Dal defibrillatore impiantabile meno shock e più vita ICD Therapy: less shock, more life

Dal defibrillatore impiantabile meno shock e più vita ICD Therapy: less shock, more life Antonio D Onofrio MD, FANMCO, FESC Responsabile UOSD Elettrofisiologia, Studio e Terapia delle Aritmie A.O.R.N Dei Colli Ospedale V. Monaldi

% Mortality Reduction w/ ICD Rx % Mortality Reduction w/ ICD Rx Terapia con shock & mortalità Quando l impatto è positivo 80 60 56% 59% Overall Death Arrhythmic Death 40 20 31% 28% 20% 33% 0 80 60 40 20 0 AVID CASH CIDS 3 Years 3 Years 3 Years 75% 76% 54% 55% 61% 31% MADIT MUSTT MADIT-II 27 months 39 months 20 months

La terapia di shock & mortalità: Esiste anche un impatto negativo Poole JE. et al N Engl J Med 2008 Among patients with heart failure in whom an ICD is implanted for primary prevention, those who receive shocks for any arrhythmia have a substantially higher risk of death than similar patients who do not receive such shocks.

La terapia di shock & mortalità: Esiste anche un impatto negativo Sweeney et al : Heart Rhythm, Vol 7, No 3, March 2010

La dimensione del problema: Tasso di shock nei maggiori trial clinici Più di un terzo dei pazienti con ICD riceve terapie di shock... tuttavia non sempre essi risultano appropriati 1 Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al, for the Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. May 20, 2004;350(21):2151-2158. 2 Daubert JP, Zareba W, Cannom DS, et al, for the MADIT II Investigators. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. J Am Coll Cardiol. April 8, 2008;51(14):1357-1365. 3 Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med. September 4, 2008;359(10):1009-1017. 4 Mitka M. New study supports lifesaving benefits of implantable defibrillation devices. JAMA. July 8, 2009;302(2):134-135.

Target: discriminare tra shock appropriati, inappropriati e non necessari. APPROPRIATI e NECESSARI Tachicardia & fibrillazione ventricolare S H O C K NON NECESSARI INAPPROPRIATI TV non sostenute RIDUZIO NE DEGLI TV sensibili all'atp Tachicardie sopraventricolari Errata interpretazione dei segnali cardiaci (T-wave, far field ) SHOCK Miopotenziali Interferenze elettromagnetiche Failure dell'elettrocatetere

Strategie di riduzione degli shock Remote Monitoring Terapie ATP Riduzione degli shock Tempi di riconoscimento. FV Algoritmi Specifici Cut-off TV/FV

Strategie di riduzione degli shock Terapie ATP Remote Monitoring Riduzione degli shock Tempi di riconoscim. FV Algoritmi avanzati Cut-off TV/FV

ATP come alternativa allo shock PAINFREE RX II Circulation October 26, 2004 634 pazienti con ICD in prevenzione primaria e secondaria Confronto tra programmazione con ATP vs shock only come prima terapia nelle aritmie a freq 188 bpm <250 bpm (FVT).

Strategie di riduzione degli shock Terapie ATP Remote Monitoring Riduzione degli shock Tempi di riconoscimento FV Algoritmi avanzati Cut-off TV/FV

Effetto dell allungamento dei tempi di riconoscimento sulla riduzione degli shock (ADVANCE III) 1.902 pazienti in prevenzione Primaria e Secondaria Endpoint Primario : riduzione degli ATP e shock erogati su TV rapide (FVT) grazie ad allungamento dei tempi di detezione (30/40 cicli vs 18/24) Endpoint Secondario : riduzione degli shock appropriati e inappropriati grazie ad allungamento dei tempi di detezione (30/40 cicli vs 18/24) Gasparini M et al JAMA 2013

ADVANCE III: Device programming strategy Study group (VF NID 30/40 and ATP During Charging) Detection ATP Confirmation/ Synchronization Capacitor Charging 30/40 Shock 9.6 / 12.8 s 2.3 s 8.2 s 17.1 / 21 s Control group (VF NID 18/24 and ATP During Charging) 18/24 Detection Capacitor Charging ATP Confirmation/ Synchronization Shock 5.8 / 7.7 s 2.3 s 8.2 s 14 / 15.9 s Gasparini M et al JAMA 2013

