Novità in Andrologia Pediatrica e dell Adolescenza

Novità in Andrologia Pediatrica e dell Adolescenza Evento 1834 187740 Crediti 5 Sabato 25 marzo 2017 ore 8.30-14.00 Sala Teatro PIME Via Mosè Bianchi 94 Milano

Il nostro Ordine è particolarmente impegnato nell ambito della formazione e dell aggiornamento dei propri iscritti. Questo evento che rappresenta una tappa del percorso e dell impegno profuso da parte degli organizzatori merita il nostro ringraziamento e plauso. Numerosi sono gli altri corsi in programma a testimonianza della vitalità e dell impegno dei nostri iscritti per far crescere e rendere sempre più vicina la nostra professione ai bisogni dei nostri ammalati. Non sfugge ad una attenta riflessione che tali eventi rappresentano non solo opportunità di aggiornamento scientifico ma vitali strumenti per una crescita professionale ed etica. Questo obiettivo verrà perseguito con particolare determinazione e il nostro Ordine sarà sempre pronto ad accogliere suggerimenti e proposte per poter migliorare la professione medica. Il Presidente dell Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri Dott. Roberto Carlo Rossi

NOVITÀ IN ANDROLOGIA PEDIATRICA E DELL ADOLESCENZA Sabato 25 marzo 2017 ore 8.30-14.00 Sala Teatro PIME Via Mosè Bianchi 94 Milano Coordinatori Mario Mancini Andrologia Pediatrica e dell Adolescenza Ospedale San Paolo Polo Universitario ASST San Paolo e San Carlo Milano Giuseppe Banderali Direttore Clinica Pediatrica Ospedale San Paolo Polo Universitario ASST San Paolo e San Carlo Milano PROGRAMMA 8.30-9.00 Registrazione Partecipanti 9.00-9.10 Saluto del Presidente dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di altro Consigliere da lui delegato Moderatori Giuseppe Banderali Direttore Clinica Pediatrica - Ospedale San Paolo Milano Roberta Giacchero U.O. di Neonatologia e Pediatria - Ospedale San Paolo Milano 9.10-9.30 Antonia Conforto Assistente Sanitario ATS Milano Consultori andrologici ed interventi a scuola: epidemiologia e domande del territorio 9.30-9.50 Fiore Pelliccione Specialista in Endocrinologia Ospedale San Paolo Polo Universitario Milano Ritardo puberale, ipogenitalismo e pene piccolo 9.50-10.10 Michela Salvioni Specialista in Pediatria Ospedale San Paolo Polo Universitario Milano I risultati di un approccio educativo al maschio sovrappeso 10.10-10.30 Mario Mancini Un percorso completo e multidisciplinare al testicolo non scrotale

10.30-10.50 Luciana Bovone Medico di Medicina Generale a Milano Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano La rete Ospedale Territorio nella gestione della patologia andrologica in età evolutiva 10.50-11.10 Luca Bernardo Specialista in Pediatria Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico Milano Come la patologia organica può colpire la mente dell adolescente e le sue relazioni sociali e familiari 11.10-11.30 Intervallo Moderatori Mario Mancini Fabio Caccia Chirurgia Pediatrica Ospedale San Carlo Milano 11.30-11.50 Fabio Caccia Costantino Zamana Specialisti in Chirurgia Pediatrica Ospedale San Carlo Milano Approccio chirurgico andrologico di II livello: ipospadia, orchipessi, prelievi di spermatozoi crioconservazione 11.50-12.10 Mario Mancini Specialista in Endocrinologia Ospedale San Paolo Polo Universitario Milano Diagnosi e trattamento mininvasivo del varicocele in pubertà ed adolescenza 12.10.12.30 Marina Rodocanachi Specialista in Neurologia e in terapia fisica e riabilitazione IRCCS Fondazione Don Carlo Gnocchi Milano Verso un nuovo approccio in riabilitazione pediatrica: il Carelab (Computer Assisted REhabilitation LAB) 12.30-12.50 Alice Andreassi Specialista in Alimentazione e Nutrizione Ospedale San Paolo Polo - Universitario Milano Attività fisica personalizzata e nuove evidenze scientifiche in tema di metabolismo e longevità 12.50-13.10 Mario Mancini Specialista in Endocrinologia Ospedale San Paolo Polo Universitario Milano La rinascita della prevenzione maschile di massa con un approccio integrato 13.10-13.30 Discussione e conclusioni 13.30-14.00 Compilazione schede di valutazione e di verifica

Mario Mancini La rinascita della prevenzione maschile di massa con un approccio integrato Lo specialista andrologo-endocrinologo, presente ad oggi in poche realtà ospedaliere pediatriche, è l interlocutore ideale per riconoscere precocemente le patologie maschili che interessano i genitali, lo sviluppo generale e la pubertà, il metabolismo ed il peso. Spesso questi squilibri dell organismo del maschio in crescita sono strettamente legati e, se colti prima dei 18 anni, permettono lo sviluppo di un maschio più sano. Saranno così ridotti i rischi di infertilità, di disfunzioni sessuali, le infezioni di coppia ricorrenti, i conflitti di genere, il ricorso alle fecondazioni assistite, il bullismo, alcune forme di isolamento e di ricorso a sostanze pericolose. Di seguito i problemi maschili più importanti Ritardo di comparsa dei segni di pubertà nel maschio dopo i 14 anni è spesso costituzionale, quindi si risolve spontaneamente. Un controllo da 10 a 14 anni permette talvolta di osservare una progressione anomala del volume testicolare e della lunghezza del pene. Un arresto di crescita di testicoli e pene può essere indicativo di un ipogonadismo che va affrontato con urgenza, anche per le implicazioni psicologiche nel rapporto con i coetanei. Ancora più gravi sono i casi di micropene, presente nello 0,6% della popolazione. Il monitoraggio della crescita dell apparato genitale del giovane maschio dovrà essere effettuato secondo curve di crescita degli genitali esterni diverse da nazione a nazione. In Andrologia pediatrica e metabolica in Ospedale San Paolo sono state messe a punto curve di crescita dell apparato genitale dei giovani maschi. In caso di sospetta anomalia fino alla fine della pubertà è possibile aumentare la lunghezza del proprio pene con terapie adeguate, favorendo un rapporto sereno con i coetanei. Spesso anche testicoli in ritardo possono essere fatti maturare fino ad ottenere una adeguata fertilità. A 12 anni devono mettere in allarme i seguenti indicatori: la lunghezza del pene sulla faccia dorsale, non stirato, minore di 38mm; la dimensione dei testicoli minore di 1ml. In tali casi va richiesta una visita andrologica pediatrica.

