3. LE METROPIE VISIVE. CLSSIFICZIOE Si definisce ametropia la condizione oculare in cui la potenza del sistema diottrico dell occhio non è proporzionata alla distanza che separa il piano principale dal piano dei ricettori retinici. In estrema sintesi le ametropie visive possono essere catalogate in due gruppi: Sferiche stigmatiche In quelle sferiche esiste una simmetria di rotazione, cioè dire se si esamina l occhio in ogni suo meridiano si trova sempre la stessa potenza rifrattiva. In quelle astigmatiche si perde la simmetria di rotazione. In esse si identificano, infatti, due meridiani principali lungo i quali si posiziona la potenza massima e quella minima del sistema. Come si è detto l ametropia è definita dall errato rapporto tra due elementi: Potenza del diottro-occhio Lunghezza antero-posteriore del bulbo (distanza piano principale-retina) Pertanto, rapportando tutto alle misure dell occhio schematico, il prevalere nell errore dell una o dell altra contribuisce a definire l ametropia: ssiale (quando il potere rifrattivo è normale, ma non lo è la distanza p.p.-retina) Rifrattiva (quando la lunghezza del bulbo è nella normalità mentre la potenza è scorretta) Dal punto di vista del comportamento rifrattivo le ametropie si classificano come: Miopia Ipermetropia stigmatismo 2. L MIOPI
Le metropie visive È un vizio rifrattivo in cui l immagine di un oggetto posto all infinito si forma anteriormente al piano retinico (nel vitreo). In questo modo, il sistema diottrico oculare presenta, rispetto alle sue dimensioni lineari, un eccesso di potenza. La confusione visiva sarà tanto maggiore quanto lo sarà la distanza tra il fuoco reale e la retina. L unica possibilità di migliorare la sensazione visiva, senza ovviamente ricorrere alla correzione oftalmica, consiste nel diaframmare il più possibile il sistema al fine di ridurre l ampiezza dell area di confusione che si crea sulla retina. Ciò spiega l atteggiamento di corrugazione fronte-palpebrale che si nota nei soggetti miopi non corretti. seconda delle cause capaci di generare lo stato miopico si usa classificare la miopia in: Miopia assiale. In questo caso la fonte dello squilibrio visivo è determinata dalla presenza di un eccessiva dimensione del bulbo oculare nel senso antero-posteriore. Tale condizione può legarsi al normale sviluppo corporeo correlato ad una dimensione, in età infantile, di un bulbo oculare già precocemente lungo. Questa forma di miopia avrà carattere progressivo durante tutta l età dello sviluppo e troverà definitivo compimento al suo termine (22-24 anni). In questo caso si parla di Miopia semplice o fisiologica. Se invece, per cause non ancora del tutto definite, la dimensione del bulbo continua a progredire, sia pur in valore limitato, anche oltre l età dello sviluppo, la progressione del difetto non riconosce un termine e si parla di Miopia patologica. el caso in cui si presenti lo stato miopico in presenza di un regolare sviluppo del bulbo si parla di: Miopia da curvatura. Il difetto è generato da un eccesso di curvatura della superficie corneale e/o del cristallino. È di grande importanza, durante l esame visivo, saper distinguere tra una miopia prodotta da reali errori di curvatura di origine anatomica, da altri simili errori, a carico sempre delle facce del cristallino, generate da un atto iperaccomodativo, dovuta ad uno scorretto utilizzo della visione prossimale. In tali condizioni si genera un vero e proprio spasmo accomodativo. Miopia da indice. L errore rifrattivo è legato all aumento dell indice di rifrazione dei mezzi in gioco. Ciò si verifica usualmente nelle fasi incipienti della cataratta, durante le quali l inspessimento della zona nucleare del cristallino genera aumento dell indice di rifrazione. Miopia da posizione. È legata allo spostamento del cristallino verso la cornea. Compensazione della miopia. La compensazione della miopia riveste forme di diversità a seconda di caratteristiche legate sia all età del soggetto ametrope, sia al valore del difetto. ell età della scolarizzazione e comunque durante l adolescenza la correzione ottica deve essere totale ed usata a permanenza. È dimostrato infatti che il regolare sviluppo caratteriale e cognitivo di ogni persona è fortemente influenzato da una corretta percezione visiva dello spazio. È necessario, salvo rare eccezioni, sfatare l idea che il giovane miope, che ha capacità di vedere bene senza occhiali da vicino, abbia giovamento da non usare la compensazione in tutte le attività prossimali. Infatti, rimuovere la correzione durante lo studio, la lettura ecc. implica obbligare il sistema visivo ad uno elevato sforzo di divaricazione tra le attività di accomodazione e di convergenza, che invece normalmente devono essere tra loro molto armonizzate. on è infrequente imbattersi, durante gli esami rifrattivi, in giovani adulti miopi affetti da pigrizia accomodativa, generata da lunghi anni di mancata o sottostimata correzione. el soggetto adulto, il ridursi delle doti di plasticità biologica, obbliga frequentemente ad abbandonare il concetto di totale correzione a favore di una compensazione di compromesso. La correzione si porrà a metà strada tra un eccellente visus da lontano e un buon confort nelle normali abitudini lavorative.