Effetto dell allungamento dei tempi di riconoscimento sulla riduzione degli shock (ADVANCE III) In this study, programming a long-detection interval (30 of 40 number of intervals to detect) and ATP during charging compared with a standard detection interval was effective in reducing the rate of the primary combined end point of total ICD therapies (ATP and shocks) and of inappropriate shocks and hospitalizations. This programming strategy may be a useful approach for ICD recipients. Gasparini M et al JAMA 2013

Strategie di riduzione degli shock Terapie ATP Remote Monitoring Riduzione degli shock Tempi di riconoscimento. FV Algoritmi avanzati Cut-off TV/FV

Effetto dell allungamento dei tempi di riconoscimento sulla riduzione degli shock (MADIT-RIT) 29% 1.500 pazienti in prevenzione primaria, DDD/CRT-D, Endpoint primario: riduzione degli ATP e shock inappropriati 6% Gruppo 1 (N=514) Conventional therapy Zone 1: >170 bpm 2.5s delay Zone 2: >200 bpm 1s delay Gruppo 2 (N=486) Delayed Therapy Zone 1: >170 bpm 60s delay Zone 2: >200 bpm 12s delay Zone 3: >250 bpm 2.5s delay Gruppo 3 (N =500) High-rate therapy Zone1: > 200 bpm 12 s delay Zone 2 : > 250bpm 2.5s Moss A et al NEJM 2012

Effetto dell allungamento dei tempi di riconoscimento sulla riduzione degli shock (MADIT-RIT) 55% reduction in all-cause mortality Moss A et al NEJM 2012

Strategie di riduzione degli shock Terapie ATP Remote Monitoring Riduzione degli shock Tempi di riconoscim. FV Algoritmi avanzati Cut-off TV/FV

Effetto di algoritmi avanzati di riconoscimento e gestione del ritmo sulla riduzione degli shock (OPTION) 462 pts 54 centri; 2006-2009 Scopo: confronto tra approccio monocamerale tradizionale (VVI 40 + Stability+/acc) VS approccio bicamerale con algoritmi avanzati (SafeR 60 + PARAD+) in pazienti ICD, LVEF <40%, in ritmo Sinusale, senza indicazioni al pacing ventricolare o CRT Endopoint: Tempo trascorso fino al primo shock inappropriato Ipotesi: Superiorità DR vs VR nella riduzione degli shock inappropriati Equivalenza DR vs VR per morte e morbilità cardiovascolare Gruppo OPTIMAL SafeR (60), PARAD+, cut-off 120 bpm, terapie su TV lente Impianto Echo-T-var-QoL Randomizzazione (1:1) 3M 9M 15M & QoL 21M 27M 3M 9M 15M & QoL 21M 27M Echo + QoL Holter T-Var Gruppo STANDARD VVI VVI (40), Algoritmo SC /Stability), cut-off 120 bpm, NO terapie su TV lente Fine Studio

Algoritmi avanzati di riconoscimento PARAD+ Detezione di Tachiaritmia Stabilità RR Sì Associazione PR Sì Livello di associazione PR No No N:1 Fibrillazione Atriale Sì Ciclo Lungo FlutterAtriale No Terapia TV Algoritmo avanzato di discriminazione delle tachiaritmie (6 criteri di analisi del ritmo) Specificità 99% 1:1 Improvvisa Accelerazione Camera di origine Ventricolare Tachicardia Ventricolare Grad Atriale Tachicardia Sinusale Tachicardia Atriale The specificity for correct detection of supraventicular tachyarrhythmias calculated from the simulation after correction for the clinical prevalence of the stimated tachyarrythmias was 99% 1 Terapia TV Hintringer F, et al.. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27:976-82.

Effetto di algoritmi avanzati di riconoscimento e gestione del ritmo sulla riduzione degli shock (OPTION) 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Follow-up a 2-anni dall impianto (outcome, % pz) 13% p = ns 12,2% % Pz con shock appropriati p = 0,015 10,3% 4,3% % Pz con shock inappropriati Dopo 2Y di FUP il 20% dei pazienti randomizzati ha ricevuto shock (appropriati ed inappropriati), con un trend a favore della programmazione DC-ICD vs. SC-ICD (16,5% vs. 23,3% rispettivamente; p=0,070, ns). Analizzando tuttavia gli shock secondo le categorie appropriati/inappropriati, lo studio fa osservare che la programmazione DC-ICD riduce significativamente la quota di pazienti che riceve shock inappropriati rispetto alla programmazione SC-ICD (4.3% vs.10.3% rispettivamente; p=0.015), lasciando invariata la quota di pazienti che riceve shock appropriati. 8,1% p = ns 9,1% % Mortalità (all-cause) Programmazione SC-ICD (n=223) Programmazione DC-ICD (n=230) n = 462 pz (54 Centri) 63.3±10.5 anni; 86.1% M Prev. 1-aria/2-aria: 75%/25% Kolb C, Babuty D & al. Lower Occurrence Of Inappropriate Shock In DC-ICD Therapy Reached With Optimized Discrimination And Minimized Vp. Heart Rhythm 2013 (abstract LB03-05)

