e di linee guida. Inoltre, poiché le linee guida spesso vengono pubblicate al di fuori del circuito delle riviste indicizzate nelle banche dati, è stata effettuata una ricerca sui siti di agenzie sanitarie nazionali e governative e delle principali società scientifiche (italiane ed estere) coinvolte nella gestione delle persone con tumore alla prostata. Strategia di ricerca La ricerca bibliografica è stata condotta considerando l arco temporale di pubblicazione gennaio 2006 - ottobre 2009, ed esclusivamente i documenti in lingua italiana o inglese. Fonti consultate: (1) banche dati di linee guida (NGC - National Guidelines Clearinghouse, NLH - National Library of Health, CMA Infobase, GIN Guidelines International Network); (2) banche dati bibliografiche (MEDLINE); (3) siti di agenzie governative (Australian Government National Health and Medical Research Council, NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence, NZGG - New Zealand Guidelines Group, SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network, GAC - Guidelines Advisory Committee, TOP - Toward Optimized Practice, GPAC - Guidelines and Protocols Advisory Committee, Projeto Diretrizes, SNLG-ISS Sistema Nazionale Linee Guida e Istituto Superiore di Sanità, AGENAS Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, HAS - Haute 1
Autorité de Santé, GuiaSalud, IQWiG - Institute for Quality and Efficiency in Health Care, AQUMED - Agency for Quality in Medicine, Nationale VersorgungsLeitlinien, VA/DoD Veterans Administration / Department of Defense, WHO - World Health Organization, The Finnish Current Care guidelines) (4) siti di società scientifiche specialistiche; (5) motori di ricerca generici: Google Le strategie di ricerca sono state disegnate specificamente per ognuna delle fonti interrogate (vedi appendice 1). Criteri di inclusione dei documenti A - Elegibilità Sono state considerate elegibili per la inclusione tutte le linee guida, redatte in lingua italiana o inglese riguardanti lo screening del tumore alla prostata, definendo come linea guida qualsiasi documento contenente raccomandazioni chiaramente esplicitate e riconoscibili nel testo. Sono stati inoltre considerati anche alcuni documenti di agenzie governative che, pur non definiti da parte degli autori come linee guida, formulavano una singola raccomandazione esplicita su tale tema. B - Selezione dei documenti elegibili Una selezione basata sul criterio di pertinenza ha portato a escludere i documenti il cui titolo o il cui abstract riguardavano argomenti chiaramente diversi dallo screening del tumore alla prostata. Una selezione basata sul criterio di rappresentatività ha portato a escludere documenti che, pur contenendo raccomandazioni per la pratica clinica, apparivano ricavati non da revisioni sistematiche della letteratura, ma da sintesi di altre linee guida maggiormente rappresentative (prodotte da società scientifiche o istituzioni/agenzie sanitarie), ed essendo quindi un tentativo di adattamento locale di queste ultime. Una selezione basata sul criterio di generalizzabilità e applicabilità delle raccomandazioni alla popolazione italiana ha portato a escludere linee guida focalizzate unicamente su popolazioni con caratteristiche nettamente diverse da essa. Una selezione basata sul criterio di validità interna ha portato a escludere le linee guida che non soddisfacevano almeno uno dei seguenti aspetti: (1) panel responsabile della stesura della linea guida multidisciplinare (cioè composto dalle diverse figure coinvolte nella eventuale programmazione dello screening del tumore alla prostata 2
