(02.45) INTERPRETARE LE FONDAMENTALI ANOMALIE DI UN TRACCIATO ECG L elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento utile per la diagnosi di tutte quelle situazioni che provocano l alterazione dell attività elettrica del cuore. Tra le principali condizioni cliniche che possono causare anomalie nel tracciato elettrocardiografico troviamo, infarto del miocardico, angina, disritmie cardiache, aumento del volume cardiaco, disturbi elettrolitici, malattie infiammatorie del cuore, effetti sul cuore di farmaci come antiaritmici e antidepressivi triciclici. Per garantire un interpretazione accurata e fedele dell elettrocardiogramma è necessario un approccio sistematico. L interpretazione dell elettrocardiogramma non è un esercizio di riconoscimento morfologico. Al contrario, richiede che l esaminatore adotti un atteggiamento mentale investigativo e si sforzi di capire perché l elettrocardiogramma mostri una certa morfologia. Ciò richiede una comprensione completa della sequenza di conduzione cardiaca, dell anatomia e della fisiologia del cuore. Le registrazioni elettrocardiografiche vengono eseguite su apposita carta millimetrata, con appositi parametri che rappresentano la taratura standard, che può essere modificata per specifiche situazioni. Ogni quadratino piccolo misura 1 mm x 1 mm; Ogni quadrato grande corrisponde a 5 mm; Nell asse verticale è rappresentato il voltaggio e ogni quadratino piccolo corrisponde a 0,1 mv (ogni 10 quadratini, 1 cm, equivalgono quindi a 1 mv); Nell asse orizzontale è rappresentato il tempo e ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec per una velocità di scorrimento della carta pari a 25 mm/sec. Ogni quadrato grande (5 mm) corrisponde a 0,20 sec; La velocità standard di scorrimento della carta millimetrata è di 25 mm/sec Accertamento Verificare i dati identificativi del paziente. Visionare il piano di assistenza per ottenere informazioni sulla necessità di un tracciato cardiaco. Ottenere una traccia elettrocardiografica e la pressione sanguigna del paziente. Diagnosi infermieristiche > Vedi (02.15) EFFETTUARE UN ECG 1
Obiettivi Saper leggere un tracciato elettrocardiografico. Individuare la presenza di anomalie in un tracciato elettrocardiografico. Materiale occorrente Frequenzimetro. Righello. > Vedi anche (02.15) EFFETTUARE UN ECG Pianificazione 1. Determinare il ritmo: è regolare, irregolare, regolarmente irregolare, o irregolarmente irregolare? Usare un frequenzimetro (con le apposite scale graduate), o contare gli spazi trai complessi QRS, o misurare la distanza tra le onde R per determinare la regolarità. 2. Stabilire la frequenza: è veloce, lenta o normale? a. Si può ottenere una valutazione grossolana della frequenza contando il numero dei complessi QRS in un intervallo di 6 secondi e moltiplicando il risultato per 10. N.B. questo metodo è accurato solo nel caso che il ritmo sia regolare. In caso di ritmo irregolare occorre sempre contare per un minuto completo; b. Un altro mezzo per ottenere la frequenza è di dividere 300 per il numero di grossi blocchi, di 5 quadratini ciascuno, posti tra 2 complessi QRS. 300 di tali blocchi rappresentano un minuto sulla carta elettrocardiografica. 3. Valutare l onda P: a. Le onde P sono presenti? C è una P per ogni complesso QRS? Se non c è un onda P per ogni complesso QRS, le onde P hanno una configurazione normale? b. L altezza normale dell onda P è compresa tra 1 e 3 millimetri; la sua durata normale è di 0,04-0,11 secondi. Le onde P che superano questi valori sono ritenute patologiche; c. Forma arrotondata; d. Positività. 2
4. Misurare e valutare l intervallo P-Q: a. L intervallo P-Q è misurato dal tratto ascendente dell onda P alla giunzione Q-R e normalmente è tra 0,12 e 0,20 secondi. A livello del nodo AV è inserito un ritardo di tempo che permette che il riempimento ventricolare sia adeguato per mantenere normale la gittata cardiaca. b. L intervallo rimane costante? 5. Valutare il complesso QRS: misurare il complesso QRS e valutare la sua configurazione; a. Il complesso QRS contiene diverse onde e segmenti che dovrebbero essere valutati separatamente. Il complesso QRS normale dovrebbe essere compreso tra 0.06 e 0,10 secondi. b. L onda Q di norma ha una profondità inferiore a 3 mm. In genere nel cuore sano non è presente un onda Q di profondità significativa. Di solito un onda Q patologica indica un infarto del miocardio pienamente sviluppato (onda di necrosi) c. L onda R è di norma alta 5-10 mm. In talune situazioni morbose compaiono aumenti o diminuzioni rilevanti di tale altezza. L ipertrofia ventricolare produce onde R molto alte, perché per depolarizzarsi il cuore ipertrofico ha bisogno di una corrente elettrica maggiore. 3
