ELENCO DEI FARMACI INCLUSI

ELENCO DEI FARMACI INCLUSI 2015 EmblemHealth Dual Assurance FIDA (Piano Medicare-Medicaid) Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. H6263_100004i Accettato

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IL PIANO EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA 2015 Elenco dei Farmaci Inclusi (Prontuario) Questo è un elenco di farmaci che i Partecipanti possono ottenere nel Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA (Piano Medicare-Medicaid). Il Piano EmblemHealth FIDA è un piano per cure sanitarie gestite che appalta sia Medicare che il New York State Department of Health (Medicaid) per offrire i benefit di entrambi i programmi ai Partecipanti tramite la Dimostrazione Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Benefit, Elenco dei farmaci inclusi e reti di farmacie e operatori possono cambiare di quando in quando nel corso dell anno e l 1 gennaio di ogni anno. Un elenco aggiornato dei Farmaci Inclusi del Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA è reperibile online all'indirizzo www.emblemhealth.com/fida oppure chiamando i Servizi per i Partecipanti al Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711. Potrebbero applicarsi limiti e restrizioni. Per ulteriori informazioni, chiama i Servizi per i Partecipanti al Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA o leggi il Manuale del Partecipante al Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA, che è anche la tua Attestazione di copertura assicurativa. Non è previsto il pagamento di alcun ticket per nessuno dei farmaci inclusi. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altri formati, tra cui Braille e stampa in grandi dimensioni. Chiama il numero 1-855-283-2148. La telefonata è gratuita. Queste informazioni sono disponibili anche in altre lingue. Chiama il numero 1-855-283-2148 e il dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. i

Il Piano EmblemHealth Dual ASSUrance FIDA 您 可 以 免 費 獲 得 該 資 料 的 其 它 語 言 版 本 請 撥 打 電 話 1-855-283-2148 和 TTY/TDD 711 聯 繫, 工 作 時 間 是 每 週 七 天, 從 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 該 電 話 為 免 費 電 話. Ou ka jwenn enfòmasyon sa pou gratis nan lòt lang. Rele 1-855-283-2148 ak 711 TTY/ TDD, sèt jou sou sèt, de 8 è di maten 8 è di swa. Apèl lan gratis. 다른 언어로 이 정보를 얻으실 수 있습니다. 1-855-283-2148 그리고 TTY/TDD 711 로 전화하십시오. 주 7일, 오전 8시부터 오후 8시. 전화는 무료입니다. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-855-283-2148 y 711 TTY/TDD, los siete días de la semana, entre 8 am y 8 pm. La llamada es gratuita. Puoi ottenere quest informazione gratis anche in altre lingue. Puoi chiamare il numero verde 1-855-283-2148 TTY/TDD 711 sette giorni su sette dalle ore 8 alle ore 20. La telefonata è gratis. Вы можете получить эту информацию на других языках. Звоните по телефонам 1-855-283-2148 и TTY/TDD 711, без выходных, с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Lo Stato di New York ha creato un programma di ombudsman (mediatore) per i partecipanti chiamato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) per offrire ai partecipanti assistenza gratuita e riservata su tutti i servizi offerti dal Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA. ICAN può essere contattato al numero verde 1-844-614-8800 oppure online al sito www.icannys.org. Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. ii

Il Piano EmblemHealth Dual ASSUrance FIDA Domande Frequenti (FAQ) Di seguito vengono elencate le risposte relative ai dubbi più frequenti sull'elenco dei Farmaci inclusi. Si possono leggere tutte le FAQ per maggiori informazioni, oppure cercare una domanda con risposta in particolare. 1. Quali farmaci prescritti fanno parte dell'elenco dei Farmaci Inclusi? (Verrà fatto riferimento all'elenco dei Farmaci Inclusi semplicemente con l'abbreviazione "Elenco dei Farmaci" ). I farmaci nell'elenco dei Farmaci Inclusi che inizia alla pagina 1 sono farmaci inclusi nel Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Tali farmaci sono disponibili nelle farmacie della nostra rete. Una farmacia fa parte della nostra rete se ha stipulato con noi un accordo per lavorare insieme e fornire i servizi. Tali farmacie verranno di seguito definite come "farmacie della rete". Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA copre tutti i farmaci presenti nell'elenco dei Farmaci se: il tuo dottore o altri soggetti prescriventi della rete dichiarano che ne hai bisogno per sentirti meglio o rimanere in buono stato di salute, il farmaco si rivela necessario per la tua salute dal punto di vista medico, e acquisti il farmaco prescritto presso una farmacia della rete del Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA potrebbe richiedere ulteriori passaggi prima di poter accedere a determinati farmaci (vedere la domanda N. 5). In alcuni casi potrebbe essere necessario adottare particolari accorgimenti prima di potere ottenere un farmaco, come per esempio provare prima altri farmaci. Puoi trovare un elenco aggiornato dei farmaci da noi coperti sul nostro sito Web all'indirizzo www.emblemhealth.com/fida oppure puoi chiamare i Servizi per i Partecipanti al numero 1-855-283-2148. 2. L'Elenco dei Farmaci potrebbe essere modificato? Sì. Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA potrebbe aggiungere o rimuovere dei farmaci dell'elenco dei Farmaci nel corso dell'anno. Generalmente, l'elenco dei Farmaci cambierà solamente se: si presenta la disponibilità di un nuovo farmaco che funziona tanto bene quanto il farmaco attualmente nell'elenco dei Farmaci, oppure veniamo a conoscenza del fatto che un farmaco non è sicuro. Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. iii

Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Potremmo inoltre modificare le nostre regole in materia di farmaci. Per esempio, potremmo fare quanto segue. Decidere di richiedere o non richiedere precedente approvazione per un determinato farmaco. (Con precedente approvazione si intende il permesso dal Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA o dal tuo Team Interdisciplinare (IDT) prima di potere ottenere un farmaco). Aumentare o modificare il quantitativo di un determinato farmaco che puoi ottenere (definito "quantitativo limite"). Aumentare o modificare i vincoli di tentativi di terapia per un determinato farmaco. (Con tentativi di terapia si intende l'obbligo di provare un determinato farmaco prima di poterne ottenere un altro). (Per ulteriori informazioni sulle presenti regole sui farmaci, consultare pagina v.) Ti verrà comunicato quando un farmaco viene rimosso dall'elenco dei Farmaci. Ti verrà inoltre comunicato quando verranno modificate le regole per la copertura di un farmaco. Le domande 3, 4 e 7 di seguito forniscono ulteriori informazioni su ciò che accade quando l'elenco dei Farmaci viene modificato. Puoi sempre verificare l'elenco dei Farmaci aggiornato del Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA online all'indirizzo www.emblemhealth.com/fida. Puoi anche contattare i Servizi per i Partecipanti per verificare l'attuale Elenco dei Farmaci chiamando il numero 1-855-283-2148. 3. Cosa succede quando si presenta la disponibilità di un farmaco più economico che funziona tanto bene quanto il farmaco attualmente nell'elenco dei Farmaci? Se si presenta la disponibilità di un farmaco più economico che funziona tanto bene quanto il farmaco attualmente nell'elenco dei Farmaci: il tuo farmacista potrebbe fornirti il farmaco più economico la prossima volta che gli viene presentata la prescrizione. Qualora insieme al medico venisse stabilito che il farmaco economico non va bene per te, il medico potrà comunicare al farmacista di continuare a fornirti il farmaco normalmente preso fino a quel momento; il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA potrebbe decidere di togliere dall'elenco dei Farmaci il farmaco più costoso. Nel caso in cui tu stia prendendo un farmaco che verrà rimosso dall'elenco dei Farmaci in quanto si è presentata la disponibilità di un nuovo farmaco più economico che funziona altrettanto bene, ti comunicheremo la rimozione del farmaco dall'elenco dei Farmaci con almeno 60 giorni di preavviso o nel momento in cui Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. iv

Il Piano EmblemHealth Dual ASSUrance FIDA farai richiesta di un nuovo approvvigionamento. A quel punto potrai ottenere una fornitura del farmaco per 60 giorni prima che avvenga il cambio nell'elenco dei Farmaci. La tua Spiegazione dei benefit (Explanation of Benefit, EOB) mensile che ti spediamo per posta conterrà queste informazioni. Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA ti invierà anche una lettera almeno 60 giorni prima del momento in cui toglieremo il farmaco dall'elenco dei Farmaci, informandoti di questo cambiamento. 4. Che cosa succede se ci rendiamo conto che un farmaco non è sicuro? Qualora la Food and Drug Administration (FDA) stabilisse che uno dei farmaci che stai prendendo non è sicuro, questo verrebbe immediatamente rimosso dall'elenco dei Farmaci. Ti spediremo inoltre una lettera e ti chiameremo per informarti che il farmaco non sicuro è stato rimosso dall'elenco dei Farmaci. Se ricevi una lettera che ti informa che un farmaco che stai assumendo è stato tolto dal mercato, devi contattare il medico che ha prescritto tale farmaco per te, in modo che possa consigliarti sul da farsi. Puoi anche contattare il tuo Gestore delle cure (Care Manager) in caso di domande sulla sicurezza di un farmaco. 5. Esistono restrizioni o limiti per la copertura di farmaci? Oppure sono richieste azioni particolari per potere ottenere determinati farmaci? Sì, alcuni farmaci sono vincolati a specifiche regole di copertura o hanno limiti in termini di quantitativo che può essere ottenuto. In alcuni casi sarà necessario attenersi a specifiche regole per potere ottenere il farmaco. Per esempio: precedente approvazione (o previa autorizzazione): per alcuni farmaci, tu o il tuo medico o altri prescriventi dovrete ottenere l'autorizzazione da parte del Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA o dal Team Interdisciplinare (IDT) prima di poter acquistare il farmaco. Se l'approvazione non viene ottenuta, il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA potrebbe non coprire il farmaco. Limiti quantitativi: a volte il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA limita la quantità di un farmaco che potete ottenere. Tentativi di terapia: a volte il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA richiede dei tentativi di terapia. Ciò significa che dovranno essere provati determinati farmaci secondo un ordine preciso per la propria condizione medica. Potrebbe essere necessario provare un determinato farmaco prima di poterne ottenere un altro. Qualora il tuo medico ritenesse che il primo farmaco non funziona per il tuo caso, garantiremo la copertura per il secondo. Puoi determinare se il tuo farmaco presenta eventuali requisiti o limiti addizionali esaminando le tabelle a partire da pagina 2. Puoi anche ottenere ulteriori informazioni visitando il nostro sito Web all'indirizzo www.emblemhealth.com/fida. Abbiamo pubblicato Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. v

Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA online i documenti che spiegano i vincoli relativi a tentativi di terapia e previa autorizzazione. Puoi anche chiederci di inviarti copie di questi documenti. Può essere fatta domanda di "eccezione" ai suddetti limiti. Consulta la domanda 11 per ulteriori informazioni sulle eccezioni. Se ti trovi in una struttura di cura o in una struttura di assistenza a lungo termine e hai bisogno di un farmaco che non è presente nell'elenco dei Farmaci, oppure se riscontri difficoltà nell'ottenere il farmaco di cui hai bisogno, possiamo aiutarti. Potremo coprire una fornitura di emergenza per 31 giorni del farmaco che ti serve (a meno che la prescrizione non preveda un numero inferiore di giorni), indipendentemente dal fatto che tu sia o meno un nuovo Partecipante al Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA. In questo modo avrai il tempo per consultare il medico o altro soggetto prescrivente. Quest'ultimo potrà aiutarti a decidere se puoi prendere un farmaco simile già presente nell'elenco dei Farmaci oppure se richiedere un'eccezione. Consulta la domanda 11 per ulteriori informazioni sulle eccezioni. 6. Che cosa puoi fare per sapere se il farmaco che intendi ottenere prevede limitazioni o se devono essere presi particolari accorgimenti per ottenere il farmaco? L'Elenco dei Farmaci Inclusi a pagina 2 contiene una colonna intitolata "Azioni necessarie, restrizioni o limiti di utilizzo". 7. Che cosa succede se vengono modificate alcune regole relative alla copertura di determinati farmaci? Per esempio, se vengono aggiunti la previa autorizzazione (approvazione), limiti quantitativi e/o vincoli di tentativi di terapia per un farmaco. Ti informeremo se verranno aggiunti approvazione preventiva, limiti quantitativi e/o vincoli di tentativi di terapia per un farmaco. Sarai informato almeno 60 giorni prima che la restrizione venga aggiunta, o quando farai richiesta del prossimo approvvigionamento. A quel punto potrai ottenere una fornitura del farmaco per 60 giorni prima che avvenga il cambiamento nell'elenco dei Farmaci. In questo modo avrai il tempo di consultare il tuo medico o soggetto prescrivente per decidere cosa fare. 8. Come si fa a trovare un farmaco nell'elenco dei Farmaci? Ci sono due modi per trovare un farmaco: puoi cercarlo in ordine alfabetico (se sai esattamente come si scrive il nome del farmaco), oppure puoi fare una ricerca in base alla condizione medica. Per eseguire la ricerca alfabeticamente, vai alla sezione Indice alfabetico a pagina 119. Poi cerca il nome del tuo farmaco nell'elenco. Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. vi

Il Piano EmblemHealth Dual ASSUrance FIDA Per effettuare una ricerca in base alla condizione medica, trova la sezione definita "Elenco dei farmaci per condizione medica" a pagina 2. Quindi identifica la tua condizione medica. Per esempio, se soffri di una condizione cardiaca, dovrai effettuare la ricerca in quella categoria. Qui potrai trovare i farmaci per la cura delle condizioni cardiache. 9. Che cosa devi fare se il farmaco che desideri ottenere non è presente nell'elenco dei Farmaci? Se non trovi il tuo farmaco nell'elenco dei Farmaci, chiama i Servizi per i Partecipanti al numero 1-855-283-2148 e informati in merito a tale farmaco. Qualora emergesse che il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA non prevede copertura di quel farmaco, potrai procedere in uno nei seguenti modi. Chiedi ai Servizi per i Partecipanti un elenco di farmaci simili a quello che intendi ottenere. Quindi presenta il suddetto elenco al tuo medico o soggetto prescrivente. Quest'ultimo potrà decidere di prescrivere, nell'ambito dell'elenco dei Farmaci, un altro farmaco simile a quello che intendevi ottenere. Oppure Puoi richiedere al Piano o al tuo Team Interdisciplinare (IDT) di concedere un'eccezione per la copertura del tuo farmaco. Consulta la domanda 11 per ulteriori informazioni sulle eccezioni. 10. Che cosa devi fare se sei un nuovo Partecipante al Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA e non sei in grado di trovare il tuo farmaco nell'elenco dei Farmaci o hai problemi a ottenere il farmaco? Possiamo aiutarti. Garantiamo una copertura fino a 90 giorni di fornitura temporanea del farmaco desiderato, secondo necessità, nel corso dei primi 90 giorni di partecipazione al Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA. In questo modo avrai il tempo di consultare il tuo medico o altro soggetto prescrivente. Quest'ultimo potrà aiutarti a decidere se puoi prendere un farmaco simile già presente nell'elenco dei Farmaci oppure se richiedere un'eccezione. Garantiremo la copertura fino a 90 giorni di fornitura temporanea del farmaco se: il farmaco che stai assumendo non è compreso nell'elenco dei Farmaci, o le regole del piano sanitario non ti permettono di ottenere il quantitativo ordinato dal tuo soggetto prescrivente, o il farmaco richiede la previa approvazione dal Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA o dal tuo Team Interdisciplinare (IDT), o stai prendendo un farmaco che prevede un vincolo di tentativo di terapia. Se vivi in una struttura di cura o una struttura di assistenza a lungo termine, puoi ripresentare la prescrizione per un periodo fino a 98 giorni. Nel corso dei 98 giorni possono essere Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. vii

Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA effettuati più approvvigionamenti del farmaco. In questo modo il tuo soggetto prescrivente avrà il tempo di cambiare il farmaco con un altro già incluso nell'elenco dei Farmaci, o di fare richiesta di un'eccezione. Se sei un attuale partecipante al nostro piano e il tuo livello di cura presenta un cambiamento, come ad esempio il ricovero in una struttura di assistenza a lungo termine o le dimissioni da tale struttura, ti sarà permesso di presentare "anticipatamente" la prescrizione per i tuoi farmaci, secondo la necessità, per aiutarti nel corso della tua transizione al nuovo livello di cura. 11. Puoi presentare una richiesta per un'eccezione di copertura per il tuo farmaco? Sì. Puoi chiedere al Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA o al tuo Team Interdisciplinare (IDT) di fare un'eccezione per coprire un farmaco che non si trova nell'elenco dei Farmaci. Puoi anche chiedere al Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA o al tuo IDT di cambiare le regole relative al tuo farmaco. Per esempio, il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA potrebbe limitare il quantitativo di un farmaco per cui è prevista la copertura. Qualora il farmaco desiderato prevedesse un limite, puoi richiedere a noi o al tuo IDT di modificare il limite e aumentare la copertura. Altri esempi: puoi richiedere a noi o al tuo IDT di togliere i vincoli di tentativi di terapia o la richiesta di previa approvazione. 12. Quanto tempo occorre per ottenere un'eccezione? In primo luogo, il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA o il tuo Team Interdisciplinare (IDT) dovranno ricevere una dichiarazione dal soggetto prescrivente in cui venga supportata la richiesta di eccezione. Al ricevimento di tale dichiarazione, verrà comunicata la decisione relativa alla richiesta di eccezione entro 72 ore. Qualora tu o il soggetto prescrivente riteniate che l'attesa della decisione per 72 ore potrebbe comportare rischi per la salute, può essere richiesta un'eccezione con urgenza. Questo comporterà una decisione più rapida. Se il soggetto prescrivente supporta la richiesta, verrà comunicata una decisione entro 24 ore dal ricevimento della dichiarazione da parte del soggetto prescrivente. 13. Come si fa per richiedere un'eccezione? Per richiedere un'eccezione, contatta il tuo Gestore delle cure (Care Manager). Il tuo Care Manager fornirà l'aiuto necessario per presentare la richiesta di eccezione. Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. viii

Il Piano EmblemHealth Dual ASSUrance FIDA 14. Che cosa sono i farmaci generici? I farmaci generici sono realizzati con gli stessi componenti che si trovano nei farmaci di marca. Solitamente hanno un costo inferiore rispetto al farmaco di marca e generalmente non hanno nomi ben noti. I farmaci generici sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA). Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA copre sia i farmaci di marca che i farmaci generici. 15. Che cosa sono i farmaci OTC? OTC significa letteralmente "over-the-counter", ovvero "da banco". Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA prevede la copertura per alcuni farmaci OTC qualora questi vengano richiesti per iscritto come prescrizione da parte del proprio operatore sanitario. Consulta l'elenco dei Farmaci del Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA per sapere per quali farmaci OTC è prevista la copertura. 16. Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA copre prodotti OTC che non sono farmaci? Il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA prevede la copertura per alcuni prodotti OTC che non sono farmaci qualora questi vengano richiesti per iscritto come prescrizione da parte del proprio operatore sanitario. Esempi di prodotti OTC che non sono farmaci che vengono coperti quando vengono richiesti per iscritto come prescrizione includono siringhe, batuffoli di cotone e forniture per il monitoraggio della glicemia. Consulta l'elenco dei Farmaci del Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA per sapere per quali prodotti OTC che non sono farmaci è prevista la copertura. 17. Qual è il costo del ticket? Non è previsto alcun costo di ticket per i farmaci dell'elenco dei Farmaci. 18. Che cosa sono le Categorie di farmaci? I farmaci della Categoria 1 sono farmaci Medicare generici I farmaci della Categoria 2 sono farmaci Medicare di marca I farmaci della Categoria 3 sono farmaci con prescrizione Medicaid coperti I farmaci della Categoria 4 sono farmaci da banco Medicaid coperti Non devi pagare nulla per nessun farmaco coperto in queste quattro categorie. Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. ix

Il Piano EmblemHealth Dual ASSUrance FIDA Elenco dei Farmaci Inclusi L'elenco dei farmaci inclusi che inizia alla prossima pagina ti offre informazioni sui farmaci coperti dal Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Qualora non riuscissi a individuare il tuo farmaco nell'elenco, consulta l'indice alfabetico che inizia a pagina 119. La prima colonna della tabella elenca il nome del farmaco. I farmaci di marca sono scritti in lettere maiuscole (per es. CELEBREX), mentre i farmaci generici sono indicati in lettere minuscole (per es. diclofenac). Le informazioni contenute nella colonna relativa ad azioni necessarie, restrizioni o limiti di utilizzo indicano le regole previste dal Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA per la copertura del tuo farmaco. Nota: il simbolo * accanto a un farmaco indica che il farmaco non è un "farmaco Parte D". Questi farmaci prevedono diverse regole per l'appello. L'appello è una modalità formale per richiedere che venga rivista e modificata la decisione di copertura qualora si ritenga ci sia stato un errore. Per esempio, il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA o il tuo Team Interdisciplinare (IDT) potrebbero stabilire che per un farmaco da te richiesto non è prevista la copertura o non è più prevista la copertura da parte di Medicare o Medicaid. Qualora tu o il tuo medico o altro soggetto prescrivente non foste d'accordo con tale decisione, potete presentare appello. Per richiedere istruzioni su come fare un appello, chiama i Servizi per i Partecipanti al numero 1-855-283-2148 o la Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800. Puoi anche leggere il Manuale del Partecipante, che rappresenta anche la tua Attestazione di copertura assicurativa, per sapere come fare un appello ad una decisione. Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. x

Segue un elenco di abbreviazioni che potrebbero apparire nelle pagine seguenti nella colonna Requisiti/Limiti, che indicano se vi sono speciali requisiti per la copertura del tuo farmaco. Elenco delle abbreviazioni *: il simbolo * accanto a un farmaco indica che il farmaco non è un "farmaco Parte D". Questi farmaci prevedono diverse regole per l'appello. L'appello è una modalità formale per richiedere che venga rivista e modificata la decisione di copertura qualora si ritenga ci sia stato un errore. Per esempio, EmblemHealth o il Team Interdisciplinare (IDT) potrebbero stabilire che per un farmaco richiesto non è prevista la copertura o non è più prevista la copertura da parte di Medicare o Medicaid. Qualora tu o il tuo medico o altro soggetto prescrivente non foste d'accordo con tale decisione, è possibile presentare appello. Per chiedere istruzioni su come richiedere un appello, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711. Puoi anche consultare il Manuale del Partecipante per sapere come fare appello ad una decisione. B/D PA: questo farmaco con prescrizione potrebbe prevedere copertura dalla Parte B o D di Medicare in base alle circostanze. Potrebbe essere necessario fornire ulteriori informazioni circa l'utilizzo e le impostazioni del farmaco per determinare la decisione. LA: disponibilità limitata. Tale farmaco con prescrizione potrebbe essere disponibile solamente presso determinate farmacie. Per ulteriori informazioni, contattare il Servizio Clienti. MO: farmaco con ordinazione per posta. Tale farmaco con prescrizione è disponibile attraverso il nostro servizio di ordinazione tramite posta, oltre che attraverso la nostra rete di farmacie. È quindi possibile utilizzare l'ordinazione tramite posta per le cure (di mantenimento) a lungo termine (come per esempio le cure per l'ipertensione). La rete di farmacie potrebbe invece essere più appropriata per le prescrizioni a breve termine (come per esempio gli antibiotici). PA: previa autorizzazione. Il Piano richiede che venga ottenuta un'autorizzazione preventiva per determinati farmaci. Ciò significa che prima di presentare la propria prescrizione sarà necessario ottenere l'approvazione. Qualora non venisse ottenuta tale approvazione, potrebbe non essere garantita la copertura del farmaco. QL: limiti di quantità. Per alcuni farmaci, il Piano limita il quantitativo di farmaci per cui è prevista la copertura. ST: tentativi di terapia. In alcuni casi, prima di concedere la copertura di un determinato farmaco, il Piano richiede che vengano provati altri farmaci per il trattamento della propria condizione medica. Per esempio, se il farmaco A e il farmaco B curano entrambi la stessa condizione medica, potrebbe non essere garantita la copertura del farmaco B se prima non viene provato il farmaco A. Qualora il farmaco A non funzionasse, allora verrebbe garantita la copertura del farmaco B. A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 1

NOME DEL ANTI - INFETTIVI ANTIMICOTICI ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 2 $0 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO amphotericin b injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane troche fluconazole oral suspension for reconstitution fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg fluconazole oral tablet 150 mg ; QL (2 per 7 days) fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 1 $0 B/D PA flucytosine oral capsule griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin microsize oral tablet griseofulvin ultramicrosize oral tablet itraconazole oral capsule ; QL (120 per 30 days) ketoconazole oral tablet NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine oral tablet ; QL (90 per 365 days) voriconazole intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO VORICONAZOLE ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION VORICONAZOLE ORAL TABLET 200 MG voriconazole oral tablet 5 0 mg A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 2

