LA CHIRURGIA DELLE PERFORANTI E DELLE COLLATERALI: QUANDO E COME.

LA CHIRURGIA DELLE PERFORANTI E DELLE COLLATERALI: QUANDO E COME. *,** Corcos L, **Pontello D, *Spina T, **De Anna D. * Dipartimento di Chirurgia Generale e Vascolare dell Istituto Prosperius-Villa Cherubini di Firenze. ** Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Cattedra di Chirurgia Generale, Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare dell Università di Udine. RIASSUNTO INTRODUZIONE l impiego del laser endovenoso (LEV) per l occlusione endovascolare delle vene safene (VGS, VPS) insufficienti è stato oggetto Di studio negli ultimi 10 anni. Nello stesso periodo abbiamo eseguito simultaneamente lo stesso trattamento per le vene perforanti (VP) insufficienti e le varici collaterali (VC). SCOPO DELLO STUDIO Verificare l efficacia del LEV nel trattamento delle VP e VC. MATERIALE E METODI Sono stati sottoposti ad uno studio prospettico randomizzato 482 arti di 306 pazienti affetti da varici degli arti inferiori dei 1320 operati in 6 anni. Gli interventi eseguiti in varia combinazione sono così distribuiti: interruzione delle giunzioni safeniche 345, stripping corto della VGS 133, LEV della VGS 167, della VPS 52, delle VP 534, delle VC di 467 arti appartenenti alle classi CEAP da 2 a 6. Gli arti sono stati selezionati e controllati con eco-color-doppler (ECD) e con archivio fotografico digitale. Sono stati calcolati i diametri, la sede delle VP e VC e l estensione in cm. della VC in ogni singolo arto. Sono state repertate VP insufficienti in 303/482 arti (1,76 VP/arto). Sono stati calcolati i diametri delle VC, da <4 a > 6 mm. ed una estensione media/arto di 55,9 cm. Il LEV è stato eseguito con la guida della transilluminazione o ECD. E stato impiegato un laser diodico da 808 nm. (Eufoton-Trieste), con fibre ottiche monouso da 0,6 mm. a superficie piatta, con emissione continua di 6-10 W, velocità di spostamento di 5-7 mm./sec. ed energia di 10-20 J/cm. I controlli sono stati eseguiti a distanza di una media di 27.52 mesi (min.3 mesi, max. 6 anni). RISULTATI Il meccanismo d azione prevalente del LEV è stato individuato mediante ECD di controllo a 2 mesi in 84 arti e dopo un tempo medio di 27.52 mesi (min. 3 mesi, max. 6 anni): vaporizzazione, trombosi, fibrosi, scleroatrofia prevalenti nelle vene > 4 mm. e da un processo di coagulazione massiva e fibrosi precoce in quelle < 4 mm. con una percentuale di pervietà tendente ad aumentare con il diametro iniziale. Dai controlli a distanza risultano stabilmente occluse oltre il 71% delle VP ed l 82% delle VC. I tempi operatori sono ridotti, la procedura è ben tollerata con poche complicanze minori. 1

CONCLUSIONI Il LEV delle PV e VC è indicato in vasi < 6mm, appare rapido, efficace, sicuro e fornisce vantaggi economici ed estetici. I segmenti residui sono facilmente trattabili con scleroterapia-compressione complementare. La lunghezza d onda di 808 nm. sembra la più idonea all uso descritto. PAROLE CHIAVE Varici, perforanti, chirurgia, laser, endovascolare. INTRODUZIONE Il trattamento delle varici tronculari degli arti inferiori si articola nelle seguenti tre fasi: la correzione emodinamica, quella anatomica e quella estetica mediante l eliminazione delle varici di tutte le dimensioni e distretti, richiesta soprattutto nel sesso femminile. La correzione emodinamica consiste nella eliminazione dei reflussi correlati con il quadro anatomo-clinico, nell interruzione delle giunzioni safeno-femorale e safeno-poplitea (GSF, GSP) insufficienti, accompagnata o meno dalla chirurgia ablativa o conservativa della vena grande e piccola safena (VGS, VPS) e dall interruzione delle vene perforanti (VP) che risultano insufficienti alle manovre dinamiche o a quelle semeiotico-strumentali, come quella di Bjordal [1] che oggi può essere eseguita con eco-color-doppler. Le tecniche conservative secondo il principio CHIVA, che prevedono il salvataggio delle VGS e VPS si avvalgono, secondo i casi, anche della conservazione delle VP refluenti ai fini del rientro del reflusso safenico o di collaterali nel circolo profondo [2] sono state riservate a soggetti con arteriopatia e/o cardiopatia sclerotica potenzialmente candidati ad interventi di rivascolarizzazione arteriosa. Normalmente la correzione emodinamica, comunque eseguita, riduce le varici collaterali (VC), ma la consuetudine è di asportarle con flebectomie per mini-incisioni [3] o riservarle alla scleroterapia complementare [4] La loro eliminazione costituisce nella maggior parte dei casi la principale richiesta per il trattamento. L interruzione delle GSF e GSP è ancora oggetto di dibattito, mentre le tecniche endovascolari come le radiofrequenze, il laser endovenoso (LEV) e la scleroterapia con emulsione tendono a soppiantare la chirurgia delle VGS e VPS [5]. In particolare si è ampiamente diffuso l impiego del LEV endosafenico con la tendenza ad incrementare le lunghezze d onda dagli iniziali 808 nm. [8-9 ]agli attuali 1470 ed oltre [10-12]. La scarsa informazione fornita dalla letteratura circa il reale meccanismo d azione del LEV ci ha spinto a studiarne gli effetti immediati e a distanza con il laser diodico da 808 nm (Eufoton-Trieste). Le conclusioni degli studi hanno dimostrato che l applicazione di 30-40 J/cm in emissione continua nelle safene genera una catena di effetti caratterizzati da necrosi dell intima e della media interna, trombosi, riduzione progressiva del diametro venoso, fibrosi, ipotrofia ed infine scleroatrofia che si realizza dopo un tempo medio di 12 mesi [13-15]. La maggior parte degli Autori non è concorde nell indicazione e nelle tecniche per l interruzione delle VP incontinenti, ma studi strumentali preoperatori accuratamente eseguiti ne indicano localizzazione e responsabilità 2

emodinamica, in termini di reflusso ed ipertensione venosa [16], così da poter correttamente programmarne l interruzione o la conservazione. Le tecniche preferenziali sono rappresentate da interruzioni mirate per miniincisioni [17], S.E.P.S. [18] e scleroterapia [19]. Sono quasi assenti in letteratura i riferimenti all uso di tecniche endovascolari [20,21]. Nel corso della nostra esperienza con il LEV diodico da 808 nm. per il trattamento delle vv. safene, abbiamo simultaneamente esteso la tecnica al trattamento delle VP e VC. I principi di base che consentono tale impiego con la progressione delle fibre ottiche non solo in sede endovasale ma anche extravasale, sono enunciati in precedenti testi [10]: la lunghezza d onda di 808 nm. è altamente specifica per il sangue e scarsamente per l acqua e quindi per i tessuti perivascolari. Ne consegue che il LEV da 808 nm. è attivo soltanto in sede intravascolare e praticamente inattivo al di fuori. La nostra esperienza preliminare aveva già indicato alcuni vantaggi della tecnica per numero inferiore di incisioni chirurgiche, tempi operatori ridotti, ridotta estensione del trattamento, stabilità dei risultati ed inferiore necessità di scleroterapia complementare. SCOPO DELLO STUDIO Chiarire il meccanismo d azione del LEV da 808 nm. nelle PV incontinenti e VC degli arti inferiori, controllarne i risultati a distanza. MATERIALE E METODI E stato perciò eseguito uno studio prospettico randomizzato su 482 arti