Guida per le Stroke Units in Scozia sull uso della compressione pneumatica intermittente nei pazienti con Ictus basata sui risultati dello studio CLOTS3 Realizzata dal Prof. Martin Dennis (Chief investigator del CLOTS 3, e Chair del NACS) Lo studio CLOTS 3 è uno studio multicentrico, randomizzato e controllato RCT che ha testato l effetto dell applicazione della Compressione Pneumatica Intermittente (CPI). I risultati sono stati pubblicati dalla rivista The Lancet il 31 maggio 2013. L articolo e I relative video multimediali sono accessibili sul sito www.clotstrial.com cliccando sul pulsante risultati. In sintesi, lo studio ha dimostrato che la CPI è fattibile, sicura, associata ad una riduzione relativa della TVP del 30% (p <0.001) e, cosa più importante, ad un miglioramento del 14% nella sopravvivenza globale a sei mesi (p = 0,042). Sebbene l eparina a basso peso molecolare riduce il rischio di trombosi venosa profonda, è associata ad un maggior rischio di sanguinamento grave e a NESSUN miglioramento nella sopravvivenza o esiti funzionali. Inoltre, a parte le cure delle Stroke Units e l emicraniectomia decompressiva, la CPI è l'unico trattamento dell'ictus acuto che ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza. Sembra molto probabile che le future edizioni di SIGN e le linee guida RCPE per l ictus raccomanderanno la CPI ai pazienti immobilizzati colpiti da ictus e ricoverati in ospedale. Quali pazienti dovrebbero essere trattati? Pazienti con Ictus acuto ischemico o emorragico che sono: 1. disponibili ad un trattamento attivo (es. non semplicemente a cure palliative) 2. immobili (che non siano in grado di andare al bagno da soli) 3. disponibili ad indossare gambali compressivi 4. che non abbiano controindicazioni all uso della CPI a.grave insufficienza cardiaca congestizia b. gravi problemi di pelle su gambe c. grave malattia vascolare periferica
Quando e per quanto? L uso della CPI dovrebbe iniziare appena possibile dopo il ricovero e sicuramente entro i primi 3 giorni La CPI dovrebbe essere tolta (quello che viene prima) quando il paziente si muove da solo alla dimissione dall ospedalle se il paziente sviluppa effetti avversi dopo 30 giorni Si consiglia di non mandare il paziente a casa o in una casa di cura con l attrezzatura Che tipo di CPI? Esistono diversi tipi di compressione pneumatica intermittente (al ginocchio o alla coscia, asimmetrica o circonferenziale, con una frequenza fissa o variabile e con inflazione rapida o lenta). Tuttavia, possiamo solo essere certi che il sistema utilizzato nello studio CLOTS3 sarà efficace. Lo studio CLOTS3 ha testato il sistema di compressione Kendall SCD TM Express per l'uso nelle stroke unit. Questo sistema fornisce una compressione alla coscia, sequenziale e circonferenziale, con una inflazione lenta ad una frequenza determinata dal tempo di riempimento venoso. L apparecchio è disponibile attraverso un contratto nazionale in Scozia. Il sistema è composto da una pompa o controller, tubi di connessione riutilizzabili e gambali di compressione monopaziente. Il fornitore fornisce gli ospedali con il controller e tubi di connessione gratuitamente ma i gambali devono essere acquistati. Covidien fornisce anche la formazione del personale e la manutenzione delle apparecchiature. Tuttavia, le apparecchiature devono essere controllate dal dipartimento locale di ingegneria medica prima dell'uso, e richiedono il test di verifica annuale PAT previsto per tutte le apparecchiature elettromedicali.
