Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) 17-18 aprile 2008 Il dolore lombare Inquadramento diagnostico differenziale: dolore somatico o viscerale Fabio Guerini Clinica "Ancelle della Carità", Cremona Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
LOMBALGIA la lombalgia non è un entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare
La Lombalgia è caratterizzata da dolore, contrattura muscolare e rigidità, localizzate fra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori. Quando si verifica irradiazione all arto inferiore si parla di Lombosciatalgia
CENNI DI ANATOMIA Rachide: Struttura unitaria a snodi multipli che deve adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che dinamiche
Il rachide è dunque costituito da molte parti, che devono funzionare insieme e che si influenzano reciprocamente Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il movimento
Contrae rapporti con il cingolo scapolare, il torace ed il cingolo lombopelvico Rapporti articolari
Topografia Conformazione specifica per ogni tratto rachideo Cervicale 7 vertebre Toracica 12 Lombare 5 Sacro-coccigea 9/10 33-34 vertebre
Curve sagittali Cervicale convessità anteriore (lordosi) Toracica (cifosi 37 ) convessità posteriore Lombare (lordosi +/- 50 ) convessità anteriore Sacro-coccigea convessità posteriore
Il disco intervertebrale Struttura Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica consistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche. Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale, posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia (sulle sup. cartilaginee dei corpi vertebrali contigui), le sollecitazioni statico dinamiche che riceve.
LOMBALGIA la lombalgia non è un entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare
Il DOLORE consiste in un esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, associata a un danno reale o potenziale, o ad un evento soggettivamente descritto o interpretato in termini di danno Cause elementari di stimolazione dolorosa su recettori e strutture nervose: - distruzione (ustioni, pancreatiti, etc.) - infiltrazione (invasione neoplastica) - ischemia (angina, infarto, volvoli, strozzamenti, etc.) - flogosi (peritoniti chimiche o batteriche) - stiramento (invaginazioni, incarceramenti, distens. viscerali, etc.) - compressione (ernie discali, formazioni tumorali) A questi meccanismi, di origine chimico/fisico, è riconducibile il DOLORE COLICO provocato da DISTENSIONE/SPASMO
TIPI DI DOLORE DOLORE NOCICETTIVO: Lesioni organiche o fenomeni funzionali tali da determinare un danno tessutale (o come tale percepito) o, comunque, in grado di stimolare i recettori del dolore (NOCICETTORI) DOLORE NEUROPATICO: Affezioni/lesioni/compressioni di strutture nervose (radici, plessi o tronchi nervosi) o da processi somatosensitivi aberranti di varia origine. E un dolore da proiezione, che risponde alla Legge di Ruch: lo stimolo che agisce su una via afferente in qualsiasi punto prossimale rispetto all organo di ricezione, dà origine a una sensazione che si proietta alla periferia anziché essere percepita nella sede dello stimolo DOLORE IDIOPATICO: Così definito in assenza di qualsiasi causa evidente
NOCICETTORI: terminazioni nervose libere (non esistono, per il dolore, corpuscoli specializzati tipo Pacini, Ruffini, Meissner, etc.) Le fibre nervose si possono suddividere in 3 tipi: A, B e C, con vari, ulteriori sottogruppi. I NOCICETTORI appartengono ai tipi A e C. TIPO A: mieliniche, velocità conduz. 15-20 m/sec., nervi somatici TIPO C: amieliniche, vel. conduz. <3 m/sec., nn. afferenti SNA (tipo B: efferenti mieliniche pregangliari del SNA) Differenze di qualità e quantità di fibre consentono di distinguere: - DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE: terminazioni di tipo A (sottogruppo δ), fibre dense. Cute, nonché pleura e peritoneo parietali diaframmatici. Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico. - DOLORE SOMATICO PROFONDO: fibre come sopra, ma più sparse. Pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore e radice mesenterica. Dolore meno localizzato, profondo. - DOLORE VISCERALE: fibre di tipo C, molto diradate. Visceri, vasi, peritoneo viscerale. Dolore sordo, profondo, poco localizzato