Sovrappeso e obesità Il maschio in sovrappeso e obeso si comporta in modo diverso dalla femmina, per questo è richiesta una visita andrologica per obesità e sovrappeso che inquadri il ragazzo da tutti i punti di vista, sia endocrino che andrologico. Ciò che avviene nell equipe multidisciplinare presente al San Paolo. Più di un quarto dei bambini maschi europei è sovrappeso o obeso. In tali soggetti si modifica la situazione metabolica con due conseguenze, un ritardo nella maturazione genitale ed una alterazione della spermatogenesi. Gli obesi adulti hanno un aumento della temperatura scrotale e delle alterazioni dello sperma. Hanno un pene nascosto ed un rischio di mortalità e diabete più elevato. La situazione è più grave se il sovrappeso compare durante lo sviluppo da 12 a 18 anni. In tale fase il maschio è più difficile da gestire perché spesso rifiuta interventi esterni ed è necessario un andrologo-endocrinologo esperto. Il pene o i testicoli nascosti sono un motivo per inviare rapidamente il bambino all andrologo che imposterà un protocollo nutrizionale monitorando anche la crescita dell apparato genitale e lo stadio puberale. Tali elementi saranno una leva in più per convincere il maschio ad un trattamento protratto nel tempo, modificando il suo stile di vita. La circonferenza addominale è il parametro che aumenta maggiormente nel maschio: Il rischio cardiovascolare aumenta quando la circonferenza dell addome raggiunge valori maggiori di 65 cm a 6 anni, 85 cm a 12 anni, 105 cm a 18 anni. Nuove evidenze dimostrano che il microbiota intestinale dialoga con il sistema neuroendocrino e influisce sulla capacità di perdere o acquisire peso del maschio. A complicare le cose sopraggiunge la pubertà, durante la quale, con l aumento del testosterone può sembrare che il bambino ingrassi mentre sta solo aumentando la sua massa magra. Il monitoraggio del peso di un bambino in crescita va fatto con bilance impedenziometriche - che distinguono massa magra e grassa - e con l ecografia che misura il grasso preperitoneale. Testicolo retrattile è un testicolo che si sposta costantemente dalla borsa scrotale al canale inguinale. La sua permanenza protratta nel canale può rallentarne la crescita e ridurre la futura fertilità. L intervento chirurgico precoce non garantisce un recupero della fertilità futura perché quella dipende dalla qualità della linea germinale, correlata agli spermatozoi presenti nei tubuli in maturazione. La prevalenza del testicolo retrattile in una popolazione di 1-2 anni e' del 7 %. Un test di stimolo con HCG può monitorare la concentrazione degli spermatogoni e stabilire il danno potenziale che il testicolo sta subendo. Il test inoltre favorisce la discesa della gonade in oltre il 60% dei casi.

Un'osservazione accurata del testicolo permettera' di selezionare i casi da sottoporre a semplice monitoraggio piuttosto che a test di stimolo. Alla fine solo 1/4 dei casi dovrà ricorrere ad un approccio chirurgico. Varicocele I primi segnali di varicocele si hanno spesso con l inizio della pubertà, attorno ai 10 anni. La sua prevalenza nella popolazione giovanile si estende infatti dal 1 al 17% passando da 10 a 17 anni. La diagnosi viene fatta con l'ecocolor doppler del plesso pampiniforme e della vena spermatica (ecografia che vede e misura i flussi di sangue venoso) che permette anche la valutazione del volume testicolare e la velocità di reflusso nella vena incontinente. I ragazzi operati precocemente (tra 10 e 17 anni) che mostrano una ipotrofia del testicolo sinistro ed un varicocele più gravi con incremento della temperatura scrotale, ottengono un significativo recupero del danno dopo l intervento. In coloro che hanno potuto controllare lo sperma e hanno atteso alcuni anni prima dell intervento, si è visto un progressivo deterioramento seminale. E quindi importante il ruolo del Medico di Medicina Generale nel riconoscimento precoce del varicocele sinistro, spesso rilevabile con una semplice palpazione del testicolo sinistro che appare appesantito dalla raccolta venosa sovrastante. Fimosi La Fimosi è una ridotta elasticità della pelle del prepuzio che impedisce di scoprire completamente il glande. Viene così compromessa la normale igiene. Accumuli di materiale bianco-giallastro visibili sottocute possono favorire processi infiammatori. È importante scoprire il glande appena l organismo lo permette. Saranno così evitati futuri problemi di ipersensibilità che condizionerebbero i rapporti sessuali. È suggeribile attivarsi almeno al compimento dei 3 anni. Nei casi in cui la pelle offra resistenza alla retrazione è suggerita una valutazione specialistica. Al compimento dei 3 anni un miglioramento spontaneo è raro. Quando la pelle del prepuzio, oltre ad essere meno elastica, è indurita o di colore diverso, possiamo essere in presenza di fimosi cicatriziali o Lichen. In tali casi evitare qualsiasi manovra senza la supervisione dell andrologo. Qualsiasi lacerazione può peggiorare la situazione. Con una gestione corretta, il ricorso a trattamenti chirurgici è sempre più raro e inferiore al 30% dei casi. Sindrome di Klinefelter La scoperta precoce di tali casi combinata con un attento monitoraggio dell FSH e del volume testicolare da parte dell andrologo endocrinologo, aumenta la probabilità di trovare spermatozoi nei testicoli di tali ragazzi mediante un intervento chirurgico.

