Progetto CIELO Evoluzione nella gestione delle Emergenze Intraospedaliere Prevenzione dell arresto cardiaco negli ospedali per Acuti U.O.C. ANESTESIA RIANIMAZIONE Lamberto Padovan
Ospedale sicuro? NICE clinical guideline 50 Acutely ill patients in hospital www.nice.org.uk I pazienti che si ricoverano in ospedale (e i loro familiari) credono che l ospedale sia un luogo sicuro dove ritengono che riceveranno le migliori cure. Essi sono sicuri che, se le loro condizioni dovessero peggiorare, si trovano nel posto ideale per ricevere un trattamento pronto ed efficace. Paradossalmente l OSPEDALE PER ACUTI può fallire nella gestione complessiva degli eventi critici come l arresto cardio-circolatorio.
In-Hospital Cardiac Arrest Buist, BMJ 2002 (Australia) Hodgetts, Resuscitation 2002 (UK) Skovkoll, Acta Scandinavica 1999 (Norvegia) Peberdy, Resuscitation 2003 (USA) Chung-Lian Resuscitation 2007 (Taiwan) MERIT, Lancet 2005 (Australia) Sandroni, Resuscitation 2004 (Italia) N osp Posti letto ammissioni Giorni degenza incidenza 1 0,24->0,15 per posto letto 3,77-> 2,05/1000 admissions 1-3 / 1000 ricoveri / anno 1 3,3/1000 admissions /year 1 0,054/posto letto/anno 207 0.175/posto letto/anno 1,3/1000 admissions 1 2,3/100 admissions/anno Sopravvivenza 14-17% 23 2,61 /1000 admissions 1 1,25/1000 admissions/year 17.3 per 100 000 patient-days 13,2 /100000 patient days
Mortalità ospedaliera indicatore qualità della cura globale ( Joint Commission for Hospital Accreditation) Deve valutare: morti in 24 h da dimissione malattie terminali case mix ospedaliero comorbilità pazienti
L evento avverso acuto L evento avverso acuto non è improvviso ma annunciato da un deterioramento dei segni vitali registrato da 6 a 24 ore prima nel 80% degli arresti cardiaci 50% delle morti non DNR 70% dei ricoveri inattesi in ICU Hodgetts, Resuscitation 2002; Nurmi, Acta Anesthesiol Scand 2005 Harrison, Resuscitation 2005,Cuthbertson, Cirit Care Med 2007
Le peculiarità IHCA condizioni pre-arresto ritmo di presentazione modalità di presentazione
Condizioni pre-arresto Frediksson M, Resuscitation 2006
Ritmo di presentazione Il ritmo di presentazione nella maggioranza dei casi è un ritmo non defibrillabile Con una sopravvivenza molto più bassa Sandroni, Congr Naz IRC 2006
Modalità di presentazione La maggioranza degli ACC intraospedalieri non è un evento improvviso né inatteso Alterazioni correlate ad insorgenza di ACC odds ratio p FR anomala o dispnea documentata 3.49 <.001 Frequenza cardiaca anomala 4.07 <.001 Pressione sistolica anomala 19.92 <.001 Hodgetts, Resuscitation 2002
Segni prodromici Early signs (54,7% adm) SpO 2 90-95% SBP 80-100 mmhg or 181-240 mmhg HR 40-49 or 121-140 /min FR >25 Late signs (16% adms) SpO 2 < 90% SBP < 80 mmhg HR <40 or > 140/min GCS < 9 or V of AVPU Harrison GA, Resuscitation, 2006
L evento avverso acuto Buist M, Resuscitation 2004
Interdipendenza delle funzioni vitali
Emergenza intraospedaliera IHCA DNR MET Syndrome
La soluzione Il riconoscimento e la stabilizzazione dei pazienti a rischio potrebbe ridurre L incidenza di ACC Il numero di ricoveri inaspettati in ICU la mortalità intraospedaliera tentativi inappropriati di rianimazione (DNR)
Out-of-Hospital Chain of Survival In-Hospital Chain of Survival European American Resuscitation Kaye Heart 1997 Association Council Guidelines for Resuscitation, 2005 Precoce Individuazione riconoscimento dei pazienti con dei in segni cui la di rianimazione allarme è appropriata
Implementazione RRS 2008 Raccomandato da: ERC Guidelines SIAARTI IRC guidelines NICE guidelines JCAHO: 2008 Ntnl patient safety goals
