De-prescribing e strumenti SIMI Winter School 2016 Milano, Dicembre 2016 Luca Pasina Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano
Ottimizzazione delle (poli-)terapie intervento orientato al paziente diagnosi di un problema (prescrizione di un farmaco non appropriato o ad alto rischio di effetti indesiderati o interazioni gravi) decisione terapeutica (sospensione del farmaco con attento monitoraggio) Scott, JAMA Int Med 2015
1. Farmaci non appropriati - assenza di indicazione - potenzialmente inappropriati nel anziano
1) Frequente uso inappropriato: 25%-80% pazienti in trattamento con PPI senza un indicazione appropriata 1) Frequente uso in condizioni che non richiedono una gastroprotezione (es. profilassi sanguinamenti in soggetti a basso rischio; profilassi in corso di trattamento con bifosfonati) REPOSI Inibitori della pompa protonica: prescritti 40% soggetti ricoverati e 56% dimessi. Uso inappropriato in oltre 60% dei casi. Prescrizione inappropriata associata al crescente numero di farmaci. Pasina, Eur J Intern Med 2011
Ricovero 143 (2.5%) Dimissioni 170 (3.4%) p=0.0032 Pasina, Drugs Aging 2016
2. Farmaci ad alto rischio di effetti indesiderati gravi
Farmaci a maggior rischio di ospedalizzazione 70% ospedalizzazioni per ADR Budnitz, NEJM 2011
3. Interazioni tra farmaci (gravi)
Poche DDIs segnalate nelle linee guida (es. nessuna in quelle dello scompenso). Circa 20% DDIs gravi associate a farmaci di prima linea. Escluse le terapie acute (antibiotici, FANS) Dumbreck, BMJ 2015
Obiettivo: Valutare se il ricovero di pazienti anziani (>65 anni) per tossicità da farmaci fosse associato all assunzione nella settimana precedente di farmaci a rischio di interazioni Caso controllo condotto in Canada tra gennaio 1994 e dicembre 2000 3 possibili interazioni: a. Gliburide: rischio ipoglicemia in associazione a farmaci inibitori CYP 2C9 (Cotrimossazolo) b. Digossina: tossicità indotta da farmaci inibitori della PgP (Claritromicina) c. Ace inibitori: iperpotassiemmia con diuretici risparmiatori K
Gliburide + Cotrimossazolo aumenta di 7 volte il rischio di ospedalizzazione per ipoglicemia Digossina+ Claritromicina aumenta di 12 volte il rischio di ospedalizzazione per tossicità da digossina ACE-I + Diuretico risparmiatore di K aumenta di 20 volte il rischio di ospedalizzazione per iperpotassiemia Risultati dello studio evidenziano che molte ospedalizzazioni sono avvenute dopo la somministrazione di farmaci di cui era già NOTO il rischio di interazione. Evitabili con più stretto monitoraggio o con farmaci alternativi
4. Numero di farmaci - scarsa aderenza - poca conoscenza indicazioni
Aderenza negli RCT I farmaci non funzionano nei pazienti che non li assumono (Everett Koop) Osterberg, NEJM 2005
Aderenza in contesto reale Pasina, Drugs Aging 2014
Ostini, Med Care 2011
Coinvolgimento del paziente - Perché sospendere il farmaco - Quali rischi nel proseguire il trattamento - Come sospenderlo (possibile comparsa di sintomi da sospensione)
Benzodiazepine
www.intercheckweb.it
INTERCheck Utilizzo da parte del medico Utilizzo in progetti di ricerca Valutazione delle terapie Raccolta e analisi dati Informazione alla prescrizione Reportistica
Raccomandazione criteri Beers
Raccomandazione criteri STOPP
Interazioni
Modalità di sospensione
Carico anticolinergico
Valutazione appropriatezza in Reparto Geriatria n=74 Age = 81 Drugs = 7.4 n= 60 Age = 81 Drugs = 7.0 New potentially severe DDIs: 37 (59.0%) vs 9 (33%) Ghibelli, Drugs Aging 2013
Ottimizzazione terapia psicotropa n RSA - Brescia T0 (fine settembre 2013) T1 (fine marzo 2014) Medici 13 14 14 Pazienti 311 340 231 Età media 84.3 84.6 85.2 N medio farmaci (SD) 7.0 (2.9) 6.5 (3.6) 5.7 (2.7) T2 (fine maggio 2014) Pasina, Drugs Aging 2015
Raccomandazioni Beers sui farmaci psicotropi Antipsicotici Aumentato rischio di eventi cerebrovascolari e mortalità in soggetti affetti da demenza. Raccomandazione: L'uso dovrebbe essere evitato in soggetti affetti da demenza a meno che gli interventi non-farmacologici siano risultati inefficaci e il soggetto sia pericoloso per se o per gli altri. Benzodiazepine Aumentato rischio di compromissione delle facoltà cognitive, delirium, cadute, fratture e incidenti stradali. Raccomandazione: L'uso di qualunque tipo di benzodiazepina (lunga e breve durata d'azione) dovrebbe essere evitato nel trattamento dell'insonnia, agitazione o delirium.
Raccomandazioni Beers sui farmaci psicotropi Antidepressivi (SSRI) Possono causare iponatremia (debolezza, cefalea, bradicardia, ipertensione, alterata regolazione della temperatura corporea, coma, convulsioni). Monitorare attentamente i livelli di sodio Raccomandazione: Usare con cautela Antidepressivi Triciclici Marcati effetti anticolinergici e sedativi; possono causare ipotensione ortostatica. Raccomandazione: L'uso dovrebbe essere evitato
Farmaci psicotropi T0 (fine settembre 2013) T1 (fine marzo 2014) Antidepressivi 135 (43.4) 129 (37.9) 79 (34.2) Antipsicotici 119 (38.3) 114 (33.5) 71 (30.7) Benzodiazepine e analoghi 142 (48.9) 122 (35.3) 77 (33.3) T2 (fine maggio 2014) Duplicati T0 (fine settembre 2013) T1 (fine marzo 2014) Antipsicotici, n (%) 23 (7.4) 8 (2.4) 1 (0.4) Benzodiazepine, n (%) 11 (3.5) 5 (1.5) 2 (0.8) Antidepressivi, n (%) 13 (4.2) 12 (3.5) 6 (2.6) T2 (fine maggio 2014) Pasina, Drugs Aging 2015
Interazioni rilevanti T0 (fine settembre 2013) T1 (fine marzo 2014) Interazioni gravi 97 (31.2) 83 (24.4) 51 (22.1) Acido acetilsalicilico - SSRI 29 (9.3) 30 (8.8) 15 (6.5) Antipsicotici - Antidepressivi (effetti 47 (15.1) 29 (8.5) 14 (6.1) additivi su QTc ) Digossina - Furosemide 10 (3.2) 10 (2.9) 2 (0.9) T2 (fine maggio 2014) Pasina, Drugs Aging 2015
Brennan-Taylor, JAMA Int Med 2015 Confusione mentale, letargia, allucinazioni Ciclobenzaprina (potenzialmente inappropriato per rischio delirium - Beers) Cascata prescrittiva: aloperidolo, lorazepam, memantina. Peggioramento delirium, nuova ospedalizzazione, complicazioni, decesso