In testicoli con volume da 2 a 6ml il tasso di recupero di spermatozoi è del 43%. Per cercare di incrementare una diagnosi precoce è necessario tenere sotto controllo i primi segni di sviluppo puberale. Il maschio klinefelter può avere una statura maggiore, una ginecomastia, un minore sviluppo pilifero a fronte di testicoli che non superano i 2ml a 14 anni. Il monitoraggio dell FSH permetterà di pianificare l intervento con i chirurghi pediatri in tempo utile (di solito prima dei 18 anni) per aumentare le possibilità di recuperare spermatozoi da crioconservare presso la Banca del Seme dell Ospedale San Paolo. Il ritardo puberale nel maschio in sovrappeso La letteratura concorda sul fatto che la bambina obesa ha un anticipo dello sviluppo puberale legato ad un aumentata concentrazione di estrogeni circolanti. Nel maschio i lavori scientifici orientano per un freno degli indicatori di maturazione maschile tale da indurre un ipogonadismo ed un rallentamento nella maturazione dell apparato genitale. Nei maschi obesi in età puberale e post puberale il Testosterone è più basso. I nostri studi condotti in Andrologia Pediatrica e Adolescenziale all Ospedale San Paolo dimostrano che con il calo del peso in età puberale, si assiste ad un aumento progressivo del Testosterone come se il tessuto adiposo tenesse a freno l inizio della pubertà. E anche noto che i giovani in sovrappeso hanno una ridotta risposta al test GnRH. Tutto ciò si accompagna ad una minore crescita dei testicoli il cui volume è inversamente correlato all entità della massa adiposa. In prossimità dell età puberale, nel giovane maschio in sovrappeso, sarà importante un trattamento nutrizionale serrato che permetta appena possibile una riduzione della massa grassa. In tal modo sarà favorito lo sviluppo puberale e l aumento del Testosterone. Tale aumento favorirà ancora di più l aumento della massa magra, valutabile tramite bilance impedenziometriche. Solo allora sarà possibile agire sul maschio adolescente favorendo un aumento dell attività fisica. Nostri risultati ottenuti con i cardiofrequenzimetri dimostrano che il maschio obeso ha una frequenza cardiaca accelerata rispetto al normopeso, è quindi sotto stress fisico muscolare. Con il dimagrimento si ha una riduzione della frequenza cardiaca ed è possibile far allenare il soggetto evitando un immediata stanchezza muscolare ed una rinuncia immediata all attività fisica. L approccio al maschio obeso dai 10 ai 16 anni, età di partenza della pubertà, deve essere di tipo endocrino lavorando sia sulla componente nutrizionale sia su quella muscolare e ormonale. Con tale approccio multidisciplinare si affronta il sovrappeso maschile in modo completamente diverso da quello femminile. Affrontare l obesità maschile e quella femminile con gli stessi metodi è fallimentare.

Fiore Pelliccione Ritardo puberale, ipogenitalismo e pene piccolo Micropene Per Micropene si intende una condizione in cui l asta del pene è di normale morfologia ma ha una lunghezza (misurata dalla base all apice in leggero stiramento) minore di 2.5 SD rispetto alla media per età del paziente. Da questa condizione va distinto lo pseudomicropene o pene nascosto, in cui invece l asta del pene ha una lunghezza normale ma, per effetto di anomalie delle strutture circostanti, risulta apparentemente iposviluppata in quanto parzialmente invaginata nel grasso pubico; al di la dell aspetto estetico non rappresenta una condizione patologica. Poiché nella differenziazione e sviluppo del pene è fondamentale il testosterone, il vero micropene, invece, segnala un difetto di secrezione o azione del testosterone stesso che si verifica nella seconda metà della gravidanza quando la virilizzazione dei genitali esterni maschili è già avvenuta ed il testosterone è fondamentale per l ulteriore sviluppo dell asta del pene. Quindi un micropene vero isolato o associato ad altre anomalie, come il criptorchidismo, è una spia importante che segnala un anomalia ormonale che si realizza già nel corso della gestazione ed impone controlli successivi nel soggetto che ne è portatore sia per la gestione di una adeguata terapia (che si basa sull utilizzo di basse dosi di testosterone o hcg a seconda dell età di trattamento) sia per verificare futuri disturbi di sviluppo al momento della pubertà, quando gli stessi meccanismi, che non si sono attivati per il corretto sviluppo del pene, dovrebbero attivarsi per l inizio della fase di maturazione. Pubertà ritardata L assenza di comparsa dei segni di pubertà nel maschio dopo i 14 anni identifica la Pubertà Ritardata, condizione che si verifica nel 2% circa dei ragazzi. In questi casi l obiettivo principale dello specialista è comprendere se quel soggetto sta semplicemente ritardando l inizio del suo sviluppo, condizione che si risolve spontaneamente, nota come Ritardo Costituzionale della Pubertà ed è in gioco in circa il 65% dei casi di ritardo puberale maschile, oppure se il problema dipende da un Ipogonadismo persistente che quindi necessiterà di un adeguato trattamento

ormonale per indurre la virilizzazione e la fertilità di quel soggetto. Un attenta anamnesi familiare/personale, la valutazione della crescita, un esame obiettivo finalizzato sia alla ricerca dei segnali di iniziale maturazione puberale ed alla presenza di eventuali anomalie associate all ipogonadismo persistente ed un pannello di esami laboratoristici di routine ed ormonali permettono molto spesso di distinguere le due condizioni. In termini preventivi, un controllo specialistico effettuato tra i 10 ed i 14 anni permette di individuare soggetti a rischio di ritardo dello sviluppo valutando l adeguatezza delle dimensioni dei genitali esterni (volume testicolare, lunghezza del pene) in rapporto a curve di crescita del volume testicolare e della lunghezza del pene disegnate sulla popolazione afferita negli anni all Ospedale San Paolo. Una ridotta crescita dei testicoli e del pene va indagata con attenzione, anche per le implicazioni psicologiche nel rapporto con i coetanei. In questi casi sarà necessario un attento monitoraggio nel tempo della crescita dell apparato genitale e laddove necessario si potrà instaurare un trattamento adeguato per indurre i primi segni della maturazione puberale (allungamento del pene, inizio della crescita staturale, trofismo delle masse muscolari, comparsa dei peli nelle sedi androgeno dipendenti) che permette di risolvere il disagio psicologico del giovane favorendo un rapporto sereno con i coetanei. Sindrome di Klinefelter La Sindrome di Klinefelter e' una forma di ipogonadismo ipergonadotropo congenito su base genetica caratterizzata da un corredo cromosomico 47XXY che interessa 1 maschio su 600-700 nati. Meno del 10% dei casi riceverà una diagnosi in epoca prepuberale. La maggior parte dei pazienti viene scoperta in età adulta per ipogonadismo, disfunzioni sessuali ed infertilità dovuta all assenza di spermatozoi nell eiaculato (azoospermia). Intercettare tali pazienti in fase prepuberale o peripuberale sarebbe fondamentale in quanto diverse segnalazioni in letteratura sembrano avvalorare la tesi che nel testicolo dei soggetti con sindrome di Klinefelter esistono isole di spermatogenesi conservata dove sono presenti spermatozoi che possono essere recuperati con un intervento chirurgico ma queste isole di spermatogenesi, per motivi ancora ignoti, vengono progressivamente perse a partire dalla pubertà in poi. In testicoli con volume da 2 a 6 ml il tasso di recupero di spermatozoi è del 43%. Per cercare di incrementare una diagnosi precoce è necessario tenere sotto controllo i primi segni di sviluppo puberale. Il maschio klinefelter può avere una statura maggiore, una ginecomastia, un minore sviluppo pilifero a fronte di testicoli che non superano i 2ml a 14 anni.