Emergenze intra-ospedaliere Raccomandazioni SIAARTI IRC Savoia, Bosco, Cerchiari, De Blasio, Della Corte, Gordini, Petrini, Radeschi, Raimondi, Rosafio, Linee Guida per ospedali Prima fase: migliorare e standardizzare la risposta all arresto cardiaco (livello A) Seconda fase: implementare un sistema di risposta rapida agli stati critici con parametri vitali conservati per prevenire l arresto cardiaco (livello B)
Ulss 17 Deliberazione n 365 del 15.04.09 Commissione Interna Emergenza e Logistica in Ospedale (CIELO) Ruolo dell Anestesista-Rianimatore Rileva competenze e definisce bisogno formativo Individua un referente formazione organizzazione (1 Resuscitation Training officer / 200 letti acuti) Elabora e diffonde piano emergenza intraospedaliera Definisce e rivede indicatori di qualità ed efficacia Elabora procedure limitazione trattamento 1999 UK Recommendations by Royal College of Anaesthetists
Rapid Response System Organizzare e standardizzare la risposta alle emergenze intra-ospedaliere I presupposti Il bisogno Pianificazione Attuazione - Braccio afferente (allertamento e primo soccorso) - Braccio efferente (il team avanzato) - Raccolta dati quality improvement - Formazione Strategie di implementazione
Rapid Response Structure I Consensus Conference Intercettazione eventi e trigger La risposta: il Team MET: MD + RN RRT: ICU nurse CCOT: ICU nurse Supervisione, Coordinamento Raccolta dati, revisione eventi precedenti ed azioni correttive future Crit Care 2006
Aggregazione di dati predittivi ( Early Warning Score ) 3 2 1 0 1 2 3 Frequenza cardiaca < 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130 PA sistolica mmhg < 70 71-80 81-100 101-199 200 Frequenza respiratoria < 9 9-14 15-20 21-29 30 Temperatura C < 35 35-38.4 38.5 Livello Coscienza A V P U Probabilità di peggioramento 0-2 : bassa 3-4 : media 5 : alta Subbe, Anesthesia 2003, Carberry, Nurs Crit Care, 2002
Strategia di risposta graduata Uno score integrato consente di monitorare l evoluzione dei pazienti e di definire risposte graduate Punteggio basso Punteggio medio Aumentare frequenza di osservazioni da parte dell infermiere Chiamata urgente al personale medico di reparto /riferimento Consulenza al team con competenze situazioni acute Punteggio alto Chiamata di emergenza al team con competenze intensive e diagnostiche
La rilevanza organizzativa La capacità di identificare i pazienti a rischio consente di raggrupparli Raggruppandoli è possibile aumentare la frequenza di rilevazione dei parametri vitali, aumentando la sicurezza presupposto sicuro e sistematico per una organizzazione per intensità di cure
04-11-10 10.00 20 108 90 38.9 6
Early Warning Score: Livelli Decisionali Somma del punteggio O -1: CODICE BIANCO Rischio basso, controllo dei parametri ogni 12 ore se punteggio 0; ogni 8h se punteggio pari a 1 Somma del punteggio 2 : CODICE VERDE Rischio moderato, controllo dei parametri ogni 4 ore Somma del punteggio 3 4 : CODICE GIALLO Rischio medio, chiama il medico di guardia, correzione dei parametri, controllo dei parametri ogni 30 min Somma del punteggio = 5 : CODICE ROSSO Rischio elevato, chiamare il Team di Risposta Rapida (RRT), contatta il medico di guardia. ATTENZONE! Un punteggio di 3 in un unico parametro è ROSSO
IL NUMERO UNICO PER l EMERGENZA 1 2 3 Numero unico per tutte le sedi ospedaliere dell ULSS17
I nuovi carrelli per l emergenza
Questione di metodo.. VISIONE D INSIEME: L organismo, la persona VALUTAZIONE QUANTITATIVA: misura della compromissione clinica VISIONE DINAMICA: variazione nel tempo delle condizioni cliniche (monitoraggio)
. senza rumore ma cresce