Unità Gestione Rischio e Sicurezza REVISIONE DEL PROCESSO DI GESTIONE CLINICA DEI FARMACI OSPEDALE DI CASTELNOVO NE MONTI DIPARTIMENTO CHIRURGICO S. Mastrangelo,, A.M. Nasi, L. Franchini, P. Ragni, D. Riccò Reggio Emilia, - dicembre
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO (Risk management) Processo che ha come risultato il miglioramento del livello di sicurezza dei pazienti collegabile all attività clinico-assistenziale
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO (Risk management) Insieme coordinato delle attività che una organizzazione svolge in modo sistematico per identificare, prevenire, tenere sotto controllo i rischi e per ridurre al minimo il verificarsi di errori e incidenti in grado, anche potenzialmente, di provocare un danno per il paziente
PAROLE CHIAVE Gestione del rischio clinico Processo di gestione clinica dei farmaci Qualità e sicurezza dell assistenza Errore e near miss Incident reporting
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DA FARMACO DEFINIZIONI ED ASPETTI EPIDEMIOLOGICI ERRORE DI TERAPIA Ogni evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente. I RISCHI LEGATI AL FARMACO POSSONO ESSERE Di natura intrinseca (reazioni allergiche, effetti collaterali ) Di natura estrinseca, non direttamente correlati alla natura del farmaco (modalità di somm.ne, identificazione del paziente, preparazione del farmaco, prescrizione )
ERRORI PIU FREQUENTI NELLA GESTIONE DEI FARMACI In fase di prescrizione la scelta errata del tipo di farmaco (soprattutto errata segnalazione di allergie o intolleranze); la scelta errata del dosaggio; la scelta errata della via di somministrazione; la scelta errata della durata del trattamento; una prescrizione illeggibile (che possa indurre all errore o non chiaramente interpretabile, per l utilizzo ad esempio di sigle e abbreviazioni).
ERRORI PIU FREQUENTI NELLA GESTIONE DEI FARMACI In fase di preparazione errore nella preparazione del tipo di farmaco; errore nella preparazione del dosaggio; errore nella preparazione della forma farmaceutica; errore nella diluizione; errore nella ricostituzione; errore nel tempo e nella modalità di conservazione tra preparazione e somministrazione.
ERRORI PIU FREQUENTI NELLA GESTIONE DEI FARMACI In fase di somministrazione: errori nel tipo di farmaco somministrato; errori nel dosaggio; errori nella forma farmaceutica; mancata somministrazione o somministrazione in tempi non corretti; tratto da: ASHP Guidelines on preventing medication errors in hospital
IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE Quali sono gli eventi avversi La proporzione di HEINRICH DENUNCIA DANNI GRAVI DANNI GRAVI. INCIDENTI SENZA DANNO. QUASI INCIDENTI
L approccio sistemico Il modello formaggio svizzero Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi rischio incidente Altri sono dovuti a condizioni latenti Reason,
FASI DEL PERCORSO CRITICITA RILEVATA FORMAZIONE OPERATORI FORMAZIONE SUL CAMPO ANALISI DEL PROCESSO CON FMEA\FMECA ELABORAZIONE SCHEDA TERAPIA DI DIPARTIMENTO ATTIVAZIONE INCIDENT REPORTING
PUNTI DEBOLI DEL PROCESSO TERAPEUTICO PRESCRIZIONE PREPARAZIONE SOMMINISTRAZIONE VERIFICA E CONTROLLO
LA SCHEDA FMEA \ FMECA FMEA failure mode and effect analysis FMECA failure mode and criticality effect analysis analisi di tipo qualitativo e quantitativo orientato a definire ciò che potrebbe andare male ( guasto/errore) in un processo di lavoro, in grado di misurare il peso di un possibile errore attraverso l I. P. R.