(medici, epidemiologi, amministratori, rappresentanti dei cittadini, etc.) o quanto meno multispecialistico, nel caso di soli componenti medici. Qualora non sia chiara la multidisciplinarietà, come intesa in precedenza (ad es. il titolo dei componenti non viene riportato), il criterio non è soddisfatto. (2) ricerca delle prove da cui sono ricavate le raccomandazioni sistematica, ovvero specificando le banche dati biomediche consultate e la data di aggiornamento della ricerca. (3) raccomandazioni accompagnate da un grading, ovvero da un sistema formale (lettere, numeri, ecc.) di espressione della qualità delle prove e/o della forza della raccomandazione. Procedure Tutte le voci bibliografiche sono state esaminate indipendentemente da due operatori per valutarne la potenziale elegibilità in base alla tipologia di documento ed argomento. Nei casi in cui il titolo o l abstract non ne consentivano la valutazione si è proceduto alla lettura del testo integrale. I risultati delle due selezioni indipendenti sono stati poi confrontati ed eventuali disaccordi sono stati risolti attraverso discussione. Le linee guida selezionate sono state quindi sottoposte ad una valutazione della qualità metodologica e ad una estrazione dei dati riguardanti le caratteristiche metodologiche ed il contenuto delle raccomandazioni. (1) La valutazione della qualità metodologica delle linee guida è stata effettuata da parte di due operatori in maniera indipendente applicando la versione italiana dello strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation, http://asr.regione.emiliaromagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060/link/doss60.pdf), check-list composta da 23 criteri (item), suddivisi in sei aree, ognuna delle quali considera uno specifico aspetto della qualità di una linea-guida: Obiettivo e motivazione (item 1-3), Coinvolgimento delle parti in causa (item 4-7), Rigore della elaborazione (item 8-14), Chiarezza e presentazione (item 15-18), Applicabilità (item 19-21), Indipendenza editoriale (item 22-23). Ogni item é valutato su una scala che va dal valore 4 Completo Accordo al valore 1 Completo Disaccordo, con due valori intermedi: 3 Accordo e 2 Disaccordo. Per ogni singola area sono stati calcolati i punteggi medi standardizzati assegnati dai 2 operatori, riportati in una sezione specifica di questo sito. (2) L estrazione dei dati riguardanti le caratteristiche metodologiche ed il contenuto delle raccomandazioni è stato effettuato da due operatori. Per ciascuno dei due aspetti e per ogni linea 3
guida sono state costruite una tabella sinottica metodologica, e una tabella sinottica delle raccomandazioni. Nella prima sono sintetizzate le principali caratteristiche metodologiche della linea guida, individuate mediante una check-list elaborata dal CeVEAS. Nella seconda i contenuti delle raccomandazioni della linea guida sono state organizzate all interno delle area tematica riguardante lo screening del tumore alla prostata. La struttura delle sinossi consente un confronto tra i documenti, relativamente ad aspetti di metodo e di contenuto. Le raccomandazioni di linee guida in lingua inglese sono state tradotte in italiano. Risultati della ricerca sistematica e selezione delle linee guida La ricerca bibliografica ha prodotto 544 voci bibliografiche (vedi flow-chart in appendice 2). L elenco completo di tutti i documenti reperiti è disponibile a richiesta presso la biblioteca del CeVEAS (c.bassi@ausl.mo.it). Dalla disamina dei titoli e degli abstract, sulla base dell argomento, della tipologia di documento, o per doppia citazione, sono stati esclusi 473 documenti. Dopo valutazione del testo completo sono stati esclusi altri 59 documenti, in quanto non linee guida o documenti di argomento non pertinente; 3 ulteriori documenti sono stati giudicati come linee guida non valide (vedi elenco appendice 3). Le rimanenti 19 linee guida, qui di seguito in elenco, hanno soddisfatto i criteri pre-specificati di validità: ACPM 2008 - Lim LS, Sherin K and the American College of Preventive Medicine (ACPM) Prevention Practice Committee. Screening for Prostate Cancer in U.S. Men - ACPM Position Statement on Preventive Practice. Am J Prev Med 2008;34:164 170. ACS 2009 Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer Screening in the United States, 2009: A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Issues in Cancer Screening. CA Cancer J Clin 2009;59:27-34 AGENAS 2006 Bassi P, Rusticali B per l'agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS). Linee Guida Nazionali sul Carcinoma della Prostata. 2006. www.assr.it/le_linee_guida.html AIOM 2009 Associazione Italiana di Oncologia Medica. Linee Guida AIOM Carcinoma della prostata. Aggiornamento 2009. 4