Indipendentemente dal tipo strutturale, ogni fibra afferente, appartenente alla cellula a T di un ganglio radicolare, entra nel midollo attraverso una radice posteriore, a ciascuna delle quali corrisponde un territorio di innervazione (METAMERO) A livello cutaneo si possono delineare dei DERMATOMERI, ciascuno dei quali corrispondente a un ganglio + radice posteriore, (destra e sinistra), indicato con: - C (cervicale) - D o T (dorsale o toracico) - L (lombare) - S (sacrale) - più il numero corrispondente I nocicettori del peritoneo parietale si comportano come quelli cutanei
A livello viscerale la distribuzione metamerica è meno definita. Sono tuttavia identificabili aree di corrispondenza tra afferenze splancniche e metameri, indicate come ZONE DI HEAD (indicate sotto per i visceri addominali)
NOCICETTORI 1.- cellule ganglio radicol. - radice posteriore - corno posteriore 2.- neurone post-sinaptico - fascio spinotalamico controlaterale 3.- talamo - neurone terziario (vie talamo-corticali) CORTECCIA CEREBRALE Altri fasci ascendenti (paleospinotalamico, archispinotalamico), e rapporti con la sostanza reticolare sono responsabili di sfumature psicoemozionali e di risposte neurovegetative e neuroendocrine Vie discendenti, ricche di endorfine, svolgono un ruolo inibitorio
Oltre che coi neuroni ascendenti, le fibre primarie contraggono sinapsi con efferenti simpatiche, parasimpatiche e alfa-motrici, formando ARCHI RIFLESSI: 1. VISCERALI - variazioni frequenza e pressione, - sudorazione, - ileo paralitico, - nausea, vomito non occlusivo, etc. 2. SOMATICI - contrattura, - rigidità, - dolore di rimbalzo
Il numero di fibre dolorifiche primarie che penetrano nel midollo, è maggiore di quello dei neuroni secondari che formano le vie spinotalamiche, per cui più afferenti primarie, viscerali e somatiche possono convergere sullo stesso neurone secondario. SI IPOTIZZA CHE QUESTA PECULIARITA STIA ALLA BASE DEL DOLORE RIFERITO, O VISCERO- SOMATICO (teoria della TRACIMAZIONE DEGLI STIMOLI )
DOLORE VISCERALE PURO SOMATICO VISCERO-SOMATICO o viscero-parietale (riferito)
SEDI DEL DOLORE VISCERO-PARIETALE La metameria grossolana del dolore viscero-parietale (zone di Head) consente di attribuire, a ciascun organo o struttura, corrispondenti aree di localizzazione del dolore o di sua irradiazione (dolore riferito). ESOFAGO: retrosternale, interscapolo-vertebrale sn STOMACO: paramediano, interscapolo.vertebrale ds e sn DUODENO: paramediano, fianco, ipocondrio, dorso sn TENUE: fianco e dorso corrispondente, ds e sn COLON DESTRO/APPENDICE: fianco, fossa iliaca e ipocondrio ds COLON SINISTRO: ipocondrio, fianco, fossa iliaca sn. RETTO: fossa iliaca sn, lombosacrale sn, perineale FEGATO E VIE BILIARI: ipocondrio ds, spalla ds PANCREAS: ipocondrio, fianco, dorsale, sottoscapolare, ds e/o sn MILZA:ipocondrio e spalla sn RENE E VIE URINARIE: lombare, fianco, fossa iliaca, genitali ANNESSI: fossa iliaca, lombare, perineale, inguino- crurale
Differenziazione tra DOLORE SOMATICO e VISCERO-PARIETALE ELEMENTI COMUNI (se dolore somatico circoscritto) - intensità, fenomeni neurovegetativi - lateralità/plurimetamericità, sede definita - iperestesia, iperalgesia, iperreflessia - reazioni di difesa a stimoli algogeni estrinseci (da interpretare) ELEMENTI DIFFERENZIALI (quando presenti) - presenza rigidità (differente da ipertono o sovradistensione) - presenza/assenza dolore di rimbalzo - presenza trattabilità - carattere colico orientativo per dolore viscerale o visceroparietale, (possibile evoluzione in somatico, solitamente continuo) Fondamentale la distinzione tra contrattura di difesa alla semplice palpazione e quella evocata alla sola stimolazione di punti dolorosi
DOLORE: ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE MODALITA DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di patologie a differente esordio clinico (e anatomopatologico!) INTENSITA : ampia variabilità soggettiva, non necessariamente correlata alla gravità dell evento causale, comunque meritevole di attenzione DURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente proporzionale all intensità; elemento scarsamente indicativo RITMO/ANDAMENTO: continuo, più evocativo di interessamento organi parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente / remittente più evocativo di interessamento strutture cave ( colica ) CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio, urente, pulsante, tensione dolorosa, come una pugnalata, etc., evocativo di patologie differenti per esordio, cause, meccanismi, espressività sintomatologica RELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di alimenti, con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc. CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a farmaci, etc.