Effetto di algoritmi avanzati di riconoscimento e gestione del ritmo sulla riduzione degli shock (OPTION) Percentage of patients 12M 27M Kaplan Meier curve for time to first inappropriate shock P=0.0122 (Log-rank test) Hazard ratio 2.5 (95% CI 1.2-5.3) Gruppo OPTIMAL Gruppo VVI STANDARD Time (in days) Dopo 1 anno, si osserva una riduzione del 65% degli shock inappropriati nel gruppo impiantato con soluzione Bicamerale Ottimizzata rispetto alla soluzione monocamerale

Strategie di riduzione degli shock Terapie ATP Remote Monitoring Riduzione degli shock Tempi di riconoscim. FV Algoritmi avanzati Cut-off TV/FV

Eur Heart J (2013) 34 (8) : 605-614

ECOST Trial Remote monitoring and ICD shocks Laurence Guedon-Moreau et al, European Heart Journal (2013) 34, 605 614.

J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. pp. 1-8), 14 February 2014. 74% 98%

CONCLUSIONI g Gli shock (appropriati e inappropriati) correlano con il rischio di morte, peggiorano la qualità di vita, aumentano i ricoveri con incremento dei costi sanitari. La riduzione degli shock inappropriati dipende dalla capacità diagnostica dell ICD e dall ottimizzazione delle relative riprogrammazioni. Sono indispensabili : - competenza dei medici nella programmazione del device - ulteriore progresso tecnologico per la discriminazione aritmica La riduzione/eliminazione dello shock come intervento terapeutico deve essere l obiettivo della ricerca futura

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Effetto del monitoraggio remoto sulla riduzione degli shock (ECOST) 54 pts with ICD lead malfunction 11 pts followed daily with a remote monitoring 43 pts followed in hospital every 3-4 months In 91% of all lead-related ICD complications, the diagnosis could be established correctly by an alert of the HM system.

La terapia di shock & mortalità: Esiste anche un impatto negativo Poole JE. et al N Engl J Med 2008 Heart Rhythm, Vol 7, No 3, March 2010 Among patients with heart failure in whom an ICD is implanted for primary prevention, those who receive shocks for any arrhythmia have a substantially higher risk of death than similar patients who do not receive such shocks.

Effetto di algoritmi avanzati di riconoscimento e gestione del ritmo sulla riduzione degli shock (OPTION) 20% Follow-up a 2-anni dall impianto (outcome, % pz) p = ns p = 0,015 p = ns Programmazione SC-ICD (n=223) 15% 10% 5% 13% 12,2% 10,3% 4,3% 8,1% 9,1% Programmazione DC-ICD (n=230) n = 462 pz (54 Centri) 63.3±10.5 anni; 86.1% M Prev. 1-aria/2-aria: 75%/25% 0% Dopo 2Y di % FUP Pz con il 20% shock appropriati dei pazienti randomizzati % Pz con shock ha inappropriati ricevuto shock %(appropriati Mortalità (all-cause) ed inappropriati), con un trend a favore della programmazione DC-ICD vs. SC-ICD (16,5% vs. 23,3% rispettivamente; p=0,070, ns). Analizzando tuttavia gli shock secondo le categorie appropriati/inappropriati, lo studio fa osservare che la programmazione DC-ICD riduce significativamente la quota di pazienti che riceve shock inappropriati rispetto alla programmazione SC-ICD (4.3% vs.10.3% rispettivamente; p=0.015), lasciando invariata la quota di pazienti che riceve shock appropriati. Kolb C, Babuty D & al. Lower Occurrence Of Inappropriate Shock In DC-ICD Therapy Reached With Optimized Discrimination And Minimized Vp. Heart Rhythm 2013 (abstract LB03-05)