operati di 306 pazienti (176 bilaterali) dei 1320 eseguiti in totale in un periodo compreso fra l anno 2002 e 2008. Tutti hanno firmato un documento di consenso informato alla procedura ed ai relativi controlli periodici. Gli arti sono stati selezionati con eco-color-doppler (ECD) e classificati con la C della codifica CEAP. Sono stati operati arti da C2 a C6. Le caratteristiche e distribuzione dei casi è riassunta nella tabella I. Sono stati esclusi dallo studio casi con malformazioni venose congenite, aneurismi venosi, flebite superficiale, trombosi venosa profonda, sindrome post.trombotica, coagulopatia, arteriopatia stenosante ed altre controindicazioni generali. E stata eseguita l interruzione della GSF in 300 arti, combinata con LEV della VGS in 167 casi e con stripping corto in 133. In 17 casi è stata eseguita una valvuloplastica esterna della safena prossimale [22] come unico trattamento dell insufficienza iniziale della VGS in combinazione con LEV delle VP incontinenti e delle VC. In 52 arti con insufficienza della VPS sono state eseguite 45 interruzioni chirurgiche della GSP e 42 LEV (Tab.I). Non è mai stato eseguito lo stripping della VPS allo scopo di evitare danni del nervo surale. 3

La sede e la morfologia ed i diametri di 534 VP presenti ed incontinenti in 303 arti sono state individuati e misurati con ECD. La sede, la lunghezza e diametro delle VC di 467 arti principalmente con osservazione clinica. E stata eseguita una mappa cutanea delle VP e VC con pennarello indelebile e la traccia è stata mantenuta alla periferia dei vasi. Tutti gli arti sono stati fotografati con macchina digitale e le immagini archiviate. I diametri delle VP misurati con ECD sono stati divisi in 3 gruppi: meno di 6 mm., approssimativamente 6 mm., oltre 6 mm. (Tab.II). I diametri delle VC sottoposte a LEV sono stati divisi in 4 gruppi: da 2 a 4 mm., approssimativamente di 4mm., da 4 a 6 mm. ed oltre 6 mm. In tutti gli arti esaminati sono state contemporaneamente osservate VC di diametro diverso e, di conseguenza, il numero dei gruppi appare consistentemente più alto rispetto al totale degli arti. Per la stesa ragione la lunghezza totale delle VC trattate in ogni arto (media 55,9 cm., min. 5, max.140 cm.) è superiore a quella calcolata per ogni singolo gruppo (Tab.III). Il LEV è stato applicato quasi esclusivamente in VP e VC di diametro compreso fra i 2 ed i 6 mm. Le VP di oltre 6 mm. sono state preferibilmente sottoposte ad interruzione chirurgica mirata. Le VC di diametro inferiore ai 2 mm. sono state sempre sottoposte a scleroterapia complementare post-operatoria, mentre le VC superiori a 6 mm. presenti in 35 arti (7,5%) sono state sottoposte a flebectomie chirurgiche per mini-incisioni; in 7 casi (1,4%) è stato applicato il LEV (Tab.I). Gli interventi sono stati sempre eseguiti in blanda sedazione generale ed anestesia locale con un massimo di 60 ml. di Mepivacaina o Lidocaina al 2% tamponata da Bicarbonato di Sodio al 10% [23.] Il LEV è stato eseguito con un laser diodico da 808 nm di lunghezza d onda e con fibre ottiche monouso da 0.6 mm. cilindriche con superficie piatta (Eufoton-Trieste). E stata applicata l emissione continua, la progressione della fibra ottica nei tratti intra- ed extra-vasali è stata guidata con transilluminazione ad una velocità di spostamento variabile (media 5 mm./sec, min. 5, max. 7), una potenza variabile compresa fra i 6 ed i 10 W, erogando un energia di 8-20 J/cm di lunghezza della vena trattata. La fibra ottica è stata introdotta per via percutanea con ago-cannula da 18 Gauge. E stata introdotta nelle VP sulla base della mappa