PROFADIA ASL di MILANO

PROFADIA ASL di MILANO Background La patologia diabetica mostra una chiara tendenza, in tutti i paesi industrializzati, ad un aumento sia dell incidenza sia della prevalenza. L accresciuta prevalenza nel mondo del diabete tipo 2, soprattutto legata all aumento del benessere e allo stile di vita, stima sul periodo 1994-2010 la triplicazione a livello mondiale dei casi di diabete mellito tipo 2. Le immediate conseguenze di ciò sono: un aumentato carico sociale dovuto alla malattia diabetica e alle sue complicanze (cardiopatia ischemica, cecità, insufficienza renale, amputazioni degli arti inferiori) e la necessità di interventi capaci di prevenire e /o ritardare le complicanze croniche del diabete mellito. L analisi dei dati di consumo, realizzato nella ASL di Milano delle prestazioni sanitarie evidenziava che i diabetici non appaiono costantemente seguiti, ssecondo quanto previsto dalle linee guida e che, per quanto sia nota l estrema rilevanza gli interventi sugli stili di vita e che quando l intervento sullo stile di vita non si dimostra (più) efficace, nei diabetici in sovrappeso o obesi (con indice di massa corporea, BMI, maggiore di 25 kg/m²), il farmaco di prima scelta è la metformina, ancora persisteva l evidenza di una predilezione per l utilizzo in monoterapia di sulfaniluree. Metodi: costituzione di gruppi integrati di lavoro per implementazione di percorsi diagnostico terapeutico assistenziali per il diabete di tipo 2 compensato; promozione presso i medici di famiglia di una medicina caratterizzata da chiamata attiva; promozione di iniziative di informazione indipendente per medici e pazienti. Risultati: condivisione e applicazione di un PDTA per il paziente diabetico di tipo 2 da parte di medici di famiglia, specialisti ospedalieri e rappresentanti dei malati, diffusione di materiale di educazione alla salute tra medici e pazienti, aumento deil niumero di diabetici di tipo 2 in monoterapia con metformina, senza incremento di reazioni avverse. Conclusioni: l applicazione di un PDTA, che coinvolge una patologia frequente, come quella diabetica, migliora le modalità assistenziali, ma i risultati in termini di riduzione delle complicanze potranno essere valutati solo a distanza di anni. Tuttavia solo una parte dei medici di famiglia, anche se retribuita, appare organizzata per attuare una medicina di tipo attivo e disponibile a farsi monitorare. L utilizzo in monoterapia della metformina come farmaco di prima scelta nel diabete di tipo 2, non è ancora una prassi consolidata. 1

Profadia (2004-2006) Background La patologia diabetica mostra una chiara tendenza, in tutti i paesi industrializzati, ad un aumento sia dell incidenza sia della prevalenza. L accresciuta prevalenza nel mondo del diabete tipo 2, soprattutto legata all aumento del benessere e allo stile di vita, stima sul periodo 1994-2010 la triplicazione a livello mondiale dei casi di diabete mellito tipo 2. Per l Europa Occidentale è stato previsto un aumento dei casi di diabete mellito tipo 2 del 27.5% dal 1994 al 2000 e del 54.9% dal 1994 al 2010. Anche per il diabete tipo 1 i molti dati epidemiologici evidenziano un aumento dell incidenza. Le logiche e immediate conseguenze che derivano da questi dati sono: l aumentato carico sociale dovuto alla malattia diabetica e alle sue complicanze (cardiopatia ischemica, cecità, insufficienza renale, amputazioni degli arti inferiori) la necessità di interventi capaci di prevenire e /o ritardare le complicanze croniche del diabete mellito. Nell ambito del rischio cardiovascolare, inoltre, il diabete è uno dei fattori più importanti. Nella popolazione generale viene stimata una prevalenza del 3-5% del diabete di tipo 2 e la stragrande maggioranza di tale popolazione può essere seguita nello studio del MMG, con l eventuale supporto dello specialista diabetologo e di altri specialisti per valutazioni periodiche. Il diabetologo dovrebbe preferibilmente farsi carico dei