NOME DEL ANTIVIRALI abacavir oral tablet abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous recon soln 1,000 mg 1 $0 B/D PA acyclovir sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA ADEFOVIR ORAL TABLET amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral syrup amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION 2 $0 ATRIPLA ORAL TABLET BARACLUDE ORAL SOLUTION BARACLUDE ORAL TABLET CIDOFOVIR INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO COMBIVIR ORAL TABLET COMPLERA ORAL TABLET CRIXIVAN ORAL CAPSULE didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) EDURANT ORAL TABLET EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPZICOM ORAL TABLET famciclovir oral tablet 125 mg ; QL (21 per 10 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 3

NOME DEL famciclovir oral tablet 250 mg ; QL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg ; QL (21 per 7 days) foscarnet intravenous solution FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET lamivudine oral tablet LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL TABLET LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET OLYSIO ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 4

NOME DEL RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE ; QL (60 per 180 days) RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 REYATAZ ORAL CAPSULE ribavirin oral capsule 1 $0 PA; MO ribavirin oral tablet 1 $0 PA; MO rimantadine oral tablet SELZENTRY ORAL TABLET SOVALDI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) stavudine oral capsule stavudine oral recon soln STRIBILD ORAL TABLET SUSTIVA ORAL CAPSULE SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML 2 $0 PA; MO; LA TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG ; QL (84 per 180 days) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG ; QL (42 per 180 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ; QL (600 per 180 days) TIVICAY ORAL TABLET TRUVADA ORAL TABLET TYZEKA ORAL TABLET valacyclovir oral tablet ; QL (30 per 30 days) VALCYTE ORAL RECON SOLN VALCYTE ORAL TABLET VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 5

NOME DEL VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE ORAL SUSPENSION VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet CEFALOSPORINE cefaclor oral capsule cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution cefadroxil oral tablet cefazolin injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 20 gram, 500 mg 1 $0 B/D PA cefazolin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/50 ml 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution cefditoren pivoxil oral tablet 1 $0 cefepime injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 6

NOME DEL cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg 1 $0 B/D PA cefotaxime injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA; MO cefotetan injection recon soln 1 $0 cefotetan intravenous recon soln 1 $0 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback cefpodoxime oral suspension for reconstitution 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA cefpodoxime oral tablet cefprozil oral suspension for reconstitution cefprozil oral tablet ceftazidime injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA ceftazidime injection recon soln 2 gram 1 $0 B/D PA; MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 1 $0 ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg 1 $0 B/D PA; MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA ceftriaxone intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback 1 gram/50 ml 1 $0 B/D PA; MO cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cephalexin oral capsule cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 7

NOME DEL SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML 2 $0 SUPRAX ORAL TABLET SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO ERITROMICINA / ALTRI MACROLIDI azithromycin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution azithromycin oral tablet clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG ERYTHROCIN (AS STEARATE) ORAL TABLET erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 2 $0 B/D PA erythromycin oral tablet erythromycin ethylsuccinate oral tablet ANTI-INFETTIVI VARI ALBENZA ORAL TABLET ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ; QL (180 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 8

NOME DEL ALINIA ORAL TABLET ; QL (12 per 30 days) amikacin injection solution 1 $0 B/D PA; MO ATOVAQUONE ORAL SUSPENSION atovaquone-proguanil oral tablet aztreonam injection recon soln baciim intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA bacitracin intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA; MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln ; QL (84 per 28 days) 1 $0 B/D PA chloroquine phosphate oral tablet clindamycin hcl oral capsule clindamycin palmitate hcl oral recon soln clindamycin pediatric oral recon soln 1 $0 clindamycin phosphate injection solution 1 $0 B/D PA; MO clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO COARTEM ORAL TABLET COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO cycloserine oral capsule DAPSONE ORAL TABLET DARAPRIM ORAL TABLET ethambutol oral tablet gentamicin injection solution 1 $0 B/D PA; MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 120 mg/100 ml 1 $0 B/D PA A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 9

NOME DEL gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 80 MG/100 ML 1 $0 2 $0 B/D PA gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 1 $0 B/D PA; MO gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml 1 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA hydroxychloroquine oral tablet imipenem-cilastatin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA isoniazid injection solution 1 $0 isoniazid oral solution isoniazid oral tablet MALARONE PEDIATRIC ORAL TABLET mefloquine oral tablet meropenem intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO metronidazole oral capsule 1 $0 metronidazole oral tablet metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO neomycin oral tablet paromomycin oral capsule PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET PENTAM INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 10

NOME DEL polymyxin b sulfate injection recon soln PRIFTIN ORAL TABLET PRIMAQUINE ORAL TABLET pyrazinamide oral tablet quinine sulfate oral capsule 1 $0 PA; MO rifabutin oral capsule rifampin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO rifampin oral capsule STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO STROMECTOL ORAL TABLET SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA tinidazole oral tablet TOBRAMYCIN IN 0.225 % NACL INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml 2 $0 B/D PA; MO tobramycin sulfate injection solution 1 $0 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 PA 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO ZYVOX ORAL TABLET 2 $0 PA; MO PENICILLINE amoxicillin oral capsule A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 11

NOME DEL amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable ampicillin oral capsule ampicillin oral suspension for reconstitution ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg, 2 gram, 250 mg 1 $0 B/D PA; MO ampicillin sodium injection recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA ampicillin sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO dicloxacillin oral capsule nafcillin injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO NAFCILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM, 2 GRAM 2 $0 B/D PA; MO nafcillin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA NAFCILLIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 12

NOME DEL NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/ 50 ML NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/100 ML 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO oxacillin injection recon soln 1 gram, 2 gram 1 $0 B/D PA; MO OXACILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 2 $0 B/D PA; MO oxacillin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/ 50 ML penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 1 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA penicillin g sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln penicillin v potassium oral tablet piperacillin-tazobactam intravenous recon soln CHINOLONI AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK CIPRO ORAL SUSPENSION,MICROCAPSULE RECON ciprofloxacin intravenous solution 400 mg/ 40 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 1 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 13

NOME DEL ciprofloxacin oral tablet ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 400 mg/200 ml 1 $0 B/D PA; MO levofloxacin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levofloxacin oral solution levofloxacin oral tablet levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml 1 $0 moxifloxacin oral tablet ofloxacin oral tablet SULFAMIDICI / AGENTI CORRELATI sulfadiazine oral tablet sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 1 $0 B/D PA; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet TETRACICLINE demeclocycline oral tablet doxy-100 intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO doxycycline hyclate intravenous recon soln 1 $0 B/D PA doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet minocycline oral tablet extended release 24 hr A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 14

NOME DEL morgidox oral capsule ORACEA ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 24 HR tetracycline oral capsule AGENTI PER IL TRATTO URINARIO methenamine hippurate oral tablet nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg 1 $0 PA; MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 1 $0 PA; MO trimethoprim oral tablet VANCOMICINA VANCOCIN ORAL CAPSULE vancomycin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO VANCOMYCIN ORAL CAPSULE FARMACI ANTINEOPLASTICI / IMMUNOSOPPRESSORI AGENTI AGGIUNTIVI AMIFOSTINE CRYSTALLINE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO dexrazoxane intravenous recon soln 250 mg 1 $0 B/D PA dexrazoxane intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg 2 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA leucovorin calcium oral tablet mesna intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 15

NOME DEL FARMACI ANTINEOPLASTICI / IMMUNOSOPPRESSORI adriamycin intravenous solution 10 mg/5 ml 1 $0 B/D PA adriamycin intravenous solution 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml 1 $0 B/D PA; MO adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 1 $0 B/D PA adrucil intravenous solution 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml 1 $0 B/D PA; MO AFINITOR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 PA; MO 2 $0 B/D PA; MO anastrozole oral tablet ARZERRA INTRAVENOUS SOLUTION 1,000 MG/50 ML ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO AZACITIDINE INJECTION RECON SOLN AZASAN ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 1 $0 B/D PA; MO bicalutamide oral tablet BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 30 unit 1 $0 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA CAPRELSA ORAL TABLET carboplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION CELLCEPT INTRAVENOUS INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 16

NOME DEL cisplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO COSMEGEN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA cyclophosphamide oral tablet 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine intravenous solution 1 $0 B/D PA cyclosporine oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine modified oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 1 $0 B/D PA; MO cytarabine injection solution 1 $0 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 1 $0 B/D PA; MO daunorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA DECITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO DOXIL INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE EPIRUBICIN INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/25 ML 2 $0 B/D PA; MO ERIVEDGE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 PA etoposide intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO exemestane oral tablet FARESTON ORAL TABLET FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO FLUDARABINE INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 17

NOME DEL fluorouracil intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO flutamide oral capsule GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO GEMCITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION 1 GRAM/26.3 ML (38 MG/ML) GEMZAR INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO gengraf oral capsule 1 $0 B/D PA; MO gengraf oral solution 1 $0 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 2 $0 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) hecoria oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 $0 B/D PA; MO HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO HEXALEN ORAL CAPSULE hydroxyurea oral capsule ICLUSIG ORAL TABLET idarubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA IFEX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO IFOSFAMIDE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 2 $0 B/D PA; MO IMBRUVICA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO IRINOTECAN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML, 40 MG/2 ML IRINOTECAN INTRAVENOUS SOLUTION 500 MG/25 ML 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 18

NOME DEL JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0 PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO letrozole oral tablet LEUKERAN ORAL TABLET leuprolide subcutaneous kit LOMUSTINE ORAL CAPSULE LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO LYSODREN ORAL TABLET MATULANE ORAL CAPSULE megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 2 $0 PA; MO melphalan intravenous recon soln 1 $0 B/D PA mercaptopurine oral tablet methotrexate sodium injection solution 1 $0 B/D PA; MO methotrexate sodium oral tablet 1 $0 B/D PA; MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 $0 B/D PA methotrexate sodium (pf) injection solution 1 $0 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg 1 $0 B/D PA; MO mitoxantrone intravenous concentrate 1 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 19

NOME DEL MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral capsule 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 $0 B/D PA; MO NEORAL ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO NEORAL ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO NEXAVAR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO NILANDRON ORAL TABLET NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML, 500 MCG/ML octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SYRINGE 500 MCG/ML (1 ML) 2 $0 PA; MO 1 $0 PA; MO 1 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO ONCASPAR INJECTION SOLUTION 2 $0 PA; MO OXALIPLATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML PACLITAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO POMALYST ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO RAPAMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO RAPAMUNE ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 PA; MO SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 20

NOME DEL SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 2 $0 PA; MO SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 2 $0 B/D PA; MO sirolimus oral tablet 1 $0 B/D PA; MO SOLTAMOX ORAL SOLUTION SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 80 MG 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 MG 2 $0 PA; MO SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) STIVARGA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 50 MG SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 PA; MO 2 $0 B/D PA; MO TABLOID ORAL TABLET tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 $0 B/D PA; MO TACROLIMUS ORAL CAPSULE 5 MG 2 $0 B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO tamoxifen oral tablet TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 2 $0 PA; MO TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) TARGRETIN ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO TARGRETIN TOPICAL GEL TASIGNA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO THALOMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 21

NOME DEL toposar intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO TOPOTECAN INTRAVENOUS RECON SOLN TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 11.25 MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML TRELSTAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR LA INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRETINOIN (CHEMOTHERAPY) ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO TYKERB ORAL TABLET 2 $0 PA; MO VELCADE INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VIDAZA INJECTION RECON SOLN VINBLASTINE INTRAVENOUS RECON SOLN VINBLASTINE INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO vincristine intravenous solution 1 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 1 $0 B/D PA; MO VOTRIENT ORAL TABLET 2 $0 PA; MO XALKORI ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO XTANDI ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (120 per 30 days) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO ZELBORAF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO ZOLINZA ORAL CAPSULE ZORTRESS ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 22

NOME DEL ZYKADIA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (150 per 30 days) ZYTIGA ORAL TABLET FARMACI AUTONOMICI / SNC, NEUROLOGIA / PSICHIATRIA ANTICONVULSIVI APTIOM ORAL TABLET BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE clonazepam oral tablet 1 $0 PA; MO clonazepam oral tablet,disintegrating 1 $0 PA; MO DIASTAT RECTAL KIT 2 $0 PA; MO DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT 2 $0 PA; MO diazepam rectal kit 1 $0 PA; MO DILANTIN ORAL CAPSULE DILANTIN EXTENDED ORAL CAPSULE DILANTIN INFATABS ORAL TABLET,CHEWABLE DILANTIN-125 ORAL SUSPENSION divalproex oral capsule, sprinkle divalproex oral tablet extended release 24 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) epitol oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 23

NOME DEL ethosuximide oral capsule ethosuximide oral solution felbamate oral suspension felbamate oral tablet fosphenytoin injection solution 1 $0 B/D PA; MO FYCOMPA ORAL TABLET gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) 1 $0 gabapentin oral tablet GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release 24hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablets,dose pack 1 $0 levetiracetam intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) 1 $0 levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr LYRICA ORAL CAPSULE LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION 2 $0 PA; MO ONFI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO oxcarbazepine oral suspension oxcarbazepine oral tablet OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 24

NOME DEL PEGANONE ORAL TABLET phenobarbital oral elixir phenobarbital oral tablet PHENYTEK ORAL CAPSULE phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml 1 $0 phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO phenytoin sodium intravenous syringe 1 $0 B/D PA phenytoin sodium extended oral capsule POTIGA ORAL TABLET primidone oral tablet QUDEXY XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 2 $0 PA SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 PA; MO SABRIL ORAL TABLET 2 $0 PA; MO TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG tiagabine oral tablet topiramate oral capsule, sprinkle 1 $0 PA; MO topiramate oral tablet 1 $0 PA; MO TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR valproate sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO valproic acid oral capsule valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) 1 $0 VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 PA VIMPAT ORAL SOLUTION 2 $0 PA; MO VIMPAT ORAL TABLET 2 $0 PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 25

NOME DEL zonisamide oral capsule 1 $0 PA; MO AGENTI ANTIPARKINSON APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE AZILECT ORAL TABLET benztropine injection solution 1 $0 B/D PA; MO benztropine oral tablet 1 $0 PA; MO bromocriptine oral capsule bromocriptine oral tablet carbidopa oral tablet carbidopa-levodopa oral tablet carbidopa-levodopa oral tablet extended release carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet entacapone oral tablet NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 2 $0 PA; MO pramipexole oral tablet ropinirole oral tablet ropinirole oral tablet extended release 24 hr selegiline hcl oral capsule selegiline hcl oral tablet trihexyphenidyl oral elixir trihexyphenidyl oral tablet TERAPIA PER MAL DI TESTA / EMICRANIA dihydroergotamine injection solution migergot rectal suppository naratriptan oral tablet ; QL (18 per 28 days) rizatriptan oral tablet ; QL (36 per 30 days) rizatriptan oral tablet,disintegrating ; QL (36 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 26

NOME DEL sumatriptan nasal spray,non-aerosol sumatriptan succinate oral tablet ; QL (9 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge ; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous pen injector ; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution ; QL (10 per 30 days) zolmitriptan oral tablet ; QL (12 per 30 days) zolmitriptan oral tablet,disintegrating ; QL (12 per 30 days) TERAPIE NEUROLOGICHE VARIE AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 2 $0 PA; MO COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO; QL (12 per 28 days) COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) donepezil oral tablet ; QL (30 per 30 days) donepezil oral tablet,disintegrating ; QL (30 per 30 days) EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR ; QL (30 per 30 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr ; QL (30 per 30 days) galantamine oral solution galantamine oral tablet GILENYA ORAL CAPSULE HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE NAMENDA ORAL SOLUTION 2 $0 PA; MO NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO NUEDEXTA ORAL CAPSULE rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg ; QL (240 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 27

NOME DEL rivastigmine tartrate oral capsule 3 mg ; QL (120 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) ; QL (60 per 30 days) TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO XENAZINE ORAL TABLET 2 $0 PA; MO TERAPIA ANTISPASMODICA / RILASSAMENTO MUSCOLARE baclofen oral tablet carisoprodol oral tablet 250 mg cyclobenzaprine oral tablet 1 $0 PA; MO dantrolene oral capsule meprobamate oral tablet 1 $0 PA; MO MESTINON ORAL SYRUP MESTINON TIMESPAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE metaxalone oral tablet 1 $0 PA; MO pyridostigmine bromide oral tablet regonol injection solution 1 $0 B/D PA tizanidine oral capsule tizanidine oral tablet ANALGESICI NARCOTICI acetaminophen-codeine oral solution 120 mg- 12 mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg, 300-30 mg 1 $0 QL (4500 per 30 days) ; QL (4500 per 30 days) ; QL (360 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg ; QL (180 per 30 days) buprenorphine injection syringe 1 $0 B/D PA; QL (267 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 28

NOME DEL buprenorphine sublingual tablet 2 mg ; QL (300 per 30 days) buprenorphine sublingual tablet 8 mg ; QL (75 per 30 days) butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 1 $0 PA; MO; QL (360 per 30 days) codeine sulfate oral tablet ; QL (180 per 30 days) DILAUDID ORAL LIQUID ; QL (1500 per 30 days) DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 400 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 800 MCG fentanyl patches transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr fentanyl patches transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-167 mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15 ml 2 $0 B/D PA; MO; QL (4000 per 30 days) 2 $0 B/D PA; QL (2000 per 30 days) ; QL (360 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (39 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (29 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (120 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (116 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (77 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (58 per 30 days) ; QL (9 per 30 days) ; QL (10 per 30 days) 1 $0 QL (5550 per 30 days) ; QL (5550 per 30 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet ; QL (360 per 30 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet ; QL (50 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 29

NOME DEL hydromorphone oral liquid ; QL (1500 per 30 days) hydromorphone oral tablet ; QL (180 per 30 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL (120 per 30 days) ibuprofen-oxycodone oral tablet ; QL (28 per 30 days) KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 10 MG, 100 MG, 20 MG, 30 MG, 50 MG, 80 MG KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 200 MG KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 60 MG ; QL (60 per 30 days) ; QL (30 per 30 days) ; QL (90 per 30 days) levorphanol tartrate oral tablet ; QL (120 per 30 days) methadone injection solution 1 $0 B/D PA; QL (160 per 30 days) methadone oral concentrate 1 $0 QL (120 per 30 days) methadone oral solution 10 mg/5 ml ; QL (600 per 30 days) methadone oral solution 5 mg/5 ml ; QL (1200 per 30 days) methadone oral tablet 10 mg ; QL (120 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg ; QL (240 per 30 days) methadone oral tablet,soluble 1 $0 QL (30 per 30 days) methadone intensol oral concentrate ; QL (120 per 30 days) methadose oral concentrate 1 $0 QL (120 per 30 days) methadose oral tablet,soluble ; QL (30 per 30 days) morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg ; QL (50 per 30 days) ; QL (60 per 30 days) morphine oral capsule,extend.release pellets ; QL (60 per 30 days) morphine oral solution ; QL (900 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 30

NOME DEL morphine oral tablet ; QL (180 per 30 days) morphine oral tablet extended release 100 mg ; QL (60 per 30 days) morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg, 60 mg ; QL (90 per 30 days) morphine oral tablet extended release 200 mg ; QL (30 per 30 days) morphine concentrate oral solution ; QL (300 per 30 days) oxycodone oral capsule ; QL (360 per 30 days) oxycodone oral concentrate ; QL (180 per 30 days) oxycodone oral solution ; QL (1200 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg ; QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet 30 mg ; QL (134 per 30 days) oxycodone oral tablet 5 mg ; QL (360 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral tablet ; QL (360 per 30 days) oxycodone-aspirin oral tablet ; QL (360 per 30 days) oxymorphone oral tablet 10 mg ; QL (200 per 30 days) oxymorphone oral tablet 5 mg ; QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr ; QL (90 per 30 days) reprexain oral tablet ; QL (50 per 30 days) zamicet oral solution ; QL (5550 per 30 days) ANALGESICI NON NARCOTICI 8 HOUR PAIN RELIEVER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE ACEPHEN RECTAL SUPPOSITORY 120 MG, 650 MG ACEPHEN RECTAL SUPPOSITORY 325 MG 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * acetaminophen oral drops acetaminophen oral elixir acetaminophen oral liquid acetaminophen oral solution 160 mg/5 ml (5 ml) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 31

NOME DEL acetaminophen oral suspension acetaminophen oral tablet 4 $0 MO; * acetaminophen oral tablet,disintegrating ADDED STRENGTH PAIN RELIEVER ORAL TABLET ADVIL ORAL TABLET 100 MG ADVIL ORAL TABLET,CHEWABLE ASCRIPTIN ORAL TABLET 4 $0 MO; * aspirin oral tablet 4 $0 MO; * aspirin oral tablet,chewable 4 $0 MO; * aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg, 81 mg 4 $0 MO; * BUFFERIN ORAL TABLET buprenorphine-naloxone sublingual tablet ; QL (90 per 30 days) butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml ; QL (720 per 30 days) ; QL (360 per 30 days) butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol ; QL (40 per 30 days) CELEBREX ORAL CAPSULE CHILDREN'S MAPAP ORAL TABLET,DISINTEGRATING CHILDREN'S PAIN & FEVER RELIEF ORAL TABLET,CHEWABLE diclofenac potassium oral tablet diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac sodium topical drops diclofenac-misoprostol oral tablet,ir & delay rel,biphasic diflunisal oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 32

NOME DEL diphenhydramine-acetaminophen oral tablet EFFERVESCENT PAIN RELIEF ORAL TABLET, EFFERVESCENT etodolac oral capsule etodolac oral tablet etodolac oral tablet extended release 24 hr EXCEDRIN TENSION HEADACHE ORAL TABLET fenoprofen oral tablet FEVERALL RECTAL SUPPOSITORY 80 MG flurbiprofen oral tablet ibuprofen oral capsule ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 200 mg 4 $0 MO; * ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg INFANT'S IBUPROFEN ORAL DROPS,SUSPENSION INFANT'S PAIN RELIEF ORAL DROPS,SUSPENSION INFANTS' TRIAMINIC FEVER ORAL LIQUID ketoprofen oral capsule ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr MAPAP (ACETAMINOPHEN) ORAL CAPSULE meclofenamate oral capsule mefenamic acid oral capsule meloxicam oral suspension meloxicam oral tablet nabumetone oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 33

NOME DEL nalbuphine injection solution 10 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL (200 per 30 days) nalbuphine injection solution 20 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL (100 per 30 days) naloxone injection syringe 1 mg/ml naltrexone oral tablet NAPRELAN CR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR naproxen oral suspension naproxen oral tablet naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) naproxen sodium oral capsule naproxen sodium oral tablet 220 mg 4 $0 MO; * naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg NUCYNTA ORAL TABLET NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR oxaprozin oral tablet piroxicam oral capsule PRE-MENSTRUAL RELIEF ORAL TABLET SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG ; QL (60 per 30 days) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG ; QL (90 per 30 days) sulindac oral tablet TENSION HEADACHE ORAL TABLET tolmetin oral capsule tolmetin oral tablet tramadol oral tablet ; QL (240 per 30 days) tramadol oral tablet extended release 24 hr ; QL (30 per 30 days) tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr ; QL (30 per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet ; QL (240 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 34

NOME DEL TRI-BUFFERED ASPIRIN ORAL TABLET 4 $0 MO; * VIMOVO ORAL TABLET,IR & DELAY REL,BIPHASIC VOLTAREN GEL TOPICAL GEL FARMACI PSICOTERAPEUTICI ABILIFY INTRAMUSCULAR SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO ABILIFY ORAL SOLUTION ABILIFY ORAL TABLET 10 MG ; QL (90 per 30 days) ABILIFY ORAL TABLET 15 MG, 20 MG ; QL (60 per 30 days) ABILIFY ORAL TABLET 2 MG ; QL (450 per 30 days) ABILIFY ORAL TABLET 30 MG ; QL (30 per 30 days) ABILIFY ORAL TABLET 5 MG ; QL (180 per 30 days) ABILIFY DISCMELT ORAL TABLET,DISINTEGRATING 10 MG ABILIFY DISCMELT ORAL TABLET,DISINTEGRATING 15 MG ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON ; QL (90 per 30 days) ; QL (60 per 30 days) 2 $0 B/D PA; MO alprazolam oral tablet 1 $0 PA; MO alprazolam oral tablet extended release 24 hr 1 $0 PA; MO alprazolam oral tablet,disintegrating 1 $0 PA; MO amitriptyline oral tablet amoxapine oral tablet amphetamine salt combo oral tablet BRINTELLIX ORAL TABLET BRISDELLE ORAL CAPSULE bupropion hcl oral tablet bupropion hcl oral tablet extended release bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr buspirone oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 35