preoperatoria, guidata con transilluminazione e controllata mediante l osservazione del reflusso ematico proveniente dalla cannula. In alcuni casi è stato eseguito il controllo ecografico della manovra e della procedura condotta a circa 1 cm. di profondità, in prossimità della fascia muscolare. E stato possibile seguire la vaporizzazione del sangue e mantenerla a distanza adeguata dalle vene profonde. Tutte le VC sono state incannulate sulla guida della mappa preoperatoria e della transilluminazione e quasi sempre perforate in corrispondenza delle loro tortuosità, sfruttando il principio secondo il quale la lunghezza d onda di 808 nm. è inattiva in sede extravasale. La progressione della fibra ottica è stata indirizzata nella direzione desiderata con 4

manovra bi-manuale dall esterno e controllata con transilluminazione, con l obbiettivo di occludere la maggiore estensione venosa possibile e limitare al minimo la persistenza di segmenti venosi non trattati. La maggior parte di essi, esclusi dal circolo, sono andati incontro ad atrofia spontanea. Sono state utilizzate da una a più vie d accesso per ogni arto trattato fino ad un massimo di 6-8 punture. In casi con procedure chirurgiche combinate le miniincisioni sono state sfruttate per l introduzione diretta della fibra ottica. La procedura è stata eseguita in senso caudo-craniale per consentire l applicazione immediata di un bendaggio elsto-compressivo sterile intraoperatorio eccentrico, finalizzato alla riduzione del diametro venoso ed alla prevenzione di ematomi in corrispondenza delle perforazioni. Al termine della procedura il bendaggio è stato rimosso ed è stato applicato un monocollant di 1 classe da mantenere per 7 giorni. Non è stata somministrata profilassi antitrombotica eccetto che nei casi con documentato rischio trombotico. Nelle cartelle cliniche sono stati riportati i tempi operatori comprendenti le procedure anestesiologiche, chirurgiche, del LEV e del bendaggio. La lunghezza delle VC trattate è stata misurata preoperatoriamente mediante osservazione diretta o, nel corso della raccolta dei dati, mediante l osservazione delle immagini fotografiche di ogni singolo arto. La distribuzione delle lunghezza delle VC trattate in rapporto ai diversi diametri è illustrata nella tabella II. I controlli clinici sono stati effettuati dopo 1 settimana, in occasione della medicazione, annualmente ed al termine dell osservazione in 453/482 casi (43 non controllati) (media 27.52 mesi, min. 3 mesi max. 6 anni). Il controllo a 6 anni è stato eseguito in 98 arti. Ulteriori controlli clinico-strumentali sono stati eseguiti durante il decorso su richiesta dei pazienti con sintomatologia o varici residue. E stato preso in considerazione il numero delle VP occluse all esame ECD ed i reperti clinico-strumentali delle VC. La completa assenza ecografica di immagini riferibili a strutture vascolari venose è stata interpretata come completa atrofia. L osservazione ECD è stata eseguita in tempi variabili in casi con sospetta pervietà ed insufficienza delle VP ed al termine dei controlli nei 453 arti. Sono stati selezionati con criterio casuale 84 arti per un controllo ECD a 2 mesi al fine di osservare i risultati a breve termine ed approfondire la comprensione del meccanismo d azione del LEV nelle VP e VC (tab.iii). I dati esposti nella tabella 3 sono stati analizzati con il metodo del χ2 con la correzione statistica di Yates. RISULTATI E DISCUSSIONE La distribuzione della casistica, illustrata nella tabella 1, indica che prevale la classe C2 con presenza di varici. L insufficienza delle VGS e VP è stata rilevata in non oltre il 63% degli arti, mentre l insufficienza della VPS era presente nel 10.7%. Il 37,1% degli arti (n 179) non presentavano VP incontinenti e in 303 arti (62.8%) è stato 5

