PREVENZIONE, TRATTAMENTO E CURA DELLE MUCOSITI DEL CAVO ORALE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO Infermiere Sabbi Vanessa e Gori Erica INTRODUZIONE Individuazione delle evidenze scientifiche in merito alla prevenzione, trattamento e cura delle mucositi del cavo orale. La mucosite del cavo orale, detta anche stomatite, è il risultato dell effetto sistemico citotossico degli agenti chemioterapici e di quello locale delle radiazioni e si sviluppa nel 40% dei pazienti e puo manifestarsi con un semplice rossore sino ad arrivare a severe ulcerazioni. La mucotossicita prodotta dalla chemioterapia puo essere: DIRETTA che e il comune effetto degli agenti chemioterapici (metotrexate, 5fluorouracile, aracytin, ciclofosfamideifofosfamide, doxorubicina, idarubicina, bleomicina) INDIRETTA che deriva dalla immunosoppressione causata dalla chemioterapia Naturalmente l utilizzo di protocolli che prevedono l utilizzo di polichemioterapia o l associazione di chemioterapici e terapia radiante provocano una mucotossicita maggiore. Esiste una scala di valutazione delle mucositi orali, emanata dall organizzazione mondiale della salute. GRADO SEGNI E SINTOMI 0 nessun sintomo 1 dolore alla mucosa senza ulcere 2 dolore alla mucosa con ulcere ma il paziente riesce ad alimentarsi normalmente 3 il paziente riesce ad assumere solo dieta liquida 4 il paziente non riesce ne a mangiare ne a bere quindi il paziente necessita di supporto nutrizionale parenterale o enterale
FATTORI DI RISCHIO 1. Presenza di patologie del cavo orale preesistenti alla somministrazione della chemioterapia 2. Scarsa igiene del cavo orale durante la chemioterapia e il successivo periodo di immunosoppressione 3. Tipologia della neoplasia o della leucemia e stadiazione della stessa (un paziente pluritrattato e piu a rischio di un paziente con malattia all esordio) 4. Protocollo di chemioterapia utilizzato,in caso di radioterapia la zona irradiata e la dose utilizzata 5. La durata e la severita del periodo di citopenia 6. L eta ( i pazienti con eta superiore a 20 anni sono piu a richio) 7. Il sesso e la razza, infatti sembrano maggiormente a rischio le donne e la razza bianca PREVENZIONE Durante la nostra ricerca abbiamo evidenziato l importanza di questa fase ed e supportata da notevoli evidenze scientifiche. Sarebbe necessario prima di un qualsiasi protocollo di chemioterapia sottoporsi ad una accurata visita dentistica per eliminare carie e patologie dentali preesistenti. Sciacquo con clorexidina 0,1%: e necessario durante tutto il trattamento eseguire una corretta igiene del cavo orale (EVIDENZA LIVELLO IV);lo sciacquo deve essere eseguito 4 volte al giorno soprattutto dopo i pasti. Esistono numerosissimi studi che valutano l efficacia del collutorio di clorexidina 0,1% VS semplice lavaggio con acqua o clorexidina 0,1% VS benzydamine che EVIDENZIANO la migliore efficacia del lavaggio con clorexidina per la prevenzione delle infezioni orali.(evidenza LIVELLO 3) Estratto di camomilla: vi sono alcuni studi in corso per valutare l efficacia come antinfiammatorio dello sciacquo con estratto di camomilla,ma finora non ci sono risultati certi che ne raccomandano l utilizzo.(evidenza LIVELLO 3) Sodio bicarbonato: alcuni articoli consigliano l esecuzione di sciacqui con sodio bicarbonato 4 volte al di, pero NON VI SONO EVIDENZE per validare questo metodo. Allopurinolo: i risultati della metanalisi di uno studio del 1998 segnalano l efficacia dello sciacquo con allopurinolo nei pazienti sottoposti a chemioterapia con fluorouracile,lo sciacquo andrebbe eseguito 4 o 6 volte al di (LIVELLO 1A) Sucralfato: e un sale basico di alluminio non assorbibile che forma una barriera protettiva ed e utilizzato nel trattamento dell ulcera gastrica. In questo caso viene usato come sciacquo da espettorare o deglutire, ed e stato riscontrato un modesto beneficio nei pazienti sottoposti a questo trattamento(evidenza LIVELLO 1B) Prostaglandine E2: esiste un trial doppio ceco su 60 pazienti leucemici sottoposti a TMO che hanno eseguito condizionamento con TBI + ciclofosfamide o ciclofosfamide +busulfano che ha evidenziato che non esistono sostanziali differenze fra il gruppo che assumeva prostaglandine e quello che assumeva placebo, l unica differenza sostanziale e risultata una maggiore predisposizione del gruppo con prostaglandine a sviluppare infezioni da Herpes simplex.( EVIDENZA LIVELLO 1B)