AUA 2009 - American Urological Association (AUA). Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update. 2009. www.auanet.org/content/guidelines-and-qualitycare/clinical-guidelines.cfm AURO 2008 - Associazione Urologi Italiani (AURO). Linee Guida su Carcinoma Prostatico: Diagnosi, Stadiazione e Terapia 10a AUROLINE. 2008. www.auro.it/index.php/documenti-iniziative/linee-guida/ Brasile 2009 - Oliveira Reis L, Deeke Sasse A, Eduardo Matheus W, Denardi F, Mamprim Stopiglia R, Moreira da Silva M, Ferreira U. Prostate Cancer: evidence-based clinical practice. Actas Urológicas Españolas 2009;33:344-350. EAU 2009 - European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2009. www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/ ESMO 2009 Horwich A, Parker C, Kataja V On behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Prostate cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv76 iv78, 2009. ICSI 2009 - Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Preventive Services for Adults. 2009. www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/preventive_health_maintenance/preventive _services_for_adults/preventive_services_for_adults 11.html IOWA 2008 Konety BR, Sharp VJ, Raut H, Williams RD. Screening and Management of Prostate Cancer in Elderly Men: The Iowa Prostate Cancer Consensus. Urology 2008; 71:511 514. Malaysia 2007 - Health Technology Assessment Unit Medical Development Division Ministry of Health Malaysia. Mass Screening for Prostate Diseases. 2007. http://medicaldev.moh.gov.my/uploads/prostate%20awareness.pdf NACB 2008 - Sturgeon CM, Duffy MJ, Stenman UH, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines for Use of Tumor Markers in Testicular, Prostate, Colorectal, Breast, and Ovarian Cancers. Clinical Chemistry 2008: 54:e11 e79. NCC/Japan 2009 - Hamashima C, Nakayama T, Sagawa M, Saito H, Sobue T. The Japanese Guideline for Prostate Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol 2009;39:339 351. 5
NCCN 2010 - National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Prostate Cancer Early Detection NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v.2.2010. www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp NCI 2009 - National Cancer Institute (NCI). Prostate Cancer Screening. 2009. www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/prostate/healthprofessional NSC/UK 2006 - UK National Screening Committee (NSC/UK). Lung Cancer - The UK NSC policy on prostate cancer screening/psa testing in men over the age of 50. 2006. www.screening.nhs.uk/prostatecancer UMHS 2007 - University of Michigan Health System (UMHS). Adult Preventive Health Care: Cancer Screening. 2007. http://cme.med.umich.edu/icme/cancerscreening04/guideline.asp USPSTF 2008 - U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008;149:185-191. La necessità di offrire agli utenti della Banca Dati Comparativa un confronto agevolmente leggibile delle caratteristiche metodologiche e delle raccomandazioni contenute in ogni linea guida ha indotto a una ulteriore selezione dei documenti sopra elencati in base a due ulteriori criteri di selezione. In primo luogo si è deciso di includere le 3 linee guida che presentassero le migliori caratteristiche di validità interna sulla base della valutazione con lo strumento AGREE. In particolare sono state selezionate le 3 linee guida che registravano i migliori punteggi considerando la somma delle tre aree AGREE riguardanti gli aspetti metodologici (area 2 Coinvolgimento delle parti in causa, area 3 Rigore della elaborazione, area 6 Indipendenza editoriale). Nella tabella sono riportati i risultati di tale valutazione. 6