casi complessi e delle situazioni di acuzie e scompenso eventualmente intercorrenti.. Tali rapporti e continuità di cure presentano al momento difficoltà oggettive di realizzazione per la complessità e frammentazione dell offerta della realtà cittadina. Il diabete è inoltre una patologia cronica nella quale assume grande importanza la compliance dei pazienti, spesso anziani e con patologie multiple, e quindi il counselling ad un corretto utilizzo dei farmaci e ad un corretto stile di vita, che comprenda un alimentazione e un attività fisica adeguata, è uno dei momenti fondamentali di cura. La letteratura mondiale indica che il diabete mellito è una patologia molto costosa sia dal punto di vista sanitario che sociale e che si possono realizzare risparmi significativi per il SSN riducendo soprattutto i costi causati dalle complicanze del diabete attraverso un trattamento attento ed efficace della malattia. Studi europei e statunitensi hanno accertato che i pazienti diabetici, che rappresentano in media dal 3 al 5% della popolazione totale, consumano circa il 15% -20% delle risorse sanitarie totali. Obiettivo prioritario diventa pertanto migliorare l appropriatezza prescrittiva e promuovere il contenimento della spesa in un ottica di miglior rapporto costo/beneficio, assicurando la continuità assistenziale ospedale-territorio, fornendo un informazione indipendente ai paziente soggetto attivo nella sua cura. Metodi Medici e rendendo il Il progetto si propone da una parte di favorire l integrazione tra le diverse componenti di cura, (MMG Specialisti - Pazienti) al fine di assicurare continuità, prevenire le complicanze acute e croniche o almeno di ritardarne la comparsa, ed implementare un utilizzo razionale delle risorse a disposizione. In particolare il Medico di famiglia deve assumere un ruolo sempre maggiore nella gestione di questa malattia, acquisendo competenze, organizzazione e relazioni stabili con le strutture specialistiche. A questo scopo, si sono attivati dei gruppi di lavoro misti (medici di famiglia, specialisti ospedalieri, rappresentanti dei malati e medici dell ASL) che, facendo riferimento a linee guida già disponibili e validate da un punto di vista metodologico, sono giunti a un consenso e a una contestualizzazione delle stesse sull intero territorio, producendo un PDTA. A supporto si è proceduto a: 1. predisposizione di flussi informativi relativi al monitoraggio del consumo di prestazioni del paziente diabetico, utilizzando la Banca Dati Assistiti; 2. formazione degli operatori coinvolti, al fine di consolidare conoscenze cliniche e relazioni tra gli attori del processo assistenziale; la formazione è stata mirata, pertanto, non solo ad approfondire aspetti di carattere clinico, ma anche relativi alla gestione integrata dei casi, alle modalità di collaborazione con i servizi specialistici territoriali e della ASL. 2

Risultati 3. elaborazione di materiale dedicato di tipo educativo 4. Sensibilizzazione dei medici a segnalare, con maggiore attenzione eventuali reazioni avverse durante l utilizzo della metformina nel paziente diabetico I. Istituzione di un gruppo di coordinamento misto (MMG, specialisti, medici ASL) stabile, a livello cittadino dipartimentale, che ha l obiettivo di monitorare e aggiornare le iniziative rivolte alla assistenza dei pazienti affetti da diabete. II. Elaborazione di un PDTA condiviso a livello cittadino, caratterizzato da un sistema di approccio alla malattia diabetica, organizzato, coinvolgente un team di cura, con l attivazione di un sistema di programmazione dei controlli attivo negli studi dei Medici di Medicina generale; III. istituzione di canali codificati di relazione Ospedale territorio, senza sovrapposizioni legate alla non comunicazione tra medici. IV. Utilizzo della metformina in monoterapia nei pazienti diabetici di tipo 2, fino a raggiungere almeno il 50% delle prescrizioni. V. Produzione di materiale di informazione indipendente per