6. Valutare il segmento S-T: Fisiologicamente non deve slivellare al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica più di 1 mm. Un segmento S-T innalzato preannuncia un quadro di lesione e di solito compare come alterazione iniziale in caso di infarto miocardico acuto. La depressione del tratto S-T compare in situazioni di ischemia. Anche alterazioni del calcio e del potassio possono modificare il segmento S-T. 7. Valutare l onda T: le onde T sono presenti? Hanno tutte delle forme normali? Potrebbe un onda P essere nascosta in un onda T, indicando un ritmo giunzionale o un blocco cardiaco di terzo grado? È orientata positivamente o negativamente (le onde T invertite indicano ischemia) o appuntita (indicativa di iperpotassiemia)? a. L onda T dovrebbe essere sempre presente, e normalmente non dovrebbe avere un ampiezza superiore ai 5 mm in tutte le derivazioni a parte quelle precordiali dove può essere anche di 10mm; b. La comparsa di un'onda T negativa con QRS positivo deve fare sospettare qualche patologia. c. In alcuni casi, dopo l'onda T può comparire l'onda u, normalmente orientata nella stessa direzione dell'onda T e il cui significato è sconosciuto. 8. Valutare l intervallo Q-T: dovrebbe essere inferiore ad una metà dell intervallo R-R. a. La sua durata è in funzione della frequenza cardiaca, in modo inversamente proporzionale. Tanto più è elevata la frequenza cardiaca, tanto minore sarà la durata dell'intervallo QT. b. I limiti di normalità devono quindi essere corretti in relazione alla frequenza cardiaca e normalmente si utilizza la seguente formula, detta di Bazett: (in secondi). 4
c. I limiti fisiologici sono considerati 0,47 sec per le donne e 0,45 sec per gli uomini. d. Un prolungamento dell intervallo Q-T può indicare tossicità da digitale, trattamento a lungo termine con chinidina, o procainamide, o ipomagnesiemia. 9. Valutare l asse elettrico cardiaco: a. Altro elemento importante da valutare nella lettura di un ECG, esso indica la direzione dell ansa vettoriale di depolarizzazione dell intero muscolo miocardico. Non solo ha un suo peculiare significato clinico (alcune sindromi hanno un asse elettrico caratteristico) ma la comprensione dell asse elettrico serve ad interpretare le diverse morfologie osservabili in tracciati normali nelle varie derivazioni. b. Per quanto riguarda il range di normalità, l asse elettrico è normale se compreso fra 30 e +90. c. Il metodo più intuitivo per la determinazione dell asse elettrico, consiste nell osservare il complesso QRS in due derivazioni, DI e avf. i. QRS positivo (rivolto verso l alto) in DI e avf= asse normale. ii. QRS positivo in DI e negativo (rivolto verso il basso) in avf = asse deviato a sinistra (patologico). iii. QRS negativo in DI e positivo in avf = asse deviato a destra (patologico). iv. QRS negativo in DI e avf = asse deviato a destra estrema (patologico). Valutazione Constatare la normalità del tracciato elettrocardiografico. Individuare la presenza di la presenza di anomalie nel tracciato elettrocardiografico (fare riferimento ai seguenti esempi): 5
Tachicardia sinusale: Frequenza:130 batt/min Ritmo: gli intervalli R-R sono regolari. Onda P: presente per ogni complesso QRS, di forma normale, ogni onda P è identica all altra, oppure può essere inclusa nell onda T precedente. Complesso QRS: di aspetto normale, ciascuno di essi segue un onda P Intervallo QRS: 0.06 secondi. Onda T: segue ciascun complesso QRS ed è positiva. Bradicardia sinusale: Frequenza: 55 batt/min Ritmo: gli intervalli R-R sono regolari Onda P: presente per ogni complesso QRS, di forma normale, ogni onda P è identica alla precedente. Complesso QRS: di aspetto normale, ciascuno di essi segue un onda P Intervallo QRS: 0.04 0.08 secondi. Onda T: segue ciascun complesso QRS ed è positiva. Tachicardia atriale parossistica: Frequenza:150-250 batt/min Ritmo: gli intervalli R-R sono regolari Onda P: presente per ogni complesso QRS, ma quanto è piu veloce la frequenza tanto più difficile è metterle in evidenza. Intervallo P-R: di solito non misurabile. Complesso QRS: di aspetto normale. Intervallo QRS: 0.06 0.10 secondi. Onda T: hanno un aspetto distorto a causa della presenza nel loro interno delle onde P. 6
