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Spett.le Lirenas Gas & Luce GMBH Via G. e C. Venini 14/D 20127 Milano (MI) Codice Cliente: Numero di operazione: /Tipo: Pratica: Settore d intervento: GAS Concessione: IMPIEGHI DEL GAS NATURALE PER USI ESCLUSI DAL CAMPO DI APPLICAZIONE DELL ACCISA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA RESA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 47 E 48 DEL DPR 445/2000 Con la presente istanza, consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, il sottoscritto, nato a, Provincia (sigla) il, codice fiscale, partita iva, in qualità di (1), (2) della società, codice fiscale, partita iva, con Sede Legale in, iscritta al registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura (CCIAA) di sez REA data di iscrizione con forma giuridica ed il seguente oggetto sociale telefono, fax, email (1) legale rappresentante, presidente, amministratore, socio, ecc. (2) esatta denominazione relativamente alla fornitura di gas naturale per l immobile sito nel Comune di via n. codice cliente (*) matricola contatore (*) Codice PdR (*) * (La dichiarazione può essere inoltrata anche in assenza di tali dati)

CONSAPEVOLE Che l imposizione fiscale in materia di accisa e di addizionale regionale sul gas naturale (disciplinata dal D.Lgs. 26/10/1995 n. 504, dal D. Lgs. 21/12/1990 n. 398, dal D. Lgs. 02/02/2007 n. 26 e succ. integ. e modif. ) verrà esclusa o applicata sulla base dell istanza e delle dichiarazioni di seguito espresse, che vengono trasmesse al competente Ufficio dell Agenzia delle Dogane; Che i mutamenti nell impiego del gas naturale e nella destinazione d uso dei locali possono comportare l assoggettamento in misura piena all accisa e all addizionale regionale sul gas naturale; Che, qualora, anche a seguito di controlli e/o sopralluoghi del competente Ufficio dell Agenzia delle Dogane, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, la Ditta/Società qui rappresentata decadrà dai benefici eventualmente goduti sulla base delle stesse e che, in tal caso, Le sarà addebitato quanto dovuto per accisa, addizionale regionale, sanzioni, indennità di mora, interessi e ogni altra somma che Lirenas Gas & Luce S.p.A. sarà tenuta a versare all Amministrazione Finanziaria e alla Regione; Che, oltre alle sanzioni amministrative previste da altre norme di legge, nei confronti di chiunque sottrae il gas naturale all accertamento o al pagamento delle accise, l art. 40 del citato D. Lgs. 26/10/1995 n. 504 prevede sanzioni di carattere penale; Che, a norma dell art. 76 del D.P.R. 26/12/2000 n. 445, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; Che le seguenti dichiarazioni devono considerarsi valide finché non sostituite da altre, da far pervenire ad Lirenas Gas & Luce S.p.A., in ogni caso di variazione di quanto in precedenza dichiarato; Che, sulla base di quanto disposto dall Agenzia delle Dogane (con prot. n. 4436 del 24 luglio 2007), la non applicazione dell accisa, ovvero l applicazione dell aliquota ridotta per usi industriali decorre dalla data di presentazione della documentazione prescritta; Che dal 1 giugno 2007, l art. 21, comma 13 del D. Lgs 26/10/1995 n. 504, come modificato dal D. Lgs. 02/02/2007 n. 26, prevede che l accisa e l addizionale regionale sul gas naturale non si applicano agli utilizzi per la riduzione chimica, nei processi elettrolitici, metallurgici e mineralogici; DICHIARA sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, a precisazione e integrazione delle istanze/dichiarazioni in precedenza presentate in merito agli usi di natura industriale afferenti la fornitura sopra identificata, di utilizzare il gas naturale negli usi di processo indicati in corrispondenza della/e casella/e di seguito barrata/e: IMPIEGHI ESCLUSI DAL CAMPO DI APPLICAZIONE DELL ACCISA (articolo 21, comma 13, T.U.A.) (ai relativi consumi non è applicata l accisa sul gas naturale, né l addizionale regionale) Indicare l uso barrando la relativa casella: Riduzione chimica Processi elettrolitici Processi metallurgici Processi mineralogici