individuato un numero totale di 534 VP incontinenti, corrispondente a 1.76 PV/arto, da un minimo di 1 ad un massimo di 6 VP/arto. In 467 arti (96.8%) erano presenti VC di vario diametro. In soli 15 arti l insufficienza della VGS e/o della VPS non era accompagnata dalla presenza di VC, mentre in 167/482 arti (34.6%) le VC erano indipendenti da un insufficienza delle safene. Le VC presentavano varia configurazione, distribuzione, lunghezza e diametro compreso fra meno di 4 mm. ed oltre 6 mm. La lunghezza media delle VC trattate in ogni arto con LEV corrisponde a 55.9 cm (min. 10, max. 140 cm/arto (Tab.II). Il trattamento prevalente è stato rappresentato dal LEV, eccetto che per alcune flebectomie ed interruzioni chirurgiche mirate di VP di oltre 6 mm. (Tab.I). I risultati ottenuti con stripping corto in133 arti saranno confrontati con il LEV delle VGS in uno studio successivo. Il tempo complessivo richiesto per il trattamento con LEV delle VP e VC, comprendendo anche il monitoraggio con ECD, è stato compreso da pochi minuti ad un massimo di 20 m. Tutte le procedure sono state eseguite ambulatoriamente ed i pazienti dimessi dopo circa 2 ore. Soltanto in rari casi e non per motivi clinici, alcuni pazienti sono stati ospitati per la notte. Il disagio postoperatorio è stato limitato alla presenza della compressione eccentrica con monocollant in alcuni casi, in altri è stato accentuato da fenomeni flogistici in sede di LEV delle VC (Tab.IV) ed in altri da moderato dolore nelle sedi delle mini-incisioni chirurgiche. I controlli a 2 mesi con ECD sugli 84 arti scelti per la verifica dei risultati del LEV nella VP e VC a breve termine hanno prodotto i seguenti dati. Erano presenti 95 VP di 57 arti (1,6 per arto) ed assenti in 38 arti (45.2%). Sono apparse prevalere VP di diametro inferiore a 6 mm. con occlusione completa in oltre l 80% delle VP esaminate. All interno del lume vasale è stato osservato materiale ipo-ecogeno, iper-ecogeno o misto, che indica la presenza di una trombosi in varia fase di organizzazione [15]. In 3 casi la VP è stata ritenuta riconoscibile per la presenza di un cordoncino fibroso di diametro ridotto, generalmente inferiore ai 2 mm. riferibile ad un processo di coagulazione massiva seguita da fibrosi precoce. In nessun caso sono state osservate differenze di comportamento nei vari segmenti, né sovrapposizione di processi trombotici e di coagulazione massiva nella stessa VP (Tab.III). L osservazione delle VC, suddivise in 4 gruppi di diverso diametro, a 2 mesi dopo LEV ha permesso di individuare trasformazioni vasali diverse nei vari segmenti esaminati e simili alle precedenti. L interpretazione dei segmenti trombotici e precocemente fibrosi, trasformazione attribuita a processi di coagulazione massiva, è stata facilitata dall osservazione delle fotografie di ogni singolo arto, ma soprattutto dalla non infrequente presenza di VC nelle quali si alternavano segmenti trombotici di maggiore diametro in continuità con più sottili segmenti fibrosi. E stata osservata una significativa prevalenza (da P<0.05 a P<0.01) di immagini riferibili a trombi nelle VC di maggiore 6