LOMBALGIA: epidemiologia La lombalgia è un problema di salute diffuso in tutto il mondo e rappresenta la più frequente malattia dell uomo dopo il comune raffreddore Tra il il 65 e l 80 % della popolazione mondiale è destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita
FREQUENZA della LOMBALGIA dal 60 al 90 % dei lavoratori europei è affetto da disturbi lombari (dati UE) Ogni anno il 15-45% delle persone adulte soffrono di lombalgia e 1 persona su 20 si presenta in ospedale per un nuovo episodio (Andersson GBJ, 1997)
FREQUENZA della LOMBALGIA La lombalgia è più comune tra i 35 e i 55 anni Il mal di schiena è correlato al lavoro dato che sono le persone in età lavorativa e che lavorano che presentano più frequentemente tale sintomatologia (Andersson GBJ, 1997)
COSTI della LOMBALGIA il 75-85% delle assenze dal lavoro sono giustificate con il dolore vertebrale ricorrente (Frymoyer JW, 1988) negli USA i costi della lombalgia sono stimati in 38-50 bilioni di dollari per anno (Frymoyer JW e Durett CL, 1997)
I costi della lombalgia La lombalgia è la quinta più comune ragione di tutte le visite mediche e la seconda condizione più comune sintomatica (Hart LG et al, 1995) Metà delle visite sono eseguite dai medici di medicina generale e rappresentano la più frequente causa di visita da parte di ortopedici, neurochirurghi (Cypress BK, 1983) e fisiatri.
EVOLUZIONE della LOMBALGIA i soggetti con lombalgia spesso non ricorrono a cure mediche a causa della abituale brevità dell episodio algico (il 39% secondo una indagine telefonica - Carey TS et al, 1996) il 75-90% dei pazienti con lombalgia acuta visti in ambulatorio per le cure primarie migliorano nell arco di un mese (Coste J et al, 1994; Deyo RA e Phillips WR, 1996; Kelsey JL, 1992)
EVOLUZIONE della LOMBALGIA molto comune è il permanere di sintomi minimali o la loro ricorrenza rispetto a quanto precedentemente ritenuto (Cherkin DC et al, 1996; Von Korff M e Saunders K 1996; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998) Il 25-50% dei pazienti presenta degli episodi di riacutizzazione nell arco dell anno seguente (Von Korff M et al, 1993; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998; Carey TS et al, 1999) il 6-10% dei pazienti lombalgici cronicizzano(anderson GBJ, 1999; Carey TS et al, 2000; (Cherkin DC et al, 1996; Klenerman L et al, 1995; Van den Hoogen HJ et al, 1998)
Nonostante la pressocché scomparsa di lavori pesanti/usuranti e lo sviluppo delle nostre conoscenze e delle modalità di intervento terapeutico la disabilità secondaria a lombalgia sta aumentando Indennizzi ed invalidità per mal di schiena in GB Gran Bretagna, Dipartimento di Sicurezza Sociale (Waddel G., 1999)
CAUSE (Atlas SJ e Nardin RA, 2003) meccaniche: si ritiene che i sintomi originino da processi che coinvolgono la colonna vertebrale e le strutture vicine (muscoli, legamenti, faccette articolari, nervi, periosteo, vasi sanguigni e disco intervertebrale). L individuazione esatta delle strutture che determinano la lombalgia è difficile sia clinicamente, sia con indagini strumentali (Deyo RA, 1986) non meccaniche: neoplasie, infezioni, artriti infiammatorie croniche
CAUSE INTRINSECHE Aspetti legati alla psiche (tensione psichica, stress, problemi emozionali,..) Posture mantenute a lungo, soprattutto scorrette Dischi collassati Artrosi Distorsioni con distrazioni articolari Spasmi muscolari