Bibliografia Cimador M et al. The inconspicuous penis in children. Nat Rev Urol. 2015 Apr;12(4):205-15. Wiygul J, Palmer LS. Micropenis. Scientific World Journal. 2011 Jul 28;11:1462-9. Wei C et al. The investigation of children and adolescents with abnormalities of pubertal timing. Ann Clin Biochem. 2017 Jan;54(1):20-32. Wei C, Crowne EC. Recent advances in the understanding and management of delayed puberty. Arch Dis Child. 2016 May;101(5):481-8. Maggi M, Buvat J. Standard operating procedures: pubertas tarda/delayed puberty--male. J Sex Med. 2013 Jan;10(1):285-93. Rogol AD, Skakkebaek NE. Sperm retrieval in adolescent males with Klinefelter syndrome: medical and ethical issues. Transl Pediatr. 2016 Apr;5(2):104-6. Franik S et al. Klinefelter syndrome and fertility: sperm preservation should not be offered to children with Klinefelter syndrome. Hum Reprod. 2016 Sep;31(9):1952-9. Gies I et al. Management of Klinefelter syndrome during transition. Eur J Endocrinol. 2014 Aug;171(2):R67-77.

Michela Salvioni I risultati di un approccio educativo al maschio sovrappeso Sovrappeso ed obesità sono condizioni cliniche caratterizzate da un eccesso di massa grassa conseguente ad uno squilibrio tra apporto e consumo energetico derivante da eccessivo introito calorico e ridotta spesa energetica. La loro definizione si basa sul calcolo del Body Mass Index (BMI) [1]. L obesità nel bambino tende a persistere anche in età adulta e predispone all insorgenza di patologie cardiovascolari, endocrino-metaboliche, gastrointestinali, renali, muscoloscheletriche e respiratorie, nonché allo sviluppo di disturbi psicologici. Un terzo dei bambini e adolescenti obesi, inoltre, presenta la Sindrome Metabolica, costituita da un insieme di condizioni ad elevato rischio per patologia cardiovascolare e diabete [2]. In particolare, c è una relazione tra obesità e insulino-resistenza, precoce complicanza del soggetto obeso caratterizzata da una resistenza periferica dei tessuti (muscolo e tessuto adiposo) all azione dell insulina. Sembra che la somministrazione di inositolo sia in grado di ridurre l aumento di insulina dopo carico orale di glucosio in soggetti con elevati livelli di insulina basale [3]. L obesità è cresciuta in modo spettacolare, fino a diventare una delle prime cause di morbilità e mortalità a livello mondiale (fenomeno definito Globesity, dall inglese globalizzazione dell obesità); tale condizione rappresenta quindi uno dei capitoli principali della spesa sanitaria pubblica. L Italia è al terzo posto nella classifica mondiale e al primo posto insieme al Portogallo nella classifica europea [4]. Le attuali conoscenze scientifiche dimostrano che l incidenza di obesità e sovrappeso è legata allo stile di vita e, in particolare, alla dieta; raramente tali condizioni sono dovute a malattie genetiche o endocrine. Le complicanze metaboliche e cardiovascolari dell obesità del bambino, inoltre, sono potenzialmente reversibili, completamente o in parte, con il dimagrimento. Tutte queste evidenze suggeriscono il più ampio sforzo possibile nella attuazione di interventi preventivi e terapeutici, basati sulla promozione di uno stile di vita attivo [5] e di una dieta normocalorica e bilanciata [6]. Tali interventi devono essere messi in atto sin dalla vita intrauterina, mediante modificazioni delle abitudini di vita delle madri.

In quest ottica il ruolo del PLS diviene centrale. Egli dovrebbe inserire una valutazione dell eccesso di peso di tutti i pazienti che afferiscono al suo ambulatorio, così da fornire diagnosi di sovrappeso o obesità, definire un percorso preventivo-terapeutico e seguirne l evoluzione nel tempo. Emerge l importanza di un approccio multidisciplinare, che preveda la rilevazione dei parametri antropometrici (peso, altezza, BMI, circonferenze corporee ) e delle abitudini alimentari, la valutazione della crescita e dello sviluppo puberale, degli esami ematochimici e strumentali (ECG, ecografia, bioimpedenziometria, Armband). Il percorso terapeutico dovrà essere personalizzato, mirato innanzitutto a correggere le abitudini scorrette e a fornire un adeguata educazione alimentare e, in secondo luogo, ad integrare il risultato ottenuto con l attività fisica. Infatti, l adozione di uno stile di vita più attivo (meno di 10 ore alla settimana di TV e più di 30 minuti al giorno di camminata veloce) potrebbe ridurre l incidenza di obesità del 30% e l incidenza di diabete del 43%. Con una strategia che combini alimentazione bilanciata e monitoraggio dell attività fisica giornaliera il successo terapeutico è superiore all 80%, e questo è vero in particolare durante la pubertà, quando nei maschi si verifica un aumento spontaneo della massa muscolare.

Bibliografia [1] Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. IBMJ 2000;320:1240-3 [2] Viner RM, Segal TY, Lichtarowicz-Krynska. Prevalence of the insulin resistance syndrome in obesity. Arch Dis Child 2005;90:10-4] [3] Mancini M, Andreassi A, Salvioni M, Pelliccione F, Mantellassi G; Banderali G. Myoinositol and D- Chiro Inositol in Improving Insulin Resistance in Obese Male Children: Preliminary Data. International Journal of Endocrinology 2016 [4] WHO-European Childhood Surveillance Initiative-COSI 2013 [5] Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA 2003;289:1785-91 [6] Società Italiana di Nutrizione Umana, SINU. Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana, IV revisione. Milano: SICS Editore, 2014.

Mario Mancini Un percorso completo e multidisciplinare al testicolo non scrotale Dopo il primo anno di vita sia il testicolo criptorchide che il testicolo retrattile rappresentano un quadro patologico da seguire con controlli annuali in quanto correlati a ridotta crescita della gonade, ad infertilità, a rischio di comparsa di noduli testicolari e torsione. Rischio infertilità Uno degli obiettivi della cura precoce di un testicolo criptorchide o retrattile è garantire la fertilità in futuro. Tuttavia non c è correlazione tra età di orchipessi, qualità dello sperma e fertilità, esaminate a distanza di anni. (Gracia J 2000; Calleja Aguayo E 2012) I trattamenti chirurgici impiegati fino ad oggi per risolvere il criptorchidismo non prevengono l infertilità. Ciò è dovuto al fatto che il rischio infertilità è dovuto all istologia del testicolo. Esiste una correlazione diretta tra istologia alterata del testicolo al momento dell intervento (spermatogoni alterati) ed un alterato spermiogramma fatto dopo i 18 anni. (Kraft KH 2012) Non è tanto l epoca dell intervento o l intervento in se' ad influenzare il futuro sperma e la fertilità, ma l entità della maturazione degli spermatogoni al momento della diagnosi. Il trattamento ormonale induce una normalizzazione degli spermatogoni nel 53% dei soggetti. La sola orchipessi induce un miglioramento degli spermatogoni solo nel 18% dei soggetti. (Zivkovic D 2006) E quindi auspicabile quanto meno un iniziale verifica ormonale mediante test di stimolo, che ha una funzione diagnostica ma anche debolmente terapeutica. Diagnosi precoce di danno istologico del testicolo malposizionato E possibile identificare il danno istologico nel testicolo con un test di stimolo con HCG, condotto regolarmente in Ospedale San Paolo. E dimostrato che coloro che hanno un buon numero di spermatogoni rispondono al test in modo più efficiente. Al contrario la mancata risposta al Test fa sospettare un testicolo disgenetico che necessita di terapia ormonale. Ciò indipendentemente dall età del soggetto. Il test può rappresentare anche un aiuto terapeutico in quanto può favorire la discesa della gonade in sede scrotale.