diametro, di coagulazione massiva in quelle di diametro minore ed una maggiore frequenza di segmenti nei quali si alternavano fenomeni trombotici e di coagulazione nella VC di diametro intorno ai 4 mm. (Tab.III). I risultati dei controlli ECD a distanza (media 27.52 mesi, min. 3 mesi, max. 6 anni) di 511/534 VP (23 non controllate) sono riassunti nella tabella 4. E stata osservata un alta percentuale di occlusione stabile (72.2%). La maggior parte delle VP definitivamente occluse, ricercate a distanza mediante ECD sulla base della localizzazione preoperatoria contenuta nei referti diagnostici e nella immagini fotografiche, non sono apparse riconoscibili oltre il 6 mese. Delle VP rimaste pervie, la maggior parte (80.2%) ha mantenuto l incontinenza. Soltanto il 18% di esse ha recuperato la continenza, ma ciò sembra più probabilmente imputabile all abolizione dei reflussi safenici, che ad una normalizzazione di un vaso irradiato e danneggiato dall azione termica del LEV. Non sono mai state osservate complicanze come ustioni, pigmentazioni o flebiti post-laser in corrispondenza delle VP trattate. L unica complicanza riscontrata in 17 casi nelle prime fasi postoperatorie è stata la parestesia transitoria di distretti cutanei molto limitati, risolta in poche settimane. Modesti sintomi da insufficienza venosa residua sono stati lamentati da 22 pazienti con un totale di 39 VP su 114 pervie ed incontinenti (34.2%). Ciò significa che il 65.8% delle VP residue non è stato responsabile di sintomi persistenti. Nei 22 casi è stata eseguita la scleroterapia-compressione eco-guidata con emulsione di polidocanolo 1% in unica sessione. I risultati dei controlli prevalentemente clinici di 439 arti su 467 (28 non controllati) sottoposti a LEV delle VC sono riassunti nella tabella IV. I tempi di persistenza di immagini ecografiche riferibili a trombosi variamente organizzata o di fibrosi precoce delle VC di diametro inferiore a 4 mm. sono apparsi sempre inferiori ai 2-3 mesi, mentre quelle di maggior diametro, occluse da prevalenti fenomeni trombotici, sono rimaste palpabili visibili all ECD fino ad un massimo di oltre 2 mesi. E stato possibile apprezzare, nel corso degli esami di controllo, la progressiva riduzione dei diametri massimi delle VC occluse in confronto a quelli delle VC rimaste pervie ed osservate negli stessi arti esaminati. Le VC definitivamente occluse da fibrosi stabile sono divenute nel tempo non distinguibili dalle circostanti strutture laminari del tessuto sottocutaneo con ECD. La percentuale di occlusioni stabili delle VC, oltre l 80%, è apparsa soddisfacente in tutti i gruppi considerati. Nel 4 gruppo delle VC di oltre 6 mm. il numero esiguo di casi non permette alcuna valutazione. In una percentuale di casi con VC residue e pervie, che si aggira intorno al 15 %, alcuni segmenti non trattati con scleroterapia complementare si sono spontaneamente involuti verso la scleroatrofia, verosimilmente per la loro esclusione dal circolo distrettuale e generale. Si è inoltre osservata una maggiore sensibilità alle normali concentrazioni e dosaggi farmacologici impiegati Nei controlli clinici a breve-medio termine sono state riscontrate complicanze minori, delle quali prevalgono le ecchimosi limitate ed asintomatiche, causate dalla sistematica perforazione delle tortuosità varicose. Tutte si sono 7

risolte spontaneamente o con somministrazione di farmaci antiflogistici in pochi giorni o settimane. La complicanza più preoccupante, sia pure osservata in un numero limitato di casi è stata l ustione cutanea, che, in 3 arti, ha comportato la necessità di escissione e ricostruzione chirurgica. In 47 arti di 453 controllati (10.7%) è stata eseguita scleroterapia-compressione complementare con emulsione di polidocanolo 0.7% con un massimo di 2 sessioni per arto. La percentuale rilevata appare inferiore a quanto osservato nelle precedenti esperienze con solo trattamento chirurgico. La pervietà