Documento modello per raccolta dati da parte di Ordine e Collegio e Associazione Autocertificazione (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Per il riconoscimento dei crediti ECM per attività formative individuali di tutoraggio Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a il tel. email Esercitante la Professione di Iscritto all Ordine/Collegio/Associazione di Numero iscrizione Ordine/Collegio/Associazione di consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A Di aver partecipato ad attività di tutoraggio individuale (non attività di tutoraggio accreditata da Provider ECM) riservata ai professionisti sanitari che svolgono attività di tutoraggio all interno di tirocini formativi e professionalizzanti, pre e post laurea previsti dalla legge, o nell'ambito di specifici PFA, (solo se le attività svolte sono inquadrate nel programma formativo del professionista interessato) Nome organizzatore* - Tipo di struttura*: Pubblica Privata Tutorggio*: Pre-laurea Post-Laurea All interno di PFA aziendali Data inizio attività di tutoraggio* / /20 Data fine attività di tutoraggio* / /20 Data inizio attività di tutoraggio* / /20 Data fine attività di tutoraggio* / /20 Data inizio attività di tutoraggio* / /20 Data fine attività di tutoraggio* / /20 Discente (CF/Nome) (facoltativo): Obiettivo formativo*: 18 Attività professionista*: TABELLA B Professione*: TABELLA C Disciplina*: TABELLA D *Campi obbligatori Inoltre il sottoscritto dichiara di non essere assegnatario di uno specifico incarico istituzionale di insegnamento anche a titolo gratuito Il sottoscritto conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Decreto Legislativo 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Decreto Legislativo 196/03. Letto, confermato e sottoscritto. 1
( Luogo), DATA FIRMA Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente. Allegare: Documento in corso di validità (OBBLIGATORIO FORMATO PDF) Attestato dell attività di tutoraggio rilasciato da soggetto organizzatore ( Facoltativo MAX 3 Pagine FORMATO PDF) TABELLE DA NON ALLEGARE UTILI PER COMPILAZIONE ALLEGATO B Attività professionista Libero professionista Dipendente Convenzionato Privo di occupazione CODICE L D C P Allegato C Professione Codice Medico chirurgo 1 Odontoiatra 2 Farmacista 3 Veterinario 4 Psicologo 5 Biologo 6 Chimico 7 Fisico 8 Assistente sanitario 9 Dietista 10 Educatore professionale 11 Fisioterapista 12 Igienista dentale 13 Infermiere 14 Infermiere pediatrico 15 Logopedista 16 Ortottista/assistente di oftalmologia 17 Ostetrica/o 18 Podologo 19 Tecnico audiometrista 20 Tecnico audioprotesista 21 Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 22 Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro 23 Tecnico della riabilitazione psichiatrica 24 2
Tecnico di neurofisiopatologia 25 Tecnico ortopedico 26 Tecnico sanitario di radiologia medica 27 Tecnico sanitario laboratorio biomedico 28 Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva 29 Terapista occupazionale 30 TABELLA D PROFESSIONE DISCIPLINA CODICE ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA 1 ANGIOLOGIA 2 CARDIOLOGIA 3 DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA 4 EMATOLOGIA 5 ENDOCRINOLOGIA 6 GASTROENTEROLOGIA 7 GENETICA MEDICA 8 GERIATRIA 9 MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA 10 MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 11 MALATTIE INFETTIVE 12 MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E DI URGENZA MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE 14 MEDICINA INTERNA 15 MEDICINA TERMALE 16 MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE 17 MEDICINA DELLO SPORT 18 NEFROLOGIA 19 NEONATOLOGIA 20 NEUROLOGIA 21 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 22 ONCOLOGIA 23 PEDIATRIA 24 PSICHIATRIA 25 RADIOTERAPIA 26 REUMATOLOGIA 27 CARDIOCHIRURGIA 29 CHIRURGIA GENERALE 30 CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 31 CHIRURGIA PEDIATRICA 32 CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA 33 13 3
CHIRURGIA TORACICA 34 CHIRURGIA VASCOLARE 35 GINECOLOGIA E OSTETRICIA 36 NEUROCHIRURGIA 37 OFTALMOLOGIA 38 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 39 OTORINOLARINGOIATRIA 40 UROLOGIA 41 ANATOMIA PATOLOGICA 42 ANESTESIA E RIANIMAZIONE 43 BIOCHIMICA CLINICA 44 FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA 45 LABORATORIO DI GENETICA MEDICA 46 MEDICINA TRASFUSIONALE 47 MEDICINA LEGALE 48 MEDICINA NUCLEARE 49 MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA 50 NEUROFISIOPATOLOGIA 51 NEURORADIOLOGIA 52 PATOLOGIA CLINICA (LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGIA) RADIODIAGNOSTICA 54 IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITÀ PUBBLICA 55 IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE 56 MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO MEDICINA GENERALE (MEDICI DI FAMIGLIA) 58 CONTINUITÀ ASSISTENZIALE 59 PEDIATRIA (PEDIATRI DI LIBERA SCELTA) 60 SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA 106 DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DI BASE AUDIOLOGIA E FONIATRIA 111 PSICOTERAPIA 112 PRIVO DI SPECIALIZZAZIONE * 113 CURE PALLIATIVE 114 EPIDEMIOLOGIA 115 MEDICINA DI COMUNITÀ 116 ODONTOIATRA ODONTOIATRIA 64 FARMACISTA FARMACIA OSPEDALIERA 66 53 57 107 108 4
FARMACISTA FARMACIA TERRITORIALE 67 VETERINARIO VETERINARIO IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE IGIENE PROD., TRASF., COMMERCIAL., CONSERV. E TRAS. ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE E DERIVATI 61 62 VETERINARIO SANITÀ ANIMALE 63 PSICOLOGO PSICOTERAPIA 77 PSICOLOGO PSICOLOGIA 78 BIOLOGO BIOLOGO 68 CHIMICO CHIMICA ANALITICA 76 FISICO FISICA SANITARIA 79 ASSISTENTE SANITARIO ASSISTENTE SANITARIO 80 DIETISTA DIETISTA 81 EDUCATORE PROFESSIONALE EDUCATORE PROFESSIONALE 83 FISIOTERAPISTA FISIOTERAPISTA 82 IGIENISTA DENTALE IGIENISTA DENTALE 84 INFERMIERE INFERMIERE 85 INFERMIERE PEDIATRICO INFERMIERE PEDIATRICO 86 LOGOPEDISTA LOGOPEDISTA 87 ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA 88 OSTETRICA/O OSTETRICA/O 89 PODOLOGO PODOLOGO 90 TECNICO AUDIOMETRISTA TECNICO AUDIOMETRISTA 95 TECNICO AUDIOPROTESISTA TECNICO AUDIOPROTESISTA 96 TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA 98 TECNICO ORTOPEDICO TECNICO ORTOPEDICO 99 92 105 91 TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA 94 TECNICO SANITARIO LABORATORIO BIOMEDICO TERAPISTA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ EVOLUTIVA TECNICO SANITARIO LABORATORIO BIOMEDICO TERAPISTA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ EVOLUTIVA TERAPISTA OCCUPAZIONALE TERAPISTA OCCUPAZIONALE 101 93 100 5
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