Un altro caso in cui bisogna derogare dalla totale correzione a permanenza si ritrova nei casi di miopia elevata (oltre le 8 D). I questi casi la correzione totale è mal tollerata. Spesso ci si orienta verso una sensata sottocorrezione, ovvero l utilizzo di più occhiali di potere diverso, adatti alle diverse situazioni di richiesta visiva. 3. L IPERMETROPI. È un ametropia in cui, ad accomodazione rilassata, la radiazione emessa da un oggetto posto all infinito e catturata dall occhio, andrebbe, se possibile, a formarsi oltre il piano della retina (fuori dall occhio). Si può dedurre che, al contrario della miopia, l occhio ipermetrope è un sistema ottico a scarsa capacità di convergenza. nche in questo caso, come per la miopia, si può parlare di: Ipermetropia assiale, prodotta da un insufficiente lunghezza antero-posteriore del bulbo. Ipermetropia da curvatura, dovuta all insufficiente potere positivo delle superfici rifrangenti (cornea e/o cristallino). Ipermetropia da indice, anche se rara, legata al variare dell indice dell acqueo e del cristallino corticale. Ipermetropia da posizione, dovuto ad un cristallino spostato troppo verso il vitreo. differenza del miope, l ipermetrope possiede un mezzo molto efficace per compensare autonomamente (senza ricorrere alla correzione esterna) il proprio difetto visivo: l accomodazione. In questo caso il difetto rimane per molto tempo latente, almeno fintanto che lo sforzo neuromuscolare necessario rimane asintomatico. Ovviamente tale sforzo va ad aumentare quanto più vicina è l attività lavorativa svolta. el momento in cui, per svariate cause come: L aumento dei tempi di applicazione nella visione vicina Stati di stress organico generale Perdita progressiva dell elasticità della massa cristallinica l attività accomodativa diventa difficoltosa da mantenere si evidenzieranno una serie di sintomi quali pesantezza oculare, cefalea, lacrimazione, perdite di fissazione. La qualità e la quantità dei sintomi presenti possono essere estremamente variabili a seconda dell età del soggetto e del valore ipermetropico da compensare. La compensazione oftalmica dell ipermetropia. Dipende strettamente dall età del soggetto, e più propriamente dalla sua capacità accomodativi. Si possono stilare alcune regole: Uno stato ipermetropico asintomatico, anche se evidenziato durante un test visivo, può non venir corretto; salvo che non siano previsti futuri carichi di lavoro da vicino maggiori dell abituale. Forme di ipermetropia medio-basse (max 2.00 D) riscontrate in bambini inferiori ai 7 anni non devono essere corrette, perché troveranno loro naturale remissione con il seguente sviluppo dell occhio.
