Cenni storici e legislativi.

L infermieristica della grande età Una professione sempre al servizio della società che invecchia L Esperienza dell assistenza domiciliare all anziano a Terni di Miciano M.Cristina e Daniela Zigomi Distretto N 1-ASL N.4- Terni Abstract: l assistenza domiciliare all anziano ebbe inizio nel 1974 con una piccola èquipe medica, infermieristica ed ausiliaria dedicata, che assicurava la continuità assistenziale dal Centro Geriatrico Le Grazie a tutto il territorio del Comune di Terni e di alcuni piccoli comuni limitrofi. Con l istituzione delle Unità Sanitarie Locali la competenza per l erogazione di tale servizio passò ai Distretti Socio Sanitari. Seguì il processo di razionalizzazione della spesa sanitaria e il territorio si affermò quale sede privilegiata di intervento per i non acuti. L aumento progressivo della popolazione anziana e la necessità di integrazione tra il sociale e il sanitario hanno comportato un crescente aumento della domanda di assistenza domiciliare. Il servizio domiciliare all anziano, oggi erogato dai Centri di Salute, deve rispondere alle sempre crescenti complessità assistenziali determinate dalle polipatologie e dalla cronicità. Per garantire la continuità e la qualità assistenziale il servizio infermieristico si avvale principalmente di risorse e mezzi dedicati. Riflessioni sulla professione infermieristica e la specificità di assistere a domicilio. Parole chiave:assistenza sanitaria come valore sociale-umanizzazione dell assistenza- Territorio come sede privilegiata d intervento-la specificità di assistere a domicilio. Cenni storici e legislativi. Anno 1974 : nasce a Terni l assistenza domiciliare all anziano. E dalla mente e dal cuore del Prof.Pietro Valdina, Direttore del Centro Geriatrico di Terni, che si delineò l opportunità, in alcuni casi, di non istituzionalizzare in maniera definitiva l anziano, ma di assisterlo al proprio domicilio, garantendo alla famiglia un sostegno adeguato. Da qui il progetto di assistere a domicilio, un progetto pilota in Italia, (con l unica eccezione di Trento). Il servizio era gestito dai Servizi Sociali del Comune di Terni. E stato l inizio, a livello locale, di una politica socio-sanitaria che iniziava a puntare la sua attenzione all assistenza domiciliare ed in particolare all assistenza all anziano, in quanto soggetto bisognoso di particolari attenzioni sotto il profilo socio-sanitario, che definiva interventi globali centrati sulla persona e non sulla malattia con programmi assistenziali personalizzati, che riconosceva il valore della famiglia nella promozione della salute. 1978 Legge 833: viene istituito il Servizio Sanitario Nazionale Con la Legge 833 l intervento non è più mirato alla cura della malattia ma alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica. Tra gli obiettivi della Riforma la tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione. La gestione dell assistenza domiciliare viene trasmessa ai servizi territoriali delle neo-costituite Unità Sanitarie Locali, cioè alla competenza dei Distretti socio-sanitari di base, un unica struttura in cui vengono erogati insieme servizi sociali e sanitari. Il territorio di Terni e di alcuni comuni limitrofi viene ripartito in specifiche aree alle quali corrispondono altrettanti DSSB, in base al principio di essere presente ed operare nel luogo dove il cittadino vive e lavora. Importanti risorse vengono nel tempo trasferite al territorio.si avvia il rapporto di collaborazione con il Medico di Famiglia e viene assistito qualsiasi soggetto bisognoso di cure a domicilio, indipendentemente dall età. L anziano rimane comunque il protagonista indiscusso dell assistenza domiciliare. 1