NOME DEL chlorpromazine injection solution chlorpromazine oral tablet citalopram oral solution citalopram oral tablet clomipramine oral capsule clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr clorazepate dipotassium oral tablet 1 $0 PA; MO clozapine oral tablet 1 $0 clozapine oral tablet,disintegrating 1 $0 desipramine oral tablet dexmethylphenidate oral tablet dextroamphetamine oral capsule, extended release dextroamphetamine oral tablet dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr diazepam oral solution 5 mg/5 ml 1 $0 PA; MO diazepam oral solution 5 mg/5 ml (5 ml) 1 $0 PA diazepam oral tablet 1 $0 PA; MO diazepam intensol oral concentrate 1 $0 PA; MO doxepin oral capsule doxepin oral concentrate duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR ergoloid oral tablet escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet eszopiclone oral tablet 1 $0 PA; MO FANAPT ORAL TABLET A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 36

NOME DEL FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK 2 $0 FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 2 $0 fluoxetine oral capsule fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) fluoxetine oral solution fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG fluphenazine decanoate injection solution 1 $0 B/D PA; MO fluphenazine hcl injection solution 1 $0 B/D PA; MO fluphenazine hcl oral concentrate fluphenazine hcl oral elixir fluphenazine hcl oral tablet fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr fluvoxamine oral tablet FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR GEODON INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO guanidine oral tablet haloperidol oral tablet haloperidol decanoate intramuscular solution 1 $0 B/D PA; MO haloperidol lactate injection solution 1 $0 B/D PA; MO haloperidol lactate oral concentrate imipramine hcl oral tablet imipramine pamoate oral capsule A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 37

NOME DEL INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 2 $0 B/D PA; MO LATUDA ORAL TABLET lithium carbonate oral capsule lithium carbonate oral tablet lithium carbonate oral tablet extended release lithium citrate oral solution lorazepam oral tablet 1 $0 PA; MO lorazepam intensol oral concentrate 1 $0 PA; MO loxapine succinate oral capsule maprotiline oral tablet MARPLAN ORAL TABLET metadate er oral tablet extended release methamphetamine oral tablet methylphenidate oral capsule, er biphasic 30-70 10 mg, 50 mg, 60 mg methylphenidate oral capsule,er biphasic 50-50 methylphenidate oral solution methylphenidate oral tablet methylphenidate oral tablet extended release methylphenidate oral tablet extended release 24hr 18 mg mirtazapine oral tablet mirtazapine oral tablet,disintegrating modafinil oral tablet 1 $0 PA; MO nefazodone oral tablet nortriptyline oral capsule A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 38

NOME DEL nortriptyline oral solution NUVIGIL ORAL TABLET 150 MG, 250 MG, 50 MG 2 $0 PA; MO olanzapine intramuscular recon soln olanzapine oral tablet olanzapine oral tablet,disintegrating olanzapine-fluoxetine oral capsule ORAP ORAL TABLET oxazepam oral capsule 1 $0 PA; MO paroxetine hcl oral tablet paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr PAXIL ORAL SUSPENSION perphenazine oral tablet perphenazine-amitriptyline oral tablet phenelzine oral tablet PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR protriptyline oral tablet quetiapine oral tablet RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO risperidone oral solution risperidone oral tablet risperidone oral tablet,disintegrating ROZEREM ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR sertraline oral concentrate A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 39

NOME DEL sertraline oral tablet STRATTERA ORAL CAPSULE SURMONTIL ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO temazepam oral capsule 1 $0 PA; MO thioridazine oral tablet 1 $0 PA; MO thiothixene oral capsule tranylcypromine oral tablet trazodone oral tablet trifluoperazine oral tablet venlafaxine oral capsule,extended release 24hr venlafaxine oral tablet venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg VENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 225 MG VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 2 $0 VIIBRYD ORAL TABLET VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK ; QL (30 per 30 days) XYREM ORAL SOLUTION ; LA ziprasidone hcl oral capsule zolpidem oral tablet ; QL (30 per 30 days) zolpidem oral tablet,ext release multiphase ; QL (30 per 30 days) ZYPREXA INTRAMUSCULAR RECON SOLN CARDIOVASCOLARE, IPERTENSIONE / LIPIDI AGENTI ANTIARITMICI amiodarone intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO amiodarone intravenous syringe 1 $0 B/D PA amiodarone oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 40

NOME DEL flecainide oral tablet mexiletine oral capsule MULTAQ ORAL TABLET pacerone oral tablet procainamide injection solution 100 mg/ml procainamide injection solution 500 mg/ml 1 $0 propafenone oral capsule,extended release 12 hr propafenone oral tablet quinidine gluconate injection solution quinidine gluconate oral tablet extended release quinidine sulfate oral tablet quinidine sulfate oral tablet extended release sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg sorine oral tablet 240 mg 1 $0 sotalol oral tablet sotalol af oral tablet TIKOSYN ORAL CAPSULE TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA acebutolol oral capsule afeditab cr oral tablet extended release amiloride oral tablet amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet amlodipine oral tablet amlodipine-benazepril oral capsule AMTURNIDE ORAL TABLET atenolol oral tablet atenolol-chlorthalidone oral tablet AZOR ORAL TABLET benazepril oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 41

NOME DEL benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet BENICAR ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) BENICAR HCT ORAL TABLET betaxolol oral tablet bisoprolol fumarate oral tablet bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet bumetanide injection solution bumetanide oral tablet BYSTOLIC ORAL TABLET candesartan oral tablet candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet captopril oral tablet captopril-hydrochlorothiazide oral tablet cartia xt oral capsule,extended release 24hr carvedilol oral tablet chlorothiazide oral tablet chlorothiazide sodium intravenous recon soln chlorthalidone oral tablet clonidine transdermal patch weekly clonidine hcl oral tablet COREG CR ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 24 HR 2 $0 ST; MO DEMSER ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO dilt-xr oral capsule,ext release degradable diltiazem hcl intravenous recon soln 1 $0 B/D PA diltiazem hcl intravenous solution 1 $0 B/D PA diltiazem hcl oral capsule, extended release diltiazem hcl oral capsule,ext release degradable diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 42

NOME DEL diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr diltiazem hcl oral tablet diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 1 $0 DIOVAN ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) doxazosin oral tablet enalapril maleate oral tablet enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet EPANED ORAL RECON SOLN eplerenone oral tablet eprosartan oral tablet EXFORGE HCT ORAL TABLET felodipine oral tablet extended release 24 hr fosinopril oral tablet fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet furosemide injection solution 1 $0 B/D PA; MO furosemide injection syringe 1 $0 B/D PA; MO furosemide oral solution furosemide oral tablet hydralazine injection solution 1 $0 B/D PA; MO hydralazine oral tablet hydrochlorothiazide oral capsule hydrochlorothiazide oral tablet indapamide oral tablet irbesartan oral tablet irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet isradipine oral capsule labetalol intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO labetalol intravenous syringe 1 $0 B/D PA labetalol oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 43

NOME DEL lisinopril oral tablet lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet losartan oral tablet losartan-hydrochlorothiazide oral tablet matzim la oral tablet extended release 24 hr methyclothiazide oral tablet methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet 1 $0 PA; MO metolazone oral tablet metoprolol succinate oral tablet extended release 24 hr metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral tablet metoprolol tartrate intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO metoprolol tartrate intravenous syringe 1 $0 B/D PA metoprolol tartrate oral tablet minoxidil oral tablet moexipril oral tablet moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet nadolol oral tablet nadolol-bendroflumethiazide oral tablet nicardipine intravenous solution nicardipine oral capsule nifedical xl oral tablet extended release 24hr nifedipine oral tablet extended release nifedipine oral tablet extended release 24hr nimodipine oral capsule nisoldipine oral tablet extended release 24 hr perindopril erbumine oral tablet pindolol oral tablet prazosin oral capsule propranolol intravenous solution 1 $0 B/D PA A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 44

NOME DEL propranolol oral capsule,extended release 24 hr propranolol oral solution propranolol oral tablet propranolol-hydrochlorothiazid oral tablet quinapril oral tablet quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet ramipril oral capsule REMODULIN INJECTION SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO reserpine oral tablet 1 $0 PA; MO spironolacton-hydrochlorothiaz oral tablet spironolactone oral tablet taztia xt oral capsule, extended release TEKAMLO ORAL TABLET TEKTURNA ORAL TABLET TEKTURNA HCT ORAL TABLET telmisartan oral tablet telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet terazosin oral capsule timolol maleate oral tablet torsemide intravenous solution 20 mg/2 ml (10 mg/ml) TORSEMIDE INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5 ML (10 MG/ML) 1 $0 2 $0 torsemide oral tablet trandolapril oral tablet triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet TRIBENZOR ORAL TABLET valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet verapamil intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 45

NOME DEL verapamil intravenous syringe 1 $0 B/D PA verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr verapamil oral tablet verapamil oral tablet extended release GLICOSIDI CARDIACI digox oral tablet digoxin injection solution digoxin oral solution digoxin oral tablet LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG, 62.5 MCG 2 $0 PA; MO LANOXIN ORAL TABLET 187.5 MCG 2 $0 PA TERAPIA COAGULANTE AGGRENOX ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR BRILINTA ORAL TABLET cilostazol oral tablet clopidogrel oral tablet 300 mg ; QL (1 per 30 days) clopidogrel oral tablet 75 mg COUMADIN ORAL TABLET EFFIENT ORAL TABLET ELIQUIS ORAL TABLET enoxaparin subcutaneous solution ; QL (180 per 30 days) enoxaparin subcutaneous syringe 100 mg/ml, 150 mg/ml enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg/0.8 ml, 80 mg/0.8 ml enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg/0.3 ml enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg/0.4 ml ; QL (60 per 30 days) ; QL (48 per 30 days) ; QL (18 per 30 days) ; QL (24 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 46

NOME DEL enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg/0.6 ml FONDAPARINUX SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG/0.8 ML fondaparinux subcutaneous syringe 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux subcutaneous syringe 5 mg/0.4 ml FONDAPARINUX SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG/0.6 ML ; QL (36 per 30 days) ; QL (24 per 30 days) ; QL (15 per 30 days) ; QL (12 per 30 days) ; QL (18 per 30 days) FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION ; QL (30 per 30 days) FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 10,000 UNIT/ML FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 12,500 UNIT/0.5 ML FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 15,000 UNIT/0.6 ML FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 18,000 UNIT/0.72 ML FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 2,500 UNIT/0.2 ML, 5,000 UNIT/0.2 ML FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 7,500 UNIT/0.3 ML ; QL (30 per 30 days) ; QL (15 per 30 days) ; QL (18 per 30 days) ; QL (21.6 per 30 days) ; QL (6 per 30 days) ; QL (9 per 30 days) heparin (porcine) injection cartridge 1 $0 B/D PA; MO heparin (porcine) injection solution 1 $0 B/D PA; MO HEPARIN (PORCINE) IN 5 % DEX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 12,500 UNIT/250 ML heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml) heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml) 2 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 47

NOME DEL heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution 1,000 unit/500 ml HEPARIN (PORCINE) IN NACL (PF) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2,000 UNIT/1,000 ML HEPARIN(PORCINE) IN 0.45% NACL INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 12,500 UNIT/250 ML, 25,000 UNIT/250 ML, 25,000 UNIT/500 ML heparin, porcine (pf) injection solution 1,000 unit/ml heparin, porcine (pf) injection solution 5,000 unit/0.5 ml 1 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO heparin, porcine (pf) injection syringe 1 $0 B/D PA; MO jantoven oral tablet MEPHYTON ORAL TABLET 3 $0 MO; * pentoxifylline oral tablet extended release PROMACTA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO tranexamic acid intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO VITAMIN K INJECTION SOLUTION 3 $0 MO; * VITAMIN K1 INJECTION SOLUTION 3 $0 MO; * warfarin oral tablet XARELTO ORAL TABLET AGENTI PER LA RIDUZIONE DI LIPIDI/COLESTEROLO amlodipine-atorvastatin oral tablet ANTARA ORAL CAPSULE 30 MG 2 $0 ANTARA ORAL CAPSULE 90 MG atorvastatin oral tablet cholestyramine (with sugar) oral powder cholestyramine (with sugar) oral powder in packet cholestyramine light oral powder A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 48

NOME DEL cholestyramine light oral powder in packet colestipol oral granules colestipol oral packet colestipol oral tablet CRESTOR ORAL TABLET fenofibrate oral tablet fenofibrate micronized oral capsule fenofibrate nanocrystallized oral tablet fenofibric acid (choline) oral capsule,delayed release(dr/ec) fluvastatin oral capsule gemfibrozil oral tablet lovastatin oral tablet LOVAZA ORAL CAPSULE niacin oral tablet 4 $0 MO; * niacin oral tablet extended release 1,000 mg, 750 mg 4 $0 MO; * niacin oral tablet extended release 24 hr omega-3 acid ethyl esters oral capsule pravastatin oral tablet prevalite oral powder prevalite oral powder in packet SIMCOR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 1,000-40 MG, 500-20 MG, 500-40 MG, 750-20 MG simvastatin oral tablet VYTORIN 10-10 ORAL TABLET VYTORIN 10-20 ORAL TABLET VYTORIN 10-40 ORAL TABLET VYTORIN 10-80 ORAL TABLET WELCHOL ORAL POWDER IN PACKET A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 49

NOME DEL WELCHOL ORAL TABLET ZETIA ORAL TABLET AGENTI CARDIOVASCOLARI VARI RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR VECAMYL ORAL TABLET 2 $0 NITRATI ISORDIL ORAL TABLET isosorbide dinitrate oral tablet isosorbide dinitrate oral tablet extended release isosorbide mononitrate oral tablet isosorbide mononitrate oral tablet extended release 24 hr nitro-bid transdermal ointment nitroglycerin intravenous solution 1 $0 B/D PA nitroglycerin transdermal patch 24 hour nitroglycerin translingual aerosol,spray nitroglycerin translingual spray,non-aerosol NITROLINGUAL TRANSLINGUAL SPRAY,NON-AEROSOL NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET TERAPIA TOPICA / DERMATOLOGICA ANTIPSORIASICI / ANTISEBORREICI acitretin oral capsule 10 mg ACITRETIN ORAL CAPSULE 17.5 MG, 25 MG calcipotriene topical cream calcipotriene topical ointment calcipotriene topical solution A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 50

NOME DEL CALCITRENE TOPICAL OINTMENT calcitriol topical ointment selenium sulfide topical suspension TERAPIA PER USTIONI silver sulfadiazine topical cream ssd topical cream CHERATOLITICI HYDRISALIC TOPICAL GEL MEDIPLAST CORN-CALLUS-WART TOPICAL ADHESIVE PATCH,MEDICATED 4 $0 MO; * SEBEX TOPICAL SHAMPOO DERMATOLOGICI VARI A + D (LAN, PET) TOPICAL OINTMENT 4 $0 MO; * ammonium lactate topical cream ammonium lactate topical lotion ANTI-ITCH (DIPHENHYDRAMINE) TOPICAL AEROSOL,SPRAY ASTRINGENT TOPICAL POWDER IN PACKET BANOPHEN ANTI-ITCH TOPICAL CREAM BETASEPT SURGICAL SCRUB TOPICAL LIQUID 4 $0 MO; * capsaicin topical cream 0.025 % 4 $0 MO; * capsaicin topical cream 0.1 % CARAC TOPICAL CREAM diclofenac sodium topical gel 1 $0 PA; MO DR. SMITH'S DIAPER TOPICAL OINTMENT 4 $0 MO; * ELIDEL TOPICAL CREAM fluorouracil topical cream A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 51

NOME DEL fluorouracil topical solution imiquimod topical cream in packet methoxsalen rapid oral capsule 1 $0 OXSORALEN ULTRA ORAL CAPSULE PANRETIN TOPICAL GEL PETROLEUM JELLY TOPICAL GEL 4 $0 MO; * podofilox topical solution PROTOPIC TOPICAL OINTMENT REGRANEX TOPICAL GEL ; QL (30 per 30 days) RESINOL TOPICAL OINTMENT 4 $0 MO; * SECURA EXTRA PROTECTIVE TOPICAL CREAM TRIXAICIN TOPICAL CREAM 4 $0 MO; * vits a & d-white pet-lanolin topical ointment in packet zinc oxide topical ointment 4 $0 MO; * ZOSTRIX DIABETIC TOPICAL CREAM ZYCLARA TOPICAL CREAM IN METERED-DOSE PUMP ZYCLARA TOPICAL CREAM IN PACKET TERAPIA PER L'ACNE adapalene topical cream 1 $0 PA; MO adapalene topical gel 0.1 % 1 $0 PA; MO amnesteem oral capsule benzoyl peroxide topical cleanser 10 %, 5 %, 6 % 4 $0 MO; * benzoyl peroxide topical gel 4 $0 MO; * benzoyl peroxide topical lotion 4 $0 MO; * BP TOPICAL LOTION BP TOPICAL SUSPENSION 4 $0 MO; * claravis oral capsule A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 52

NOME DEL clindacin etz topical swab clindacin p topical swab clindamycin phosphate topical foam clindamycin phosphate topical gel clindamycin phosphate topical lotion clindamycin phosphate topical solution clindamycin phosphate topical swab clindamycin-benzoyl peroxide topical gel clindamycin-benzoyl peroxide topical gel,extended release ery pads topical swab erythromycin with ethanol topical gel erythromycin with ethanol topical solution erythromycin with ethanol topical swab erythromycin-benzoyl peroxide topical gel INVISIBLE ACNE TOPICAL CREAM metronidazole topical cream metronidazole topical gel metronidazole topical gel with pump metronidazole topical lotion PANOXYL TOPICAL BAR 4 $0 MO; * PANOXYL-4 TOPICAL CLEANSER 4 $0 MO; * rosadan topical cream rosadan topical gel TAZORAC TOPICAL CREAM TAZORAC TOPICAL GEL tretinoin topical cream 1 $0 PA; MO tretinoin topical gel 1 $0 PA; MO tretinoin microsphere topical gel 1 $0 PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 53

NOME DEL ANESTETICI TOPICI ANECREAM TOPICAL CREAM 4 $0 MO; * CALDYPHEN TOPICAL LOTION lidocaine topical adhesive patch,medicated 1 $0 PA; MO lidocaine topical ointment lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 15 mg/ml (1.5 %) 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA lidocaine hcl injection solution 1 $0 B/D PA; MO lidocaine hcl laryngotracheal solution lidocaine hcl mucous membrane gel lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator lidocaine hcl mucous membrane solution 2 % 1 $0 lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % lidocaine viscous mucous membrane solution lidocaine-prilocaine topical cream lidocaine-prilocaine topical kit 1 $0 lta pre-attached laryngotracheal solution 1 $0 ANTI-BATTERICI TOPICI bacitracin topical ointment 4 $0 MO; * bacitracin zinc topical packet bacitracin-polymyxin b topical packet BETADINE SPRAY TOPICAL AEROSOL FIRST AID ANTISEPTIC TOPICAL SOLUTION gentamicin topical cream gentamicin topical ointment GRX DYNE TOPICAL SOLUTION 7.5 % A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 54

NOME DEL mupirocin topical ointment mupirocin calcium topical cream povidone-iodine topical ointment 4 $0 MO; * povidone-iodine topical swab 10 % sulfacetamide sodium (acne) topical suspension TRIPLE ANTIBIOTIC TOPICAL PACKET TRIPLE ANTIBIOTIC PLUS TOPICAL OINTMENT ANTIMICOTICI TOPICI ALOE VESTA TOPICAL OINTMENT 2 % ANTIFUNGAL (TOLNAFTATE) TOPICAL AEROSOL,SPRAY ANTIFUNGAL (TOLNAFTATE) TOPICAL POWDER 4 $0 MO; * ANTIFUNGAL CREAM TOPICAL CREAM ANTIFUNGAL SPRAY TOPICAL AEROSOL POWDER ATHLETE'S FOOT (TERBINAFINE) TOPICAL CREAM ATHLETE'S FOOT (TOLNAFTATE) TOPICAL AEROSOL POWDER ATHLETE'S FOOT (TOLNAFTATE) TOPICAL CREAM AZOLEN TINCTURE TOPICAL TINCTURE ciclodan topical cream ciclodan topical solution ciclopirox topical cream ciclopirox topical gel ciclopirox topical shampoo ciclopirox topical solution ciclopirox topical suspension A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 55

NOME DEL clotrimazole topical cream clotrimazole topical solution clotrimazole-betamethasone topical cream clotrimazole-betamethasone topical lotion DESENEX TOPICAL POWDER 4 $0 MO; * econazole topical cream ketoconazole topical cream ketoconazole topical shampoo ketodan topical foam ketodan kit topical combo pack LAMISIL (AEROSOL) TOPICAL AEROSOL,SPRAY 4 $0 MO; * LAMISIL AT TOPICAL GEL 4 $0 MO; * nyamyc topical powder nystatin topical cream nystatin topical ointment nystatin topical powder nystatin-triamcinolone topical cream nystatin-triamcinolone topical ointment nystop topical powder pedi-dri topical powder tolnaftate topical solution 4 $0 MO; * ANTIVIRALI TOPICI ABREVA TOPICAL CREAM 4 $0 MO; * acyclovir topical ointment DENAVIR TOPICAL CREAM ZOVIRAX TOPICAL CREAM CORTICOSTEROIDI TOPICI alclometasone topical cream alclometasone topical ointment A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 56

NOME DEL amcinonide topical cream amcinonide topical lotion amcinonide topical ointment ANTI-ITCH (HC) TOPICAL CREAM ANTI-ITCH (HC) WITH OATMEAL TOPICAL CREAM betamethasone dipropionate topical cream betamethasone dipropionate topical lotion betamethasone dipropionate topical ointment betamethasone valerate topical cream betamethasone valerate topical foam betamethasone valerate topical lotion betamethasone valerate topical ointment betamethasone, augmented topical cream betamethasone, augmented topical gel betamethasone, augmented topical lotion betamethasone, augmented topical ointment clobetasol topical cream clobetasol topical foam clobetasol topical gel clobetasol topical lotion clobetasol topical ointment clobetasol topical shampoo clobetasol topical solution clobetasol-emollient topical cream clobetasol-emollient topical foam cormax topical solution desonide topical cream desonide topical lotion desonide topical ointment A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 57

NOME DEL desoximetasone topical cream desoximetasone topical gel desoximetasone topical ointment diflorasone topical cream diflorasone topical ointment fluocinolone topical cream fluocinolone topical oil fluocinolone topical ointment fluocinolone topical solution fluocinolone-shower cap topical oil fluocinonide topical cream fluocinonide topical gel fluocinonide topical ointment fluocinonide topical solution fluocinonide-e topical cream fluticasone topical cream fluticasone topical lotion fluticasone topical ointment halobetasol propionate topical cream halobetasol propionate topical ointment HYDRO SKIN TOPICAL LOTION 4 $0 MO; * hydrocortisone topical cream 0.5 %, 1 % 4 $0 MO; * hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 % hydrocortisone topical lotion 2.5 % hydrocortisone topical ointment 0.5 %, 1 % 4 $0 MO; * hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 % hydrocortisone butyr-emollient topical cream hydrocortisone butyrate topical cream hydrocortisone butyrate topical ointment hydrocortisone butyrate topical solution A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 58

NOME DEL hydrocortisone valerate topical cream hydrocortisone valerate topical ointment hydrocortisone-min oil-wht pet topical ointment MEDI-CORTISONE TOPICAL CREAM mometasone topical cream mometasone topical ointment mometasone topical solution prednicarbate topical cream prednicarbate topical ointment SCALPICIN TOPICAL SOLUTION triamcinolone acetonide topical cream triamcinolone acetonide topical lotion triamcinolone acetonide topical ointment trianex topical ointment triderm topical cream ENZIMI TOPICI SANTYL TOPICAL OINTMENT SCABIDICI / PEDICULICIDI TOPICI LICE COMPLETE KIT 1-2-3 TOPICAL KIT LICE KILLING TOPICAL SHAMPOO LICE TREATMENT TOPICAL LIQUID lindane topical lotion lindane topical shampoo malathion topical lotion permethrin topical cream permethrin topical liquid 4 $0 MO; * PYRETHRIN LICE TREATMENT M TOPICAL LIQUID A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 59

NOME DEL AGENTI DIAGNOSTICI VARI SOLUZIONI PER IRRIGAZIONE lactated ringers irrigation solution neomycin-polymyxin b gu irrigation solution AGENTI VARI acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) ADAGEN INTRAMUSCULAR SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO alendronate oral tablet 40 mg ; QL (30 per 30 days) anagrelide oral capsule ARALAST NP INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO cevimeline oral capsule CHEMET ORAL CAPSULE CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION d10 % & 0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution d2.5 %-0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution d5 % and 0.9 % sodium chloride intravenous parenteral solution d5 %-0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution dextrose 10 % & 0.2 % nacl intravenous parenteral solution 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 1 $0 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 60