CAUSE NON VERTEBRALI Patologie ginecologiche (endometriosi,...) Patologie intestinali (colonpatie, pancreatiti, ) Patologie reno-ureterali (calcolosi, ) Patologie vascolari (aneurismi aorta addominale, ) Patologia vascolare Patologia prostatica (prostatiti, )
PREVALENZA di POTENZIALI GRAVI CAUSE di LOMBALGIA in AMBULATORI di MEDICINA GENERALE (Atlas SJ e Deyo RA, 2001; Deyo RA e Weinstein JN, 2001) EZIOLOGIA Frattura Ernia del disco Stenosi vertebrale Spondilolistesi Neoplasia primaria o metastatica Artrite infiammatoria Sindrome della cauda Infezioni STIMA PREVALENZA % 4 2 4 3 2 0,7 0,3 0,04 0,01
FATTORI BIOPSICOSOCIALI associati al perdurare della lombalgia credere che la lombalgia sia pericolosa e potenzialmente gravemente disabilitante paura di comportamenti, movimenti che scatenino il dolore ridotti livelli di attività con significativa limitazione delle ADL sintomi correlati a depressione o ansia aspettativa nell utilità di trattamenti passivi rispetto alla partecipazione attiva (Kendall NAS et al, 1997)
Fattori di rischio di sviluppo della lombalgia Fattori lavorativi fisici: Lavoro manuale pesante Sollevamento pesi e torsione del tronco Stress da postura protratta e coatta (posizione seduta, guida) Vibrazioni coinvolgenti l intero corpo Fattori lavorativi psicosociali: Lavoro monotono Assenza di padronanza del lavoro Lavoro poco gratificante Stress psicologico e mentale in ambiente lavorativo Fattori fisiologici: Scarsa forma fisica Debolezza dei muscoli del tronco Fattori psicologici: Ansia Depressione Componenti correlate alla salute: Fumo (Bongers PM et al, 1993; Andersson GBJ, 1997)
Entità del carico sulla colonna vertebrale nel corso di diverse attività (Nachemson e Morris, 1964)
VALUTAZIONI DIAGNOSTICHE STRUMENTALI: IMAGING Rx standard: reperti inattesi rispetto all esame clinico sono solo 1 su 2.500 in pazienti adulti con meno di 50 anni d età (Nachemson A, 1976) e il rapporto costi/benefici presenta alti costi e bassi benefici ( Liang M e Komaroff AL,1982) senza considerare le l esposizione a radiazioni ionizzanti (Doddy MM et al, 2000)
Limiti di RX, TC e RM: 1. Segni di degenerazione dei dischi lombari sono presenti in un terzo dei pazienti con meno di 30 anni e in quasi tutti i soggetti con più di 60 anni (Powell MC et al, 1986) analogamente alla presenza di osteofiti ed artrosi delle faccette articolari (Andersson GBJ, 1997) 2. Spondilolisi è egualmente presente in soggetti sintomatici e asintomatici, così come una scoliosi moderata, calcificazioni discali, ernie di Schmorl ed altre anomalie congenite (Van Tulder MW et al, 1997)
Rx e clinica: più grave è l artrosi evidente ai Rx, minore può essere la sintomatologia dolorosa
3. Molti lavori hanno documentato ernie del disco e stenosi spinali in soggetti asintomatici (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al, 1996; Jarvik JJ et al, 2001) 4. bulging del disco sono presenti in più del 50% dei soggetti ed un ernia del disco nel 20-30%, con entrambi i quadri più comuni nei soggetti più anziani (Jensen MC et al, 1994)
5. Più del 20% dei soggetti asintomatici con più di 60 anni presentano immagini di stenosi spinale (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al, 1996) 6. Nei pazienti sintomatici, l associazione tra menomazione anatomica o imaging e sintomi riportati è limitata (Beattie PF et al, 2000)