Tabella. Valutazione della validità interna delle linee guida mediante strumento AGREE. Le linee guida sono state ordinate secondo un rango decrescente di validità interna, dato dalla somma algebrica del punteggio delle aree 2, 3 e 6 dello strumento AGREE. Linea guida Area 2 Coinvolgimento Area 3 Rigore della Area 6 Indipendenza Somma punteggi Validità interna Rango Validità interna delle parti in causa elaborazione editoriale NCC/Jp 42 79 100 220 1 AURO 71 90 50 211 2 USPSTF 46 64 100 210 3 NCCN 83 62 58 204 4 NACB 58 81 58 198 5 NCS/UK 67 62 50 179 6 ICSI 67 60 50 176 7 UMHS 33 50 92 175 8 NCI 46 64 50 160 9 AGENAS 42 60 50 151 10 EAU 42 43 67 151 10 Iowa 71 29 42 141 12 AUA 42 31 67 139 13 ACPM 33 17 75 125 14 ESMO 13 5 92 109 15 ACS 38 38 25 101 16 Malaysia 4 48 42 93 17 AIOM 38 38 17 92 18 Brasile 33 43 8 85 19 In secondo luogo, secondo un principio di rappresentatività, sono state incluse al confronto anche le linee guida che costituiscono un riferimento culturale per le specialità mediche coinvolte nella potenziale programmazione e gestione dei soggetti candidati a screening del tumore alla prostata. In particolare, abbiamo consultato alcuni specialisti di ambito urologico, oncologico e di programmazione sanitaria i quali hanno segnalato le linee guide considerate di riferimento dai loro colleghi. Queste linee guida sono segnalate graficamente con un simbolo di allerta (!) nelle sinossi di contenuto, ad indicarne la inferiore qualità metodologica rispetto alle prime 3. Le sinossi di confronto sono state prodotte quindi per le seguenti 8 linee guida: 7
(!) AGENAS 2006 Bassi P, Rusticali B per l'agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS). Linee Guida Nazionali sul Carcinoma della Prostata. 2006. www.assr.it/le_linee_guida.html (!) AIOM 2009 Associazione Italiana di Oncologia Medica. Linee Guida AIOM Carcinoma della prostata. Aggiornamento 2009. AURO 2008 - Associazione Urologi Italiani (AURO). Linee Guida su Carcinoma Prostatico: Diagnosi, Stadiazione e Terapia 10a AUROLINE. 2008. www.auro.it/index.php/documenti-iniziative/linee-guida/ (!) EAU 2009 - European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2009. www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/ NCC/Japan 2009 - Hamashima C, Nakayama T, Sagawa M, Saito H, Sobue T. The Japanese Guideline for Prostate Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol 2009;39:339 351. (!) NCCN 2010 - National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Prostate Cancer Early Detection NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v.2.2010. www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (!) NSC/UK 2006 - UK National Screening Committee (NSC/UK). Lung Cancer - The UK NSC policy on prostate cancer screening/psa testing in men over the age of 50. 2006. www.screening.nhs.uk/prostatecancer USPSTF 2008 - U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008;149:185-191. Aggiornamento L aggiornamento della ricerca bibliografica è previsto entro il 2012. 8
Appendice 1 Ricerca su banche dati di linee guida a) NGC - National Guidelines Clearinghouse http://www.guideline.gov/ 1. NGC Browse - Diseases (MeSH Category) - Male Urogenital Diseases - Urogenital Neoplasms - Genital Neoplasms, Male - Prostatic Neoplasms 2. Ricerca libera con funzione search : Keyword: prostate AND (cancer* OR neoplasm* OR tumor*) Disease/Condition: cancer* OR neoplasm* OR tumor* Publication Date(s): 2009, 2008, 2007, 2006 3. Ricerca libera con funzione search : Keyword: prostate AND screening Publication Date(s): 2009, 2008, 2007, 2006 4. Ricerca libera con funzione search : Keyword: PSA Publication Date(s): 2009, 2008, 2007, 2006 