Pertanto, il sottoscritto CHIEDE Che i consumi di gas naturale destinati agli usi dichiarati sia applicato il regime fiscale dell accisa e dell addizionale regionale secondo una delle determinazioni di seguito barrate: Non applicazione dell accisa e dell addizionale regionale sul 100% del gas naturale risultante dal misuratore, in quanto tutto il quantitativo viene utilizzato negli usi di processo di cui sopra Non applicazione dell accisa e dell addizionale regionale sul..% dell intero volume annuo di gas naturale risultante dal misuratore, come da relazione tecnica che è parte integrante della presente dichiarazione, in quanto utilizzato negli usi di processo di cui sopra. Sui restanti volumi, rispetto al totale misurato continueranno ad essere applicate le aliquote per uso industriale Non applicazione dell accisa e dell addizionale regionale, come da relazione tecnica che è parte integrante della presente dichiarazione, in quanto gas naturale negli usi di processo di cui sopra, sul volume risultante dalla differenza tra l intero volume annuo risultante dal misuratore e i volumi comunicati mensilmente per la produzione di energia elettrica (su questi volumi continueranno ad essere applicate le aliquote previste per la specifica destinazione d uso). L applicazione delle aliquote previste per uso industriale sul volume risultante dalla differenza tra l intero volume rilevato dal misuratore, i volumi comunicati mensilmente per produzione di energia elettrica (a cui si applicano le aliquote per la specifica destinazione d uso) e il..% dell intero volume annuo risultante dal misuratore a cui non si applicano l accisa e l addizionale regionale, in quanto gas naturale utilizzato negli usi di processo di cui sopra, come da relazione tecnica che è parte integrante della presente dichiarazione. La non applicazione dell accisa e dell addizionale regionale sul volume risultante della differenza tra l intero volume rilevato dal misuratore e i volumi comunicati mensilmente per usi industriali non rientranti negli usi di processo (a cui si applicano le aliquote per la specifica destinazione d uso), come da relazione tecnica che è parte integrante della presente dichiarazione, e/o i volumi comunicati mensilmente per la produzione di energia elettrica. Ci impegniamo a comunicare entro il secondo giorno feriale del mese successivo a quello di prelievo i volumi di gas naturale da escludere dalla tassazione La presente dichiarazione è da ritenersi valida sino a quando non verrà espressamente revocata. Si allega, per la trasmissione all Ufficio delle Dogane competente, la seguente documentazione che risulta conforme all originale ai sensi dell art. 19 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445: 1. Copia del documento di identità in corso di validità (necessaria); 2. Copia del certificato della camera di commercio con l indicazione del rappresentante negoziale (eventuale); 3. Relazione Tecnica come disposto dall Agenzia delle Dogane (con prot. n. 4436 del 24 luglio 2007), redatta da un tecnico iscritto al relativo albo professionale. La suddetta documentazione deve essere inviata, unitamente alla presente dichiarazione, a: Luogo e data Lirenas Gas & Luce GMBH Via G. e C. Venini 14/D - 20127 Milano (MI) FAX 02-45374620 Il Richiedente N.B. Di seguito è riportato l avviso (da leggere attentamente) e l informativa relativa al trattamento dei dati...