medici, denominati Pillole di Buona Pratica Clinica, improntati all Evidence Based Medicine, al counselling e ritenuti dall ASL strumenti importanti per raggiungere gli obiettivi di utilizzo appropriato delle risorse, migliorando la pratica clinica dei MMG e la salute dei cittadini. La scelta degli argomenti viene effettuata in base alla loro rilevanza nella pratica della medicina generale, individuando inoltre aree dove è possibile un intervento migliorativo, anche in base ai dati di prescrizione. Il contenuto, definito in base ai principi di EBM, si qualifica per promuovere interventi caratterizzati da: efficacia netta nella pratica, espressa in termini di salute, pari o superiore rispetto ad altre pratiche correnti, alla luce della EBM (Medicina/Assistenza Sanitaria fondata sulle prove di efficacia) costi netti tendenzialmente inferiori Nello specifico hanno trattato i seguenti argomenti: n. 34 I diabetici di tipo 2 in monoterapia con sulfoniluree sono tuttora di più di quelli in monoterapia con metformina. E una pratica accettabile? (inviato anche agli ospedali aderenti a PDTA diabete nel dicembre 2006); n. 42 Qual è la dieta più appropriata per migliorare il controllo glicemico e il rischio CV in diabetici di tipo 2 obesi? VI. Produzione di materiale informativo ed educativo per i pazienti, concordato con le loro associazioni, affinché diventino soggetti attivi della cura. VII. Attivazione stabile di un sistema di analisi del consumo delle prestazioni sanitarie (farmaceutica, specialistica ed ospedaliera), rivolto specificatamente alla patologia diabetica e di un sistema di raccolta dei dati clinici ad uso del medico di medicina generale aderente alla sperimentazione Circa 100 medici di medicina generale e 15 centri specialistici di diabetologia hanno aderito all applicazione pratica del PDT concordato. I medici di famiglia hanno individuato, tra i loro assistiti diabetici coloro che erano disponibili a partecipare a questa iniziativa. E stata organizzata una prima giornata di formazione sulla tematica e si è dato l avvio al percorso. Le diabetologie, nell ottica di facilitare la gestione integrata del paziente, hanno, nella gran parte dei casi creato un canale preferenziale di accoglienza di questi pazienti e, soprattutto, hanno favorito la possibilità per i medici di famiglia, di avere un contatto diretto con lo specialista. L applicazione del PDT sperimentale è giunta al termine del monitoraggio: dei 114 MMG aderenti, solo 88 hanno effettivamente partecipato all applicazione del percorso concordato, includendo un totale di 1.629 pazienti diabetici. I medici hanno reso disponibili i dati clinici di monitoraggio, che in particolare hanno riguardato BMI, circonferenza addominale, valori di emoglobina glicata, colesterolo, triglicerdi, microalbuminuria, abitudine la fumo, valutazione del piede. Da un punto di vista di tali parametri non si evidenziano modificazioni significative, in senso migliorativo o peggiorativo, anche perché non viene garantita da tutti i medici aderenti una registrazione puntuale dei 3

parametri stessi. In ogni caso appare che la mentre circa la metà dei pazienti inclusi già inizialmente presentava valori di emoglobina glicata nella norma, la maggioranza di essi aveva BMI, circonferenza addominale e colesterolo alterati e tali parametri non si modificavano nel corso del follow up. Per quanto concerne l aderenza al percorso, come è sotto evidenziato, nel 2005 solo l 84% dei diabetici effettuava almeno un controllo glicemico e il 78% un controllo di emoglobina glicata. Nel 2006 tale percentuale si alza anche se non in modo significativo. Anno 2005 Prestazioni specialistiche per soggetti diabetici inclusi nel PDT Anno 2006 Prestazioni specialistiche per soggetti diabetici inclusi nel PDT 33% 24% 84% GLUCOSIO EMOGLOBINA GLICATA 36% 24% 86% G L U C O S I O [ S / P / U / d U / L a ] H b - E M O G L O B I N A G L I C A T A 39% ESAM E URINE 37% U R I N E E S A M E C H I M I C O F I S I