b) Health Information Resources (già National Library of Health - NLH) - www.library.nhs.uk/default.aspx 1. Ricerca con funzione browse : NHS Evidence Home>Specialist Collections>Cancer Home>Search Results> Urological>Prostate 2. Ricerca con funzione browse : NHS Evidence Home > Specialist Collections > Screening Home > Search Results> Adult>Not routinely offered>cancer>prostate 3. Ricerca con funzione search : Guidance (Title and text): Searched: "prostate OR prostatic" 4. Ricerca con funzione search : Guidance (Title and text): Searched: PSA c) CMA Infobase - CMA Infobase - Clinical Practice Guidelines Search: Keywords: prostate OR prostatic OR PSA d) Guidelines International Network GIN - ::: : G-I-N - Guidelines International Network : ::: e) Ricerca con search 1. filtrata: Prostatic Neoplasms (MeSH C04.588.945.440.770) 2. (prostate OR prostatic OR PSA) AND limits: screening/prevention 9
Ricerca su banche bibliografiche f) MEDLINE guidance[ti] OR guideline*[ti] OR consensus[ti] OR Practice Guideline[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR recommendation*[ti] AND "Prostatic Neoplasms"[Mesh] OR (prostat* AND (cancer* OR tumor* OR neoplasm*)) OR "Prostatic Hyperplasia"[Mesh] OR Prostat* AND (Adenoma* OR Hyperplas* OR Hypertroph*) AND screen* OR (Cancer AND Early AND (Diagnosis OR Detection)) OR "Early Detection of Cancer"[Mesh] OR "Mass Screening"[Mesh] OR Digital Rectal Examination OR DRE OR "Digital Rectal Examination"[Mesh] OR Prostate-Specific Antigen OR PSA OR "Prostate-Specific Antigen"[Mesh] limits: humans; italian; english; 2006- Ricerca su siti di agenzie governative Ricerca con funzione browse nei seguenti siti: a) AGENAS (ex Sistema Lineeguida - ASSR) - www.assr.it/linee_guida.html b) Agency for Quality in Medicine aqumed (Aerztliches Zentrum für Qualität in der Medizin aezq) - www.leitlinien.de/english/english/view c) Australian Government National Health and Medical Research Council: http://www.nhmrc.gov.au/publications/subjects/clinical.htm d) GAC - Guidelines Advisory Committee: http://gacguidelines.ca/ e) GuiaSalud: http://www.guiasalud.es/ f) Guidelines and Protocols Advisory Committee: http://www.healthservices.gov.bc.ca/ g) HAS - Haute Autorité de Santé: http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=j_5 h) IQWiG - Institute for Quality and Efficiency in Health Care: http://www.iqwig.de/ i) National Cancer Institute NCI - www.cancer.gov/ j) Nationale VersorgungsLeitlinien - www.versorgungsleitlinien.de/themen k) NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence: http://www.nice.org.uk/guidance/ l) NZGG - New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz/index.cfm? 10
m) Projeto Diretrizes - www.projetodiretrizes.org.br/amb.php n) SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network: http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html o) Sistema Nazionale Linee Guida SNLG - www.snlg-iss.it/ p) The Finnish Current Care guidelines - www.kaypahoito.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_navi=3038&p_sivu=3237 q) TOP - Toward Optimized Practice: http://www.topalbertadoctors.org/top r) UK National Screening Committee - www.screening.nhs.uk/ s) VA/DoD Clinical Practice Guidelines Home - www.healthquality.va.gov/index.asp t) WHO - World Health Organization: http://www.who.int/en/ Ricerca su siti di società scientifiche specialistiche European Association of Urology - www.uroweb.org/nc/professionalresources/guidelines/online/ American Urological Association - www.auanet.org/content/guidelines-and-qualitycare/clinical-guidelines.cfm Associazione Urologi Ospedalieri - www.auro.it Società Italiana di Urologia - www.siu.it/ Archivos Españoles de Urología - http://www.arch-espanoles-de-urologia.es/ Association Francaise d'urologie - http://www.urofrance.org Belgische Beroepsvereniging van Urologen - http://www.vbsgbs.org/verenigingen/v_uro/index.asp Belgische Vereniging voor Urologie - http://www.bvu.be Berufsverband der Oesterreichischen Urologen -http://www.uro.at Canadian Urological Association - www.cua.org Czech Urological Society - http://www.cus.cz Danish Urological Society - http://www.urologi.dk Dutch Urology Association - http://www.nvu.nl Egyptian Urological Association - www.uroegypt.com European Board of Urology - http://www.ebu.com 11