NOME DEL dextrose 10 % in water (d10w) intravenous parenteral solution dextrose 20 % in water (d20w) intravenous parenteral solution dextrose 25 % in water (d25w) intravenous syringe dextrose 30 % in water (d30w) intravenous parenteral solution dextrose 40 % in water (d40w) intravenous parenteral solution dextrose 5 % in water (d5w) intravenous parenteral solution dextrose 5 % in water (d5w) intravenous piggyback dextrose 5 %-lactated ringers intravenous parenteral solution dextrose 5%-0.2 % sod chloride intravenous parenteral solution dextrose 5%-0.3 % sod.chloride intravenous parenteral solution dextrose 50 % in water (d50w) intravenous parenteral solution dextrose 50 % in water (d50w) intravenous syringe dextrose 70 % in water (d70w) intravenous parenteral solution 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA disulfiram oral tablet etidronate disodium oral tablet EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE FOSRENOL ORAL TABLET,CHEWABLE INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO KIONEX ORAL POWDER kionex oral suspension levocarnitine intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 61

NOME DEL levocarnitine oral tablet 1 $0 B/D PA; MO levocarnitine (with sugar) oral solution 1 $0 B/D PA; MO midodrine oral tablet pilocarpine hcl oral tablet RENVELA ORAL POWDER IN PACKET RENVELA ORAL TABLET riluzole oral tablet sevelamer carbonate oral tablet sodium chloride irrigation solution sodium chloride 0.9 % intravenous parenteral solution sodium chloride 0.9 % intravenous piggyback sodium polystyrene (sorb free) oral suspension 1 $0 sodium polystyrene sulfonate oral powder sodium polystyrene sulfonate oral suspension 1 $0 sps oral suspension SYPRINE ORAL CAPSULE zoledronic acid-mannitol-water intravenous solution NUTRACEUTICI 1 $0 B/D PA; MO CENTRAL VITE ORAL TABLET DETERRENTI PER IL FUMO buproban oral tablet extended release CHANTIX ORAL TABLET CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK NICODERM CQ TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 62

NOME DEL nicotine transdermal patch 24 hour 4 $0 MO; * nicotine transdermal patch, td daily, sequential 4 $0 MO; * nicotine (polacrilex) buccal gum 4 $0 MO; * nicotine (polacrilex) buccal lozenge 2 mg nicotine (polacrilex) buccal lozenge 4 mg 4 $0 MO; * NICOTROL INHALATION CARTRIDGE NICOTROL NS NASAL SPRAY, NON-AEROSOL CURE PER ORECCHIE / NASO / GOLA AGENTI VARI 4 WAY NASAL SPRAY,NON-AEROSOL azelastine nasal aerosol,spray ; QL (60 per 30 days) azelastine nasal spray,non-aerosol ; QL (60 per 30 days) chlorhexidine gluconate mucous membrane mouthwash DRISTAN LONG LASTING NASAL MIST ipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 0.03 % ipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 0.06 % ; QL (60 per 30 days) ; QL (30 per 30 days) oralone dental paste periogard mucous membrane mouthwash SALINE MIST NASAL AEROSOL,SPRAY 4 $0 MO; * sf 5000 plus dental cream sodium fluoride dental solution triamcinolone acetonide dental paste PREPARAZIONI OTICHE VARIE acetasol hc otic drops acetic acid otic solution A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 63

NOME DEL EAR WAX REMOVAL DROPS OTIC DROPS fluocinolone acetonide oil otic drops hydrocortisone-acetic acid otic drops ofloxacin otic drops STEROIDI / ANTIBIOTICI OTICI CORTISPORIN-TC OTIC DROPS,SUSPENSION neomycin-polymyxin-hc otic drops,suspension neomycin-polymyxin-hc otic solution ENDOCRINO / DIABETE ORMONI ADRENALI A-HYDROCORT INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO a-methapred injection recon soln 1 $0 B/D PA ACTHAR H.P. INJECTION GEL 2 $0 PA; MO cortisone oral tablet dexamethasone oral elixir dexamethasone oral solution dexamethasone oral tablet dexamethasone intensol oral drops dexamethasone sodium phos (pf) injection solution dexamethasone sodium phosphate injection solution 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO fludrocortisone oral tablet hydrocortisone oral tablet KENALOG INJECTION SUSPENSION methylprednisolone oral tablet methylprednisolone oral tablets,dose pack methylprednisolone acetate injection suspension 1 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 64

NOME DEL methylprednisolone sodium succ injection recon soln 125 mg methylprednisolone sodium succ injection recon soln 40 mg methylprednisolone sodium succ intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO millipred oral tablet prednisolone oral solution prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5 ml, 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg/5 ml (5 mg/ml) 1 $0 prednisone oral solution prednisone oral tablet prednisone oral tablets,dose pack prednisone intensol oral concentrate RAYOS ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) SOLU-CORTEF (PF) INJECTION RECON SOLN 100 MG/2 ML, 250 MG/2 ML triamcinolone acetonide injection suspension 10 mg/ml triamcinolone acetonide injection suspension 40 mg/ml 2 $0 B/D PA; MO 1 $0 veripred 20 oral solution AGENTI ANTI-TIROIDEI methimazole oral tablet propylthiouracil oral tablet TERAPIA DIABETICA acarbose oral tablet ACTOPLUS MET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 15-1,000 MG ; QL (60 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 65

NOME DEL ACTOPLUS MET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 30-1,000 MG ALCOHOL PADS TOPICAL PADS, MEDICATED BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ; QL (30 per 30 days) 2 $0 CYCLOSET ORAL TABLET gauze pads 2 x 2 2 $0 glimepiride oral tablet glipizide oral tablet glipizide oral tablet extended release 24hr glipizide-metformin oral tablet 2.5-250 mg ; QL (240 per 30 days) glipizide-metformin oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg GLUCAGEN INJECTION RECON SOLN 2 $0 GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION RECON SOLN GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT HUMALOG SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ; QL (120 per 30 days) HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN HUMALOG MIX 50-50 SUBCUTANEOUS SUSPENSION HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN HUMALOG MIX 75-25 SUBCUTANEOUS SUSPENSION HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 66

NOME DEL HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN HUMULIN 70/30 PEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN HUMULIN N PEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN HUMULIN R INJECTION SOLUTION HUMULIN R U-500 "CONCENTRATED" SUBCUTANEOUS SOLUTION insulin pen needle insulin syringe (disp) u-100 0.3 ml insulin syringe (disp) u-100 1 ml 2 $0 insulin syringe (disp) u-100 1/2 ml INVOKANA ORAL TABLET JANUMET ORAL TABLET ; QL (60 per 30 days) JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR ; QL (60 per 30 days) JANUVIA ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 2.5-1,000 MG KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 5-1,000 MG, 5-500 MG ; QL (60 per 30 days) ; QL (30 per 30 days) LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION LEVEMIR FLEXPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS INSULIN PEN metformin oral tablet metformin oral tablet extended release 24 hr A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 67

NOME DEL metformin oral tablet extended release 24hr nateglinide oral tablet needles, insulin disp.,safety 2 $0 NOVOFINE NEEDLE NOVOLIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION NOVOLIN R INJECTION SOLUTION NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN NOVOLOG MIX 70-30 SUBCUTANEOUS SOLUTION NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS CARTRIDGE NOVOTWIST NEEDLE ONGLYZA ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) pioglitazone oral tablet pioglitazone-glimepiride oral tablet ; QL (30 per 30 days) pioglitazone-metformin oral tablet ; QL (90 per 30 days) PROGLYCEM ORAL SUSPENSION repaglinide oral tablet 0.5 mg ; QL (930 per 30 days) repaglinide oral tablet 1 mg ; QL (480 per 30 days) repaglinide oral tablet 2 mg ; QL (240 per 30 days) SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR tolazamide oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 68

NOME DEL tolbutamide oral tablet VICTOZA 2-PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR VICTOZA 3-PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ORMONI VARI ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO ANDROGEL TRANSDERMAL GEL ANDROID ORAL CAPSULE ANDROXY ORAL TABLET cabergoline oral tablet ; QL (20 per 30 days) calcitonin (salmon) nasal spray,non-aerosol calcitriol intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO calcitriol oral capsule 1 $0 B/D PA; MO calcitriol oral solution 1 $0 B/D PA; MO CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN chorionic gonadotropin, human intramuscular recon soln 2 $0 B/D PA; MO 1 $0 PA; MO danazol oral capsule desmopressin injection solution desmopressin nasal aerosol,spray desmopressin nasal solution desmopressin nasal spray,non-aerosol desmopressin oral tablet ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO ELELYSO INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG 2 $0 B/D PA; MO fortical nasal spray,non-aerosol KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE 2 $0 PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 69

NOME DEL MIACALCIN INJECTION SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO MYOZYME INTRAVENOUS RECON SOLN NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO novarel intramuscular recon soln 1 $0 PA; MO OXANDROLONE ORAL TABLET 10 MG oxandrolone oral tablet 2.5 mg pamidronate intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO pamidronate intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO paricalcitol oral capsule 1 $0 B/D PA; MO PREGNYL INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 PA; MO SENSIPAR ORAL TABLET SOMAVERT SUBCUTANEOUS RECON SOLN SYNAREL NASAL SPRAY, NON-AEROSOL 2 $0 B/D PA; MO TESTIM TRANSDERMAL GEL testosterone cypionate intramuscular oil 1 $0 B/D PA; MO testosterone enanthate intramuscular oil 1 $0 B/D PA; MO VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO ZAVESCA ORAL CAPSULE ZEMPLAR INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO zoledronic acid intravenous recon soln 1 $0 B/D PA zoledronic acid intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO ZOMETA INTRAVENOUS SOLUTION 4 MG/100 ML ORMONI TIROIDEI LEVOTHYROXINE INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MCG 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO levothyroxine oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 70

NOME DEL levoxyl oral tablet liothyronine intravenous solution 1 $0 liothyronine oral tablet SYNTHROID ORAL TABLET unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg GASTROENTEROLOGIA ANTIDIARROICI / ANTISPASMODICI ANTI-DIARRHEAL (LOPERAMIDE) ORAL LIQUID ANTI-DIARRHEAL (LOPERAMIDE) ORAL TABLET atropine injection syringe 1 $0 BISMATROL ORAL SUSPENSION 262 MG/15 ML BISMATROL ORAL SUSPENSION 525 MG/15 ML 4 $0 MO; * BISMATROL ORAL TABLET,CHEWABLE dicyclomine oral capsule dicyclomine oral solution dicyclomine oral tablet glycopyrrolate injection solution glycopyrrolate oral tablet loperamide oral capsule loperamide oral liquid 1 mg/7.5 ml loperamide oral tablet methscopolamine oral tablet PEPTO-BISMOL ORAL TABLET 4 $0 MO; * AGENTI GASTROINTESTINALI VARI ACID GONE ANTACID ORAL SUSPENSION A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 71

NOME DEL ADVANCED ANTACID-ANTIGAS ORAL SUSPENSION ALAMAG-PLUS ORAL TABLET,CHEWABLE ALMACONE ORAL SUSPENSION ALMACONE-2 ORAL SUSPENSION aluminum hydroxide gel oral suspension 320 mg/5 ml 4 $0 MO; * AMITIZA ORAL CAPSULE ; QL (60 per 30 days) ANTACID EXTRA STRENGTH ORAL TABLET,CHEWABLE APRISO ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR ASACOL HD ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) balsalazide oral capsule bisacodyl oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 $0 MO; * BUDESONIDE ORAL CAPSULE, DELAYED & EXT.RELEASE CANASA RECTAL SUPPOSITORY CHILDREN'S PEPTO ORAL TABLET,CHEWABLE CIMZIA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 2 $0 ST; MO CIMZIA POWDER FOR RECONST SUBCUTANEOUS KIT CITRATE OF MAGNESIA ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; ST; MO CITRUCEL ORAL TABLET 4 $0 MO; * CITRUCEL SUGAR FREE ORAL POWDER 4 $0 MO; * CLEARLAX ORAL POWDER 4 $0 MO; * CLEARLAX ORAL POWDER IN PACKET COLACE ORAL CAPSULE 50 MG 4 $0 MO; * compro rectal suppository A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 72

NOME DEL constulose oral solution cromolyn oral solution CYSTADANE ORAL POWDER DELZICOL ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) dimenhydrinate oral tablet 4 $0 MO; * DIOCTO ORAL LIQUID DIPENTUM ORAL CAPSULE DOC-Q-LACE ORAL CAPSULE 4 $0 MO; * DOCUPRENE ORAL TABLET docusate calcium oral capsule 4 $0 MO; * docusate sodium oral capsule 250 mg 4 $0 MO; * DOK PLUS ORAL TABLET DRONABINOL ORAL CAPSULE 10 MG 2 $0 B/D PA; MO; QL (60 per 30 days) dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg 1 $0 B/D PA; MO; QL (60 per 30 days) EMEND ORAL CAPSULE 125 MG 2 $0 B/D PA; MO; QL (2 per 30 days) EMEND ORAL CAPSULE 40 MG 2 $0 B/D PA; MO; QL (1 per 1 day) EMEND ORAL CAPSULE 80 MG 2 $0 B/D PA; MO; QL (4 per 30 days) EMEND ORAL CAPSULE,DOSE PACK 2 $0 B/D PA; MO; QL (3 per 3 days) enulose oral solution EPSOM SALT ORAL GRANULES EX-LAX (SENNOSIDES) ORAL TABLET 4 $0 MO; * EX-LAX MAXIMUM STRENGTH ORAL TABLET FIBER (PSYLLIUM HUSK/SUGAR) ORAL POWDER A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 73

NOME DEL FIBER (WITH ASPARTAME) ORAL POWDER FIBER LAXATIVE ORAL TABLET FIBER LAXATIVE (PSYLLIUM HUSK) ORAL CAPSULE FIBER THERAPY ORAL POWDER FLEET GLYCERIN (ADULT) RECTAL SUPPOSITORY GAS RELIEF ORAL CAPSULE GAS RELIEF ORAL TABLET,CHEWABLE 4 $0 MO; * GAS RELIEF EXTRA STRENGTH ORAL CAPSULE gavilyte-c oral recon soln gavilyte-g oral recon soln gavilyte-n oral recon soln GAVISCON ORAL TABLET,CHEWABLE 4 $0 MO; * GAVISCON EXTRA STRENGTH ORAL SUSPENSION 4 $0 MO; * generlac oral solution GERI-MUCIL ORAL POWDER granisetron intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO granisetron oral tablet 1 $0 B/D PA; MO; QL (2 per 1 day) granisetron (pf) intravenous solution 1 mg/ml (1 ml) granisetron (pf) intravenous solution 100 mcg/ml 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA granisol oral solution 1 $0 B/D PA; MO; QL (30 per 3 days) hydrocortisone rectal enema INFANTS GAS RELIEF ORAL DROPS,SUSPENSION KONSYL ORAL POWDER IN PACKET 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 74

NOME DEL KONSYL (SUGAR) ORAL POWDER 3.4 GRAM/11 GRAM KONSYL (SUGAR) ORAL POWDER IN PACKET KONSYL (WITH ASPARTAME) ORAL POWDER KONSYL EASY MIX ORAL POWDER KONSYL FORMULA-D ORAL POWDER lactulose oral solution 10 gram/15 ml, 20 gram/30 ml lactulose oral solution 10 gram/15 ml (15 ml) 1 $0 LAXATIVE MAXIMUM STRENGTH ORAL TABLET LIALDA ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) LOTRONEX ORAL TABLET meclizine oral tablet meclizine oral tablet,chewable 4 $0 MO; * mesalamine rectal enema mesalamine with cleansing wipe rectal enema kit METAMUCIL FIBER SINGLES ORAL POWDER IN PACKET 4 $0 MO; * metoclopramide hcl injection solution 1 $0 B/D PA; MO metoclopramide hcl injection syringe 1 $0 B/D PA metoclopramide hcl oral solution metoclopramide hcl oral tablet MI-ACID ORAL TABLET,CHEWABLE MILK OF MAGNESIA ORAL SUSPENSION MILK OF MAGNESIA CONCENTRATED ORAL SUSPENSION 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * mineral oil oral oil 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 75

NOME DEL MOTION RELIEF (MECLIZINE) ORAL TABLET MOTION SICKNESS ORAL TABLET MOVIPREP ORAL POWDER IN PACKET ondansetron oral tablet,disintegrating 1 $0 B/D PA; MO; QL (12 per 5 days) ondansetron hcl intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO ondansetron hcl oral solution 1 $0 B/D PA; MO; QL (150 per 5 days) ondansetron hcl oral tablet 24 mg 1 $0 B/D PA; QL (1 per 1 day) ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg 1 $0 B/D PA; MO; QL (12 per 5 days) ondansetron hcl (pf) injection solution 1 $0 B/D PA; MO ondansetron hcl (pf) injection syringe 1 $0 B/D PA PEDIA-LAX STOOL SOFTENER ORAL SYRUP peg 3350-electrolytes oral recon soln 240-22.72-6.72 gram peg-3350 with flavor packs oral recon soln peg-electrolyte soln oral recon soln 1 $0 PENTASA ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE polyethylene glycol 3350 oral powder polyethylene glycol 3350 oral powder in packet prochlorperazine rectal suppository prochlorperazine edisylate injection solution prochlorperazine maleate oral tablet procto-pak rectal cream proctozone-hc rectal cream REGULOID ORAL POWDER 4 $0 MO; * RELISTOR SUBCUTANEOUS KIT A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 76

NOME DEL RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE REMICADE INTRAVENOUS RECON SOLN SANCUSO TRANSDERMAL PATCH WEEKLY SANI-SUPP (ADULT) RECTAL SUPPOSITORY 2 $0 PA; MO 2 $0 B/D PA; MO; QL (2 per 15 days) 4 $0 MO; * SENEXON ORAL SYRUP SENNA ORAL TABLET SENOKOTXTRA ORAL TABLET 4 $0 MO; * sodium bicarbonate oral tablet 4 $0 MO; * sulfasalazine oral tablet sulfasalazine oral tablet,delayed release (dr/ec) sulfazine oral tablet sulfazine ec oral tablet,delayed release (dr/ec) TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR ; QL (10 per 30 days) trilyte with flavor packets oral recon soln ursodiol oral capsule ursodiol oral tablet ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) TERAPIA PER ULCERA ACID CONTROL (RANITIDINE) ORAL TABLET ACID CONTROLLER ORAL TABLET amoxicil-clarithromy-lansopraz oral combo pack AXID AR CARAFATE ORAL SUSPENSION A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 77

NOME DEL cimetidine oral tablet cimetidine hcl oral solution COMPLETE ORAL TABLET,CHEWABLE DEXILANT ORAL CAPSULE,BIPHASE DELAYED RELEAS esomeprazole sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA famotidine intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO famotidine oral suspension famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg famotidine (pf) intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO famotidine (pf)-nacl (iso-os) intravenous piggyback lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 15 mg, 30 mg lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 15 mg 1 $0 B/D PA 4 $0 MO; * misoprostol oral tablet NEXIUM IV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG NEXIUM IV INTRAVENOUS RECON SOLN 40 MG 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO nizatidine oral capsule nizatidine oral solution omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) omeprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 $0 MO; * omeprazole-sodium bicarbonate oral capsule pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) PEPCID AC ORAL TABLET 20 MG 4 $0 MO; * PEPCID AC ORAL TABLET,CHEWABLE PRILOSEC OTC ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 78

NOME DEL rabeprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) ranitidine hcl injection solution 1 $0 B/D PA; MO ranitidine hcl oral capsule ranitidine hcl oral syrup ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg sucralfate oral suspension sucralfate oral tablet TAGAMET HB ORAL TABLET 4 $0 MO; * ZANTAC 75 ORAL TABLET 4 $0 MO; * IMMUNOLOGIA, VACCINI / BIOTECNOLOGIA FARMACI BIOTECNOLOGIA ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION ARCALYST SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO AVONEX INTRAMUSCULAR KIT 2 $0 PA; MO; QL (4 per 28 days) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 2 $0 PA; MO; QL (2 per 28 days) AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 PA; MO; QL (2 per 28 days) AVONEX ADMINISTRATION PACK INTRAMUSCULAR KIT EGRIFTA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 PA; MO; QL (2 per 28 days) 2 $0 PA; MO EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT 2 $0 PA; MO; QL (15 per 30 days) ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN INTRON A INJECTION RECON SOLN 10 MILLION UNIT (1 ML) 2 $0 PA; MO; LA 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 79

NOME DEL INTRON A INJECTION SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML 2 $0 B/D PA; MO LEUKINE INJECTION RECON SOLN 2 $0 PA; MO MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO NEUMEGA SUBCUTANEOUS RECON SOLN NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 480 MCG/1.6 ML 2 $0 B/D PA; MO; QL (21 per 21 days) 2 $0 PA; MO NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 2 $0 PA; MO NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR NORDITROPIN NORDIFLEX SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 2 $0 PA; MO; QL (5 per 30 days) PEGINTRON REDIPEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/ 2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 40,000 UNIT/ML PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN REBIF (WITH ALBUMIN) SUBCUTANEOUS SYRINGE REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO; QL (5 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (24 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (6 per 30 days) 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 PA; MO; QL (6 per 28 days) 2 $0 PA; MO; QL (6 per 28 days) SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 2 $0 PA; MO SYLATRON 4-PACK SUBCUTANEOUS KIT VACCINI / IMMUNOLOGICI VARI ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 80

NOME DEL ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE BCG VACCINE, LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SUSPENSION BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SYRINGE CERVARIX VACCINE (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE COMVAX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA fomepizole intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO GAMMAGARD LIQUID INTRAVENOUS SOLUTION GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GRAM/10 ML (10 %) GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 81

NOME DEL HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,440 ELISA UNIT/ML HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 720 ELISA UNIT/0.5 ML IMOVAX RABIES VACCINE (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA 2 $0 IPOL INJECTION SUSPENSION IPOL INJECTION SYRINGE IXIARO (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION MENOMUNE - A/C/Y/W-135 SUBCUTANEOUS RECON SOLN MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 2 $0 RABAVERT (PF) INTRAMUSCULAR KIT RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 82

NOME DEL RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG/ML ROTARIX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 ROTATEQ VACCINE ORAL SUSPENSION 2 $0 tetanus toxoid,adsorbed (pf) intramuscular suspension TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS-TD INTRAMUSCULAR SUSPENSION TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 1 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SYRINGE VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT/0.5 ML VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25 UNIT/0.5 ML VARIVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION YF-VAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ZOSTAVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION MUSCOLOSCHELETRICO / REUMATOLOGIA TERAPIA GOTTA 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA ; QL (1 per 365 days) allopurinol oral tablet colchicine-probenecid oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 83

NOME DEL COLCRYS ORAL TABLET probenecid oral tablet ULORIC ORAL TABLET TERAPIA PER L OSTEOPOROSI alendronate oral solution ; QL (375 per 30 days) alendronate oral tablet 10 mg, 5 mg ; QL (30 per 30 days) alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg ; QL (5 per 30 days) FORTEO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ; QL (2.4 per 28 days) ibandronate oral tablet ; QL (1 per 30 days) PROLIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO raloxifene oral tablet risedronate oral tablet ALTRI REUMATOLOGICI ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/10 ML (20 MG/ML) BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN 120 MG 2 $0 B/D PA; ST; MO 2 $0 B/D PA; MO CUPRIMINE ORAL CAPSULE DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 2 $0 PA; MO ENBREL SUBCUTANEOUS KIT ; QL (8 per 28 days) ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 25 MG/0.5ML (0.51) ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 50 MG/ML (0.98 ML) ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR HUMIRA SUBCUTANEOUS KIT 20 MG/0.4 ML HUMIRA SUBCUTANEOUS KIT 40 MG/0.8 ML HUMIRA CROHN'S DIS START PCK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT ; QL (4 per 28 days) ; QL (8 per 28 days) ; QL (8 per 28 days) ; QL (1.6 per 28 days) ; QL (4.8 per 28 days) ; QL (4.8 per 180 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 84

NOME DEL HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT HUMIRA PSORIASIS STARTER PACK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT ; QL (1.6 per 28 days) ; QL (3.2 per 21 days) leflunomide oral tablet ; QL (30 per 30 days) SAVELLA ORAL TABLET ; QL (60 per 30 days) SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK ; QL (60 per 30 days) OSTETRICIA / GINECOLOGIA ESTROGENI / PROGESTINICI camila oral tablet COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH SEMIWEEKLY DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SOLUTION DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO errin oral tablet ESTRACE VAGINAL CREAM estradiol oral tablet 1 $0 PA; MO estradiol transdermal patch weekly estradiol valerate intramuscular oil 1 $0 B/D PA; MO heather oral tablet jencycla oral tablet jolivette oral tablet lyza oral tablet 1 $0 medroxyprogesterone intramuscular suspension ; QL (1 per 90 days) medroxyprogesterone intramuscular syringe ; QL (1 per 90 days) medroxyprogesterone oral tablet norethindrone (contraceptive) oral tablet norethindrone acetate oral tablet PREMARIN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 85