ELABORAZIONE CARTELLA TERAPEUTICA INTEGRATA IDENTIFICAZIONE CARATTERISTICHE GENERALI DEL NUOVO STRUMENTO IDENTIFICAZIONE CARATTERISTICHE SPECIFICHE DEL NUOVO STRUMENTO CONDIVISIONE DI SIMBOLOGIA E ABBREVIAZIONI IN LINEA CON GLI ASPETTI MEDICO LEGALI
INCIDENT REPORTING Sistema nato nel settore aeronautico per migliorare la sicurezza aerea Importato dai sistemi sanitari anglosassoni con l obiettivo di migliorare la sicurezza del paziente
INCIDENT REPORTING segnalazione spontanea degli eventi (incident( incident) near miss o quasi eventi eventi senza esiti eventi avversi eventi sentinella eventi = qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un paziente
PUNTI DI FORZA DELL INCIDENT REPORTING possibilità di focalizzare l attenzione sui quasi eventi (near miss) e sugli eventi privi di conseguenze possibilità di raccolta informazioni sui rischi specifici della propria realtà possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente
STRUMENTO UTILIZZATO Si è utilizzata una scheda di segnalazione anonima, elaborata a partire dai risultati della analisi del processo con la FMEA-FMECA FMECA
SCHEDA ANONIMA DI RILEVAZIONE DEGLI EVENTI RELATIVI AL PROCESSO SCHEDA ANONIMA DI RILEVAZIONE DEGLI EVENTI RELATIVI AL PROCESSO DI GESTIONE CLINICA DEI FARMACI DI GESTIONE CLINICA DEI FARMACI Prelievo di farmaco con dosaggio errato ma con uguale principio attivo Scambio di farmaci favorito da confezioni simili Prelievo di farmaco scaduto o alterato CONSERVAZIONE DEI FARMACI NELL ARMADIO DI REPARTO Manca la data di inizio e/o sospensione della terapia Scheda compilata a matita Scheda non è compilata Mancata o indecifrabile firma del medico prescrittore COMPILAZIONE TERAPIA E APPOSIZIONE FIRMA DEL MEDICO PRESCRITTORE E DATA Prescrizione degli orari di somministrazione non comprensibili o non specificati DISTRIBUZIONE DELLE DOSI DI FARMACO NELLE ORE (POSOLOGIA) Prescrizione della forma farmaceutica e/o via di somministrazione non comprensibile o scritta nello spazio non idoneo FORMA FARMACEUTICA E VIA DI SOMMINISTRAZ.NE Prescrizione del dosaggio di farmaco non comprensibile o non presente DOSAGGIO Prescrizione non comprensibile (calligrafia indecifrabile) Scambio di farmaco favorito da nomi simili o da farmaci equivalenti NOME FARMACO Scambio di paziente e conseguente terapia non idonea (paziente che riceve un farmaco sbagliato) Scambio di paziente e conseguente terapia non idonea (paziente che non riceve il farmaco) Manca n stanza e/o n letto del paziente sulla scheda terapia Manca cognome e/o nome del paziente sulla scheda terapia IDENTIFICAZIONE PAZIENTE EVENTI/QUASI EVENTI Possibile modalità dell evento Attività o procedura
MODALITA DI RACCOLTA DEI DATI Ad ogni operatore è stato richiesto di segnalare (con una crocetta) ogni evento o quasi evento durante il periodo di osservazione
ANALISI DEI DATI La scheda utilizzata prevede categorie di attività o procedure individuabili: Identificazione paziente Nome del farmaco Dosaggio Forma farmaceutica/via di somministrazione Distribuzione delle dosi nelle ore Compilazione terapia e firma del medico Conservazione farmaci in reparto Terapia x o.s. Terapia i.m. Terapia e.v. Verifica
ANALISI DEI DATI E state condotta rilevazione () per la durata di giorni contemporaneamente nelle U.O. del Dip.to Chirurgico dell Ospedale di C. Monti (Chirurgia, Ortopedia, Ostetricia-Ginecologia); Sono state raccolte schede di segnalazione per un totale di record
ANALISI DEI DATI Near misses totali delle U.O. del Dip.to chirurgico ost/gine (%) chirurgia (%) ortopedia (%) Totale record
ANALISI DEI DATI Preparazione e somministrazione terapie terapia e.v. (%) n record terapia x o.s. (%) terapia i.m. (%)
ANALISI DEI DATI n. record Attività o procedura Identificaz. Paz. Nome farmaco Dosaggio Forma farmac. Via somm.ne Dostrib. Dosi h Compilaz. Terapia e firma Conservazione farmaci Verifica
OSSERVAZIONI E RIFLESSIONI Prima esperienza da ripetere e raffinare Semplificare lo strumento di rilevazione Tendenza a segnalare le anomalie legate ad aspetti del processo legati agli altri Partecipazione e provenienza delle segnalazioni Alto numero assoluto di osservazioni Le barriere attualmente esistenti sono utili ma non in grado da sole di garantire un elevato livello di sicurezza al processo Contributo per la fase di revisione della procedura aziendale sulla gestione farmaci
RISULTATI OTTENUTI DIFFICOLTA INCONTRATE Condivisione di un linguaggio comune e conoscenza del processo considerato Maggior consapevolezza degli operatori Elaborazione ed impiego di uno strumento (scheda) di maggiore sicurezza per i pazienti Identificazione, osservazione e monitoraggio delle fasi critiche del processo di gestione clinica dei farmaci Complessità dello strumento FMEA\FMECA Poca abitudine alla segnalazione errori Tempi di attuazione lunghi Difficoltà di integrazione dei professionisti appartenenti a diverse categorie professionali IN FUTURO Sistema di monitoraggio permanente degli eventi Sistema di monitoraggio\verifica della scheda terapeutica integrata Dati di monitoraggio elaborati a livello di U.O. per attivare percorsi di miglioramento
Un ringraziamento speciale ai componenti del gruppo di lavoro Borri Simona, Camorani Valeria, Cenini Eugenio, Codrino Sandra, Confetti Federica, Del Pozzo Alina, Ferretti Roberta, Germini Pierina, Gherardini Mariuccia, Iattici Romei Monica, Marconi Piera Maria, Marescalchi Maria, Nobili Isabella, Pavia Roberta, Pellicelli Ambra, Righi Carla, Romei Elisabetta, Romei Elisabetta Maria, Scuderi Cristina