Le metropie visive Quando siano presenti oltre ai sintomi astenopici precedentemente descritti anche saltuarie alterazioni della binocularità (soppressione, strabismi) la compensazione deve essere la più elevata possibile, senza perdere la massima acuità visiva nel lontano. Quando la perdita di binocolarità non dovesse essere più saltuaria, ma costante, si deve procedere ad una ipercorrezione dell ipermetropia ovvero alla prescrizione di lenti progressive o bifocali pur in soggetti ancora lontani dall età della presbiopia. Quando l astenopia si manifesta solo durante il lavoro prossimale, la correzione può essere prescritta solo questa distanza. 4. L STIGMTISMO. L astigmatismo è la condizione in cui i raggi luminosi che penetrano l occhio non vengono rifratti in misura uguale da tutti i meridiani. Il problema si genera per la presenza di valori di curvatura anatomicamente diversi tra i vari meridiani della superficie anteriore della cornea e in minima parte della superficie del cristallino. Una tra le immagini più spesso usate per far comprendere la diversità esistente tra la forma di una cornea sferica (priva di astigmatismo) e la forma di una cornea astigmatica è quella di paragonare la cornea sferica alla sezione di una palla da calcio perfettamente gonfiata. La cornea astigmatica, invece, viene paragonata alla sezione di una palla da rugby ove si possono evidenziare due meridiani, tra loro perpendicolari, ove si raggiungono il massimo e il minimo di curvatura. Tra i due meridiani principali si trovano tutti i valori intermedi di curvatura. Una superficie di questo tipo viene chiamata torica. L immagine prodotta da un occhio astigmatico non potrà certo essere un immagine puntuale. Essa, infatti, si distribuisce in un intervallo di fuoco detto conoide di Sturm, sotteso da due linee di massima focalizzazione, di cui l anteriore è parallela al meridiano di minore potere e perpendicolare alla seconda (la posteriore), che risulta parallela al meridiano più potente. Una prima classificazione dell astigmatismo può essere: stigmatismo regolare: quando i meridiani principali sono tra loro perpendicolari stigmatismo irregolare: quando i meridiani principali non sono tra loro ortogonali. Questa forma è quasi sempre di origine patologica, degenerativa o traumatica. Una seconda classificazione può essere fatta sulla distribuzione dei poteri lungo i meridiani principali: stigmatismo secondo regola: quando il meridiano verticale (compreso tra 60 e 20 ) ha il potere maggiore stigmatismo contro regola: quando il potere maggiore è a carico del meridiano orizzontale (80 +/- 30 )
stigmatismo obliquo: quando i poteri maggiore e minore sono a carico di meridiani tra 30 e 60 oppure tra 20 e 50 Una terza ed ultima classificazione si può fare in base alla collocazione dell intervallo focale rispetto al piano retinico: stigmatismo semplice (miopico o ipermetropico): è la condizione in cui uno delle due linee focali principali giace correttamente sulla retina, mentre l ortogonale giace prima o dopo di essa. stigmatismo composto (miopico o ipermetropico): entrambi le focali stanno prima della retina (miopico composto) oppure entrambe virtualmente oltre la retina (ipermetropico composto) stigmatismo misto: una focale giace prima della retina (in posizione miopica) mentre la seconda sta virtualmente oltre la retina (in posizione ipermetropia) nche all ametropia astigmatica si possono attribuire le caratteristiche visive già dette per le ametropie sferiche. Gli astigmatismi di tipo miopico conducono a visione costantemente sfuocata in misura uguale alla distanza dalla retina dell intervallo focale. Quelli di tipo ipermetropico risentono dell aiuto della capacità accomodativa (se l età biologica lo consente). In questo caso
Le metropie visive l accomodazione tende, avendo due linee focali su cui lavorare, a posizionare sulla retina la zona intermedia tra le due (il centro del conoide di sturm) ove si trova il disco di minor confusione. La compensazione oftalmica dell astigmatismo. Si effettua con lenti astigmatiche in grado di fornire in modo selettivo il potere mancante ai meridiani ipermetropici e togliere l eccesso di potere da quelli miopici. el correggere lo stato astigmatico è bene ricordare che: el bambino e adolescente la correzione deve essere sempre completa e portata a permanenza, per evitare che si instaurino processi ambliopici e soppressivi. ell adulto in cui il difetto non sia mai stato corretto, la correzione completa deve essere raggiunta con gradualità e in piccoli passi. Infatti una correzione subito completa del difetto conduce a stati di malessere legati a percezione di distorsione dello spazio visivo che nella maggioranza dei casi provocano il rifiuto dell occhiale e la conseguente contestazione della fornitura. Il fenomeno è dovuto al fatto che la necessità di sopperire al meglio alla deficienza visiva, nel