Quali gambali? Lo studio CLOTS 3 ha testato soltanto I gambali alla coscia. Nello studio CLOTS 3 sono stati usati due tipi di gambali, quelli Originali o standard e i gambali Comfort, questi ultimi introdotti per migliorare l aderenza del paziente. Sebbene le differenze non erano enormi, c'era una precisa tendenza verso una migliore aderenza ed efficacia dei gambali comfort. Date le minime differenze di costo, si consiglia l'acquisto dei gambali "Comfort". Gambali Comfort gambali Originali Applicazione I gambali possono essere applicati sulle gambe nude dei pazienti o sopra i pantaloni del pigiama o calze. Essi non dovrebbero essere utilizzati in combinazione con calze a compressione graduata (TED) che aumenterebbero il rischio di problemi di pelle e non sono associate ad una riduzione del rischio di TVP. I gambali devono essere indossati più tempo possibile giorno e notte - ma se i pazienti non sono in grado di aderire a questo uso, l'uso intermittente è probabilmente meglio di niente. Se il paziente non è disposto a indossare i gambali su entrambe le gambe, un singolo gambale può essere applicato, più efficacemente alla gamba più debole nella quale è più probabile sviluppare la TVP. I pazienti possono indossare i gambali a letto, quando sono seduti o in piedi, durante la fisioterapia o i trasferimenti. Se durante fisioterapia o quando i pazienti vanno al bagno sono rimossi, dovrebbero essere riapplicati il prima possibile. Se accidentalmente per un giorno o due non sono usati, non sembra esserci alcun rischio nel riapplicarli.
I pazienti che sono immobili possono anche essere incontinente. Comunque i gambali occupano solo la parte inferiore della coscia per cui i pazienti incontinenti non dovrebbero richiedere la sostituzione dei gambali ogni mattina a causa dell incontinenza urinaria Monitorarne l'uso Noi consigliamo di riportare nella cartella clinica del paziente l utilizzo della compressione pneumatica intermittente evidenziandolo con un pennarello per ricordare agli infermieri di verificarne l effettiva applicazione ogni giorno. Ciò consentirà anche di monitorare/controllare l uso della IPC nell'unità. Questo potrebbe essere fatto sotto forma di Audit locale con l'aggiunta di una domanda riguardante l uso effettivo della CPI e la data in cui è iniziata la raccolta dei dati. Se il paziente sviluppa una TVP Non è chiaro se bisogna rimuovere i gambali o meno. Se il paziente li trova scomodi è ragionevole rimuoverli. Quanti apparecchi e gambali? Ovviamente questo dipenderà dal numero di ricoveri acuti, dalla percentuale di pazienti immobili e dalla durata di utilizzo. Tuttavia, sulla base della nostra esperienza nel CLOTS 3 circa il 50% dei pazienti con ictus sono immobili al momento del ricovero e useranno la CPI in media per due settimane circa. Ogni paziente potrebbe utilizzare due coppie di gambali, consentendo la sostituzione di quelli sporchi. Ad esempio, una Stroke Unit che ricovera un totale di 350 pazienti con ictus all anno potrebbe aver bisogno di 10 Controller 5 confezioni di tubi di connessione(per coprire possibili perdite)
È importante che i controller siano utilizzati e caricati regolarmente - quindi averne troppi potrebbe significare non utilizzarli! Potrebbe essere necessario avere una rotazione e uno spazio dedicato e scaffalature per assicurarsi che le pompe siano utilizzate ricaricate. Naturalmente le pompe dovranno essere cariche quando usate. Covidien produce I gambali in Quattro misure, basate sulla circonferenza coscia del paziente (a livello del sotto gluteo). Noi suggeriamo di ordinare in prima istanza alcune confezioni secondo lo schema di seguito riportato: Extra small (5 paia di gambali per confezione) 1 confezione Small (5 paia di gambali per confezione) - 3 confezioni Medium (5 paia di gambali per confezione) -3 confezioni Large (3 paia di gambali per confezione) -1 confezione Come acquisire I compressori Kendall SCD Express e i rispettivi gambali? Contattare il rappresentante di vendita locale della Covidien per organizzare la fornitura e il training. Vedere la lista contatti.