NOME DEL PREMARIN VAGINAL CREAM progesterone micronized oral capsule VAGIFEM VAGINAL TABLET VIVELLE-DOT TRANSDERMAL PATCH SEMIWEEKLY OSTETRICIA/GINECOLOGIA VARIE 3 DAY VAGINAL VAGINAL CREAM 3-DAY VAGINAL VAGINAL CREAM CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY clindamycin phosphate vaginal cream clotrimazole vaginal cream 4 $0 MO; * metronidazole vaginal gel miconazole nitrate vaginal comb pack,prefill appl & cream ; QL (24 per 30 days) miconazole nitrate vaginal cream 4 $0 MO; *; QL (45 per 30 days) miconazole nitrate vaginal kit ; QL (1 per 30 days) miconazole nitrate vaginal suppository ; QL (7 per 30 days) MICONAZOLE-3 VAGINAL KIT ; QL (24 per 30 days) miconazole-3 vaginal suppository ; QL (3 per 3 days) NUVARING VAGINAL RING ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH WEEKLY terconazole vaginal cream 0.4 % ; QL (45 per 7 days) terconazole vaginal cream 0.8 % terconazole vaginal suppository ; QL (3 per 3 days) tioconazole vaginal ointment tranexamic acid oral tablet vandazole vaginal gel CONTRACCETTIVI ORALI / AGENTI CORRELATI altavera (28) oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 86

NOME DEL alyacen 1/35 (28) oral tablet alyacen 7/7/7 (28) oral tablet amethia oral tablets,dose pack,3 month amethia lo oral tablets,dose pack,3 month amethyst oral tablet apri oral tablet aranelle (28) oral tablet aubra oral tablet aviane oral tablet azurette (28) oral tablet balziva (28) oral tablet briellyn oral tablet camrese oral tablets,dose pack,3 month camrese lo oral tablets,dose pack,3 month CAZIANT (28) ORAL TABLET chateal oral tablet cryselle (28) oral tablet cyclafem 1/35 (28) oral tablet cyclafem 7/7/7 (28) oral tablet dasetta 1/35 (28) oral tablet dasetta 7/7/7 (28) oral tablet daysee oral tablets,dose pack,3 month elinest oral tablet ELLA ORAL TABLET emoquette oral tablet enpresse oral tablet enskyce oral tablet estarylla oral tablet falmina (28) oral tablet gildess oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 87

NOME DEL gildess fe oral tablet introvale oral tablets,dose pack,3 month jolessa oral tablets,dose pack,3 month junel 1.5/30 (21) oral tablet junel 1/20 (21) oral tablet junel fe 1.5/30 (28) oral tablet junel fe 1/20 (28) oral tablet kariva (28) oral tablet kelnor 1/35 (28) oral tablet kurvelo oral tablet l norgest&e estradiol-e estrad oral tablets,dose pack,3 month lessina oral tablet levonorgestrel oral tablet 0.75 mg 3 $0 * levonorgestrel oral tablet 1.5 mg 1 $0 levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.15-30 mg-mcg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month 1 $0 levora-28 oral tablet low-ogestrel (28) oral tablet lutera (28) oral tablet marlissa oral tablet microgestin 1.5/30 (21) oral tablet microgestin 1/20 (21) oral tablet microgestin fe 1.5/30 (28) oral tablet microgestin fe 1/20 (28) oral tablet mono-linyah oral tablet mononessa (28) oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 88

NOME DEL myzilra oral tablet necon 0.5/35 (28) oral tablet necon 1/35 (28) oral tablet necon 10/11 (28) oral tablet necon 7/7/7 (28) oral tablet NEXT CHOICE ONE DOSE ORAL TABLET 3 $0 * norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet nortrel 0.5/35 (28) oral tablet nortrel 1/35 (21) oral tablet nortrel 1/35 (28) oral tablet nortrel 7/7/7 (28) oral tablet ogestrel (28) oral tablet orsythia oral tablet ORTHO TRI-CYCLEN LO (28) ORAL TABLET philith oral tablet pirmella oral tablet portia oral tablet previfem oral tablet quasense oral tablets,dose pack,3 month reclipsen (28) oral tablet sprintec (28) oral tablet sronyx oral tablet syeda oral tablet tilia fe oral tablet tri-estarylla oral tablet tri-legest fe oral tablet tri-linyah oral tablet tri-previfem (28) oral tablet tri-sprintec (28) oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 89

NOME DEL trinessa (28) oral tablet trivora (28) oral tablet velivet triphasic regimen (28) oral tablet vestura (28) oral tablet viorele (28) oral tablet wera (28) oral tablet wymzya fe oral tablet,chewable zarah oral tablet zenchent (28) oral tablet zenchent fe oral tablet,chewable zeosa oral tablet,chewable zovia 1/35e (28) oral tablet zovia 1/50e (28) oral tablet OSSITOCINA METHYLERGONOVINE INJECTION SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO methylergonovine oral tablet OFTAMOLOGIA ANTIBIOTICI ak-poly-bac ophthalmic ointment AZASITE OPHTHALMIC DROPS bacitracin ophthalmic ointment bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment CILOXAN OPHTHALMIC OINTMENT ciprofloxacin ophthalmic drops erythromycin ophthalmic ointment garamycin ophthalmic drops 1 $0 gatifloxacin ophthalmic drops gentak ophthalmic drops gentak ophthalmic ointment A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 90

NOME DEL gentamicin ophthalmic drops gentamicin ophthalmic ointment 1 $0 levofloxacin ophthalmic drops NATACYN OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION neo-polycin ophthalmic ointment 1 $0 neomycin-bacitracin-polymyxin ophthalmic ointment neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic drops ofloxacin ophthalmic drops polycin ophthalmic ointment 1 $0 polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic drops tobramycin ophthalmic drops TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT VIGAMOX OPHTHALMIC DROPS ANTIVIRALI trifluridine ophthalmic drops ZIRGAN OPHTHALMIC GEL BETABLOCCANTI betaxolol ophthalmic drops BETIMOL OPHTHALMIC DROPS 0.25 % BETOPTIC S OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION carteolol ophthalmic drops levobunolol ophthalmic drops metipranolol ophthalmic drops timolol maleate ophthalmic drops timolol maleate ophthalmic gel forming solution A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 91

NOME DEL MIOTICI INIBITORI DELLA COLINESTERASI PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC DROPS MIDRIATICI CICLOPLEGICI cyclopentolate ophthalmic drops 1 % cyclopentolate ophthalmic drops 2 % 1 $0 tropicamide ophthalmic drops MIOTICI AD AZIONE DIRETTA pilocarpine hcl ophthalmic drops OFTAMOLOGIA VARIA AKWA TEARS OPHTHALMIC OINTMENT AKWA TEARS (POLYVINYL ALCOHOL) OPHTHALMIC DROPS 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * ALAWAY OPHTHALMIC DROPS 4 $0 MO; * ARTIFICIAL TEARS OPHTHALMIC DROPS ARTIFICIAL TEARS (PETRO/MIN) OPHTHALMIC OINTMENT azelastine ophthalmic drops cromolyn ophthalmic drops epinastine ophthalmic drops LASTACAFT OPHTHALMIC DROPS MURO 128 OPHTHALMIC DROPS 4 $0 MO; * MURO 128 OPHTHALMIC OINTMENT 4 $0 MO; * NATURAL BALANCE OPHTHALMIC DROPS 4 $0 MO; * PATADAY OPHTHALMIC DROPS 2 $0 ST; MO PATANOL OPHTHALMIC DROPS 2 $0 ST; MO proparacaine ophthalmic drops A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 92

NOME DEL REFRESH CLASSIC (PF) OPHTHALMIC DROPPERETTE REFRESH OPTIVE SENSITIVE (PF) OPHTHALMIC DROPPERETTE 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * RESTASIS OPHTHALMIC DROPPERETTE ; QL (60 per 30 days) SYSTANE GEL OPHTHALMIC DROPS,GEL 4 $0 MO; * TEARS PURE OPHTHALMIC DROPS AGENTI NON STEROIDEI ANTIINFIAMMATORI bromfenac ophthalmic drops diclofenac sodium ophthalmic drops flurbiprofen sodium ophthalmic drops ketorolac ophthalmic drops FARMACI ORALI PER GLAUCOMA acetazolamide oral capsule, extended release acetazolamide oral tablet acetazolamide sodium injection recon soln 1 $0 methazolamide oral tablet ALTRI FARMACI PER GLAUCOMA AZOPT OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION COMBIGAN OPHTHALMIC DROPS dorzolamide ophthalmic drops dorzolamide-timolol ophthalmic drops latanoprost ophthalmic drops LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS ; QL (2.5 per 30 days) travoprost (benzalkonium) ophthalmic drops COMBINAZIONE STEROIDI-ANTIBIOTICI neo-polycin hc ophthalmic ointment 1 $0 neomycin-bacitracin-poly-hc ophthalmic ointment A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 93

NOME DEL neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic drops,suspension neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment neomycin-polymyxin-hc ophthalmic drops,suspension tobramycin-dexamethasone ophthalmic drops,suspension STEROIDI ALREX OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION dexamethasone sodium phosphate ophthalmic drops fluorometholone ophthalmic drops,suspension FML S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT prednisolone acetate ophthalmic drops,suspension prednisolone sodium phosphate ophthalmic drops COMBINAZIONI STEROIDI- SULFONAMIDI BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT sulfacetamide-prednisolone ophthalmic drops SULFONAMIDI sulfacetamide sodium ophthalmic drops sulfacetamide sodium ophthalmic ointment SIMPATICOMIMETICI ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0.1 % apraclonidine ophthalmic drops brimonidine ophthalmic drops A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 94

NOME DEL VASOCOSTRITTORI DECONGESTIONANTI naphazoline ophthalmic drops RESPIRATORIO E ALLERGIA AGENTI ANTISTAMINICI /ANTIALLERGENICI 12 HOUR DECONGESTANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE ADT ROBITUSSIN PEAK CLD DM MAX ORAL LIQUID ADULT ROBITUSSIN LINGERING CLD ORAL SYRUP ADULT ROBITUSSIN M-S COLD ORAL LIQUID ADULT ROBITUSSIN NASAL RELIEF ORAL TABLET ADULT ROBITUSSIN NIGHT M-S CLD ORAL LIQUID ADULT ROBITUSSIN PEAK COLD M-S ORAL LIQUID 4 $0 MO; * ADVIL COLD & SINUS ORAL CAPSULE 4 $0 MO; * ADVIL COLD & SINUS ORAL TABLET ALA-HIST IR ORAL TABLET 4 $0 MO; * ALA-HIST PE ORAL TABLET 4 $0 MO; * ALAVERT ORAL TABLET,DISINTEGRATING ALAVERT D-12 ALLERGY-SINUS ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 4 $0 MO; *; QL (34 per 30 days) 4 $0 MO; *; QL (68 per 30 days) ALDEX GS ORAL TABLET ALL DAY ALLERGY (CETIRIZINE) ORAL SOLUTION ALL DAY ALLERGY (CETIRIZINE) ORAL TABLET 4 $0 MO; *; QL (34 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 95

NOME DEL ALL DAY ALLERGY-D ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 4 $0 MO; *; QL (68 per 30 days) ALLER-CHLOR ORAL SYRUP 4 $0 MO; * ALLER-CHLOR ORAL TABLET ALLER-EASE ORAL TABLET 180 MG ; QL (34 per 30 days) ALLER-EASE ORAL TABLET 60 MG ; QL (68 per 30 days) ALLERCLEAR ORAL TABLET ; QL (34 per 30 days) ALLERCLEAR D-24HR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR ALLERGY (DIPHENHYDRAMINE) ORAL CAPSULE ALLERGY (DIPHENHYDRAMINE) ORAL TABLET ALLERGY MULTI-SYMPTOM ORAL TABLET ALLERGY RELIEF (LORATADINE) ORAL SOLUTION 4 $0 MO; *; QL (34 per 30 days) ALLERHIST-1 ORAL TABLET ALLFEN DM ORAL TABLET 4 $0 MO; * APRODINE ORAL TABLET 4 $0 MO; * benzonatate oral capsule 3 $0 MO; * BICLORA ORAL LIQUID BICLORA ORAL TABLET BP 8 COUGH ORAL SUSPENSION BROHIST D ORAL TABLET brompheniramin-phenylephrin-dm oral liquid 4-10-20 mg/5 ml brompheniramine-pseudoeph-dm oral liquid 4-20-20 mg/5 ml brompheniramine-pseudoeph-dm oral syrup BROTAPP ORAL LIQUID 4 $0 MO; * BROTAPP DM ORAL ELIXIR A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 96

NOME DEL CAPMIST DM ORAL TABLET 30-30-400 MG 4 $0 MO; * CARDEC ORAL DROPS cetirizine oral solution 1 mg/ml cetirizine oral tablet 5 mg 4 $0 MO; *; QL (34 per 30 days) cetirizine oral tablet,chewable 10 mg 4 $0 MO; *; QL (34 per 30 days) cetirizine oral tablet,chewable 5 mg ; QL (34 per 30 days) CHEST CONGESTION RELIEF ORAL TABLET CHEST CONGESTION RELIEF PE ORAL TABLET CHILD ALLERGY RELIEF (DIPHEN) ORAL TABLET,DISINTEGRATING CHILD DELSYM NIGHTTIME C-C ORAL LIQUID CHILD MUCUS RELIEF COUGH ORAL LIQUID CHILD MUCUS RELIEF EXPECTORANT ORAL LIQUID CHILD WAL-TAP COLD-ALLERGY ORAL SOLUTION CHILD'S BENADRYL-D ALLERGY-SIN ORAL SOLUTION CHILDREN'S ALLEGRA ALLERGY ORAL SUSPENSION CHILDREN'S ALLERGY (DIPHENHYD) ORAL TABLET,DISINTEGRATING CHILDREN'S CLARITIN ORAL TABLET,CHEWABLE CHILDREN'S COLD & COUGH DM ORAL SOLUTION CHILDREN'S DIMETAPP COLD &FLU ORAL LIQUID 4 $0 MO; * 4 $0 MO; *; QL (34 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 97

NOME DEL CHILDREN'S MUCINEX COLD-FEVER ORAL LIQUID CHILDREN'S MUCINEX MULTI-SYMP ORAL LIQUID CHILDREN'S SILFEDRINE ORAL LIQUID CHILDREN'S WAL-DRYL ALLERGY ORAL TABLET,DISINTEGRATING CHILDRENS PLUS COLD ORAL SUSPENSION CHLO TUSS EX ORAL LIQUID chlorpheniramine maleate oral tablet extended release 4 $0 MO; * CLARINEX ORAL SYRUP CLARITIN LIQUI-GEL ORAL CAPSULE 4 $0 MO; *; QL (34 per 30 days) CLARITIN REDITABS ORAL TABLET,DISINTEGRATING 5 MG 4 $0 MO; * clemastine oral syrup 1 $0 PA; MO clemastine oral tablet 2.68 mg 1 $0 PA; MO CLOFERA ORAL LIQUID CODITUSS DM ORAL LIQUID 4 $0 MO; * COLD & ALLERGY PE ORAL TABLET COLD HEAD CONGESTION DAY/NITE ORAL TABLETS, SEQUENTIAL COLD HEAD CONGESTION DAYTIME ORAL TABLET COLD HEAD CONGESTION NIGHTTIME ORAL TABLET COLD HEAD CONGESTION SEVER DAY ORAL TABLET CONEX ORAL SOLUTION CONEX ORAL TABLET CONGESTAC ORAL TABLET CORFEN-DM ORAL LIQUID 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 98

NOME DEL COUGH DM ER ORAL SUSPENSION,EXTENDED REL 12 HR COUGH SUPPRESSANT-EXPECTORANT ORAL SYRUP COUGHTAB ORAL TABLET cyproheptadine oral syrup 1 $0 PA; MO cyproheptadine oral tablet 1 $0 PA; MO DALLERGY (CHLORCYCLIZINE-PE) ORAL LIQUID DAYTIME COLD & FLU RELIEF ORAL CAPSULE 4 $0 MO; * DAYTIME COLD-FLU ORAL LIQUID DE-CHLOR DM ORAL SYRUP 4 $0 MO; * DELSYM COUGH & COLD ORAL LIQUID DELSYM MULTI-SYMPTOM ORAL LIQUID DELSYM NIGHTTIME MULTI-SYMPTOM ORAL LIQUID desloratadine oral tablet desloratadine oral tablet,disintegrating DICEL CD ORAL LIQUID DIMETANE-DX ORAL SYRUP DIMETAPP LONG-ACTING (CPM-DM) ORAL LIQUID DIPHENHIST ORAL TABLET 50 MG diphenhydramine hcl injection solution 1 $0 B/D PA; MO diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg 4 $0 MO; * ED A-HIST ORAL LIQUID 4 $0 MO; * ED BRON GP ORAL LIQUID ED CHLORPED D ORAL DROPS ED-CHLORPED ORAL DROPS ENDACOF - DM ORAL SOLUTION A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 99

NOME DEL ENTRE-COUGH ORAL LIQUID epinephrine injection auto-injector 0.3 mg/0.3 ml (1:1,000) epinephrine injection solution 1 mg/ml (1:1,000) 1 $0 B/D PA; MO; QL (4 per 2 days) 1 $0 B/D PA; MO epinephrine injection syringe 1 $0 B/D PA; MO epinephrine (pf) injection solution 1 $0 B/D PA; MO EPIPEN 2-PAK INJECTION AUTO- INJECTOR EPIPEN JR 2-PAK INJECTION AUTO- INJECTOR ; QL (4 per 2 days) ; QL (4 per 2 days) EXEFEN DMX ORAL TABLET EXEFEN-IR ORAL TABLET FLU & SORE THROAT ORAL PACKET guaifenesin oral tablet extended release 4 $0 MO; * HIST-PSE ORAL LIQUID hydroxyzine hcl intramuscular solution 1 $0 B/D PA; MO IBUPROFEN COLD ORAL SUSPENSION KIDKARE COUGH/COLD ORAL LIQUID levocetirizine oral solution levocetirizine oral tablet ; QL (30 per 30 days) LOHIST - D ORAL LIQUID 4 $0 MO; * LOHIST-PEB ORAL LIQUID LORTUSS DM ORAL LIQUID 4 $0 MO; * LORTUSS LQ ORAL LIQUID M-END DMX ORAL LIQUID MUCINEX ORAL TABLET,ER BIPHASIC 12 HR 1,200 MG 4 $0 MO; * MUCINEX COLD & SINUS ORAL LIQUID MUCINEX COUGH MINI-MELTS ORAL GRANULES IN PACKET 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 100

NOME DEL MUCINEX D ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR MUCINEX D MAXIMUM STRENGTH ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR MUCINEX DM ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR MUCINEX DM ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 12 HR MUCINEX MINI-MELTS ORAL GRANULES IN PACKET 100 MG MUCINEX MINI-MELTS ORAL GRANULES IN PACKET 50 MG 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * NASAL DECONGESTANT ORAL LIQUID NASAL DECONGESTANT ORAL TABLET NASAL DECONGESTANT (PE) ORAL TABLET NIGHT-TIME ORAL LIQUID NIGHTTIME COUGH ORAL SOLUTION NIGHTTIME SINUS ORAL CAPSULE NOREL AD ORAL TABLET 4 $0 MO; * NOREL CS ORAL LIQUID PEDIATEX TDM ORAL LIQUID PRIMATENE ASTHMA ORAL TABLET 4 $0 MO; * PRO-CHLO ORAL LIQUID pseudoephedrine hcl oral liquid 4 $0 MO; * pseudoephedrine hcl oral tablet 60 mg PYRIL DM ORAL SUSPENSION pyrilamine-phenylephrine oral suspension RESCON ORAL TABLET RESCON-DM ORAL LIQUID 4 $0 MO; * ROBAFEN COUGH ORAL CAPSULE 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 101

NOME DEL ROBITUSSIN COUGH & COLD CF ORAL LIQUID ROBITUSSIN LONG-ACTING ORAL LIQUID ROBITUSSIN PEDIATRIC ORAL SYRUP 4 $0 MO; * RU-HIST-D (WITH PYRILAMINE) ORAL TABLET 4 $0 MO; * RYMED ORAL TABLET 4 $0 MO; * SCOT-TUSSIN DM ORAL LIQUID SCOT-TUSSIN SENIOR ORAL LIQUID SILPHEN DM COUGH LIQUID 10 MG/5 ML SILTUSSIN SA ORAL LIQUID 4 $0 MO; * SINUS CONG & PAIN DAY-NIGHT ORAL TABLETS, SEQUENTIAL STAHIST AD ORAL TABLET 4 $0 MO; * SUDOGEST COLD & ALLERGY ORAL TABLET THERAFLU NIGHTTIME COLD-COUGH ORAL POWDER IN PACKET TRIACTING COUGH & COLD ORAL LIQUID TRIAMINIC CHEST-NASAL CONGESTI ORAL LIQUID TRIAMINIC COLD & COUGH (PE) ORAL LIQUID TRIAMINIC COLD- ALLERGY PE ORAL LIQUID TUSNEL NEW FORMULA ORAL TABLET TUSNEL PEDIATRIC ORAL DROPS TUSSIN CF ORAL LIQUID 4 $0 MO; * TUSSIN COUGH (DM ONLY) ORAL LIQUID TUSSIN DM ORAL SYRUP A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 102

NOME DEL VICKS VAPOSTEAM LIQUID VIRDEC DM ORAL DROPS WAL-DRYL SEVERE ALLERGY-SINUS ORAL TABLET WAL-DRYL-D ALLERGY & SINUS ORAL TABLET Z-COF I ORAL SUSPENSION AGENTI POLMONARI acetylcysteine solution 1 $0 B/D PA; MO ADCIRCA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) ADVAIR DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE ADVAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 2.5 mg/0.5 ml albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 5 mg/ml ; QL (120 per 30 days) ; QL (24 per 30 days) 1 $0 B/D PA; MO; QL (360 per 30 days) 1 $0 B/D PA; MO; QL (60 per 30 days) albuterol sulfate oral syrup albuterol sulfate oral tablet albuterol sulfate oral tablet extended release 12 hr aminophylline intravenous solution 250 mg/10 ml aminophylline intravenous solution 500 mg/20 ml ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110 MCG (30 DOSES), 220 MCG (120 DOSES), 220 MCG (30 DOSES), 220 MCG (60 DOSES) 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA ; QL (2 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 103

NOME DEL ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110 MCG (7 DOSES), 220 MCG (14 DOSES) ATROVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER budesonide inhalation suspension for nebulization 2 $0 QL (2 per 30 days) ; QL (26 per 30 days) 1 $0 B/D PA; MO; QL (120 per 30 days) budesonide nasal spray,non-aerosol CINRYZE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 PA; MO COMBIVENT RESPIMAT INHALATION AEROSOL ; QL (8 per 30 days) cromolyn inhalation solution for nebulization 1 $0 B/D PA; MO; QL (240 per 30 days) cromolyn nasal spray,non-aerosol 4 $0 MO; * DALIRESP ORAL TABLET DULERA INHALATION HFA AEROSOL INHALER ; QL (13 per 30 days) ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR ephedrine sulfate oral capsule 4 $0 MO; * FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCG/ACTUATION, 50 MCG/ACTUATION FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATION FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110 MCG/ACTUATION FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 220 MCG/ACTUATION FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 44 MCG/ACTUATION ; QL (120 per 30 days) ; QL (300 per 30 days) ; QL (12 per 30 days) ; QL (36 per 30 days) ; QL (21 per 30 days) flunisolide nasal spray,non-aerosol ; QL (50 per 30 days) fluticasone nasal spray,suspension ; QL (16 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 104

NOME DEL FORADIL AEROLIZER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE ; QL (60 per 30 days) ipratropium bromide inhalation solution 1 $0 B/D PA; MO; QL (315 per 30 days) ipratropium-albuterol inhalation solution for nebulization 1 $0 B/D PA; MO; QL (540 per 30 days) LETAIRIS ORAL TABLET 2 $0 PA; MO levalbuterol hcl inhalation solution for nebulization 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml levalbuterol hcl inhalation solution for nebulization 1.25 mg/0.5 ml, 1.25 mg/3 ml 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO; QL (90 per 30 days) metaproterenol oral syrup metaproterenol oral tablet montelukast oral granules in packet montelukast oral tablet montelukast oral tablet,chewable NASACORT AQ NASAL AEROSOL,SPRAY NASONEX NASAL SPRAY,NON- AEROSOL PERFOROMIST INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION PROAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER PROVENTIL HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER ; QL (17 per 30 days) ; QL (51 per 30 days) 2 $0 B/D PA; MO; QL (120 per 30 days) ; QL (18 per 30 days) ; QL (20 per 30 days) PULMOZYME INHALATION SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO QVAR INHALATION AEROSOL ; QL (24 per 30 days) SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE ; QL (120 per 30 days) sildenafil oral tablet 1 $0 PA; MO; QL (90 per 30 days) SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER ; QL (20 per 30 days) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 105