C O E M I C R O S C O P I C O COLESTEROLO TOTALE C O L E S T E R O L O T O T A L E ANAM NESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI 65% 81% A N A M N E S I E V A L U T A Z I O N E, D E F I N I T E B R E V I 61% 78% EGG E L E T T R O C A R D I O G R A M M A M ICROALBUM INURIA ESAM E DEL FUNDUS OCULI 77% 77% M I C R O A L B U M I N U R I A E S A M E D E L F U N D U S O C U L I 75% 75% 4 giugno 2008 ASL Città di Milano 24 4 giugno 2008 ASL Città di Milano 23 Più in generale, l adesione da parte dei medici al percorso condiviso, evidenzia la difficoltà ad effettuare controlli seriati a tempi stabiliti, sia perché ritenuto clinicamente non utile per la totalità dei pazienti, sia per la non aderenza al percorso del paziente stesso. Aderenza al percorso 80 76,7 70 58 60 50 40 27 30 20 11 10 3 0 HBA1c 22 0,8 P.A. 0,07 4 controlli 3 controlli 2 controlli 1 controllo nessun controllo 4 giugno 2008 ASL Città di Milano 51 Discussione La prevalenza e incidenza della malattia diabetica, insieme all offerta di cure, ampia, differenziata, ma spesso frammentata e accanto alla consapevolezza di quanto poco di fatto si riesce ad attuare per ridurre la patologia e le sue complicanze, induce a cercare di individuare e costruire un percorso comune tra coloro che sono coinvolti nella cura del paziente diabetico, in coerenza con linee guida evidence based. 4

Il processo assistenziale, di per sè complesso, anche perché strettamente dipendente dal coinvolgimento attivo del paziente, va declinato e adattato alle attività di prevenzione, diagnosi e cura. Il team multidisciplinare deve attivarsi al fine di gestire la complessità della malattia in modo unitario e efficace. L integrazione tra medicina territoriale ed ospedaliera rappresenta un esigenza imprescindibile per garantire il processo di cura e non solo l erogazione di prestazioni. Oggi nella realtà milanese, se si escludono come sempre eccezioni locali, la gestione integrata non è ancora raggiunta, così come la medicina di famiglia stenta a caratterizzarsi per un approccio attivo. Gestire la cronicità non è solo un problema di competenza, ma richiede anche un supporto organizzativo tale da consentire la chiamata attiva del paziente e la possibilità di dedicare tempo in prima persona o attraverso risorse dedicate alle attività di counselling. L attenzione posta sugli indicatori su citati, non è in alcun modo garanzia di buona assistenza, anche se costituisce il primo passo per sondare la disponibilità a lavorare insieme, mettendo in comune i propri dati. Il passo successivo dovrà inevitabilmente tendere ad approfondire, stimolare e misurare quegli indicatori di attività più strettamente correlati alla prevenzione delle complicanze diabetiche. Bibliografia: 1. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sullphonylereas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type due diabetes (UKPDS33). Lancet1998; 352:837. 2. McCormack J.e Greenhalgh T. Seeing what you want to see in RCT: version and perversion of UKPDS data. BMJ2000, 320;1720. 3. Salpeter S. et al. Risk of nonfatal lactic acidosis with metformin use in type due diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev (due): CD002967, 2002. 4. Jones C. G. et al. Contraindications to the use of metformin. BMJ2003: 326: 4. 5. ADA (American Duabets Association). Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus: clinical practice recommendations 2001: http://journal.diabetes.org/caresup1jan01.htm. 6. Griffin S.Diabetes Care in general practice: meta-analysis of randomised control trials. BMJ1998; 317:390-396. 7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type due diabetes (UKPDS34) Lancet 1998; 352:864-865. 8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type due diabetes (UKPDS33) Lancet 1998; 352:837-851. 9. Recential in medicina UTET periodici 2003 Il diabete Mellito, Vittorio Caimi. 10. Panorama della sanità - Il diabete mellito-, Roberto Mingardi e Mauro Loison 5