Filgrastim: e un fattore stimolante la granulocitosi utilizzato nella prevenzione della neutropenia severa successiva a chemioterapia mielosoppressiva. Sull efficacia del filgrastim nella prevenzione delle mucositi e stato osservato che non ha effetto protettivo ne sulle mucose ne sull epitelio. Crioterapia: con questo termine intendiamo la somministrazione di cubetti di ghiaccio da tenere in bocca per 30 minuti subito dopo la somministrazione di chemioterapia per provocare una vasocostrizione dei vasi della mucosa orale per ridurre la distribuzione del chemioterapico alla mucosa orale diminuendo la tossicita. Esiste una Cochrane review del 1999 che segnala che VI SONO EVIDENZE che consigliano l utilizzo della crioterapia nella prevenzione pero solamente per il fluorouracile eseguito in bolo e invece per quanto riguarda la somministrazione dei chemioterapici in perfusione continua non serve in quanto il farmaco e sempre presente in circolo.(evidenza LIVELLO 1A ) Acido folinico: viene utilizzato per ridurre la mielotossicita successiva a somministrazione di metotrexate ad alte dosi e quindi di conseguenza per ridurre la mucosite indotta da questo farmaco altamente tossico per la mucosa orale. Propantheline: esiste uno studio randomizzato in corso su pazienti affetti da leucemie che vengono sottoposti a TMO in seguito a condizionamento con etoposide ad alte dosi che evidenzia che i pazienti che hanno assunto propantheline rispetto al gruppo di controllo hanno presentato una minore incidenza della mucosite ( lo studio pero ha poca rilevanza in quanto i gruppi controllati sono minimi ed e stato eseguito per breve tempo) (EVIDENZA LIVELLO 1B) TRATTAMENTO Non esiste nessun trattamento specifico per le mucosità del cavo orale,si puo solamente ricorrere a trattamenti paliativi per contenere il dolore e a terapie supportive per la mancanza di alimentazione. Igiene orale: anche in questo caso e necessaria una accurata igiene del cavo orale utilizzando gli sciacqui, la pulizia o la rimozione delle placche (ove siano presenti) durante tutto il periodo della citopenia(evidenza DI GRADO IV) Anestetici locali: i due farmaci maggiormente utilizzati sono la lidocaina viscosa e la xilocaina che vengono usati per anestetizzare il cavo orale e quindi diminuire il dolore; possono essere usati singolarmente o in associazione ad altri farmaci quali Benadryl (antihistamina) e Maalox (magnesio idrossido) come sciacquo da ripetere almeno 3 volte al giorno. Non vi sono pero evidenze che ne supportino l utilizzo anzi alcuni pazienti non riescono a tollerare l uso di anestetici orali per il forte bruciore degli stessi quando viene utilizzato lo sciacquo. Capsaicina: che e l ingrediente attivo contenuto nel peperoncino,viene utilizzato sotto forma di caramelle che dovrebbero attenuare il dolore da mucosite agendo sui recettori del dolore presenti nella mucosa ma le evidenze presenti NON SONO SUFFICENTI a portare alla conclusione che la capsaicina sia efficace. Provitamina A: viene utilizzata per le sue proprieta antiossidanti,ma anche in questo caso non ci sono evidenze che consigliano il suo utilizzo anche se sono in corso studi pilota per valutarne l efficacia. Antifungini,antibatterici e antivirali: sono usati sia per via orale che sistemica, ma non vi sono evidenze che raccomandino l uso di questi farmaci per la prevenzione; invece nel caso in cui sia presente una infezione virale o fungina la revisione della Cochrane ne EVIDENZIA l efficacia. (EVIDENZA LIVELLO 1A)
Antidolorifici sistemici: il farmaco di elezione per ridurre il dolore da mucosite orale nei pazienti sottoposti a TMO e la morfina che puo essere somministrata per via sistemica o topica ed e l unico vero sistema per controllare in parte il dolore.(evidenza LIVELLO 1A) Nutrizione parenterale totale: viene utilizzata nei pazienti con mucosite di grado 4 in quanto non in grado di alimentarsi. CONCLUSIONI Analizzando tutti gli articoli trovati durante la nostra ricerca abbiamo riscontrato che gli studi effettuati per trovare un intervento contro le mucositi sono moltissimi, ma l efficacia di alcuni trattamenti non e supportata da evidenze; invece qualche trattamento che si e dimostrato efficace in corso di studio ha ancora una sperimentazione molto limitata percio l unico trattamento finora riconosciuto (pero solo in caso di somministrazione di 5- fluouracile in bolo) e la crioterapia che risulta invece inefficace nelle terapie in infusione continua. Sebbene negli interventi che abbiamo analizzato sia presente il livello di raccomandazione gli studi in questo campo sono ancora frammentari e soppratutto non vi sono risultati certi perche le varianti che devono essere analizzate sono moltissime. La chemioterapia ad alte dosi cui sono sottoposti i pazienti che devono subire un trapianto di midollo osseo induce una mucosite severa per cui non vi e una cura risolutiva; e quindi necessario mettere in atto tutti quei provvedimenti sopradescritti al fine di ridurre il dolore e la possibilita di sovrainfezione sino alla ripresa ematologia. LIVELLO DELLE EVIDENZE LIVELLO 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 studi LIVELLO 4 A: evidenza da metanalisi di trials clinici randomizzati controllati B: evidenza da almeno 1 trial clinico randomizzato controllato A:evidenza da almeno 1 studio controllato non randomizzato B:evidenza da almeno 1 studio di tipo quasi sperimentale evidenza da studi descrittivi non sperimentali come studi comparativi di correlazione o caso-controllo evidenza da report o opinioni di esperti o risultati di esperienza clinica o entrambi BIBLIOGRAFIA Prevention and treatment of oral mucositis in cancer patiens Best Practice vol.2, Issue 3 1998 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 sept;88 (3):273-6
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