NOME DEL terbutaline oral tablet terbutaline subcutaneous solution 1 $0 B/D PA; MO theophylline oral solution 1 $0 theophylline oral tablet extended release theophylline oral tablet extended release 12 hr TRACLEER ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; LA triamcinolone acetonide nasal aerosol,spray ; QL (17 per 30 days) TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED VENTOLIN HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER VERAMYST NASAL SPRAY,SUSPENSION ; QL (54 per 30 days) ; QL (20 per 30 days) XOLAIR SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 PA; MO; QL (8.4 per 28 days) zafirlukast oral tablet UROLOGICI ANTICOLINERGICI / ANTISPASMODICI flavoxate oral tablet GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN PACKET MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 2 $0 ST; MO oxybutynin chloride oral syrup oxybutynin chloride oral tablet oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr tolterodine oral capsule,extended release 24hr tolterodine oral tablet A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 106

NOME DEL TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR trospium oral capsule,extended release 24hr trospium oral tablet VESICARE ORAL TABLET TERAPIA PER IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (BHP) alfuzosin oral tablet extended release 24 hr AVODART ORAL CAPSULE finasteride oral tablet 5 mg tamsulosin oral capsule,extended release 24hr STIMOLANTI COLINERGICI bethanechol chloride oral tablet UROLOGICI VARI CIALIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) CYSTAGON ORAL CAPSULE ELMIRON ORAL CAPSULE potassium citrate oral tablet extended release 10 meq, 5 meq VITAMINE, EMATINICI / ELETTROLITI ELETTROLITI ALCALAK ORAL TABLET,CHEWABLE ANTACID EXTRA-STRENGTH ORAL TABLET,CHEWABLE ANTACID ULTRA STRENGTH ORAL TABLET,CHEWABLE calcium acetate oral capsule calcium acetate oral tablet CALCIUM ANTACID ORAL TABLET,CHEWABLE 300 MG (750 MG) A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 107

NOME DEL calcium gluconate oral tablet 45 mg (500 mg) 4 $0 MO; * eliphos oral tablet ENFALYTE ORAL SOLUTION klor-con oral packet klor-con 10 oral tablet extended release klor-con 8 oral tablet extended release klor-con m10 oral tablet,er particles/crystals klor-con m15 oral tablet,er particles/crystals klor-con m20 oral tablet,er particles/crystals lactated ringers intravenous parenteral solution magnesium oxide oral tablet 420 mg 4 $0 MO; * magnesium sulfate injection solution 1 $0 B/D PA; MO magnesium sulfate injection syringe 1 $0 B/D PA NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2 $0 B/D PA PEDIALYTE ORAL SOLUTION 4 $0 MO; * PEDIATRIC ELECTROLYTE ORAL SOLUTION potassium bicarb & chloride oral tablet, effervescent potassium chlorid-d5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 10 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l potassium chlorid-d5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l potassium chloride intravenous parenteral solution 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO potassium chloride intravenous piggyback 1 $0 potassium chloride oral capsule, extended release potassium chloride oral liquid A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 108

NOME DEL potassium chloride oral tablet extended release 10 meq, 8 meq potassium chloride oral tablet extended release 20 meq potassium chloride oral tablet,er particles/crystals potassium chloride in 0.9%nacl intravenous parenteral solution potassium chloride in 5 % dex intravenous parenteral solution potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral solution 20 meq/l potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral solution 40 meq/l potassium chloride-0.45 % nacl intravenous parenteral solution potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous parenteral solution 30 meq/l, 40 meq/l potassium chloride-d5-0.3%nacl intravenous parenteral solution potassium chloride-d5-0.9%nacl intravenous parenteral solution 1 $0 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA ringers intravenous parenteral solution 1 $0 B/D PA sodium chloride intravenous parenteral solution sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral solution sodium chloride 0.45 % intravenous piggyback sodium chloride 3 % intravenous parenteral solution sodium chloride 5 % intravenous parenteral solution 1 $0 1 $0 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 109

NOME DEL sodium lactate intravenous solution 1 $0 TITRALAC ORAL TABLET,CHEWABLE 4 $0 MO; * TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS SOLUTION TUMS ULTRA ORAL TABLET,CHEWABLE PRODOTTI NUTRITIVI VARI amino acids 15 % intravenous parenteral solution AMINOSYN 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN 8.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN 8.5 %-ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN II 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN II 15 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN II 7 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN II 8.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN M 3.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN-HBC 7% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION AMINOSYN-PF 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2 $0 B/D PA 4 $0 MO; * 1 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 110

NOME DEL AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX 4.25%-D20W SULF-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 111

NOME DEL CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION CLINISOL SF 15 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION electrolyte-48 in d5w intravenous parenteral solution HEPATAMINE 8% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION HEPATASOL 8 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 % INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 % IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION ISOLYTE-S INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 2 $0 LIPOSYN II INTRAVENOUS EMULSION 2 $0 B/D PA liposyn iii intravenous emulsion 1 $0 B/D PA NEPHRAMINE 5.4 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION NORMOSOL-M IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION NORMOSOL-R PH 7.4 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 112

NOME DEL PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION PLASMA-LYTE-56 IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION PREMASOL 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION PREMASOL 6 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION PROCALAMINE 3% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION PROSOL 20 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION TRAVASOL 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION TROPHAMINE 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION TROPHAMINE 6% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION VITAMINE / EMATINICI ANIMAL CHEWS ORAL TABLET,CHEWABLE ANIMAL SHAPES COMPLETE CHEW TABLET ANIMAL SHAPES PLUS C ORAL TABLET,CHEWABLE ANIMAL SHAPES PLUS IRON ORAL TABLET,CHEWABLE ANTIOXIDANT FORMULA ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 4 $0 MO; * APATATE ORAL LIQUID 4 $0 MO; * AQUADEKS PEDIATRIC ORAL DROPS 4 $0 MO; * ascorbic acid oral tablet B COMPLETE ORAL TABLET A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 113

NOME DEL b complex vitamins oral capsule b complex-vitamin c-folic acid oral tablet 4 $0 MO; * B-50 COMPLEX ORAL TABLET EXTENDED RELEASE b-complex with vitamin c oral tablet b-complex with vitamin c oral tablet extended release B100 BALANCED ORAL TABLET EXTENDED RELEASE BALANCED B-100 ORAL TABLET beta carotene oral capsule 4 $0 MO; * BIO-D-MULSION ORAL DROPS biotin oral capsule 5 mg biotin oral tablet 300 mcg C COMPLEX ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1,000 MG CALCIDOL ORAL DROPS CEMILL-1000 ORAL TABLET CENTRUM KIDS ORAL TABLET,CHEWABLE CENTRUM SILVER ORAL TABLET,CHEWABLE CHEWABLE MULTI VITAMIN ORAL TABLET,CHEWABLE cholecalciferol (vitamin d3) oral capsule 10,000 unit, 400 unit cholecalciferol (vitamin d3) oral capsule 5,000 unit, 50,000 unit 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * cholecalciferol (vitamin d3) oral drops 4 $0 MO; * cholecalciferol (vitamin d3) oral tablet 2,000 unit cholecalciferol (vitamin d3) oral tablet,chewable 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 114

NOME DEL COMPLEX B-100 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 $0 MO; * CORVITA 150 ORAL TABLET 3 $0 MO; * cyanocobalamin (vitamin b-12) injection solution 3 $0 MO; * D3 DOTS ORAL TABLET DAILY MULTIPLE ORAL TABLET DAILY VITAMIN WITH IRON ORAL TABLET DECARA ORAL CAPSULE 25,000 UNIT 4 $0 MO; * DELTA D3 ORAL TABLET 4 $0 MO; * DEXFERRUM INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/2 ML (50 MG/ML) DIALYVITE 800 WITH ZINC 50 ORAL TABLET DINO-LIFE WITH IRON-ZINC ORAL TABLET,CHEWABLE 3 $0 MO; * 4 $0 MO; * ECEE PLUS ORAL TABLET 4 $0 MO; * ELDERTONIC ORAL ELIXIR 4 $0 MO; * ergocalciferol (vitamin d2) oral drops 4 $0 MO; * FER-IN-SOL ORAL DROPS 4 $0 MO; * FER-IRON ORAL DROPS ferrous sulfate oral liquid 4 $0 MO; * ferrous sulfate oral solution 4 $0 MO; * ferrous sulfate oral tablet 4 $0 MO; * ferrous sulfate oral tablet,delayed release (dr/ec) FLINTSTONES PLUS CALCIUM ORAL TABLET,CHEWABLE 4 $0 MO; * FOLGARD ORAL TABLET 4 $0 MO; * folic acid injection solution 3 $0 MO; * folic acid oral tablet 1 mg 3 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 115

NOME DEL folic acid oral tablet 400 mcg, 800 mcg 4 $0 MO; * FOLTABS 800 ORAL TABLET 4 $0 MO; * FORMULA E 400 ORAL CAPSULE GERIATON ORAL LIQUID HALLS DEFENSE ORAL LOZENGE HIGH POTENCY IRON ORAL TABLET HONEY BEARS ORAL TABLET,CHEWABLE hydroxocobalamin intramuscular solution 3 $0 MO; * ICAPS ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 $0 MO; * IROMIN-G 30-0.8MG IRON (FERROUS SULFATE) ORAL TABLET K-PAX IMMUNE SUPPORT ORAL TABLET MULTI-DELYN ORAL LIQUID 4 $0 MO; * MULTI-DELYN WITH IRON ORAL LIQUID MYKIDZ IRON ORAL SUSPENSION 10-1,500-400 MG -UNIT-UNIT/2 ML NAIL-EX 2.5 MG TABLET NATURAL B-100 COMPLEX ORAL TABLET NEPHRONEX ORAL LIQUID OCUVITE EXTRA TABLET ONE DAILY WOMEN'S HEALTH ORAL TABLET ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMIN ORAL TABLET ONE-A-DAY WOMENS FORMULA ORAL TABLET 18 MG IRON-400 MCG-500 MG CA 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 116

NOME DEL pantothenic acid oral tablet 4 $0 MO; * POLY-VI-SOL ORAL DROPS 4 $0 MO; * POLY-VI-SOL WITH IRON ORAL DROPS 4 $0 MO; * POLY-VITAMIN ORAL DROPS prenatal vitamins oral tablet 1 $0 PRESERVISION AREDS 2 (OMEGA-3) ORAL CAPSULE 4 $0 MO; * pyridoxine injection solution 3 $0 MO; * pyridoxine oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg SLOW RELEASE IRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 140 MG (45 MG IRON), 142 MG (45 MG IRON), 143 MG (45 MG IRON), 47.5 MG IRON SLOW RELEASE IRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 160 MG (50 MG IRON) 4 $0 MO; * sodium fluoride oral tablet 1 $0 SPECTRAVITE ORAL LIQUID SPECTRAVITE ORAL TABLET,CHEWABLE STRESS FORMULA ORAL TABLET STRESS FORMULA WITH ZINC ORAL TABLET 4 $0 MO; * SUPER B/C ORAL CAPSULE THERA-PLUS ORAL LIQUID 4 $0 MO; * thiamine hcl injection solution 3 $0 MO; * TL G-FOL OS ORAL TABLET 3 $0 MO; * TRI-VI-SOL ORAL DROPS 4 $0 MO; * TRI-VI-SOL WITH IRON ORAL DROPS 4 $0 MO; * TRI-VITA ORAL DROPS TRI-VITAMIN ORAL DROPS 4 $0 MO; * VISION FORMULA ORAL TABLET A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 117

NOME DEL VITALETS ORAL TABLET,CHEWABLE vitamin a oral capsule 10,000 unit 4 $0 MO; * vitamin a oral capsule 25,000 unit, 8,000 unit VITAMIN C ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE VITAMIN C ORAL TABLET,CHEWABLE 500 MG 4 $0 MO; * 4 $0 MO; * VITAMIN D2 ORAL CAPSULE 3 $0 MO; * VITAMIN D3 ORAL CAPSULE 2,000 UNIT 4 $0 MO; * VITAMIN D3 ORAL TABLET 1,000 UNIT 4 $0 MO; * VITAMIN D3 ORAL TABLET 5,000 UNIT VITAMIN D3 ORAL TABLET,CHEWABLE 1,000 UNIT 4 $0 MO; * ZOO CHEWS ORAL TABLET,CHEWABLE A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 118

Indice alfabetico 1 12 HOUR DECONGESTANT... 95 3 3 DAY VAGINAL... 86 3-DAY VAGINAL... 86 4 4 WAY... 63 8 8 HOUR PAIN RELIEVER. 31 A A + D (LAN, PET)... 51 abacavir... 3 abacavir-lamivudinezidovudine... 3 ABELCET... 2 ABILIFY... 35 ABILIFY DISCMELT... 35 ABILIFY MAINTENA... 35 ABREVA... 56 acamprosate... 60 acarbose... 65 acebutolol... 41 ACEPHEN... 31 acetaminophen... 31, 32 acetaminophen-codeine... 28 acetasol hc... 63 acetazolamide... 93 acetazolamide sodium... 93 acetic acid... 63 acetylcysteine... 103 ACID CONTROL (RANITIDINE)... 77 ACID CONTROLLER... 77 ACID GONE ANTACID... 71 ACITRETIN... 50 acitretin... 50 ACTEMRA... 84 ACTHAR H.P.... 64 ACTHIB (PF)... 80 ACTIMMUNE... 79 ACTOPLUS MET XR... 65, 66 acyclovir... 3, 56 acyclovir sodium... 3 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 81 ADAGEN... 60 adapalene... 52 ADCIRCA... 103 ADDED STRENGTH PAIN RELIEVER... 32 ADEFOVIR... 3 adriamycin... 16 adrucil... 16 ADT ROBITUSSIN PEAK CLD DM MAX... 95 ADULT ROBITUSSIN LINGERING CLD... 95 ADULT ROBITUSSIN M-S COLD... 95 ADULT ROBITUSSIN NASAL RELIEF... 95 ADULT ROBITUSSIN NIGHT M-S CLD... 95 ADULT ROBITUSSIN PEAK COLD M-S... 95 ADVAIR DISKUS... 103 ADVAIR HFA... 103 ADVANCED ANTACID- ANTIGAS... 72 ADVIL... 32 ADVIL COLD & SINUS... 95 afeditab cr... 41 AFINITOR... 16 AFINITOR DISPERZ... 16 AGGRENOX... 46 A-HYDROCORT... 64 ak-poly-bac... 90 AKWA TEARS... 92 AKWA TEARS (POLYVINYL ALCOHOL)... 92 ALA-HIST IR... 95 ALA-HIST PE... 95 ALAMAG-PLUS... 72 ALAVERT... 95 ALAVERT D-12 ALLERGY- SINUS... 95 ALAWAY... 92 ALBENZA... 8 albuterol sulfate... 103 ALCALAK... 107 alclometasone... 56 ALCOHOL PADS... 66 ALDEX GS... 95 ALDURAZYME... 69 alendronate... 60, 84 alfuzosin... 107 ALIMTA... 16 ALINIA... 8, 9 ALL DAY ALLERGY (CETIRIZINE)... 95 ALL DAY ALLERGY-D... 96 ALLER-CHLOR... 96 ALLERCLEAR... 96 ALLERCLEAR D-24HR... 96 ALLER-EASE... 96 ALLERGY (DIPHENHYDRAMINE) 96 ALLERGY MULTI- SYMPTOM... 96 ALLERGY RELIEF (LORATADINE)... 96 ALLERHIST-1... 96 ALLFEN DM... 96 allopurinol... 83 ALMACONE... 72 ALMACONE-2... 72 ALOE VESTA... 55 ALPHAGAN P... 94 alprazolam... 35 ALREX... 94 altavera (28)... 86 aluminum hydroxide gel... 72 alyacen 1/35 (28)... 87 alyacen 7/7/7 (28)... 87 amantadine hcl... 3 AMBISOME... 2 amcinonide... 57 a-methapred... 64 amethia... 87 amethia lo... 87 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 119

amethyst... 87 AMIFOSTINE CRYSTALLINE... 15 amikacin... 9 amiloride... 41 amiloride-hydrochlorothiazide... 41 amino acids 15 %... 110 aminophylline... 103 AMINOSYN 10 %... 110 AMINOSYN 8.5 %... 110 AMINOSYN 8.5 %- ELECTROLYTES... 110 AMINOSYN II 10 %... 110 AMINOSYN II 15 %... 110 AMINOSYN II 7 %... 110 AMINOSYN II 8.5 %... 110 AMINOSYN II 8.5 %- ELECTROLYTES... 110 AMINOSYN M 3.5 %... 110 AMINOSYN-HBC 7%... 110 AMINOSYN-PF 10 %... 110 AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE)... 111 amiodarone... 40 AMITIZA... 72 amitriptyline... 35 amlodipine... 41 amlodipine-atorvastatin... 48 amlodipine-benazepril... 41 ammonium lactate... 51 amnesteem... 52 amoxapine... 35 amoxicil-clarithromy-lansopraz... 77 amoxicillin... 11, 12 amoxicillin-pot clavulanate.. 12 amphetamine salt combo... 35 amphotericin b... 2 ampicillin... 12 ampicillin sodium... 12 ampicillin-sulbactam... 12 AMPYRA... 27 AMTURNIDE... 41 anagrelide... 60 anastrozole... 16 ANDROGEL... 69 ANDROID... 69 ANDROXY... 69 ANECREAM... 54 ANIMAL CHEWS... 113 ANIMAL SHAPES COMPLETE CHEW... 113 ANIMAL SHAPES PLUS C... 113 ANIMAL SHAPES PLUS IRON... 113 ANTACID EXTRA STRENGTH... 72 ANTACID EXTRA- STRENGTH... 107 ANTACID ULTRA STRENGTH... 107 ANTARA... 48 ANTI-DIARRHEAL (LOPERAMIDE)... 71 ANTIFUNGAL (TOLNAFTATE)... 55 ANTIFUNGAL CREAM... 55 ANTIFUNGAL SPRAY... 55 ANTI-ITCH (DIPHENHYDRAMINE) 51 ANTI-ITCH (HC)... 57 ANTI-ITCH (HC) WITH OATMEAL... 57 ANTIOXIDANT FORMULA... 113 APATATE... 113 APOKYN... 26 apraclonidine... 94 apri... 87 APRISO... 72 APRODINE... 96 APTIOM... 23 APTIVUS... 3 AQUADEKS PEDIATRIC 113 ARALAST NP... 60 aranelle (28)... 87 ARCALYST... 79 ARTIFICIAL TEARS... 92 ARTIFICIAL TEARS (PETRO/MIN)... 92 ARZERRA... 16 ASACOL HD... 72 ascorbic acid... 113 ASCRIPTIN... 32 ASMANEX TWISTHALER... 103, 104 aspirin... 32 ASTAGRAF XL... 16 ASTRINGENT... 51 atenolol... 41 atenolol-chlorthalidone... 41 ATHLETE'S FOOT (TERBINAFINE)... 55 ATHLETE'S FOOT (TOLNAFTATE)... 55 atorvastatin... 48 ATOVAQUONE... 9 atovaquone-proguanil... 9 ATRIPLA... 3 atropine... 71 ATROVENT HFA... 104 aubra... 87 AVASTIN... 16 AVELOX IN NACL (ISO- OSMOTIC)... 13 aviane... 87 AVODART... 107 AVONEX... 79 AVONEX ADMINISTRATION PACK... 79 AXID AR... 77 AZACITIDINE... 16 AZASAN... 16 AZASITE... 90 azathioprine... 16 azelastine... 63, 92 AZILECT... 26 azithromycin... 8 AZOLEN TINCTURE... 55 AZOPT... 93 AZOR... 41 aztreonam... 9 azurette (28)... 87 B B COMPLETE... 113 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 120

b complex vitamins... 114 b complex-vitamin c-folic acid... 114 B100 BALANCED... 114 B-50 COMPLEX... 114 baciim... 9 bacitracin... 9, 54, 90 bacitracin zinc... 54 bacitracin-polymyxin b.. 54, 90 baclofen... 28 BALANCED B-100... 114 balsalazide... 72 balziva (28)... 87 BANOPHEN ANTI-ITCH... 51 BANZEL... 23 BARACLUDE... 3 BCG VACCINE, LIVE (PF) 81 b-complex with vitamin c... 114 benazepril... 41 benazepril-hydrochlorothiazide... 42 BENICAR... 42 BENICAR HCT... 42 BENLYSTA... 84 benzonatate... 96 benzoyl peroxide... 52 benztropine... 26 beta carotene... 114 BETADINE SPRAY... 54 betamethasone dipropionate. 57 betamethasone valerate... 57 betamethasone, augmented... 57 BETASEPT SURGICAL SCRUB... 51 betaxolol... 42, 91 bethanechol chloride... 107 BETIMOL... 91 BETOPTIC S... 91 bicalutamide... 16 BICILLIN C-R... 12 BICILLIN L-A... 12 BICLORA... 96 BICNU... 16 BIO-D-MULSION... 114 biotin... 114 bisacodyl... 72 BISMATROL... 71 bisoprolol fumarate... 42 bisoprolol-hydrochlorothiazide... 42 bleomycin... 16 BLEPHAMIDE S.O.P.... 94 BOOSTRIX TDAP... 81 BOSULIF... 16 BP... 52 BP 8 COUGH... 96 briellyn... 87 BRILINTA... 46 brimonidine... 94 BRINTELLIX... 35 BRISDELLE... 35 BROHIST D... 96 bromfenac... 93 bromocriptine... 26 brompheniramine-pseudoephdm... 96 brompheniramin-phenylephrindm... 96 BROTAPP... 96 BROTAPP DM... 96 BUDESONIDE... 72 budesonide... 104 BUFFERIN... 32 bumetanide... 42 buprenorphine... 28, 29 buprenorphine-naloxone... 32 buproban... 62 bupropion hcl... 35 buspirone... 35 BUSULFEX... 16 butalbital-acetaminop-caf-cod... 29 butorphanol tartrate... 32 BYETTA... 66 BYSTOLIC... 42 C C COMPLEX... 114 cabergoline... 69 CALCIDOL... 114 calcipotriene... 50 calcitonin (salmon)... 69 CALCITRENE... 51 calcitriol... 51, 69 calcium acetate... 107 CALCIUM ANTACID... 107 calcium gluconate... 108 CALDYPHEN... 54 camila... 85 camrese... 87 camrese lo... 87 CANASA... 72 CANCIDAS... 2 candesartan... 42 candesartan-hydrochlorothiazid... 42 CAPASTAT... 9 CAPMIST DM... 97 CAPRELSA... 16 capsaicin... 51 captopril... 42 captopril-hydrochlorothiazide... 42 CARAC... 51 CARAFATE... 77 carbamazepine... 23 carbidopa... 26 carbidopa-levodopa... 26 carbidopa-levodopaentacapone... 26 carboplatin... 16 CARDEC... 97 carisoprodol... 28 carteolol... 91 cartia xt... 42 carvedilol... 42 CAYSTON... 9 CAZIANT (28)... 87 cefaclor... 6 cefadroxil... 6 cefazolin... 6 cefazolin in dextrose (iso-os).. 6 cefdinir... 6 cefditoren pivoxil... 6 cefepime... 6 cefotaxime... 7 cefotetan... 7 cefoxitin... 7 cefoxitin in dextrose, iso-osm. 7 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 121

cefpodoxime... 7 cefprozil... 7 ceftazidime... 7 ceftriaxone... 7 ceftriaxone in dextrose,iso-os. 7 cefuroxime axetil... 7 cefuroxime sodium... 7 CELEBREX... 32 CELLCEPT... 16 CELLCEPT INTRAVENOUS... 16 CELONTIN... 23 CEMILL-1000... 114 CENTRAL VITE... 62 CENTRUM KIDS... 114 CENTRUM SILVER... 114 cephalexin... 7 CEREZYME... 69 CERVARIX VACCINE (PF)... 81 cetirizine... 97 cevimeline... 60 CHANTIX... 62 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX... 62 CHANTIX STARTING MONTH BOX... 62 chateal... 87 CHEMET... 60 CHEST CONGESTION RELIEF... 97 CHEST CONGESTION RELIEF PE... 97 CHEWABLE MULTI VITAMIN... 114 CHILD ALLERGY RELIEF (DIPHEN)... 97 CHILD DELSYM NIGHTTIME C-C... 97 CHILD MUCUS RELIEF COUGH... 97 CHILD MUCUS RELIEF EXPECTORANT... 97 CHILD WAL-TAP COLD- ALLERGY... 97 CHILD'S BENADRYL-D ALLERGY-SIN... 97 CHILDREN'S ALLEGRA ALLERGY... 97 CHILDREN'S ALLERGY (DIPHENHYD)... 97 CHILDREN'S CLARITIN... 97 CHILDREN'S COLD & COUGH DM... 97 CHILDREN'S DIMETAPP COLD &FLU... 97 CHILDREN'S MAPAP... 32 CHILDREN'S MUCINEX COLD-FEVER... 98 CHILDREN'S MUCINEX MULTI-SYMP... 98 CHILDREN'S PAIN & FEVER RELIEF... 32 CHILDREN'S PEPTO... 72 CHILDREN'S SILFEDRINE... 98 CHILDREN'S WAL-DRYL ALLERGY... 98 CHILDRENS PLUS COLD. 98 CHLO TUSS EX... 98 chloramphenicol sod succinate... 9 chlorhexidine gluconate... 63 chloroquine phosphate... 9 chlorothiazide... 42 chlorothiazide sodium... 42 chlorpheniramine maleate... 98 chlorpromazine... 36 chlorthalidone... 42 cholecalciferol (vitamin d3) 114 cholestyramine (with sugar). 48 cholestyramine light... 48, 49 chorionic gonadotropin, human... 69 CIALIS... 107 ciclodan... 55 ciclopirox... 55 CIDOFOVIR... 3 cilostazol... 46 CILOXAN... 90 cimetidine... 78 cimetidine hcl... 78 CIMZIA... 72 CIMZIA POWDER FOR RECONST... 72 CINRYZE... 104 CIPRO... 13 ciprofloxacin... 13, 14, 90 ciprofloxacin (mixture)... 14 ciprofloxacin in 5 % dextrose... 14 cisplatin... 17 citalopram... 36 CITRATE OF MAGNESIA. 72 CITRUCEL... 72 CITRUCEL SUGAR FREE. 72 cladribine... 17 claravis... 52 CLARINEX... 98 clarithromycin... 8 CLARITIN LIQUI-GEL... 98 CLARITIN REDITABS... 98 CLEARLAX... 72 clemastine... 98 CLEOCIN... 86 clindacin etz... 53 clindacin p... 53 clindamycin hcl... 9 clindamycin palmitate hcl... 9 clindamycin pediatric... 9 clindamycin phosphate... 9, 53, 86 clindamycin-benzoyl peroxide... 53 CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE... 111 CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-FREE... 111 CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT FREE... 111 CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE... 111 CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE... 60 CLINIMIX 4.25%-D20W SULF-FREE... 111 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 122

CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE... 111 CLINIMIX 5%- D20W(SULFITE-FREE) 111 CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL FREE... 60 CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE... 60 CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL FREE... 111 CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE... 111 CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE... 111 CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE... 111 CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT FREE... 112 CLINISOL SF 15 %... 112 clobetasol... 57 clobetasol-emollient... 57 CLOFERA... 98 clomipramine... 36 clonazepam... 23 clonidine... 42 clonidine hcl... 36, 42 clopidogrel... 46 clorazepate dipotassium... 36 clotrimazole... 2, 56, 86 clotrimazole-betamethasone. 56 clozapine... 36 COARTEM... 9 codeine sulfate... 29 CODITUSS DM... 98 COLACE... 72 colchicine-probenecid... 83 COLCRYS... 84 COLD & ALLERGY PE... 98 COLD HEAD CONGESTION DAY/NITE... 98 COLD HEAD CONGESTION DAYTIME... 98 COLD HEAD CONGESTION NIGHTTIME... 98 COLD HEAD CONGESTION SEVER DAY... 98 colestipol... 49 COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) 9 COMBIGAN... 93 COMBIPATCH... 85 COMBIVENT RESPIMAT 104 COMBIVIR... 3 COMETRIQ... 17 COMPLERA... 3 COMPLETE... 78 COMPLEX B-100... 115 compro... 72 COMVAX (PF)... 81 CONEX... 98 CONGESTAC... 98 constulose... 73 COPAXONE... 27 COREG CR... 42 CORFEN-DM... 98 cormax... 57 cortisone... 64 CORTISPORIN-TC... 64 CORVITA 150... 115 COSMEGEN... 17 COUGH DM ER... 99 COUGH SUPPRESSANT- EXPECTORANT... 99 COUGHTAB... 99 COUMADIN... 46 CRESTOR... 49 CRIXIVAN... 3 cromolyn... 73, 92, 104 cryselle (28)... 87 CUBICIN... 9 CUPRIMINE... 84 cyanocobalamin (vitamin b-12)... 115 cyclafem 1/35 (28)... 87 cyclafem 7/7/7 (28)... 87 cyclobenzaprine... 28 cyclopentolate... 92 CYCLOPHOSPHAMIDE... 17 cyclophosphamide... 17 cycloserine... 9 CYCLOSET... 66 cyclosporine... 17 cyclosporine modified... 17 cyproheptadine... 99 CYSTADANE... 73 CYSTAGON... 107 cytarabine... 17 D d10 % & 0.45 % sodium chloride... 60 d2.5 %-0.45 % sodium chloride... 60 D3 DOTS... 115 d5 % and 0.9 % sodium chloride... 60 d5 %-0.45 % sodium chloride... 60 dacarbazine... 17 DAILY MULTIPLE... 115 DAILY VITAMIN WITH IRON... 115 DALIRESP... 104 DALLERGY (CHLORCYCLIZINE-PE)... 99 danazol... 69 dantrolene... 28 DAPSONE... 9 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)... 81 DARAPRIM... 9 dasetta 1/35 (28)... 87 dasetta 7/7/7 (28)... 87 daunorubicin... 17 daysee... 87 DAYTIME COLD & FLU RELIEF... 99 DAYTIME COLD-FLU... 99 DECARA... 115 DE-CHLOR DM... 99 DECITABINE... 17 DELSYM COUGH & COLD... 99 DELSYM MULTI- SYMPTOM... 99 DELSYM NIGHTTIME MULTI-SYMPTOM... 99 DELTA D3... 115 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 123

DELZICOL... 73 demeclocycline... 14 DEMSER... 42 DENAVIR... 56 DEPEN TITRATABS... 84 DEPO-PROVERA... 85 DEPO-SUBQ PROVERA 104... 85 DESENEX... 56 desipramine... 36 desloratadine... 99 desmopressin... 69 desonide... 57 desoximetasone... 58 dexamethasone... 64 dexamethasone intensol... 64 dexamethasone sodium phos (pf)... 64 dexamethasone sodium phosphate... 64, 94 DEXFERRUM... 115 DEXILANT... 78 dexmethylphenidate... 36 dexrazoxane... 15 dextroamphetamine... 36 dextroamphetamineamphetamine... 36 dextrose 10 % & 0.2 % nacl. 60 dextrose 10 % in water (d10w)... 61 dextrose 20 % in water (d20w)... 61 dextrose 25 % in water (d25w)... 61 dextrose 30 % in water (d30w)... 61 dextrose 40 % in water (d40w)... 61 dextrose 5 % in water (d5w) 61 dextrose 5 %-lactated ringers61 dextrose 5%-0.2 % sod chloride... 61 dextrose 5%-0.3 % sod.chloride... 61 dextrose 50 % in water (d50w)... 61 dextrose 70 % in water (d70w)... 61 DIALYVITE 800 WITH ZINC 50... 115 DIASTAT... 23 DIASTAT ACUDIAL... 23 diazepam... 23, 36 diazepam intensol... 36 DICEL CD... 99 diclofenac potassium... 32 diclofenac sodium... 32, 51, 93 diclofenac-misoprostol... 32 dicloxacillin... 12 dicyclomine... 71 didanosine... 3 diflorasone... 58 diflunisal... 32 digox... 46 digoxin... 46 dihydroergotamine... 26 DILANTIN... 23 DILANTIN EXTENDED... 23 DILANTIN INFATABS... 23 DILANTIN-125... 23 DILAUDID... 29 diltiazem hcl... 42, 43 dilt-xr... 42 dimenhydrinate... 73 DIMETANE-DX... 99 DIMETAPP LONG-ACTING (CPM-DM)... 99 DINO-LIFE WITH IRON- ZINC... 115 DIOCTO... 73 DIOVAN... 43 DIPENTUM... 73 DIPHENHIST... 99 diphenhydramine hcl... 99 diphenhydramineacetaminophen... 33 disulfiram... 61 divalproex... 23 DOC-Q-LACE... 73 DOCUPRENE... 73 docusate calcium... 73 docusate sodium... 73 DOK PLUS... 73 donepezil... 27 dorzolamide... 93 dorzolamide-timolol... 93 doxazosin... 43 doxepin... 36 DOXIL... 17 doxorubicin... 17 doxy-100... 14 doxycycline hyclate... 14 doxycycline monohydrate... 14 DR. SMITH'S DIAPER... 51 DRISTAN LONG LASTING... 63 DRONABINOL... 73 dronabinol... 73 DROXIA... 17 DULERA... 104 duloxetine... 36 DURAMORPH (PF)... 29 E EAR WAX REMOVAL DROPS... 64 ECEE PLUS... 115 econazole... 56 ED A-HIST... 99 ED BRON GP... 99 ED CHLORPED D... 99 ED-CHLORPED... 99 EDURANT... 3 EFFERVESCENT PAIN RELIEF... 33 EFFIENT... 46 EGRIFTA... 79 ELAPRASE... 69 ELDERTONIC... 115 electrolyte-48 in d5w... 112 ELELYSO... 69 ELIDEL... 51 ELIGARD... 17 elinest... 87 eliphos... 108 ELIQUIS... 46 ELITEK... 15 ELIXOPHYLLIN... 104 ELLA... 87 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 124

ELMIRON... 107 EMCYT... 17 EMEND... 73 emoquette... 87 EMSAM... 36 EMTRIVA... 3 enalapril maleate... 43 enalapril-hydrochlorothiazide... 43 ENBREL... 84 ENBREL SURECLICK... 84 ENDACOF - DM... 99 endocet... 29 ENFALYTE... 108 ENGERIX-B (PF)... 81 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)... 81 enoxaparin... 46, 47 enpresse... 87 enskyce... 87 entacapone... 26 ENTRE-COUGH... 100 enulose... 73 EPANED... 43 ephedrine sulfate... 104 epinastine... 92 epinephrine... 100 epinephrine (pf)... 100 EPIPEN 2-PAK... 100 EPIPEN JR 2-PAK... 100 EPIRUBICIN... 17 epitol... 23 EPIVIR... 3 EPIVIR HBV... 3 eplerenone... 43 eprosartan... 43 EPSOM SALT... 73 EPZICOM... 3 ergocalciferol (vitamin d2). 115 ergoloid... 36 ERIVEDGE... 17 errin... 85 ERWINAZE... 17 ery pads... 53 ERYPED 200... 8 ERYTHROCIN... 8 ERYTHROCIN (AS STEARATE)... 8 erythromycin... 8, 90 erythromycin ethylsuccinate... 8 erythromycin with ethanol... 53 erythromycin-benzoyl peroxide... 53 escitalopram oxalate... 36 esomeprazole sodium... 78 estarylla... 87 ESTRACE... 85 estradiol... 85 estradiol valerate... 85 eszopiclone... 36 ethambutol... 9 ethosuximide... 24 etidronate disodium... 61 etodolac... 33 etoposide... 17 EXCEDRIN TENSION HEADACHE... 33 EXEFEN DMX... 100 EXEFEN-IR... 100 EXELON... 27 exemestane... 17 EXFORGE HCT... 43 EXJADE... 61 EX-LAX (SENNOSIDES)... 73 EX-LAX MAXIMUM STRENGTH... 73 EXTAVIA... 79 F FABRAZYME... 69 falmina (28)... 87 famciclovir... 3, 4 famotidine... 78 famotidine (pf)... 78 famotidine (pf)-nacl (iso-os) 78 FANAPT... 36, 37 FARESTON... 17 FASLODEX... 17 FAZACLO... 37 felbamate... 24 felodipine... 43 fenofibrate... 49 fenofibrate micronized... 49 fenofibrate nanocrystallized. 49 fenofibric acid (choline)... 49 fenoprofen... 33 FENTANYL CITRATE... 29 fentanyl patches... 29 FER-IN-SOL... 115 FER-IRON... 115 ferrous sulfate... 115 FETZIMA... 37 FEVERALL... 33 FIBER (PSYLLIUM HUSK/SUGAR)... 73 FIBER (WITH ASPARTAME)... 74 FIBER LAXATIVE... 74 FIBER LAXATIVE (PSYLLIUM HUSK)... 74 FIBER THERAPY... 74 finasteride... 107 FIRST AID ANTISEPTIC... 54 flavoxate... 106 flecainide... 41 FLEET GLYCERIN (ADULT)... 74 FLINTSTONES PLUS CALCIUM... 115 FLOVENT DISKUS... 104 FLOVENT HFA... 104 FLU & SORE THROAT... 100 fluconazole... 2 fluconazole in dextrose(iso-o) 2 flucytosine... 2 FLUDARABINE... 17 fludrocortisone... 64 flunisolide... 104 fluocinolone... 58 fluocinolone acetonide oil... 64 fluocinolone-shower cap... 58 fluocinonide... 58 fluocinonide-e... 58 fluorometholone... 94 fluorouracil... 18, 51, 52 FLUOXETINE... 37 fluoxetine... 37 fluphenazine decanoate... 37 fluphenazine hcl... 37 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 125

flurbiprofen... 33 flurbiprofen sodium... 93 flutamide... 18 fluticasone... 58, 104 fluvastatin... 49 fluvoxamine... 37 FML S.O.P.... 94 FOLGARD... 115 folic acid... 115, 116 FOLTABS 800... 116 fomepizole... 81 FONDAPARINUX... 47 fondaparinux... 47 FORADIL AEROLIZER... 105 FORFIVO XL... 37 FORMULA E 400... 116 FORTEO... 84 fortical... 69 foscarnet... 4 fosinopril... 43 fosinopril-hydrochlorothiazide... 43 fosphenytoin... 24 FOSRENOL... 61 FRAGMIN... 47 furosemide... 43 FUZEON... 4 FYCOMPA... 24 G gabapentin... 24 GABITRIL... 24 galantamine... 27 GAMMAGARD LIQUID... 81 GAMUNEX-C... 81 ganciclovir sodium... 4 garamycin... 90 GARDASIL (PF)... 81 GAS RELIEF... 74 GAS RELIEF EXTRA STRENGTH... 74 gatifloxacin... 90 gauze pads 2 x 2... 66 gavilyte-c... 74 gavilyte-g... 74 gavilyte-n... 74 GAVISCON... 74 GAVISCON EXTRA STRENGTH... 74 GAZYVA... 18 GELNIQUE... 106 GEMCITABINE... 18 gemfibrozil... 49 GEMZAR... 18 generlac... 74 gengraf... 18 gentak... 90 gentamicin... 9, 54, 91 GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM)... 10 gentamicin in nacl (iso-osm). 9, 10 gentamicin sulfate (ped) (pf) 10 GENTAMICIN SULFATE (PF)... 10 gentamicin sulfate (pf)... 10 GEODON... 37 GERIATON... 116 GERI-MUCIL... 74 gildess... 87 gildess fe... 88 GILENYA... 27 GILOTRIF... 18 GLEEVEC... 18 glimepiride... 66 glipizide... 66 glipizide-metformin... 66 GLUCAGEN... 66 GLUCAGEN HYPOKIT... 66 GLUCAGON EMERGENCY... 66 glycopyrrolate... 71 granisetron... 74 granisetron (pf)... 74 granisol... 74 griseofulvin microsize... 2 griseofulvin ultramicrosize... 2 GRX DYNE... 54 guaifenesin... 100 guanidine... 37 H HALLS DEFENSE... 116 halobetasol propionate... 58 haloperidol... 37 haloperidol decanoate... 37 haloperidol lactate... 37 HAVRIX (PF)... 82 heather... 85 hecoria... 18 heparin (porcine)... 47 HEPARIN (PORCINE) IN 5 % DEX... 47 heparin (porcine) in 5 % dex 47 HEPARIN (PORCINE) IN NACL (PF)... 48 heparin (porcine) in nacl (pf) 48 heparin, porcine (pf)... 48 HEPARIN(PORCINE) IN 0.45% NACL... 48 HEPATAMINE 8%... 112 HEPATASOL 8 %... 112 HERCEPTIN... 18 HEXALEN... 18 HIGH POTENCY IRON... 116 HIST-PSE... 100 HONEY BEARS... 116 HORIZANT... 27 HUMALOG... 66 HUMALOG KWIKPEN... 66 HUMALOG MIX 50-50... 66 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN... 66 HUMALOG MIX 75-25... 66 HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN... 66 HUMIRA... 84 HUMIRA CROHN'S DIS START PCK... 84 HUMIRA PEN... 85 HUMIRA PSORIASIS STARTER PACK... 85 HUMULIN 70/30... 66 HUMULIN 70/30 KWIKPEN... 67 HUMULIN 70/30 PEN... 67 HUMULIN N... 67 HUMULIN N KWIKPEN... 67 HUMULIN N PEN... 67 HUMULIN R... 67 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 126

HUMULIN R U-500 CONCENTRATED... 67 hydralazine... 43 HYDRISALIC... 51 HYDRO SKIN... 58 hydrochlorothiazide... 43 hydrocodone-acetaminophen 29 hydrocodone-ibuprofen... 29 hydrocortisone... 58, 64, 74 hydrocortisone butyrate... 58 hydrocortisone butyr-emollient... 58 hydrocortisone valerate... 59 hydrocortisone-acetic acid... 64 hydrocortisone-min oil-wht pet... 59 hydromorphone... 30 hydromorphone (pf)... 30 hydroxocobalamin... 116 hydroxychloroquine... 10 hydroxyurea... 18 hydroxyzine hcl... 100 I ibandronate... 84 ibuprofen... 33 IBUPROFEN COLD... 100 ibuprofen-oxycodone... 30 ICAPS... 116 ICLUSIG... 18 idarubicin... 18 IFEX... 18 IFOSFAMIDE... 18 ILARIS (PF)... 79 IMBRUVICA... 18 imipenem-cilastatin... 10 imipramine hcl... 37 imipramine pamoate... 37 imiquimod... 52 IMOVAX RABIES VACCINE (PF)... 82 INCRELEX... 61 indapamide... 43 INFANRIX (DTAP) (PF)... 82 INFANT'S IBUPROFEN... 33 INFANT'S PAIN RELIEF... 33 INFANTS GAS RELIEF... 74 INFANTS' TRIAMINIC FEVER... 33 INLYTA... 18 insulin pen needle... 67 insulin syringe (disp) u-100 0.3 ml... 67 insulin syringe (disp) u-100 1 ml... 67 insulin syringe (disp) u-100 1/2 ml... 67 INTELENCE... 4 INTRALIPID... 112 INTRON A... 79, 80 introvale... 88 INVANZ... 10 INVEGA... 38 INVEGA SUSTENNA... 38 INVIRASE... 4 INVISIBLE ACNE... 53 INVOKANA... 67 IONOSOL-B IN D5W... 112 IONOSOL-MB IN D5W... 112 IPOL... 82 ipratropium bromide... 63, 105 ipratropium-albuterol... 105 irbesartan... 43 irbesartan-hydrochlorothiazide... 43 IRINOTECAN... 18 IROMIN-G... 116 IRON (FERROUS SULFATE)... 116 ISENTRESS... 4 ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE... 112 ISOLYTE-S... 112 isoniazid... 10 ISORDIL... 50 isosorbide dinitrate... 50 isosorbide mononitrate... 50 isradipine... 43 ISTODAX... 18 itraconazole... 2 IXIARO (PF)... 82 J JAKAFI... 19 jantoven... 48 JANUMET... 67 JANUMET XR... 67 JANUVIA... 67 jencycla... 85 jolessa... 88 jolivette... 85 junel 1.5/30 (21)... 88 junel 1/20 (21)... 88 junel fe 1.5/30 (28)... 88 junel fe 1/20 (28)... 88 K KADCYLA... 19 KADIAN... 30 KALETRA... 4 kariva (28)... 88 kelnor 1/35 (28)... 88 KENALOG... 64 ketoconazole... 2, 56 ketodan... 56 ketodan kit... 56 ketoprofen... 33 ketorolac... 93 KHEDEZLA... 38 KIDKARE COUGH/COLD... 100 KIONEX... 61 kionex... 61 klor-con... 108 klor-con 10... 108 klor-con 8... 108 klor-con m10... 108 klor-con m15... 108 klor-con m20... 108 KOMBIGLYZE XR... 67 KONSYL... 74 KONSYL (SUGAR)... 75 KONSYL (WITH ASPARTAME)... 75 KONSYL EASY MIX... 75 KONSYL FORMULA-D... 75 K-PAX IMMUNE SUPPORT... 116 kurvelo... 88 KUVAN... 69 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 127

L l norgest&e estradiol-e estrad... 88 labetalol... 43 lactated ringers... 60, 108 lactulose... 75 LAMISIL (AEROSOL)... 56 LAMISIL AT... 56 lamivudine... 4 LAMIVUDINE- ZIDOVUDINE... 4 lamotrigine... 24 LANOXIN... 46 lansoprazole... 78 LASTACAFT... 92 latanoprost... 93 LATUDA... 38 LAXATIVE MAXIMUM STRENGTH... 75 leflunomide... 85 lessina... 88 LETAIRIS... 105 letrozole... 19 leucovorin calcium... 15 LEUKERAN... 19 LEUKINE... 80 leuprolide... 19 levalbuterol hcl... 105 LEVEMIR... 67 LEVEMIR FLEXPEN... 67 LEVEMIR FLEXTOUCH... 67 levetiracetam... 24 levobunolol... 91 levocarnitine... 61, 62 levocarnitine (with sugar)... 62 levocetirizine... 100 levofloxacin... 14, 91 levofloxacin in d5w... 14 levonorgestrel... 88 levonorgestrel-ethinyl estrad 88 levora-28... 88 levorphanol tartrate... 30 LEVOTHYROXINE... 70 levothyroxine... 70 levoxyl... 71 LEXIVA... 4 LIALDA... 75 LICE COMPLETE KIT 1-2-3... 59 LICE KILLING... 59 LICE TREATMENT... 59 lidocaine... 54 lidocaine (pf)... 54 lidocaine hcl... 54 lidocaine viscous... 54 lidocaine-prilocaine... 54 lindane... 59 liothyronine... 71 LIPOSYN II... 112 liposyn iii... 112 lisinopril... 44 lisinopril-hydrochlorothiazide... 44 lithium carbonate... 38 lithium citrate... 38 LOHIST - D... 100 LOHIST-PEB... 100 LOMUSTINE... 19 loperamide... 71 lorazepam... 38 lorazepam intensol... 38 LORTUSS DM... 100 LORTUSS LQ... 100 losartan... 44 losartan-hydrochlorothiazide 44 LOTRONEX... 75 lovastatin... 49 LOVAZA... 49 low-ogestrel (28)... 88 loxapine succinate... 38 lta pre-attached... 54 LUMIGAN... 93 LUPRON DEPOT... 19 LUPRON DEPOT (3 MONTH)... 19 LUPRON DEPOT (4 MONTH)... 19 LUPRON DEPOT (6 MONTH)... 19 LUPRON DEPOT-PED... 19 lutera (28)... 88 LYRICA... 24 LYSODREN... 19 lyza... 85 M magnesium oxide... 108 magnesium sulfate... 108 MALARONE PEDIATRIC.. 10 malathion... 59 MAPAP (ACETAMINOPHEN)... 33 maprotiline... 38 marlissa... 88 MARPLAN... 38 MATULANE... 19 matzim la... 44 meclizine... 75 meclofenamate... 33 MEDI-CORTISONE... 59 MEDIPLAST CORN- CALLUS-WART... 51 medroxyprogesterone... 85 mefenamic acid... 33 mefloquine... 10 megestrol... 19 MEKINIST... 19 meloxicam... 33 melphalan... 19 MENACTRA (PF)... 82 M-END DMX... 100 MENOMUNE - A/C/Y/W-135... 82 MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF)... 82 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)... 82 MEPHYTON... 48 meprobamate... 28 mercaptopurine... 19 meropenem... 10 mesalamine... 75 mesalamine with cleansing wipe... 75 mesna... 15 MESNEX... 15 MESTINON... 28 MESTINON TIMESPAN... 28 metadate er... 38 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 128