residua di VP e VC è stata imputata ad errore tecnico o a ricanalizzazione spontanea del trombo [15]. CONCLUSIONI La tecnica da noi impiegata e descritta sembra rispondere alle moderne esigenze organizzative e cliniche in uno dei settori più diffusi e richiesti della Flebologia. L esperienza effettuata, e tuttora in corso, conferma che è stata ottenuta una notevole contrazione dei tempi operatori realizzando procedure adatte ad essere eseguite ambulatoriamente ed in sicurezza, come è dimostrato dalla totale assenza di complicanze maggiori e dall esiguità di quelle minori. Si è potuto verificare che il meccanismo d azione del LEV applicato in VP e VC di diametro superiore a 4 mm., con lunghezza d onda di 808 nm. e con i parametri sopra descritti, tende a produrre gli stessi fenomeni di trombosi, fibrosi e sclero-atrofia osservati in precedenza nelle vene grandi safene [13-15]. Tali fenomeni sono osservabili a distanza di oltre 2 mesi dal trattamento e tendono a concludersi intorno al 6 mese soprattutto nelle VP. Nelle VC di diametro inferiore l effetto termico tende a produrre una coagulazione massiva delle strutture vasali e del contenuto ematico, saltando la fase trombotica ed innescando un processo diretto di fibrosi ed atrofia che diventa difficilmente riconoscibile anche all esame ECD entro i 2 mesi. La verifica realizzata in questo studio sembra indicare che l impiego del LEV ha reso più snello, esteso, tollerabile, stabile ed estetico il moderno trattamento delle varici tronculari degli arti inferiori, senza nulla togliere alle più sofisticate tecniche chirurgiche e sclerosanti, che però presentano rispettivamente la necessità di numerose incisioni cutanee o numerose sedute ambulatoriali. E in corso un confronto fra i risultati ottenuti con il laser diodico da 808 nm. e quello da 980 nm. che, in fase del tutto preliminare sembra fornire risultati sovrapponibili, ma appare meno maneggevole a causa della maggiore aggressività nei tessuti perivascolari. Al momento è possibile affermare che l impiego della lunghezza d onda di 808 nm. sembra la più indicata nel trattamento della VP e delle VC negli arti affetti da varici degli arti inferiori e rappresenta un valido progresso nei tempi di esecuzione e nella qualità dei risultati. 8

Si ringraziano per la collaborazione nella raccolta dei dati clinici e strumentali **Barucchello V, **Carrer F, **Elezi B, **Di Benedetto F. Si ringrazia per il supporto tecnologico e finanziario l azienda Eufoton di Trieste. Per corrispondenza Dr. Prof. Leonardo Corcos Professore a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare dell Università di Udine. Tel. e Fax: +39 055 599874 Tel. cell. +39 335 6894120 Dr. Daniele Pontello Specializzato in Chirurgia Vascolare presso la Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare dell Università di Udine. Tel. +39 0432 559556 Fax +39 0432 559555 - Tel. cell. +39 328 3266613. Dr. Tommaso Spina. Consulente di Angiologia dell Istituto Prosperius di Firenze. Tel. +39 055 2381634 Fax +39 055 287288 Tel. +39 368 3559653 Prof. Dino De Anna Cattedra di Chirurgia Generale e Direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare dell Università di Udine. Tel. +39 0432 559556 Fax +39 0432 559555 - Tel. cell. +39 3291214098. BIBLIOGRAFIA 1. May R, Partsch H, Staubesand J (1981) Perforating Veins. Urban & Schwarzenberg. Muchen-Wien-Baltimore. 2. Franceschi C. (1988) Theorie et pratique de la cure conservative et emodinamique de l insuffisance veineuse en ambulatoire. De L Armacon. Paris. 3. Ricci S, Georgiev M, Goldman MP (1995) Ambulatory Phlebectomy. Mosby-Year Book Inc. St. Louis Missouri. 