7. Spondilolistesi è riscontrata in 1-5% di soggetti normali ed è controverso che sia maggiormente presente nei soggetti sintomatici (Osterman K et al, 1993) Uno scivolamento di media entità (meno del 25% dello spessore vertebrale) è frequente e compare equamente in persone asintomatiche e lombalgiche; scivolamenti superiori al 25% sono di solito sintomatici, ma non comuni (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)
STUDIO ELETTRODIAGNOSTICO Lo studio neurofisiologico (EMG e NCS) fornisce informazioni sulla funzione delle radici nervose.. tuttavia: 1. la risposta F, che fornisce una valutazione sulle vie motrici, ha una bassa sensibilità e specificità nella diagnosi di radiculopatia 2. Il riflesso H valuta la via sensitiva e motoria, diventa anormale entro giorni dalla lesione e una volta soppresso, può non ritornare normale dopo la risoluzione della sindrome clinica; risulta inoltre aspecifico potendo essere anormale per patologie che colpiscono in qualsiasi parte i nervi tibiali e lo sciatico (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)
Sindrome dell intervento chirurgico alla schiena fallito (Turk DC, 2004) Solo pochi pazienti che non sono migliorati con la chirurgia trovano qualche beneficio da nuovi trattamenti chirurgici o da altri trattamenti Nessun trattamento per questa sindrome si è dimostrato efficace I soggetti in terapia a lungo termine con oppioidi, anticonvulsivanti e antidepressivi hanno una riduzione del dolore in solo il 30-40%
Revisione sull efficacia dei vari trattamenti (Bogduk N, 2004) Non sono significativamente efficaci sui sintomi: Analgesici, FANS, miorilassanti, antidepressivi, terapie fisiche e terapia manipolativa Solo FKT sembra dare benefici, ma non è un trattamento esaustivo. Un intervento multidisciplinare basato su esercizi intensi migliora la funzionalità fisica e ha moderati effetti sul dolore
Un modello bio-psico psico-socialesociale della disabilità nel mal di schiena Ambiente sociale Comportamenti associati a malattia Distress psicologico Attitudini e pregiudizi (Da Waddell G. The Back Pain Revolution, 1999) DOLORE
APPROCCIO SISTEMICO ALLA RIABILITAZIONE: approccio logico-deduttivo che parte dall uomo visto nella sua unitarietà sistemica bio-psico-sociale e nella sua continua mutevolezza in base allo scorrere della vita e/o all acquisizione di esperienze. I vari momenti della vita derivano consequenzialmente l uno dall altro e si influenzano reciprocamente (Basaglia N, 2000, 2002) produttività organico psicologico ambientale la la persona e il il processo riabilitativo Qualità della vita sopravvivenza relazione sociale e lavoro Nascita terza età
Se la causa è multifattoriale, bio-psicosociale, anche la terapia deve essere multifattoriale, multidimensionale, multidisciplinare, fisica, educativa, psicologica, socio-relazionale
CONCLUSIONI (I) La lombalgia è una patologia molto frequente, sia in forma acuta che cronica, in tutte le età In molti casi non si trova il correlato anatomoclinico La storia naturale della malattia è favorevole: la maggior parte dei pazienti migliora spontaneamente La valutazione diagnostica è essenzialmente clinica; un approccio strumentale aggressivo e in tempi rapidi nella maggioranza dei casi non è indicato
CONCLUSIONI (II) Vi sono segni e sintomi che devono indurre ad un approfondimento diagnostico (red flags) BMJ, 2004