In assenza di discesa ed in presenza di un danno istologico, si procede all intervento di orchipessi presso la struttura di chirurgia pediatrica, che ha un attenzione particolare alla diagnosi istologica del testicolo con un accurata osservazione dei tubuli e della loro maturazione. L indicazione più avanzata consiste pertanto nell esecuzione del test diagnostico sull istologia del testicolo e successivamente, qualora il testicolo non sia sceso dopo l esecuzione del test HCG, procedere all intervento chirurgico. Rischio neoplastico Non esistono nemmeno evidenze sufficienti che il rischio neoplastico di un testicolo criptorchide sia ridotto a seguito di interventi molto precoci. (Kollin C 2014) Ci sono invece evidenze che i noduli testicolari anche neoplastici insorgano prevalentemente nei testicoli disgenetici con istologia dei tubuli alterata e ciò spesso non è correlato al pregresso criptorchidismo. (Mancini M 2007) La riduzione di Spermatogoni AD sembra il principale fattore di rischio per il carcinoma in situ del testicolo. (Schroeder JA 2013) Indagare la maturazione istologia con il test HCG e poi con l eventuale intervento di discesa/fissazione del testicolo darà una stima anche del rischio neoplastico. In conclusione il percorso al testicolo malposizionato deve essere multidisciplinare: partire dal medico generalista che deve riconoscere testicoli non alloggiati costantemente in scroto o risaliti negli anni; proseguire con l andrologo-endocrinologo che faccia uno screening del danno potenziale con ecodoppler, ormoni e test di stimolo; terminare con il chirurgo pediatra che dovrà alloggiare in sede scrotale i testicoli disgenetici che non hanno risposto al test; tornare dall andrologo-endocrinologo per il follow up dei testicoli a rischio istologico di comparsa di noduli e di infertilità che potrà seguire il maschio fino a completo sviluppo delle gonadi e all emissione di sperma.

Luciana Bovone La rete ospedale territorio nella gestione della patologia andrologica in età evolutiva Il Medico di Medicina generale(mmg) ha in carico i ragazzi dai 12 anni in poi. Sarebbe ideale che chi passa il testimone, il Pediatra di libera scelta(pls), passasse anche le informazioni più importanti sul proprio assistito. Il MMG deve tenere ben presente le possibili problematiche per le quali un giovane gli potrebbe chiedere aiuto perchè mentre le ragazze vanno dal ginecologo, per i ragazzi non vengono programmate visite, dunque i maschi hanno un maggior rischio di sottovalutare alcune malattie andrologiche specialistiche...inoltre non c'è più la visita militare, che era un filtro possibile. Una Campagna scolastica ed allargata ai Consultori pediatrici del 2015 ha messo in evidenza interessanti dati sui problemi andrologici endocrini relativi ai maschi di 11-15 anni: di seguito i risultati PATOLOGIA Totale 76% circa dei giovani così suddivisi SOVRAPPESO 23,00% VARICOCELE 18,60% OBESITA' 11,00% TESTICOLI MIGRATI 7,70% FRENULO BREVE/FIMOSI 5,60% FLOGOSI 4,10% TESTICOLO IPOTROFICO 3,60% TESTICOLO RITENUTO 2,00% CISTI EPIDIDIMARIE 0,51%

Dunque le patologie che il MMG ed il PLS devono tenere presenti per far prevenzione sono: VARICOCELE, TESTICOLO RETRATTILE, OBESITA', RITARDO PUBERALE ed IPOGONADISMO. Ricordo che presso l'h.s. Paolo è funzionante un ambulatorio dedicato (ANDROLOGIA PEDIATRICA e METABOLICA DEL BAMBINO e DELL' ADOLESCENTE), il cui responsabile è il dr. Mario Mancini, cui possono rivolgersi i maschi da 0 a 18 anni con richiesta di Visita Andrologica per una delle problematiche menzionate. Compito del PLS e del MMG è quello di riconoscere le patologie su menzionate al loro esordio, e seguirne poi l'evoluzione in stretta collaborazione con l'andrologo medico, che a sua volta - all'interno della struttura dedicata- potrà giovarsi della collaborazione dell'endocrinologo, del Pediatra, del Nutrizionista e del Chirurgo pediatra. PATOLOGIE DA TENER PRESENTE NEL VISITARE UN BAMBINO 1) CRIPTORCHIDISMO e TESTICOLO MOBILE La discesa precoce è utile per prevenire l infertilità, per ottenere maggior volume e per motivi estetici, ma non bisogna aver..nessuna FRETTA! Nel 1 anno di vita: il PLS dovrà seguire con VISITE PERIODICHE la posizione del testicolo criptorchide/mobile; una retrattilità estrema può alterare la capacità riproduttiva o creare dolenzie testicolari: In tali casi è utile un approfondimento precoce del PLS (o MMG). Osservare dunque la possibile ASIMMETRIA (posizione, consistenza, dimensioni)! Nel 2 anno di vita: il PLS dovrà VERIFICARE se il testicolo sia SCROTALE FISSO, piuttosto che - CRIPTORCHIDE - MOBILE o RETRATTILE. In tali casi è utile un approfondimento dall' ANDROLOGO MEDICO (ambulatorio dedicato) Ricordare: 1/3 dei testicoli discesi in ritardo (mobili) possono risalire nel tempo (anche a 3 anni) 2) VARICOCELE in PUBERTA' I dati: a 10aa: 1% a 17aa: 17% L'andrologo medico ci ricorda che il trattamento precoce del VARICOCELE nell'adolescente (10-17anni) fa crescere maggiormente i testicoli, quindi anche per questa problematica si rende utile la prevenzione: ancora una volta accertarsi dell'eventuale asimmetria. Ricordare: il varicocele può recidivare a distanza, oppure il testicolo sinistro può non crescere per altri motivi anche dopo l intervento. 3) TUMORI TESTICOLARI Importanza dell'esame Obiettivo dei genitali esterni da parte del PLS e del MMG nell'adolescente! E' corretto suggerire ai ragazzi l'auto-palpazione dei testicoli (dai 15aa 1volta/mese): Il tumore testicolare è infatti più ricorrente tra 15 e 40 anni: 6 casi ogni 100.000 abitanti. Ricordiamo che l'uso di marijuana sembra raddoppiarne l'incidenza.

