Il paziente critico tra DEA ed UTIC. Gestione del paziente con tempesta aritmica

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1 Il paziente critico tra DEA ed UTIC Gestione del paziente con tempesta aritmica Eraldo Occhetta SSD Elettrofisiologia e Cardiostimolazione Dipartimento Cardiologico AOU Maggiore della Carità - Novara

2 Storm elettrico o aritmico : Situazione clinica caratterizzata da tachiaritmie ventricolari gravi e subentranti con altissimo rischio di morte per il paziente Prima dell avvento degli ICD tale situazione clinica era piuttosto rara da vedersi in DEA/UTIC in quanto il paziente non arrivava alle aree intensive. La situazione era quasi sempre correlata ad: - ischemie/infarti miocardici acuti o gravi squilibri elettrolitici con TV/FV subentranti che richiedevano numerose e continue defibrillazioni esterne - Torsioni di punta in QT lungo spontaneo o iatrogeno

3 Su queste situzioni: Pochi lavori di letteratura, sostanzialmete focalizzati alle problematiche terapeutiche - Intravenous Amiodarone Multicenter Trial Group - Levine JH, et al. JACC 1996; 27: Scheinman MM, et al. Circulation 1995; 92: Kowey PR, et al. Circulation 1995; 92: Blocco del simpatico - Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: Sedazione profonda con Propofol - Burjorjee J, et al. Can J Anaesth 2002; 49:

4 L avvento degli ICD ha cambiato lo scenario: l ICD interviene interrompendo le gravi tachiaritmie ventricolari Viene così evitata la morte improvvisa Ma puo verificarsi che l aritmia riparta entro breve tempo, con nuovo intervento dell ICD Tale situazione puo persistere se rimane la causa di aritmia (ischemia/squilibrio elettrolitico/ecc.): l ICD puo intervenire con numerosi shock nel giro di poco tempo

5 ICD: Mortality reduction in heart failure patients +

6 Secondary Prevention Trials Reduction in Overall Mortality with ICD Therapy 80 % Mortality Reduction w/ ICD Rx % AVID 28% CASH 20% CIDS 1 2 AVID CASH CIDS 3 Years 3 Years 3 Years 3 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: Kuck K. Circ.2000;102: Connolly S. Circ. 2000;101:

7 Primary Prevention - MADIT II 1.0 Survival probability P = Conventional therapy ICD 0.0 Risk Pts number Years 4 ICD (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:

8 Primary prevention - SCD-HeFT

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10 ICD PROBLEMS Electrical storm Inappropriate ICD shock ICD system malfunctions Mechanical Problems (infections, decubitus, pain, ) Psichological problems (themself, shock related,.)

11 Electrical storm in ICD patients: ( =/> 3 episodes/24 hours) - a dramatic experience for the patient - a hard emergency for the cardiologic equipe (physicians and nurses) 11

12 ELECTRICAL STORM in ICD patients ( =/> 3 episodes/24 hours)

13 Ventricular tachyarrhythmias ICD induced Some Premature Ventricular Complexes produce the short-long cycle phenomenon. After a long cycle (postpvc compensatory cycle) a ventricular pacing within the relative refractory period induce a iatrogenic polimorphic ventricualar tachyarrhythmias (secondary ICD unnecessary shock)

14 Electrical storm in ICD patients Licterature Incidence: 10-20% of ICD patients Occurrence: 24 hours after implant (problema all inizio con impianti epicardici) during normal follow up pre-dead phase Mean of episodes number: 8 range: 3-50 % of hospitalization: 85%

15 Population - Arrhytmologic Center - Novara Devecchi P, et al. G Ital Cardiol 2006; 7: Group A Group B Group C No ICD therapy 33% Isolated ICD therapy 54% Electrical Storm 13% N. pts Years 64+/ / /-8 Sex Men 72 (87%) 118 (87%) 26 (81%) Women 11 (13%) 17 (13%) 6 (19%) EF (%) 37+/ / /-10 p=0.01 ( C ) Cardiopaty Ischemic 57 (69%) 97 (72%) 24 (75%) Dilatative 12 (14%) 26 (19%) 4 (12,5%) Others 13 (16%) 11 (8%) 4 (12,5%) None 1 (1%) 1 (0,7%) 0 (0%) Primary pr. 47 (57%) 34 (25%) 7 (22%) Secondary pr. 36 (43%) 101 (75%) 25 (78%)

16 Population - Arrhytmologic Center - Novara 32 patients with Electrical Storm 50 episodes of storm (1,5/patient) First storm: 42+/-37 months from implant 14 patients (43%) had 2 episodes 3 patients had 3 episodes 1 patient had 4 episodes

17 Population - Arrhytmologic Center - Novara 50 episodes of storm (32 pts) Triggering factors ischemia BPCO fever SV tachyarr 6% 3% 6% 13% 34% Unknow 25% 13% Disionia Heart failure

18 RESULTS END POINT Cardiac MORTALITY and/or Cardiac Transplantation Cumulation Survival Curve 110 Percentuale cumultiva di sopravvivenza % Perecntuale Cumulativa Tempo (giorni) 18 ICD shock STORM No shock B C A