Contrazione atriale prematura (extra-sistole sopraventricolare): Frequenza: può essere bassa o alta Ritmo: sarà irregolare perché vi è la comparsa precoce della contrazione atriale prematura; Onda P: presente per ogni complesso QRS, di forma normale;l onda P della contrazione prematura ha una forma distorta Intervallo P-R: Può essere normale, ma anche accorciato, secondo il punto dell atrio che nel quale origina l impulso; (tanto più la sede della formazione dell impulso atriale è vicina al nodo atrio-ventricolare, tanto più breve sarà l intervallo P-R) Complesso QRS: nei limiti normali perché tutto il sistema di conduzione al disotto degli atri è normale. Onda T: segue ciascun complesso QRS ed è positiva. Flutter atriale: Frequenza: Frequenza atriale tra 250 e 400 batt/min, la frequenza ventricolare dipende dal grado del blocco. Ritmo: Regolare o irregolare, in base al tipo di blocco (cioè 2:1, :1, o una combinazione). Onda P: non è presente ma è sostituita da un profilo a denti di sega che è prodotto dalla rapidità delle scariche del focus atriale. Queste onde sono dette anche onde F. Intervallo P-R: non misurabile. Complesso QRS: di aspetto normale. Intervallo QRS: normale. Onda T: è presente ma può essere oscurata dalle onde flutter. 7
Fibrillazione atriale: Frequenza: di solito la fibrillazione atriale non può essere misurata perché le onde fibrillatorie sostituiscono le onde P; la frequenza ventricolare può variare dalla bradicardia alla tachicardia. Ritmo: descritto classicamente come una irregolarità irregolare. Onda P: sostituita dalle onde della fibrillazione, dette talvolta onde f piccole. Intervallo P-R: non misurabile. Complesso QRS: di aspetto normale. Intervallo QRS: normale. Onda T: condotta normalmente. Contrazione ventricolare prematura (extrasistole ventricolare): Frequenza: può essere lenta o veloce. Ritmo: sarà irregolare data la scarica prematura del focus ectopico ventricolare. Onda P: è assente perché l impulso origina nel ventricolo, aggirando l atrio e il nodo atrio-ventricolare. Intervallo P-R: non misurabile. Complesso QRS: è allargato a più di 0.012 secondi, ha un aspetto bizzarro in paragone al complesso QRS normale. Onda T: l onda T dell extrasistole ventricolare di solito è orientata in senso opposto al QRS. Tachicardia ventricolare: Frequenza: di solito140-220 batt/min Ritmo: di solito regolare, ma può essere irregolare. Onda P: assente. Intervallo P-R: non misurabile. Complesso QRS: ampio di configurazione bizzarra, più largo di 0.012 secondi. Onda T: di solito con polarità opposta al complesso QRS. 8
Fibrillazione ventricolare: Frequenza: non è misurabile data l assenza di complessi QRS ben formati. Ritmo: caotico. Onda P: assente. Intervallo P-R: non misurabile. Complesso QRS: bizzarro, caotico, senza un contorno ben definito. Onda T: non evidente. Blocco atrio-ventricolare di primo grado: Frequenza: di solito normale, ma può essere lenta. Ritmo: regolare. Onda P: presente per ogni complesso QRS, con configurazione costantemente identica. Intervallo P-R: prolungato più di 0.2 secondi. Complesso QRS: aspettonormale tra gli 0.06 e gli 0.10 secondi. Onda T: condotta normalmente. Blocco atrio-ventricolare di secondo grado: Frequenza: di solito normale. Ritmo: può essere irregolare o regolare. Onda P: presente, ma alcune onde P non sono seguite da un complesso QRS. Si po' avere un rapporto di 2,3 o 4 onde P per ciascun complesso QRS. Intervallo P-R: varia nel Mobitz I, di solito si allunga sino a che l impulso non è condotto; nel Mobtiz II è costante, ma non tutti gli impulsi dell onda P sono condotti. Complesso QRS: aspetto normale tra gli 0.06 e gli 0.10 secondi. Onda T: condotta normalmente. 9
Blocco atrio-ventricolare di terzo grado: Frequenza: la frequenza atriale si misura indipendentemente da quella ventricolare. Di solito la frequenza ventricolare è molto lenta. Ritmo: ciascun ritmo indipendente sarà regolare, ma i due ritmi non avranno alcun rapporto l uno con l altro. Onda P: presente senza alcun rapporto costante col complesso QRS. Intervallo P-R: non è misurabile. Complesso QRS: dipende dal meccanismo di fuga (seè atrioventricolare nodale avrà un QRS normale, se è ventricolare i complessi saranno ampi e la frequenza sarà più bassa). Onda T: condotta normalmente. Infarto del miocardio: STEMI: quando si vedono innalzamenti del segmento S-T. NSTEMI: non ci sono innalzamenti del segmento S-T. ci sono abbassamenti del segmento S-T, inversioni delle onde T. 10
Asistolia: Non vi è alcun impulso elettrico. Bibliografia/Sitografia Fedele, F. (2011). Corso base di interpretazione e lettura dell'ecg per l'infermiere. Prex. Nettina, S. M. (2012). Il manuale dell'infermiere. Piccin. Russo, R., & Fadini., G. (s.d.). L interpretazione dell elettrocardiogramma. Piccin. 11