In caso di riscontro di massa testicolare suggerire immediatamente l' ECODOPPLER SCROTALE! 4) TUMORI NON TESTICOLARI Nel bambino e adolescente con tale problematica sarà utile una VISITA ANDROLOGICA, per la valutazione della salute e maturità genitale, al fine di una eventuale CRIOCONSERVAZIONE dello sperma; il percorso che porta alla Crioconservazione dovrà essere senz'altro accompagnato dall'andrologo medico! 5) RITARDO PUBERALE, RITARDO di CRESCITA, RITARDO di SVILUPPO DEL PENE E' importante identificare per tempo i segnali di un ritardo puberale e riferirsi allo specialista andrologo per fare una diagnosi differenziale tra una forma costituzionale ed una vera patologia. Controllando eventuali ANOMALIE GENITALI ESTERNI, se ne può verificare -ASSENZA----> Ritardo costituzionale della Pubertà (RCP) o -PRESENZA, ma con problemi (Micropene, Criptorchidismo, Scrotoipoplasico, Ipospadia), collegabili a: Ipogonadismo Obesità Ritardi di crescita Sindromi genetiche 6) RITARDO PUBERALE PATOLOGICO Presente nei seguenti casi: - KLINEFELTER - IPOGONADISMO - OBESITA' - TUMORI Ricordare: un pene piccolo e testicoli piccoli possono nascondere una patologia genetica come il klinefelter. Il ragazzino con ritardo costituzionale va inviato subito allo specialista. 7) OBESITA'/SOVRAPPESO Recentemente la prevalenza dell obesità maschile negli USA è stata stimata essere del 30.6 %. Parallelamente la conta spermatica diminuisce ogni anno dell 1,5% nei paesi occidentali (Swan et al., 2000). Interessanti i DATI ISTAT del 2015: solo la metà degli italiani (51,8%) ha un peso normale;il 45,1% della popolazione di 18 anni e oltre ha rivelato di avere problemi con la bilancia: 35,3% in sovrappeso, 9,8% obeso e 3,0% sottopeso. I bambini e gli adolescenti in eccesso di peso raggiungono la quota preoccupante del 24,9%, ed i ragazzi sono molto più numerosi delle ragazze: 28,3% di tutti i giovani contro 21,3% di tutte le ragazze. Il maschio obeso subisce notevole disagio psicologico a causa dell'aumento di peso e conseguente calo della forma fisica,

che coincide nella maggior parte dei casi a minori dimensioni dei genitali; ma il ragazzo è generalmente meno attento alla dieta delle ragazze, i suoi obiettivi di miglioramento sono diversi rispetto all'altro sesso, che spesso è più motivato: nostro compito aiutarlo e stimolarlo! Purtroppo un terzo dei bambini e adolescenti obesi (BMI>95 percentile) sviluppano la Sindrome Metabolica, rappresentando perciò un gruppo-target ad alto rischio, su cui indirizzare il nostro intervento appropriato: se ci sono ricadute sulla curva del Bmi, queste vanno riconosciute subito da parte del MMG/PdF, anche dopo il dimagrimento...al fine di seguirne l'evoluzione. DA RICORDARE *La fimosi può comparire dopo ogni processo infiammatorio del pene e diventare irreversibile se non trattato per tempo. Ogni flogosi genitale va controllata. *Il dolore testicolare può essere causato da mobilità, tumore, cisti, idrocele, prostatite del giovane, problematica muscolo tendinea, neuropatia discale: il giovane va osservato e inviato all' andrologo, fisiatra o neurologo. *Alcuni adolescenti hanno predisposizione alla torsione del testicolo. *Problemi di desiderio, di eiaculazione precoce, di fastidio nei primi rapporti, di dolori sul pene in erezione, di irritazioni genitali, di condilomi: andrebbero esposti precocemente all'attenzione del PLS/MMG ---> inviare subito i ragazzi all andrologo, senza provare farmaci. CONCLUSIONI Tutte le patologie sopra elencate possono essere cause, concause o conseguenze di molti altri problemi andrologici del giovane adulto, tra i quali ricordo: Fimosi, Idrocele, Disfunzione erettile, Eiaculazione precoce, Disordini eiaculatori, Malattie sessualmente trasmesse, Ipogonadismo, Prostatite... E' essenziale per il MMG essere messo a conoscenza dal Pediatra, di qualsiasi disturbo che si sia verificato nella storia dell'assistito che ha ereditato, soprattutto in campo andrologico e metabolico: ciò può permettere di affrontare e risolvere tempestivamente problemi che il giovane maschio o i suoi genitori spesso non conoscono e non sanno che potranno aggravarsi col tempo. Una grande parte della patologia andrologica di oggi è dovuta alla totale assenza di prevenzione maschile del recente passato...anche in questo campo spesso basta mezz ora di colloquio per chiarire dubbi gravi prima che peggiorino!

Luca Bernardo - Francesca Maisano Come la patologia organica può colpire la mente dell'adolescente e le sue relazioni sociali e familiari Il somatotipo, le proporzioni corporee e le abilità motorie sono fattori importanti nella maturazione e sviluppo dei soggetti in età pediatrica. Il tipico scatto adolescenziale è rappresentato da statura e peso. Di solito il momento dello scatto avviene prima nelle ragazze e non raggiunge mai l'entità maschile (circa 10,3 cm/anno). Nei ragazzi l'aumento di peso compare simultaneamente a quello della statura, mentre nelle ragazze il picco di velocità del peso ritarda rispetto a quello della statura di circa sei mesi. Negli ultimi venti anni si è osservata, in tutti i paesi industrializzati, una tendenza all anticipo dell inizio della pubertà; questo fenomeno si è osservato prima e in maniera più netta ed evidente nelle femmine. Sempre più spesso i genitori notano, con una certa apprensione, l inizio dello sviluppo della ghiandola mammaria, in bambine di età compresa tra gli 8 e i 9 anni, o anche tra i 7 e gli 8 anni. Recentemente, è stato chiaramente documentato come anche nei maschi, nei paesi industrializzati, la pubertà tenda ad anticipare, indipendentemente dall etnia. Oggi, mediamente la pubertà inizia dai 6 ai 24 mesi prima rispetto a 40 anni fa. Questa possibilità genera una certa ansia nei genitori e richiede al pediatra di famiglia di porre, in prima battuta, una diagnosi differenziale tra pubertà precoce, condizione patologica che richiede un intervento terapeutico, e pubertà anticipata, variante della norma. Le stesse modificazioni riguardanti le abitudini alimentari e gli stili di vita delle ultime generazioni hanno determinato un esponenziale aumento di sovrappeso e obesità infantile. Le conseguenze da un punto di vista psichico e relazionale-affettivo per i ragazzi che vivono determinate condizioni rischiano di esporli maggiormente non solo a derisioni da un punto di vista esterno (per esempio situazioni di bullismo) ma potrebbe creare dentro loro stessi un'inquietudine che si va a sommare alla specifica fase di trasformazione e di passaggio che è tipica dell'adolescenza. Poi vi sono i cosiddetti disordini della differenziazione sessuale che vanno a incidere sul vissuto del soggetto, dei suoi familiari e delle relazioni interpersonali. I disturbi possono essere differenti, derivanti da cause patologiche o da cause transitorie o permanenti. In qualsiasi di queste condizioni è importante coinvolgere diversi professionisti. Oggi possiamo parlare di fenomeni "complessi" che interessano una visione multiorganica e sistemica.

