Scheda di Valutazione Bisogno Sociale e socio-sanitario SFA-ar (rivisitazione S.VA.MA. - Delibera 18/11/07)
Valutazione Punteggi 1. Condizione abitativa 20 2. Condizione familiare 20 3. Condizione di salute 20 4. Rete di cura e supporto 20 5. Istruzione/Formazione 20 6. Situazione lavorativa 20 7. Situazione economica 20 Totale 140
Nome e Cognome: Data di nascita: Comune di residenza utente: Data di compilazione: Tessera sanitaria: esenzione ticket: SI NO Codice fiscale: Residenza Indirizzo* n. civico CAP Comune* Provincia Recapito telefonico Stato Civile Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a Celibe Nubile Convivente Genere M F DOMANDA DI INTERVENTO La persona è informata la domanda? SI NO Motivi la richiesta ( è possibile anche una risposta multipla): Condizione di Salute Diritti di cittadinanza Condizione Familiare Condizione Economica Violenza/maltrattamenti/abusi Condizione Abitativa Marginalità/Difficoltà Relazionale Condizione Giudiziaria Iniziativa la domanda (una sola risposta): Propria Familiare o affine Soggetto civilmente obbligato Assistente sociale pertinente Medico Tutore Altro soggetto (specificare)
Tipologia intervento (una sola risposta): Inserire nomenclatore Medico Medicina Generale: Telefono PERSONA DI RIFERIMENTO CONTATTABILE Cognome e Nome: Via: Comune Cap Telefono: grado parentela: Tipologia disabilità: Sensoriale Fisica Motoria Psichica - Linguaggio - Udito - Vista - Intellettiva - Mentale Situazione nucleo familiare: Cognome Ruolo Istruzione/formazione Situazione Salute Problematiche Situazione Problema In Nome all interno Lavorativa di disagio Giudiziaria immigrazione carico nucleo ai rispetto servizi all utente sociali
POTENZIALITA DELLA RETE DI CURA E ASSISTENZA POTENZIALITÀ INTERNA AL NUCLEO (parenti che convivono con il soggetto e/o tenuti agli alimenti) Cognome Nome Parentela (1) Età Professione Indirizzo tel. Distanza dal nucleo (2) Frequenza rapporti attuale (3) Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti Tipologia aiuto futura Materiale Immateriale Economico futura Materiale Immateriale economico 1 2 3 4 5 6 7 POTENZIALITA ESTERNA AL NUCLEO (sono da intendersi parenti maggiorenni che non vivono con l utente, vicini e/o amici che possono rientrare in un progetto di intervento) 1 2 3 (1) C= coniuge, FI= figlio/a, FR= fratello/sorella, G= genitore, NO= nonna/o, ND= nipote diretto, NI= nipote indiretto, NU= genero/nuora, AL= altro familiare, VI= amici, vicini (2) Q= quartire, CS= stesso comune, CL= comune limitrofo, CP= comune stessa provincia, CR=comune stessa regione, CFR=comune fuori regione, E= estero (3) C=continua, P= periodica, O=occasionale
RETE VOLONTARIA Cognome Nome Età Professione Indirizzo tel. Distanza dal nucleo (2) Frequenza rapporti attuale (3) Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti futura Tipologia aiuto futura Materiale Immateriale economico Materiale Immateriale economico 1 2 3 4 RETE A PAGAMENTO Cognome Nome Età Professione Indirizzo tel. Distanza dal nucleo (2) Frequenza rapporti attuale (3) Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti futura Tipologia aiuto futura Materiale Immateriale economico Materiale Immateriale economico 1 2 3 4
SERVIZI SOCIALI ATTIVI (sono quelli già attivati dall ambito territoriale) SERVIZI CODICE* PRESTAZIONI H/SETTIMANALI DURATA/MESI Domiciliare Residenziale Semiresidenziale Trasporto/accompagnamento Altro (specificare) * utilizzare il nomenclatore dei servizi sociali approvato con DGRC 838 23/06/06 SITUAZIONE ECONOMICA: Reddito totale l utente ISEE Spesa fissa per affitto o mutuo Indennità di accompagnamento Eventuali altre indennità Integrazione economica comune per l assistenza SI NO Note: 1 CONDIZIONE ABITATIVA PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20 Senza fissa dimora Pt 20 Titolo di godimento abitazione (Max 5) Proprietà/usufrutto Comodato d uso gratuito Pt 0 Pt 1 Assegnazione Alloggio Pubblico Pt 2 Fitto Pt 3
SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Occupata Abusivamente Pt 4 Sfratto Pt 5 Dislocazione sul territorio rispetto ai servizi (Max 3) Servita Pt 0 Parzialmente servita Pt 1 Non servita Pt 3 Condizioni strutturali (Max 12) Barriere architettoniche (Max 4) Assenti Pt 0 Solo esterne o interne all abitazione (gradini, passaggi stretti, ecc ) Pt 2 Sia interne che esterne all abitazione Pt 4 Riscaldamenti (Max 4) Assenti Pt 4 Presenti e non funzionanti Pt 3 Presenti e parzialmente funzionanti Pt 2 Presenti e funzionanti Pt 0 Servizi igienici (Max 4) Assenti Pt 4 Presenti e non adeguati* Pt 3 Presenti e parzialmente adeguati Pt 2 Presenti e adeguati Pt 0 *Il grado di adeguatezza dei servizi è calcolato in relazione alle loro condizioni strutturali e igieniche. Spazio fruibile (Max 2) Non sufficiente* Pt 2 Parzialmente sufficiente Sufficiente Pt 1 Pt 0 8
SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE La sufficienza si valuta rispetto al n. vani disponibili per i componenti il nucleo familiare. Punteggio totalizzato Punteggio totalizzato/punteggio totale Livello di bisogno abitativo Basso 0 0,20 Medio basso 0,21 0,40 Medio 0,41 0,60 Medio- alto 0,61 0,80 Alto 0,81 1 OSSERVAZIONI: 2 CONDIZIONE FAMILIARE PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20 Problematiche legate alla famiglia (Max 20) Nucleo multiproblematico 1 Problematica pt 5 2 problematiche pt 10 3 e oltre pt 20 Punteggio totalizzato Punteggio totalizzato/punteggio totale Livello di bisogno rispetto alla situazione familiare Basso 0 0,20 9
SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Medio basso 0,21 0,40 Medio 0,41 0,60 Medio- alto 0,61 0,80 Alto 0,81 1 OSSERVAZIONI: 3 RETE DI CURA E SUPPORTO PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20 Nessuna rete di cura e di supporto Pt 20 Potenzialità interna al nucleo (Max 3) Nessuno pt 3 Da 1 a 2 soggetti pt 2 Da 3 a 4 soggetti pt 1 5 e oltre pt 0 Potenzialità esterna al nucleo (Max 3) Nessuno pt 3 Da 1 a 2 soggetti pt 2 Da 3 a 4 soggetti pt 1 5 e oltre pt 0 Potenzialità rete volontaria (Max 3) Nessuno pt 3 10
SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Da 1 a 2 soggetti pt 2 Da 3 a 4 soggetti pt 1 5 e oltre pt 0 Potenzialità rete a pagamento (Max 2) Nessuno pt 2 1 pt 1 2 e oltre pt 0 Frequenza cura/supporto ( Familiari -Vicinato/Amici- Associazioni) Max 3 Continua Pt 0 Periodica Occasionale Pt 1 Pt 3 Presenza carichi assistenziali nel nucleo familiare (Max 6) Presenza all interno nucleo di un figlio minore pt 1 Presenza all interno nucleo di due o più minori pt 2 Presenza all interno nucleo di un anziano non autosufficiente pt 1 Presenza all interno nucleo di due o più anziani non autosufficienti pt 2 Presenza all interno nucleo di un componente diversamente abile pt 1 Presenza all interno nucleo di due o più componenti diversamente abili pt 2 Punteggio totalizzato Punteggio totalizzato/punteggio totale Livello di bisogno rispetto alla rete di cura e di supporto Basso 0 0,20 Medio basso 0,21 0,40 Medio 0,41 0,60 Medio- alto 0,61 0,80 Alto 0,81 1 11
OSSERVAZIONI: SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Disabilità (Max 3 punti) 4 CONDIZIONE DI SALUTE PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20 Disabilità temporanea Pt 1 Disabilità permanente Pt 3 Max 4 punti Una disabilità Pt 1 Due o più disabilità Pt 4 Grado di autosufficienza (Max 5 punti) Non autosufficiente Pt 5 Parzialmente autosufficiente Pt 3 Autosufficiente Pt 1 Invalidità (Max 8 punti) 33%-66% Pt 2 67%-99 Pt 6 100% Pt 8 Punteggio totalizzato Punteggio totalizzato/punteggio totale 12
SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Livello di bisogno rispetto alle condizioni di salute Basso 0 0,20 Medio basso 0,21 0,40 Medio 0,41 0,60 Medio- alto 0,61 0,80 Alto 0,81 1 OSSERVAZIONI: 5 ISTRUZIONE/FORMAZIONE PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20 Titolo di Studio (Max 15 Punti) Nessun Titolo Licenza Elementare Licenza Media/Avviamento pt 15 pt 10 pt 7 Qualifica professionale pt 5 Diploma pt 3 Diploma di Laurea/Laurea di primo livello pt 1 Laurea Magistrale/Laurea specialistica pt 0 Formazione (Max 5 punti) Nessun corso di formazione Pt 5 1 corso di formazione Pt 2 Più di un corso di formazione Pt 0 Punteggio totalizzato Punteggio totalizzato/punteggio totale 13
SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Livello di bisogno formativo Basso 0 0,20 Medio basso 0,21 0,40 Medio 0,41 0,60 Medio- alto 0,61 0,80 Alto 0,81 1 OSSERVAZIONI: 6 SITUAZIONE LAVORATIVA PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20 Condizione lavorativa (Max 20 punti) Inoccupato/a - Disoccupato/a Pt 20 Cassintegrato/a Pt 10 Occupato/a Pt 0 Rapporto Contrattuale (Max 10 punti) Tempo Indeterminato Pt 0 Tempo Determinato Pt 5 Collaborazione Pt 10 Tipologia di pensione (Max punti 15) Sociale Pt 15 Minima Pt 13 Altra pensione Pt 5 Punteggio totalizzato Punteggio totalizzato/punteggio totale 14
Livello di bisogno lavorativo SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Basso 0 0,20 Medio basso 0,21 0,40 Medio 0,41 0,60 Medio- alto 0,61 0,80 Alto 0,81 1 OSSERVAZIONI: 7 SITUAZIONE ECONOMICA PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20 Dalla documentazione allegata il parametro ISEE richiedente è pari a e sulla base la scala di punteggi riportata il punteggio ottenuto è : ISEE inferiore a 5000,00 Punti 20 ISEE compreso fra 5001,00 e 6000,00 Punti 18 ISEE compreso fra 6001,00 e 7000,00 Punti 16 ISEE compreso fra 7001,00 e 8000,00 Punti 14 ISEE compreso fra 8001,00 e 9000,00 Punti 12 ISEE compreso fra 9001,00 e 10000,00 punti 10 ISEE compreso fra 10001,00 e 11000,00 punti 8 ISEE compreso fra 11001,00 e 12000,00 Punti 6 ISEE compreso fra 12001,00 e 13000,00 punti 4 ISEE compreso fra 13001,00 e 14000,00 punti 2 ISEE compreso fra 14001,00 e 15000,00 punti 1 ISEE superiore a 15000,00 Punti 0 Punteggio totalizzato Punteggio totalizzato/punteggio totale 15
Livello di bisogno economico SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Basso 0 0,20 Medio basso 0,21 0,40 Medio 0,41 0,60 Medio- alto 0,61 0,80 Alto 0,81 1 OSSERVAZIONI: Valutazione complessiva bisogno sociale Condizione abitativa Condizione familiare Condizione di salute Rete di cura e supporto Istruzione/Formazione Situazione lavorativa Situazione economica Punteggio totalizzato Punteggio (Min 0) (Max 1) Punteggio totalizzato/punteggio totale Livello di bisogno sociale Basso 0 0,20 Medio basso 0,21 0,40 Medio 0,41 0,60 Medio- alto 0,61 0,80 Alto 0,81 1 16
SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Percezione l utente rispetto al suo livello di bisogno Condizione Abitativa Adeguata Parzialmente Adeguata Non Adeguata Condizione Familiare Condizione di Salute Rete di Cura e Supporto Problematica Precaria Ben Assistito Parzialmente Problematica Parzialmente Precaria Parzialmente Assistito Non Problematica Non Precaria Non Assistito Istruzione/Formazione Soddisfacente Parzialmente Soddisfacente Non Soddisfacente Condizione Lavorativa Condizione Economica Soddisfacente rispetto alle esigenze personali Adeguata alle esigenze nucleo Parzialmente soddisfacente rispetto alle esigenze personali Parzialmente adeguata alle esigenze nucleo Non soddisfacente rispetto alle esigenze personali Non adeguata alle esigenze nucleo Condizioni relazionali: Livello di accettazione l utente nel nucleo familiare nullo basso medio alto Difficoltà comunicativo relazionali Difficoltà comunicativo relazionali extrafamiliari SI NO Difficoltà comunicativo relazionali intrafamiliari SI NO Frequenza relazioni sociali: Incontra solo in casa parenti non conviventi, amici, vicini, conoscenti: di continuo periodicamente occasionalmente Incontra anche fuori casa parenti non conviventi, amici, vicini, conoscenti: di continuo periodicamente occasionalmente 17
SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE Partecipa ad incontri collettivi (attività fisiche/sportive, funzioni religiose, frequenza corsi di interesse personale): di continuo periodicamente occasionalmente Comunica telefonicamente con parenti non conviventi, amici, conoscenti, vicini: di continuo periodicamente occasionalmente Relazione finale 18