4. Goldman MP (1995) Sclerotherapy.Treatment of varicose and telangectatic leg veins. Mosby-Year Book Inc. St. Louis Missouri. 5. Kanwar A, Hansrani M, Lees T, Stansby G. (May;2010) Trends in varicose vein therapy in England: radical changes in the last decade. Ann R Coll Surg Engl. 92(4):341-6. 6. Min Rj, Zimmet Se, Isaacs Mn, Forrestal Md. (Oct 2001) Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol. 12(10): 1167-71. 7. Navarro L, Min Rj, Bone C. (Feb 2001) Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins-preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg. 27(2): 117-22. 9

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Tabella IV Alta % di occlusione stabile e di incontinenza nelle VP pervie. Unica complicanza precoce la parestesia transitoria in 17 casi. Le varici collaterali (VC) sono state divise in 4 gruppi come indicato nella tabella II. Non sono state osservate differenze significative fra i primi 3 gruppi. Tabella I CARATTERISTICHE DI 482 ARTI DI 306 PAZIENTI E DISTRIBUZIONE DEGLI INTERVENTI. Pazienti 306 Femmine 218 / Maschi 88 Rapporto: 2,4/1 Età Media 50 anni,10 mesi min.16, max.88 m. Indice di massa corporea < 30 (81%) = 30 (13%) > 30 (6%) Arti 482 destro 235 sinistro 247 CEAP C, P n % St. an. Clinica C2 283 58.7 P<0.001 C3 81 16.8 C4 76 15.7 C5 16 3.3 C6 26 5.3 Fisiopatol. P 475 98.5 P<0.001 S 7 1.5 Relfusso Vene n % VGS 300 62.2 VPS 52 10.7 CV 467 96.8 P<0.001 VP 303 62.8 Totale VP 534 Media 1.76 % / arto min.1, max.6 / arto Vena n Procedura n Chirurgia combinata n VGS 317 LEV 167 Interruzione GSF 155 Stripping 133 Interruzione GSF 133 Nessun trattamento Valvuloplastica GSF 17 VPS 52 LEV 42 Interruzione GSP 45 VP 534 LEV 524 Interruzione PV 10 VC 467 LEV 467 Flebectomie VC 35 12

Tabella II DIAMETRI DI 534 VENE PERFORANTI. DIAMETRI E LUNGHEZZA DELLE VARICI COLLATERALI IN 467 ARTI. n 467 Gruppi / diametro VP 534 <6mm 6mm >6mm n /diametro 425 99 10 VC 467 arti 2-4mm =4mm 4-6mm >6mm n /diametro 219 327 209 7 cm trattati 7269 10626 7055 140 cm. medi/arto 33.3 34.2 36.5 - Min max 10-120 5-120 5-140 - cm. totali/arto 26145 media 55.9 min-max 5-140 13

Tabella III DISTRIBUZIONE E RISULTATI DOPO LASER ENDOVENOSO DELLE VENE PERFORANTI E DELLE VARICI COLLATERALI. CONTROLLI ECO-COLOR-DOPPLER A 2 MESI DI 84 ARTI. 95 VP di 57 arti (1.6) Trombosi Coagulazione - Pervietà Diametro n % n % n % - n % <6 73 76.8 61 83.5 3 4.1-9 12.3 6 17 17.8 13 76.4 0 0-4 23.5 >6 5 5.2 4 80.0 0 0-1 20 Totale 95 100 78 82.1 3 3.1-14 14.7 VC di 84 arti Trombosi Coagulazione Tromb. + Coagul. Pervietà Diametro n % n % n % n % n % 2-4 23 27.3 4 17.3 12 52.1 4 17.3 3 13.0 4 31 36.9 6 19.9 8 25.8 13 41.9 4 12.9 4-6 27 32.1 15 55.5 0 0 8 29.6 4 14.8 >6 3 3.5 2 66.6 0 0 0 0 1 33.3 Totale 84 100 27 32.1 20 23.8 25 29.7 12 14.2 14

Tabella IV RISULTATI DEI CONTROLLI ECO-COLOR-DOPPLER DI 511 / 534 VENE PERFORANTI (23 non controllate) E CLINICI DELLE VARICI COLLATERALI IN 439/467 ARTI. CONTROLLI A DISTANZA DOPO LASER ENDOVENOSO. (Media 27.52 mesi, min. 3 mesi, max. 6 anni). 511 VP trattate n % Occlusione completa e stabile 369 72.2 Occlusione (pervietà) parziale 33 6.4 Pervietà 109 21.3 142 VP pervie n % VP pervie incontinenti 114 80.2 VP pervie continenti 28 18.7 Parestesia transitoria 17 3,3 Scleroterapia complementare 22 19,2 453/467 arti con VC Diametro VC occluse n % 2-4 mm 184 / 219 84.1 = 4 mm 284 / 327 86.8 4-6 mm 94 / 209 92.9 > 6 mm 3 / 7 42.8 Scleroterapia complementare 47/453 10.3 Complicanze precoci n % Ecchimosi limitate 383 87.2 Flebite post-laser 40 8.8 Parestesia transitoria 7 1.5 Ustioni (cm 0.2 1.5) 22 4.8 Pigmentazioni 17 3.7 15