In questi casi gli aspetti organici e della malattia vanno a intersecarsi con gli aspetti psicologici, sociali e culturali del vissuto di ciascun soggetto. Una visione olistica che va a interessare non solo la parte fisica ma anche il benessere dell'adolescente nella sua totalità. Questo permette di avere un momento in cui esprimere le ansie legate all'incertezza del momento e del futuro. Con un approccio multidisciplinare è possibile fronteggiare la comunicazione con la famiglia concernente la specifica situazione e aiutare le stesse famiglie sulla modalità migliore d'interazione con i propri figli. L'importanza di rivolgere un interesse sugli aspetti esistenziali diventa, pertanto, parte integrante della cura sia da un punto di vista terapeutico sia interpretativo del soggetto immerso nel suo contesto ambientale e sociale.

Fabio Caccia - Costantino Zamana Approccio chirurgico andrologico di ii livello: ipospadia, orchipessi, prelievi di spermatozoi crioconservazione Ipospadia L ipospadia è una malformazione congenita in cui il meato sbocca in sede diversa da quella abituale, per un anomalo ed incompleto sviluppo uretrale, a seconda della posizione del meato ipospadico, si distinguono forme lievi (prossimali), forme intermedie ( medio peniene) e forme severe (ipospadie peno-scrotali). Spesso l'ipospadia si associa ad altre malformazioni genitali come l'incurvamento penieno, la schisi del prepuzio ventrale e la bifidità scrotale. Le cause della ipospadia non sono ancora perfettamente definite anche se si distinguono fattori genetici (condizionanti difetto di biosintesi di testosterone) e fattori ambientali (esposizione a sostanze ad attività estrogenica quali pesticidi su frutta e verdura, estrogeni nei vegetali, nel latte vaccino, in prodotti farmaceutici,esposizione a progesterone nella fecondazione in vitro). L'ipospadia va corretta chirurgicamente sia per motivi funzionali (nelle forme più severe oltre a problemi minzionali anche possibile impotenza coeundi) sia per problematiche estetiche e psicologiche. Il timing dell'intervento va bilanciato sulla gravità e sulle caratteristiche generali del paziente e di solito si fissa intorno all'anno di vita per le forme più severe ed entro i 2-3 anni per le forme più lievi. La ricostruzione uretrale si basa su tecniche di microchirurgia e chirurgia plastica con o senza lembi od innesti a seconda della gravità. Di volta in volta va stabilita poi l'importanza di una stimolazione ormonale pre o post operatoria. Essendo una patologia iperspecialistica e delicata, per attestarsi sul 93% di successi al primo intervento è fortemente raccomandato ai medici di famiglia ed ai pediatri di famiglia di inviare il paziente allo specialista già dai primi momenti post natali. Nella nostra esperienza è fondamentale un approccio pediatrico multidisciplinare con una strettissima collaborazione tra chirurgo pediatrico ed andrologo pediatrico da associare a volte anche al supporto dei nostri psicologi pediatrici. Riteniamo una grande fortuna essere pionieri in questo tipo di approccio, poiché siamo tra gli unici centri in Italia dove si sia già sviluppata e strutturata una collaborazione costante tra queste specialità per la cura del paziente pediatrico.

Criptorchidismo Esistono gradi diversi di criptorchidismo a seconda del livello a cui si e arrestata la migrazione embrionale della gonade dall addome allo scroto e diverse sono le conseguenze sul testicolo e le difficoltà di correzione. La condizione e estremamente frequente alla nascita, specie nei prematuri, va pero detto che 2 su 3 di questi testicoli criptorchidi diverranno normali, cioe scrotali, entro il primo anno di vita, dopo tale età le probabilità di una risoluzione spontanea della ectopia sono quasi nulle. Il testicolo criptorchide è destinato a subire i danni dovuti alla maggiore temperatura cui è esposto con conseguente sterilità per arresto della maturazione gonadica ed elevato rischio di sviluppo di neoplasie in età adulta. La correzione chirurgica non è la prima o sola opzione terapeutica e riteniamo opportuno che il MMG o il Pediatra di fiducia porti il caso attenzione dell Andrologo Pediatra già nei primi mesi di vita, questi valuterà a opportunità o meno di una terapia medica o chirurgica o combinata. Quando indicata proponiamo la correzione chirurgica (orchiopessia) all anno di vita, prima di allora solo nei casi in cui il necessario monitoraggio ecografico indichi segni di sofferenza della gonade. L orchiopessia permette la correzione del criptorchidismo nella nostra casistica nel 97% dei casi in 1 solo tempo e siamo soliti eseguire intraoperatoriamente una micro biopsia testicolare che puo offrire ulteriori dati a fini prognostici e terapeutici per la futura fertilità e crescita di una gonade sana. Testicolo mobile o retrattile Un discorso a parte merita la condizione di testicolo mobile o fluttuante, condizione sottovalutata sino agli anni 80, quando studi istologici microscopici hanno evidenziato come anche questa situazione possa, se non risolta, portare ad alterazioni anche gravi della maturazione gonadica. In questi casi determinante sarà la valutazione Andrologica Pediatrica per stabilire quali casi abbiano possibilità di risoluzione spontanea o coadiuvata da terapia medica ormonale e quali inviare al Chirurgo Pediatra. L intervento di orchiopessia viene da noi effettuato per via solamente scrotale con una percentuale di successo prossima la 100%. Recupero di spermatozoi nella ipotrofia gonadica L esperienza accumulata in oltre 30 anni di micro biopsie testicolari ci consente la collaborazione con lo Specialista Andrologo Pediatra nel programma TESE in testicoli piccoli di Klinefelter. In tali casi è possibile infatti il recupero di spermatozoi, con traumatismo del testicolo ridotto al minimo.