European Urology - Accredited Continuing Medical Education - http://www.eu-acme.org European Society of Residents in Urology - http://esru.uroweb.org FSUIS - http://www.dsr.dk/fs29 Georgian Association of Urology - http://www.gua.org.ge Hellenic Urological Association - http://www.huanet.gr Hong Kong Urological Association - http://www.hkua.org Icelandic Urological Association - www.landspitali.is Irish Society of Urology - http://www.mater.ei Oesterreichische Gesellschaft fur Urologie - http://www.uro.at Pan African Urological Surgeons Association - www.pausaweb.org Polish Urological Association - http://www.pturol.org.pl Scandinavian Association of Urology - http://www.scaur.org/ Sociedad Argentina de Urologia (SAU) - www.sau-net.org Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) - www.sbu.org.br Societe Belge d'urologie - http://pibc.igretec.be/sbu/index.php Société Internationale d'urologie - http://www.siu-urology.org Sociedad Mexicana de Urologia (SMU) - http://www.smu.org.mx Sociedad Mexicana de Oncologia Urologica - http://www.smou.org.mx Swedish Associtation for Urology Nurses - http://www.rsu.se/ Tunisian urological society - http://www.urotunisia.com Turkish association of urology - www.uroturk.org.tr Urology Nurses Association of Hong Kong (UNAHK) - http://www.unahk.org Urological Society of Australasia - http://www.urosoc.org.au Urological Society of India - http://www.usi.org Urosource - http://www.urosource.com Ricerca su motori di ricerca Ricerca con funzione search su Google a) allintitle: prostate screening guidelines: prime 100 citazioni b) linee guida screening prostata: prime 100 citazioni 12
Appendice 2 Flow chart: reperimento e selezione di linee guida sullo screening del tumore alla prostata. Citazioni potenzialmente rilevanti N = 554 Documenti esclusi (argomento/tipologia non pertinente/duplicati) N = 473 Documenti potenzialmente elegibili con valutazione dei criteri di inclusione da full-text N = 81 Documenti esclusi N = 62 documenti di altro argomento o non linee guida = 59 linee guida non valide = 3 Linee guida valide N = 19 13
Appendice 3 Elenco delle linee guida sullo screening del tumore alla prostata (n. 1) giudicate non valide sulla base dei criteri di inclusione. Organismo titolo (anno) produttore, Argomento Referenza / Link alla versione on-line Motivi esclusione Toward Optimized Practice (TOP). Prostate Cancer: Use of PSA and the Early Diagnosis. (2009) Raccomandazioni rispetto ad un uso informato del PSA nella diagnosi precoce del tumore alla prostata. www.topalbertadoctors.org/inf ormed_practice/cpgs/prostrate _cancer.html Non soddisfatto alcun criterio di validità interna (panel multidisciplinare, ricerca sistematica, grading) Japanese Urological Association. A. guidelines on prostate-specific antigenbased screening for prostate cancer and the ongoing cluster cohort study in Japan. (2008) Prostate cancer screening and treatment in the transplant population: current status and recommendations. (2009) Raccomandazioni rispetto allo screening del tumore alla prostata con PSA. Raccomandazioni rispetto allo screening del tumore alla prostata nei pazienti sottoposti a trapianto. Ito K, Kakehi Y, Naito S, Okuyama. Int J Urol 2008; 15:763-768. Breyer BN, Whitson JM, Freise CE, Meng MV. J Urol 2009; 181(5):2018-2025. Non soddisfatto alcun criterio di validità interna (panel multidisciplinare, ricerca sistematica, grading) Non soddisfatto alcun criterio di validità interna (panel multidisciplinare, ricerca sistematica, grading) 14