Numero cliente / AVVISO In attuazione delle disposizioni dell art.38, comma 3, del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le istanze, recanti anche dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, assumono validità solo se fatte pervenire all ufficio di Lirenas Gas & Luce GMBH in indirizzo unitamente a una fotocopia, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 Gentile Cliente, la informiamo che il conferimento dei dati personali forniti attraverso la compilazione della dichiarazione sostitutiva per gli IMPIEGHI DEL GAS NATURALE PER USI ESCLUSI DAL CAMPO DI APPLICAZIONE DELL ACCISA, rappresenta condizione essenziale per procedere all applicazione dell agevolazione fiscale richiesta. La informiamo inoltre, che i dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alle finalità di cui sopra. Il trattamento è realizzato nel pieno rispetto delle prescrizioni stabilite dal decreto legislativo 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni, anche con l ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale di Lirenas Gas & Luce GMBH preposto alla gestione di tale istanza, nonché alla gestione del contratto di somministrazione di gas naturale in qualità di incaricati al trattamento. I suddetti dati potranno essere inoltre comunicati a società controllate o collegate e/o a terzi fornitori di servizi ai fini dell applicazione dell agevolazione fiscale richiesta e dell esecuzione del contratto di somministrazione di gas naturale. Lei, quale soggetto interessato, ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall art.7 della suddetto D.Lgs. e cioè ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come essi vengono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco e opporsi al loro trattamento. Ha altresì, il diritto di opporsi, in tutto e in parte, per motivi legittimi, gratuitamente al trattamento dei dati personali che la riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, nonché ai trattamenti ai fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva. La informiamo, infine, che il titolare del trattamento dei dati è Lirenas Gas & Luce GMBH.

Spett.le Lirenas Gas & Luce GMBH Via G. e C. Venini 14/D 20127 Milano (MI) Codice Cliente: Numero di operazione: /Tipo: Pratica: Settore d intervento: GAS Concessione: RACCOMANDATA A.R. Anticipata a mezzo pec e/o fax DICHIARAZIONE RELATIVA AI QUANTITATIVI MENSILI DI GAS NATURALE UTILIZZATI IN PROCESSI ESCLUSI Il sottoscritto nato a il in qualità di (1) della Società (2) con sede in via n. Cod. Fisc. P. IVA (1) legale rappresentante, presidente, amministratore, socio, ecc. (2) esatta denominazione CONSAPEVOLE Che ha presentato in data istanza per l esclusione dal campo di applicazione dell accisa sul gas naturale impiegato in processi ( ) relativamente alla fornitura di gas naturale per l immobile sito nel Comune di Via n. codice cliente (*) matricola contatore (*) Codice PdR (*) Che, ai fini dell applicazione dell esclusione delle accise sul gas naturale destinato agli usi esclusi, come disposto dall Agenzia delle Dogane (con prot. n. 4436 del 24 luglio 2007), e come indicato nella relazione tecnica allegata all istanza di esclusione, nei casi di utilizzi promiscui il fornitore di gas naturale deve conoscere i quantitativi di gas naturale utilizzati in ciascun mese; Che, qualora, anche a seguito di controlli e/o sopralluoghi del competente Ufficio dell Agenzia delle Dogane, emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, la Ditta/Società qui rappresentata decadrà dai benefici goduti sulla base della stessa e che, in talcoso, Le sarà addebitato quanto dovuto per accisa, addizionale regionale, sanzioni, indennità di mora, interessi e ogni altra somma che il fornitore di gas naturale sarà tenuto a versare all Amministrazione Finanziaria e alla Regione; * (La dichiarazione può essere inoltrata anche in assenza di tali dati) ( ) riduzione chimica, processi elettrolitici, processi mineralogici o processi metallurgici).

DICHIARA Sotto la propria personale responsabilità: PERIODO DI RIFERIMENTO: a) Che nel periodo di riferimento sopra indicato, il quantitativo di gas naturale complessivamente acquistato è stato pari a metri cubi di gas:..; b) Che il predetto quantitativo complessivo di gas naturale è così suddiviso: Usi esclusi: Mc.. Altri usi industriali: Mc.. Produzione energia elettrica Mc... La suddetta documentazione deve essere inviata a: Lirenas Gas & Luce GMBH Via G. e C. Venini 14/D - 20127 Milano (MI) FAX 02-45374620 Luogo e data... Il Richiedente.