ALGORITMO RIASSUNTIVO DELLE OPZIONI TERAPEUTICHE CHIRURGICHE : STADIO I o T1,T2 No Mo : - Nefrectomia radicale (escissione del rene + del surrene + grasso perirenale e Gerota con o senza linfadenectomia regionale ) - Nefrectomia semplice - Nephron-sparing in pazienti selezionati Se tumore bilaterale ( sincrono o asincrono ) : - Nefrectomia parziale bilaterale o Nefrectomia parziale monolaterale e radicale contro laterale - Nefrectomia bilaterale con dialisi STADIO II o T3a No Mo : - Nefrectomia Radicale - Nefrectomia parziale in pazienti selezionati Se tumore bilaterale ( sincrono o asincrono ) : - Nefrectomia parziale bilaterale o Nefrectomia parziale monolaterale e radicale contro laterale - Nefrectomia bilaterale con dialisi STADIO III o T3b N0 Mo o per ogni T N1-2 M0
- Per i T3b è indicata la nefrectomia resezione della vena renale e se indicata quella cavale ; per qualsiasi T con N1-3 Nefrectomia radicale con estesa linfadenectomia Se tumore bilaterale ( sincrono o asincrono ) : - Nefrectomia radicale monolaterale e parziale contro laterale - Nefrectomia bilaterale con dialisi STADIO IV o T4 N0 M0 o per ogni T, M1 - Nefrectomia Radicale solo per i T4 - Nefrectomia palliativa - Escissione della metastasi con Nefrectomia Radicale in casi selezionati PRESENZA DI RECIDIVA : il trattamento chirurgico della recidiva trova limitate indicazione quali la sede e l intervallo di disease-free dal trattamento primario
PRINCIPI GENERALI DELLA CHIRURGIA DEL TUMORE RENALE - Nephron-sapring solo in pazienti selezionati perché portatori di lesioni multiple primitive, paziente monorene, insufficienza renale, T1 a e T1b a lesione periferica con rene contro laterale funzionante - La linfadenictomia regionale è da considerarsi opzionale perché riveste significato stadianteprognostico e non terapeutico - La ghiandola surrenalica può essere lasciata in sede se non interessata dal tumore e la neoplasia non è ad cattiva prognosi ( per sede e dimensioni ) - Tecniche quali crioterapia e radiofrequenze sono al momento da considerasi utili per pazienti non candidati al trattamento chirurgico - Nefrectomia laparoscopica attualmente limitata alle lesioni T1 - L embolizzazione deve essere intesa a carattere palliativo
NOTE SUL CONTROLLO QUALITA DELLE STRATEGIE TERAPEUTICHE PROPOSTE DALLE LINEE GUIDA L Organizzazione Mondiale della Sanità definisce come qualità in ambito sanitario come.l insieme di atti diagnostici e terapeutici che portano ai migliori esiti in termini di salute, tenendo conto dello stato attuale delle conoscenze scientifiche con il minor costo possibile ed i minori rischi iatrogeni, ottenendo la soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti, agli esiti ottenuti ed alle interazioni umane all interno del sistema sanitario.. Di qui i parametri su cui confrontare le varie scelte terapeutiche sono : - Efficacia ( raggiungimento dei migliori esiti in termini di salute ) - Qualità tecnica ( migliori esiti allo stato attuale in termini di conoscenze scientifiche ) - Efficienza ( minor costo ) - Sicurezza ed affidabilità ( minori rischi iatrogeni ) - Soddisfazione dell utente
- Personalizzazione ed umanizzazione Nel razionale di quanto sopra brevemente riportato la verifica del controllo qualità di qualsiasi strategia terapeutica adottata dovrà essere misurata con i seguenti parametri : - Verifica attraverso un idoneo e standardizzato follow up dell intervallo libero da malattia - Verifica delle strategie terapeutiche adottate e lettura dei risultati ottenuti attraversi i criteri di Evidence Medicine - Stime di quanto hanno inciso le scelte terapeutiche sui costi comprensivi dei carichi di lavoro, dei tempi impiego delle strutture, della verifica del tour-over dei posti letto e della durata media delle degenze - Stima della morbilità e mortalità legata al trattamento ( numero di perdite ematiche, tempi di mobilizzazione, complicanze settiche ecc. ) - Questionari dedicato al percepito sanitario del Malato In ambito urologico, ma non solo, è pertanto raccomandabile che i singoli operatori, che decideranno di attenersi alle presenti Linee Guida, debbano verificare le medesime ed il loro operato confrontandosi con i suddetti parametri ; infatti
solamente così potranno stabilire quanto postivamente ha inciso l adozione di tali indirizzi operativi e quali siano i possibili margini di miglioramento nell interesso del Paziente.