periodo di vita in cui l astigmatismo non era corretto, ha indotto il cervello ad elaborare una variazione nella valutazione dello spazio visivo atta a correggere il più possibile le distorsioni introdotte dal difetto di astigmatismo. Un improvvisa e completa correzione del problema non trova un altrettanta rapidità di conversione dell elaborazione psichica che continua, per alcuni giorni ed anche settimane, ad elaborare lo spazio visivo nel modo usuale pre-correzione. Una correzione parziale consente di avere disturbi iniziali minori e più sopportabili e tempi di adattamento più brevi. La regola che normalmente si utilizza nella prima prescrizione è Per il valore cilindrico: sottocorreggere di un terzo l astigmatismo totale rilevato. Per il valore sferico: sommare algebricamente alla sfera trovata la metà della porzione cilindrica non corretta. Esempio: Refrazione: sf.+2.00 cil.+5.00 ax 90 5 Calcolo della sottocorrezione cilindrica: cil. 2, 00( circa) 3 Calcolo del potere cilindrico: 5,00-2,00 = cil.+3,00 5, 00 3, 00 Calcolo del potere sferico: sf. 2, 00 3, 00 2 Prescrizione: sf. +3,00 cil.+3,00 ax 90 ota Bene: si è ipercorretto (miopizzato) di,00 D il meridiano verticale; si è sottocorretto (ipermetropizzato) di,00 D il meridiano orizzontale. In pratica si è posto sulla retina il centro del conoide di Sturm (il disco di minima confusione). 5. PUTO REMOTO E PUTO PROSSIMO EGLI OCCHI METROPI. In presenza di ametropie visive la posizione del PR e del PP muta rispetto a quanto esaminato nell occhio emmetrope. Per calcolare tali variazioni è opportuno definire le grandezze in gioco: φ E = Potere effettivo presente sul piano principale dell occhio in una data condizione φ = Potere nominale sul piano principale dell occhio in presenza di emmetropia φ R = Potere reale sul piano principale dell occhio disaccomodato cc = Valore dell accomodazione esercitata in una data condizione
= Valore dell ametropia presente f = Focale immagine dell occhio emmetrope, definita come distanza tra il piano principale e la retina ( f ' ) d pp r La relazione che definisce il valore di φ è: (a) f ' s f ' Il valore di φ E è definito dalla seguente: (b) E cc Per quanto riguarda l ametropia essa è in valore espressa da: (c) R da cui si deduce che se: 0 R Emmetropia 0 R Miopia 0 Ipermetropia R f ' Osservando la figura (a) e indicando con s la distanza tra il punto oggetto B e il piano principale e f la distanza tra piano principale e B (retina), possiamo definire φ E : (d) E f ' s Sostituendo nella (b) il valore di φ E ricavato dalla (d): (e) cc f ' s Sostituendo ora nella (e) il valore di φ ricavato dalla (a): (f) cc cc s f ' s f ' s cc pplicando la (f) siamo in grado di calcolare la posizione sull asse ottico dell oggetto coniugato con la retina. Si noti che tale posizione è inversamente proporzionale ai valori dell accomodazione esercitata e dell ametropia presente. Punto Remoto bbiamo definito il PR come la posizione dell oggetto sull asse ottico, affinché esso sia coniugato con la retina (visto nitido) con l accomodazione rilassata. Osserviamo ora che se nella (f) azzeriamo il valore dell accomodazione (cc) ciò che rimane è: s che rappresenta la posizione del PR nell occhio ametrope. (g) PR Le possibili posizioni del PR sono influenzate, ovviamente dal valore, ma anche dal tipo di ametropia. Esempi: Calcolare la posizione del PR nei seguenti casi:
Le metropie visive ) Occhio miope di 4.00 dt PR PR PR 0, m 4. 00 25 (reale) 2) Occhio emmetrope PR PR PR 0 (reale) 3) Occhio ipermetrope di 4 dt PR PR PR 0, m 4. 00 25 (virtuale) Punto Prossimo Per definizione il PP è il punto oggetto dell asse ottico coniugato con la retina con la massima accomodazione disponibile esercitata. Se indichiamo con P il valore di accomodazione disponibile, applicando la (f) possiamo calcolare la posizione del PP: PP PP cc P nche in questo caso il valore e il tipo di ametropia giocano un ruolo importante nella definizione della posizione del PP. Esempi. calcolare la posizione del PP nei seguenti casi: ) Occhio miope di 4 dt con ampiezza accomodativa di 0 dt PP PP 0, 07m reale 0 4 2) Occhio emmetrope con ampiezza accomodativa di 0 dt PP PP 0, 0m reale 0 3) Occhio ipermetrope di 4 dt con ampiezza accomodativa di 0 dt. (P>) PP PP PP 0, 6 reale 0 4 6 4) Occhio ipermetropre di 4 dt e ampiezza accomodativa di 4 dt. (P=) PP PP PP reale 4 4 0 5) Occhio ipermetrope di 4 dt e ampiezza accomodativa di 2 dt (P<) PP PP PP 0, 5m virtuale 2 4 2
Considerazione: Il miope e l emmetrope possono godere durante al loro vita di avere sempre almeno un punto sull asse ottico percepito nitido. Infatti, in tutte le combinazioni possibili il PR e il PP sono sempre reali. Lo stesso non si può dire dell ipermetrope, che una volta raggiunta la condizione P< non trova visione nitida in nessun punto dello spazio reale. Infatti in questa condizione sia il PR che il PP sono virtuali.