19 Significato prognostico Storm aritmico Discrepanza in letteratura Pazienti con storm aritmico non prognosticamente negativo: - Credner SC, et al. JACC 1998; 32: (136 pts con ICD - Grene M, et al. Europace 2000; 2: (227 pts con ICD) Storm aritmico come predittore di maggiore mortalità cardiaca: - Villacastin J, et al.circulation 1996; 93: (80 pts con ICD) - Exner DV, et al. Circulation 2001; 103: (457 pts con ICD) - Gatzoulis K, et al. Europace 2005; 7: (169 pts con ICD) - Manolis AG, et al. MESPE J 2003; 3: (145 pts con ICD) - Verma A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: (208 pts con ICD) Jordaens LJ, Mekel JM. Editoriale Europace 2005; 7: Sottolineano come le maggiori casistiche danno un significato prognostico negativo allo storm -> mortalità aumentata per insufficienza cardiaca

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22 In realtà la prognosi dipende molto di piu dalla causa che induce lo storm e dalla persistenza della stessa. Visione terapeutica - Non mirata solo all interruzione della tachiaritmia -> la causa puo persistere e autoalimentare lo storm - Non mirata a farmaci antiaritmici -> possono ridurre lo storm ma anche peggiorarlo con «proaritmico» effetto - Mirata principalmente a cercare di capire e rimuovere la causa: - ischemia (PTCA/bypass) - squilibrio elettrolitico - studio ed eventuale rimozione di macrocircuiti di rientro ventricolare (mappaggio e ABLAZIONE)

23 La rivascolarizzazione miocardica come risoluzione del riscaldamento aritmico in pazienti con defibrillatore-cardiovertitore impiantabile (ICD): due casi clinici. Paffoni P, Bortnik M, Pedrigi C, Perucca A, Occhetta E, Vassanelli C. Italian Heart Journal Supplement 2000; 1(12): caso: GL, m, 74 ys. 3 mesi dopo ICD: 70 shock appropriati per storm elettrico -> lidocaina 3 Bypass aorto-coronarici in urgenza 2 caso: CG, m, 68 ys. Rivascolarizzazione con bypass e impianto ICD Dopo 6 anni storm elettrico -> PTCA su safena stenotica critica su coronaria destra

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26 Ventricular tachycardia ablation in implantable cardioverter-defibrillator recipients: a need to catch up with current recommendations Katja Zeppenfeld. Europace (2012) 14(6): Catheter ablation of ventricular fibrillation triggers and electrical storm. Vern Hsen Tan, Jonathan Yap, li-fern Hsu, Reginald Liew. (Singapore) Europace 03/2012; DOI: /europace/eus050

27 MG anni 65 Pregresso IMA antero-settale ICD - CRT

28 MG anni 65 Pregresso IMA antero-settale ICD - CRT AP# MAPPA$ ELETTROANATOMICA$ AP RF LAO#

29 Pseudo storm Inappropriate ICD shocks Inappropriate VT detection due to SUPRAVENTRICULAR tachyarrhythmias: - Atrial Fibrillation, Atrial Flutter, Atrial ectopic tachycardia, SVPT) - Sinus Tachycardia > TV detection cut-off Complex Algorhythms to reduce inappropriate shocks due to Supraventricular tachyarrhythmias Sudden Onset Stability QRS Width QRS Morfology Atrial Sensing

30 Very complex ICD AV algorhythm to VT/SVT discrimination Bigeminal Avoidance Tach Evaluate Rate Branch Qualifier Bigeminy Inhibit V rate < A Rate V rate = A rate OFF V rate > A rate V < A BRANCH AV Int ON ON + Dissoc. V > A BRANCH Possible Qualifiers: - Morphology - Interval Stability w/ or w/o AVA Diagnosis Setting: - Any - All SVT Inhibit SVT V = A BRANCH Possible Qualifiers: - Morphology - Sudden Onset Diagnosis Setting: - Any - All Off or Assoc.. VT VT VT Deliver VT Therapy VT

31 Iatrogenic ICD tachyarrhythmias worsening

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33 Inappropriate ICD shock due to EMI from Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

34 NOISES due to a bad connection between lead and extension False VF detection and inappropriate shock ICD site change (abdominal -> pectoral) without extension

35 Abdominal myopotentials misdetected as VF potentials: pacing inhibition and inappropriate shock New additional pacing-sensing septal lead

36 TRIPLE signals detection: R1-R2-T waves Pseudo high rate (VF zone) and inappropriate shocks

37 Partial pacing/sensing lead fracture Continuous noises and a lot of inappropriate ICD shocks (pseudo-storm!!) noise noise noise

38 Prevention Algorhythm to early diagnose the problem and change the lead BEFORE inappropriate ICD schoks

39 MAGNET application to temporary deactivated Cardiac Rhythm Management Devices (PM/ICD) (Europace 2011)

40 Storm e Problemi Psicologici

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42 Monitorare ecg Shock inappropriati * Fibrillazione atriale * Tachicardia sinusale STORM ELETTRICO >n 3 shock ICD/24h Interrogare ICD Attendere 1 intervento ICD per valutare aritmia TV ben tollerata (<160/min) Valutare terapia antiaritmica Accesso venoso Infusione polarizzante TV mal tollerata (> /min) TV > 200/min FV Sedazione leggera Sedazione leggera Sedazione profonda SI magnete ICD OFF SI magnete ICD OFF NO magnete ICD ON Terapia farmacologica: Xylocaina - Amiodarone Betabloccanti-Verapamil-Digitale Pz perde coscienza NO magnete ICD ON RCP (BLS-ALS)

43 MAGNET application to temporary deactivated ICD tachyarrhythmias therapy

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45 Conclusione Electrical storm in ICD patients: - a dramatic experience for the patient - a hard emergency for the cardiologic equipe (physicians and nurses) Grazie per l attenzione 45