Mario Mancini Diagnosi e trattamento mininvasivo del varicocele in pubertà ed adolescenza Il varicocele è l inversione in ortostatismo del flusso ematico nella vena spermatica interna accompagnato o meno dalla sua dilatazione. Per questo la sua diagnosi deve essere accertata mediante un ecocolordoppler dello scroto e delle vene spermatiche. I primi segnali di varicocele si hanno con l inizio della pubertà, attorno ai 10 anni per poi diffondersi all intera popolazione. A 17 anni la prevalenza della patologia si avvicina al 20%. La priorità della valutazione andrologica-endocrina L ecocolordoppler deve essere effettuato solo in centri andrologici-medici altamente specializzati. La valutazione in centri urologici può indurre un eccesso di ricorso alla chirurgia. Il varicocele puo' compromettere il normale sviluppo testicolare e la maturazione degli spermatozoi. Può quindi causare infertilità. Le più recenti metanalisi sul varicocele nel giovane dimostrano un peggioramento di tutti i parametri seminali ed un miglioramento dopo l intervento. (Nork JJ 2014) Più l intervento è precoce più risultati si ottengono nella prevenzione del danno seminale e nel recupero di un testicolo danneggiato. Nei ragazzi tra i 12 e i 17 anni, l asimmetria dei testicoli di entità superiore al 20% è correlata ad una riduzione della qualità dello sperma. (Keene DJ 2012; Kurtz MP 2014) E peraltro sufficiente una ipotrofia testicolare sinistra tra il 10 e il 15% per andare incontro ad una riduzione della crescita del testicolo sinistro nei 18 mesi successivi. (Korets R 2011) I ragazzi con una severa ipotrofia del testicolo sinistro, se operati precocemente (tra 9 e 17 anni), mostrano un recupero più evidente dopo l intervento. (Shiraishi K 2013) Il quadro genitale di un giovane maschio nel sospetto di un varicocele richiede un attento monitoraggio della crescita delle gonadi e del diametro delle vene spermatiche. L esame EcoColorDoppler scrotale mostra un reflusso venoso in casi in cui il varicocele è spesso non palpabile, e ciò avviene fino al 43% dei bambini di 12-18 anni. Talvolta si ha un recupero spontaneo della continenza della vena spermatica interna.

Per questo gli adolescenti con varicocele vanno monitorati per un certo tempo prima di decidere di intervenire. In sintesi la cosa importante nella decisione di intervenire su un adolescente con varicocele è una diagnosi accurata. Laddove indicato correttamente, un intervento tempestivo in età precoce può permettere miglioramenti elevati del trofismo del testicolo e della produzione di spermatozoi. (Mehraban D 2012). Quale tipo di intervento Il varicocele può essere operato con tecnica chirurgica tradizionale che presuppone incisione e punti di sutura oppure con tecnica percutanea che prevede l ingresso nel sistema circolatorio di cateteri angiografici mediante iniezione. Un intervento tradizionale a cielo aperto e laparoscopico ad un età media di 15.4 anni, porta spesso alla persistenza del reflusso venoso. (Van Batavia JP 2013) L intervento chirurgico classico nei bambini di 12-13 anni ha una percentuale del 26% di complicanze a distanza di 1-2 anni. Tra le più importanti il dolore. (Renaux-Petel M 2013) L approccio chirurgico tradizionale è pertanto indicato solo nel caso di un reflusso elevato al colordoppler con vene di diametro elevato. L approccio percutaneo flebografico con embolizzazione è indicato in caso di reflussi minori con vene di diametro ridotto. In tali casi lo studio flebografico aiuta anche a confermare l incontinenza della vena spermatica interna fin dalla sua origine. Il paziente non subisce anestesia e può riposizionarsi immediatamente in piedi. La scelta del tipo di intervento dipende dunque da una accurata diagnostica e da un follow up sufficientemente lungo.

Marina Rodocanachi - Ivana Olivieri Paolo Meriggi Verso un nuovo approccio in riabilitazione pediatrica: il carelab (computer assisted rehabilitation lab) Nell ambito di un convegno che tratta di aspetti innovativi in andrologia pediatrica ed a seguito dell interesse manifestato dagli organizzatori, viene presentato un nuovo approccio tecnologico in riabilitazione pediatrica: il CARELab (Computer Assisted REhabilitation Laboratory). Il laboratorio è rivolto ad alcuni aspetti della ri-abilitazione motoria e cognitiva e non sono ad oggi avviati protocolli mirati a disfunzioni dello sviluppo puberale nel bambino e adolescente. Tuttavia la sempre maggiore evidenza scientifica di correlazioni tra riduzione dell attività motoria, sedentarietà e obesità e difficoltà nel funzionamento cognitivo (attenzione, memoria di lavoro) con basso rendimento scolastico (Khan e coll. 2014, 2015 Hillman, 2015, 2016 Donnelly, 2016, 2017) rendono promettente un approccio ri-abilitativo rivolto ad aspetti del funzionamento motorio e cognitivo del bambino che in differenti ambiti pediatrici possono essere associati a disturbi del funzionamento cognitivo. L evoluzione della tecnologia ha prodotto effetti che, oltre a modificare radicalmente la nostra quotidianità, da diverso tempo sono entrati a fare parte anche dei percorsi riabilitativi, in particolare nel contesto della riabilitazione pediatrica. In questo ambito, però, nonostante i numerosi esempi di utilizzo di tecnologie avanzate (dall utilizzo di consolle per videogiochi a specifici software per la riabilitazione motoria e/o cognitiva) ed i relativi incoraggianti risultati, queste modalità di intervento non sono ancora entrate nella routine riabilitativa. Su queste tematiche, di grande e crescente interesse in Fondazione Don Gnocchi, da diverso tempo e in un ottica multidisciplinare, l Unità Operativa di Neuropsichiatria e Riabilitazione dell Età Evolutiva (UONPIA) collabora con il CITT (Centro per l Innovazione e il Trasferimento Tecnologico) allo studio, sviluppo e validazione di metodi, modelli e strumenti innovativi per una migliore efficace dell attività clinica e riabilitativa, sempre più vicina alla quotidianità del bambino. I risultati di un primo studio pilota con realtà virtuale nell emiparesi hanno evidenziato un elevato gradimento da parte dei bambini di questo nuovo approccio, e soprattutto un miglioramento delle loro capacità motorie (Olivieri, 2013).