METAMUCIL FIBER SINGLES... 75 metaproterenol... 105 metaxalone... 28 metformin... 67, 68 methadone... 30 methadone intensol... 30 methadose... 30 methamphetamine... 38 methazolamide... 93 methenamine hippurate... 15 methimazole... 65 methotrexate sodium... 19 methotrexate sodium (pf)... 19 methoxsalen rapid... 52 methscopolamine... 71 methyclothiazide... 44 methyldopahydrochlorothiazide... 44 METHYLERGONOVINE... 90 methylergonovine... 90 methylphenidate... 38 methylprednisolone... 64 methylprednisolone acetate.. 64 methylprednisolone sodium succ... 65 metipranolol... 91 metoclopramide hcl... 75 metolazone... 44 metoprolol succinate... 44 metoprolol ta-hydrochlorothiaz... 44 metoprolol tartrate... 44 metronidazole... 10, 53, 86 metronidazole in nacl (iso-os)... 10 mexiletine... 41 MIACALCIN... 70 MI-ACID... 75 miconazole nitrate... 86 MICONAZOLE-3... 86 miconazole-3... 86 microgestin 1.5/30 (21)... 88 microgestin 1/20 (21)... 88 microgestin fe 1.5/30 (28)... 88 microgestin fe 1/20 (28)... 88 midodrine... 62 migergot... 26 MILK OF MAGNESIA... 75 MILK OF MAGNESIA CONCENTRATED... 75 millipred... 65 mineral oil... 75 minocycline... 14 minoxidil... 44 mirtazapine... 38 misoprostol... 78 mitomycin... 19 mitoxantrone... 19 M-M-R II (PF)... 82 modafinil... 38 moexipril... 44 moexipril-hydrochlorothiazide... 44 mometasone... 59 mono-linyah... 88 mononessa (28)... 88 montelukast... 105 morgidox... 15 morphine... 30, 31 morphine concentrate... 31 MOTION RELIEF (MECLIZINE)... 76 MOTION SICKNESS... 76 MOVIPREP... 76 moxifloxacin... 14 MOZOBIL... 80 MUCINEX... 100 MUCINEX COLD & SINUS... 100 MUCINEX COUGH MINI- MELTS... 100 MUCINEX D... 101 MUCINEX D MAXIMUM STRENGTH... 101 MUCINEX DM... 101 MUCINEX MINI-MELTS. 101 MULTAQ... 41 MULTI-DELYN... 116 MULTI-DELYN WITH IRON... 116 mupirocin... 55 mupirocin calcium... 55 MURO 128... 92 MUSTARGEN... 20 mycophenolate mofetil... 20 mycophenolate sodium... 20 MYKIDZ IRON... 116 MYOZYME... 70 MYRBETRIQ... 106 myzilra... 89 N nabumetone... 33 nadolol... 44 nadolol-bendroflumethiazide 44 NAFCILLIN... 12 nafcillin... 12 NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM... 13 NAGLAZYME... 70 NAIL-EX... 116 nalbuphine... 34 naloxone... 34 naltrexone... 34 NAMENDA... 27 NAMENDA XR... 27 naphazoline... 95 NAPRELAN CR... 34 naproxen... 34 naproxen sodium... 34 naratriptan... 26 NASACORT AQ... 105 NASAL DECONGESTANT... 101 NASAL DECONGESTANT (PE)... 101 NASONEX... 105 NATACYN... 91 nateglinide... 68 NATURAL B-100 COMPLEX... 116 NATURAL BALANCE... 92 NEBUPENT... 10 necon 0.5/35 (28)... 89 necon 1/35 (28)... 89 necon 10/11 (28)... 89 necon 7/7/7 (28)... 89 needles, insulin disp.,safety.. 68 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 129

nefazodone... 38 neomycin... 10 neomycin-bacitracin-poly-hc 93 neomycin-bacitracinpolymyxin... 91 neomycin-polymyxin b gu... 60 neomycin-polymyxindexameth... 94 neomycin-polymyxingramicidin... 91 neomycin-polymyxin-hc 64, 94 neo-polycin... 91 neo-polycin hc... 93 NEORAL... 20 NEPHRAMINE 5.4 %... 112 NEPHRONEX... 116 NEUMEGA... 80 NEUPOGEN... 80 NEUPRO... 26 nevirapine... 4 NEXAVAR... 20 NEXIUM IV... 78 NEXT CHOICE ONE DOSE... 89 niacin... 49 nicardipine... 44 NICODERM CQ... 62 nicotine... 63 nicotine (polacrilex)... 63 NICOTROL... 63 NICOTROL NS... 63 nifedical xl... 44 nifedipine... 44 NIGHT-TIME... 101 NIGHTTIME COUGH... 101 NIGHTTIME SINUS... 101 NILANDRON... 20 nimodipine... 44 nisoldipine... 44 nitro-bid... 50 nitrofurantoin macrocrystal.. 15 nitrofurantoin monohyd/mcryst... 15 nitroglycerin... 50 NITROLINGUAL... 50 NITROSTAT... 50 nizatidine... 78 NORDITROPIN FLEXPRO 80 NORDITROPIN NORDIFLEX... 80 NOREL AD... 101 NOREL CS... 101 norethindrone (contraceptive)... 85 norethindrone acetate... 85 norgestimate-ethinyl estradiol... 89 NORMOSOL-M IN 5 % DEXTROSE... 112 NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE... 108 NORMOSOL-R PH 7.4... 112 nortrel 0.5/35 (28)... 89 nortrel 1/35 (21)... 89 nortrel 1/35 (28)... 89 nortrel 7/7/7 (28)... 89 nortriptyline... 38, 39 NORVIR... 4 novarel... 70 NOVOFINE... 68 NOVOLIN 70/30... 68 NOVOLIN N... 68 NOVOLIN R... 68 NOVOLOG... 68 NOVOLOG FLEXPEN... 68 NOVOLOG MIX 70-30... 68 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN... 68 NOVOLOG PENFILL... 68 NOVOTWIST... 68 NOXAFIL... 2 NUCYNTA... 34 NUCYNTA ER... 34 NUEDEXTA... 27 NULOJIX... 20 NUVARING... 86 NUVIGIL... 39 nyamyc... 56 nystatin... 2, 56 nystatin-triamcinolone... 56 nystop... 56 O OCTREOTIDE ACETATE.. 20 octreotide acetate... 20 OCUVITE EXTRA... 116 ofloxacin... 14, 64, 91 ogestrel (28)... 89 olanzapine... 39 olanzapine-fluoxetine... 39 OLYSIO... 4 omega-3 acid ethyl esters... 49 omeprazole... 78 omeprazole-sodium bicarbonate... 78 ONCASPAR... 20 ondansetron... 76 ondansetron hcl... 76 ondansetron hcl (pf)... 76 ONE DAILY WOMEN'S HEALTH... 116 ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMIN... 116 ONE-A-DAY WOMENS FORMULA... 116 ONFI... 24 ONGLYZA... 68 ORACEA... 15 oralone... 63 ORAP... 39 orsythia... 89 ORTHO EVRA... 86 ORTHO TRI-CYCLEN LO (28)... 89 OXACILLIN... 13 oxacillin... 13 OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM).. 13 oxacillin in dextrose(iso-osm)... 13 OXALIPLATIN... 20 OXANDROLONE... 70 oxandrolone... 70 oxaprozin... 34 oxazepam... 39 oxcarbazepine... 24 OXSORALEN ULTRA... 52 OXTELLAR XR... 24 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 130

oxybutynin chloride... 106 oxycodone... 31 oxycodone-acetaminophen... 31 oxycodone-aspirin... 31 oxymorphone... 31 P pacerone... 41 PACLITAXEL... 20 pamidronate... 70 PANOXYL... 53 PANOXYL-4... 53 PANRETIN... 52 pantoprazole... 78 pantothenic acid... 117 paricalcitol... 70 paromomycin... 10 paroxetine hcl... 39 PASER... 10 PATADAY... 92 PATANOL... 92 PAXIL... 39 PEDIA-LAX STOOL SOFTENER... 76 PEDIALYTE... 108 PEDIATEX TDM... 101 PEDIATRIC ELECTROLYTE... 108 pedi-dri... 56 PEDVAX HIB (PF)... 82 peg 3350-electrolytes... 76 peg-3350 with flavor packs.. 76 PEGANONE... 25 peg-electrolyte soln... 76 PEGINTRON... 80 PEGINTRON REDIPEN... 80 penicillin g potassium... 13 penicillin g procaine... 13 penicillin g sodium... 13 penicillin v potassium... 13 PENTAM... 10 PENTASA... 76 pentoxifylline... 48 PEPCID AC... 78 PEPTO-BISMOL... 71 PERFOROMIST... 105 perindopril erbumine... 44 periogard... 63 PERJETA... 20 permethrin... 59 perphenazine... 39 perphenazine-amitriptyline... 39 PETROLEUM JELLY... 52 phenelzine... 39 phenobarbital... 25 PHENYTEK... 25 phenytoin... 25 phenytoin sodium... 25 phenytoin sodium extended.. 25 philith... 89 PHOSPHOLINE IODIDE... 92 pilocarpine hcl... 62, 92 pindolol... 44 pioglitazone... 68 pioglitazone-glimepiride... 68 pioglitazone-metformin... 68 piperacillin-tazobactam... 13 pirmella... 89 piroxicam... 34 PLASMA-LYTE 148... 112 PLASMA-LYTE A... 113 PLASMA-LYTE-56 IN 5 % DEXTROSE... 113 podofilox... 52 polycin... 91 polyethylene glycol 3350... 76 polymyxin b sulfate... 11 polymyxin b sulf-trimethoprim... 91 POLY-VI-SOL... 117 POLY-VI-SOL WITH IRON... 117 POLY-VITAMIN... 117 POMALYST... 20 portia... 89 potassium bicarb & chloride... 108 potassium chlorid-d5-0.45%nacl... 108 potassium chloride... 108, 109 potassium chloride in 0.9%nacl... 109 potassium chloride in 5 % dex... 109 potassium chloride in lr-d5. 109 potassium chloride-0.45 % nacl... 109 potassium chloride-d5-0.2%nacl... 109 potassium chloride-d5-0.3%nacl... 109 potassium chloride-d5-0.9%nacl... 109 potassium citrate... 107 POTIGA... 25 povidone-iodine... 55 pramipexole... 26 pravastatin... 49 prazosin... 44 prednicarbate... 59 prednisolone... 65 prednisolone acetate... 94 prednisolone sodium phosphate... 65, 94 prednisone... 65 prednisone intensol... 65 PREGNYL... 70 PREMARIN... 85, 86 PREMASOL 10 %... 113 PREMASOL 6 %... 113 PRE-MENSTRUAL RELIEF... 34 prenatal vitamins... 117 PRESERVISION AREDS 2 (OMEGA-3)... 117 prevalite... 49 previfem... 89 PREZISTA... 4 PRIFTIN... 11 PRILOSEC OTC... 78 PRIMAQUINE... 11 PRIMATENE ASTHMA... 101 primidone... 25 PRISTIQ... 39 PROAIR HFA... 105 probenecid... 84 procainamide... 41 PROCALAMINE 3%... 113 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 131

PRO-CHLO... 101 prochlorperazine... 76 prochlorperazine edisylate... 76 prochlorperazine maleate... 76 PROCRIT... 80 procto-pak... 76 proctozone-hc... 76 progesterone micronized... 86 PROGLYCEM... 68 PROLEUKIN... 80 PROLIA... 84 PROMACTA... 48 propafenone... 41 proparacaine... 92 propranolol... 44, 45 propranolol-hydrochlorothiazid... 45 propylthiouracil... 65 PROQUAD (PF)... 82 PROSOL 20 %... 113 PROTOPIC... 52 protriptyline... 39 PROVENTIL HFA... 105 pseudoephedrine hcl... 101 PULMOZYME... 105 pyrazinamide... 11 PYRETHRIN LICE TREATMENT M... 59 pyridostigmine bromide... 28 pyridoxine... 117 PYRIL DM... 101 pyrilamine-phenylephrine.. 101 Q quasense... 89 QUDEXY XR... 25 quetiapine... 39 quinapril... 45 quinapril-hydrochlorothiazide... 45 quinidine gluconate... 41 quinidine sulfate... 41 quinine sulfate... 11 QVAR... 105 R RABAVERT (PF)... 82 rabeprazole... 79 raloxifene... 84 ramipril... 45 RANEXA... 50 ranitidine hcl... 79 RAPAMUNE... 20 RAYOS... 65 REBIF (WITH ALBUMIN). 80 REBIF TITRATION PACK. 80 reclipsen (28)... 89 RECOMBIVAX HB (PF)... 82, 83 REFRESH CLASSIC (PF)... 93 REFRESH OPTIVE SENSITIVE (PF)... 93 regonol... 28 REGRANEX... 52 REGULOID... 76 RELENZA DISKHALER... 5 RELISTOR... 76, 77 REMICADE... 77 REMODULIN... 45 RENVELA... 62 repaglinide... 68 reprexain... 31 RESCON... 101 RESCON-DM... 101 RESCRIPTOR... 5 reserpine... 45 RESINOL... 52 RESTASIS... 93 RETROVIR... 5 REVLIMID... 20 REYATAZ... 5 RHEUMATREX... 20 ribavirin... 5 rifabutin... 11 rifampin... 11 riluzole... 62 rimantadine... 5 ringers... 109 risedronate... 84 RISPERDAL CONSTA... 39 risperidone... 39 RITUXAN... 20 rivastigmine tartrate... 27, 28 rizatriptan... 26 ROBAFEN COUGH... 101 ROBITUSSIN COUGH & COLD CF... 102 ROBITUSSIN LONG- ACTING... 102 ROBITUSSIN PEDIATRIC... 102 ropinirole... 26 rosadan... 53 ROTARIX... 83 ROTATEQ VACCINE... 83 ROZEREM... 39 RU-HIST-D (WITH PYRILAMINE)... 102 RYMED... 102 S SABRIL... 25 SALINE MIST... 63 SANCUSO... 77 SANDIMMUNE... 20, 21 SANDOSTATIN LAR DEPOT... 21 SANI-SUPP (ADULT)... 77 SANTYL... 59 SAPHRIS... 39 SAPHRIS (BLACK CHERRY)... 39 SAVELLA... 85 SCALPICIN... 59 SCOT-TUSSIN DM... 102 SCOT-TUSSIN SENIOR... 102 SEBEX... 51 SECURA EXTRA PROTECTIVE... 52 selegiline hcl... 26 selenium sulfide... 51 SELZENTRY... 5 SENEXON... 77 SENNA... 77 SENOKOTXTRA... 77 SENSIPAR... 70 SEREVENT DISKUS... 105 SEROQUEL XR... 39 sertraline... 39, 40 sevelamer carbonate... 62 sf 5000 plus... 63 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 132

SIGNIFOR... 21 sildenafil... 105 SILPHEN DM... 102 SILTUSSIN SA... 102 silver sulfadiazine... 51 SIMCOR... 49 SIMULECT... 21 simvastatin... 49 SINUS CONG & PAIN DAY- NIGHT... 102 sirolimus... 21 SLOW RELEASE IRON... 117 sodium bicarbonate... 77 sodium chloride... 62, 109 sodium chloride 0.45 %... 109 sodium chloride 0.9 %... 62 sodium chloride 3 %... 109 sodium chloride 5 %... 109 sodium fluoride... 63, 117 sodium lactate... 110 sodium polystyrene (sorb free)... 62 sodium polystyrene sulfonate... 62 SOLTAMOX... 21 SOLU-CORTEF (PF)... 65 SOMATULINE DEPOT... 21 SOMAVERT... 70 sorine... 41 sotalol... 41 sotalol af... 41 SOVALDI... 5 SPECTRAVITE... 117 spironolactone... 45 spironolacton-hydrochlorothiaz... 45 sprintec (28)... 89 SPRYCEL... 21 sps... 62 sronyx... 89 ssd... 51 STAHIST AD... 102 stavudine... 5 STIVARGA... 21 STRATTERA... 40 STREPTOMYCIN... 11 STRESS FORMULA... 117 STRESS FORMULA WITH ZINC... 117 STRIBILD... 5 STROMECTOL... 11 SUBOXONE... 34 sucralfate... 79 SUDOGEST COLD & ALLERGY... 102 sulfacetamide sodium... 94 sulfacetamide sodium (acne) 55 sulfacetamide-prednisolone.. 94 sulfadiazine... 14 sulfamethoxazole-trimethoprim... 14 sulfasalazine... 77 sulfazine... 77 sulfazine ec... 77 sulindac... 34 sumatriptan... 27 sumatriptan succinate... 27 SUPER B/C... 117 SUPRAX... 8 SURMONTIL... 40 SUSTIVA... 5 SUTENT... 21 syeda... 89 SYLATRON... 80 SYLATRON 4-PACK... 80 SYMBICORT... 105 SYMLINPEN 120... 68 SYMLINPEN 60... 68 SYNAGIS... 5 SYNAREL... 70 SYNERCID... 11 SYNRIBO... 21 SYNTHROID... 71 SYPRINE... 62 SYSTANE GEL... 93 T TABLOID... 21 TACROLIMUS... 21 tacrolimus... 21 TAFINLAR... 21 TAGAMET HB... 79 TAMIFLU... 5 tamoxifen... 21 tamsulosin... 107 TARCEVA... 21 TARGRETIN... 21 TASIGNA... 21 TAZORAC... 53 taztia xt... 45 TEARS PURE... 93 TECFIDERA... 28 TEFLARO... 8 TEGRETOL XR... 25 TEKAMLO... 45 TEKTURNA... 45 TEKTURNA HCT... 45 telmisartan... 45 telmisartan-hydrochlorothiazid... 45 temazepam... 40 TENSION HEADACHE... 34 terazosin... 45 terbinafine... 2 terbutaline... 106 terconazole... 86 TESTIM... 70 testosterone cypionate... 70 testosterone enanthate... 70 tetanus toxoid,adsorbed (pf). 83 TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF)... 83 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS-TD... 83 tetracycline... 15 THALOMID... 21 theophylline... 106 THERAFLU NIGHTTIME COLD-COUGH... 102 THERA-PLUS... 117 thiamine hcl... 117 thioridazine... 40 thiothixene... 40 tiagabine... 25 TIKOSYN... 41 tilia fe... 89 timolol maleate... 45, 91 tinidazole... 11 tioconazole... 86 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 133

TITRALAC... 110 TIVICAY... 5 tizanidine... 28 TL G-FOL OS... 117 tobramycin... 91 TOBRAMYCIN IN 0.225 % NACL... 11 tobramycin in 0.9 % nacl... 11 tobramycin sulfate... 11 tobramycin-dexamethasone.. 94 TOBREX... 91 tolazamide... 68 tolbutamide... 69 tolmetin... 34 tolnaftate... 56 tolterodine... 106 topiramate... 25 toposar... 22 TOPOTECAN... 22 TORSEMIDE... 45 torsemide... 45 TOVIAZ... 107 TPN ELECTROLYTES... 110 TRACLEER... 106 tramadol... 34 tramadol-acetaminophen... 34 trandolapril... 45 tranexamic acid... 48, 86 TRANSDERM-SCOP... 77 tranylcypromine... 40 TRAVASOL 10 %... 113 travoprost (benzalkonium)... 93 trazodone... 40 TREANDA... 22 TRECATOR... 11 TRELSTAR... 22 TRELSTAR DEPOT... 22 TRELSTAR LA... 22 tretinoin... 53 TRETINOIN (CHEMOTHERAPY)... 22 tretinoin microsphere... 53 TRIACTING COUGH & COLD... 102 triamcinolone acetonide 59, 63, 65, 106 TRIAMINIC CHEST-NASAL CONGESTI... 102 TRIAMINIC COLD & COUGH (PE)... 102 TRIAMINIC COLD- ALLERGY PE... 102 triamterene-hydrochlorothiazid... 45 trianex... 59 TRIBENZOR... 45 TRI-BUFFERED ASPIRIN. 35 triderm... 59 tri-estarylla... 89 trifluoperazine... 40 trifluridine... 91 trihexyphenidyl... 26 tri-legest fe... 89 tri-linyah... 89 trilyte with flavor packets... 77 trimethoprim... 15 trinessa (28)... 90 TRIPLE ANTIBIOTIC... 55 TRIPLE ANTIBIOTIC PLUS... 55 tri-previfem (28)... 89 TRISENOX... 22 tri-sprintec (28)... 89 TRI-VI-SOL... 117 TRI-VI-SOL WITH IRON. 117 TRI-VITA... 117 TRI-VITAMIN... 117 trivora (28)... 90 TRIXAICIN... 52 TROKENDI XR... 25 TROPHAMINE 10 %... 113 TROPHAMINE 6%... 113 tropicamide... 92 trospium... 107 TRUVADA... 5 TUDORZA PRESSAIR... 106 TUMS ULTRA... 110 TUSNEL NEW FORMULA... 102 TUSNEL PEDIATRIC... 102 TUSSIN CF... 102 TUSSIN COUGH (DM ONLY)... 102 TUSSIN DM... 102 TWINRIX (PF)... 83 TYGACIL... 11 TYKERB... 22 TYPHIM VI... 83 TYSABRI... 28 TYZEKA... 5 U ULORIC... 84 unithroid... 71 ursodiol... 77 V VAGIFEM... 86 valacyclovir... 5 VALCYTE... 5 valproate sodium... 25 valproic acid... 25 valproic acid (as sodium salt)... 25 valsartan-hydrochlorothiazide... 45 VANCOCIN... 15 VANCOMYCIN... 15 vancomycin... 15 vandazole... 86 VAQTA (PF)... 83 VARIVAX (PF)... 83 VECAMYL... 50 VELCADE... 22 velivet triphasic regimen (28)... 90 VENLAFAXINE... 40 venlafaxine... 40 VENTOLIN HFA... 106 VERAMYST... 106 verapamil... 45, 46 veripred 20... 65 VERSACLOZ... 40 VESICARE... 107 vestura (28)... 90 VICKS VAPOSTEAM... 103 VICTOZA 2-PAK... 69 VICTOZA 3-PAK... 69 VIDAZA... 22 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 134

VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC... 5 VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC... 6 VIGAMOX... 91 VIIBRYD... 40 VIMOVO... 35 VIMPAT... 25 VINBLASTINE... 22 vincristine... 22 vinorelbine... 22 viorele (28)... 90 VIRACEPT... 6 VIRAMUNE... 6 VIRAMUNE XR... 6 VIRAZOLE... 6 VIRDEC DM... 103 VIREAD... 6 VISION FORMULA... 117 VITALETS... 118 vitamin a... 118 VITAMIN C... 118 VITAMIN D2... 118 VITAMIN D3... 118 VITAMIN K... 48 VITAMIN K1... 48 vits a & d-white pet-lanolin.. 52 VIVELLE-DOT... 86 VOLTAREN GEL... 35 VORICONAZOLE... 2 voriconazole... 2 VOTRIENT... 22 VPRIV... 70 VYTORIN 10-10... 49 VYTORIN 10-20... 49 VYTORIN 10-40... 49 VYTORIN 10-80... 49 W WAL-DRYL SEVERE ALLERGY-SINUS... 103 WAL-DRYL-D ALLERGY & SINUS... 103 warfarin... 48 WELCHOL... 49, 50 wera (28)... 90 wymzya fe... 90 X XALKORI... 22 XARELTO... 48 XENAZINE... 28 XGEVA... 15 XIFAXAN... 11 XOLAIR... 106 XTANDI... 22 XYREM... 40 Y YF-VAX (PF)... 83 Z zafirlukast... 106 ZALTRAP... 22 zamicet... 31 ZANTAC 75... 79 zarah... 90 ZAVESCA... 70 Z-COF I... 103 ZELBORAF... 22 ZEMPLAR... 70 zenchent (28)... 90 zenchent fe... 90 ZENPEP... 77 zeosa... 90 ZETIA... 50 ZIAGEN... 6 zidovudine... 6 zinc oxide... 52 ziprasidone hcl... 40 ZIRGAN... 91 zoledronic acid... 70 zoledronic acid-mannitol-water... 62 ZOLINZA... 22 zolmitriptan... 27 zolpidem... 40 ZOMETA... 70 zonisamide... 26 ZOO CHEWS... 118 ZORTRESS... 22 ZOSTAVAX (PF)... 83 ZOSTRIX DIABETIC... 52 zovia 1/35e (28)... 90 zovia 1/50e (28)... 90 ZOVIRAX... 56 ZYCLARA... 52 ZYKADIA... 23 ZYPREXA... 40 ZYTIGA... 23 ZYVOX... 11 A pagina 1 puoi trovare informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni presenti in questa tabella. In caso di domande, chiama il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; 135

55 Water Street, New York, New York 10041-8190 www.emblemhealth.com Se hai domande, sei pregato/a di chiamare il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; dispositivo per non udenti (TTY/TDD) 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 antimeridiane alle 8 post-meridiane. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito www.emblemhealth.com/fida. I piani assicurativi EmblemHealth sono assicurati da Group Health Incorporated (GHI), HIP Health Plan of New York (HIP) e HIP Insurance Company of New York. 40-8313PD 1/15