1992: avvio del processo di aziendalizzazione del SSN( decreto legislativo n.502 e modifiche). Con la 502 l obiettivo è razionalizzare la spesa sanitaria. Scompaiono le U.S.L. con i vecchi comitati di gestione di nomina politica e si costituiscono le Aziende Ospedaliere e le Aziende Unità Sanitarie Locali, la cui gestione è manageriale e l approccio di tipo economico-aziendale. Vengono definiti i livelli uniformi di assistenza e con essi la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini. Il processo di razionalizzazione della spesa sanitaria deve passare attraverso la revisione dei modelli organizzativi, la riduzione degli sprechi,l ottimizzazione dell impiego delle risorse umane e materiali, il tutto mantenendo standard elevati di qualità, efficacia, efficienza. L Ospedale diventa il luogo di assistenza per soli acuti. Inizia così il processo di deospedalizzazione inteso come riduzione del numero dei ricoveri impropri e /o incongrui. Vengono introdotti i DRG; essi impongono un attenzione particolare per la riduzione del tempo di degenza, fattore economico che incide pesantemente sulla spesa sanitaria. Assistenza domiciliare e Piano Sanitario Regionale 2003-2005. Nel SSN l approccio è cambiato e il PSR 2003-2005 lo conferma. Gli obiettivi strategici erano precedentemente legati alla malattia e quindi alla diagnosi e cura, ora negli obiettivi si parla di assistenza. E spesso di assistenza a lungo termine, questo certamente in relazione al rapido e progressivo invecchiamento della popolazione. L Italia è il Paese più vecchio d Europa. Secondo le previsioni ISTAT in Italia nel 2045 gli ultrasessantacinquenni saranno oltre 18.000.000 (8.000.000 in più rispetto ad oggi).la speranza di vita alla nascita si attesterà su 81,4 anni per gli uomini e 88,1 anni per le donne. I dati ISTAT del 2003 segnalano l Umbria al 1 posto in Italia riguardo l allungamento della vita media: maschi 79 anni di età, femmine 84 anni. Il PSR 2003-2005 prevede per l assistenza domiciliare la presa in carico di almeno il 2,5% degli ultrasessantacinquenni. L AUSL di Terni è al 2 posto in Umbria come quota maggiore di anziani.(23,1%) dopo Foligno (23,2%).L allungamento della vita media comporta un aumento considerevole di popolazione cosiddetta fragile : con polipatologia, cronicità e ad elevato rischio di disabilità I disabili anziani sono in Italia circa 2 milioni. La perdita di autonomia funzionale tra le persone con età >65 anni riguarda quasi il 20% e tra le persone con età >80 anni il tasso di disabilità raggiunge il 47,67%(dati ISTAT 2000). I bisogni assistenziali della persona anziana sono fortemente condizionati dalla fragilità, essi necessitano dunque di risposte non limitate nel tempo ed integrate tra loro, occorre attivare un modello assistenziale a lungo termine personalizzato e globale che veda una reale integrazione tra il sociale ed il sanitario. Il PSR 2003-2005 ha tra gli obiettivi di particolare impegno, il potenziamento dell assistenza domiciliare integrata, cioè dell insieme coordinato di prestazioni a termine, di carattere sanitario e socio-assistenziale, rese a domicilio secondo piani individuali programmati di assistenza.riguarda soggetti con bisogni complessi di tipo socio-sanitario e mira al mantenimento del soggetto nel contesto socio-famigliare, evitando ricoveri impropri ed istituzionalizzazioni non strettamente necessarie. L 85% dell ADI è rivolta a utenti in età geriatria. Per garantire la continuità assistenziale sarà inoltre necessario potenziare, o in alcuni casi, istituire, una rete di servizi territoriali residenziali (Residenze protette, RSA, Hospice, ecc..). L assistenza domiciliare ha un grande valore sociale, combattendo l istituzionalizzazione e con essa lo sradicamento da luoghi e affetti che costituiscono gran parte dei punti di forza dell anziano, indirizzando e sostenendo invece la famiglia in quel rapporto di reciproco aiuto che è il fondamento del vivere civile. 2

Come è strutturato ed organizzato il Distretto n 1 dell AUSL N.4 per rispondere ai bisogni della popolazione anziana? Popolazione residente al 31 dicembre 2002 : 127.800 Popolazione con età >=65 anni residente al 31 dicembre 2002: 29.820 L AUSL N.4 è divisa in tre aree territoriali alle quali corrispondono altrettanti Distretti Sociosanitari. Il Distretto Sociosanitario è l ambito organizzativo aziendale responsabile della qualificazione della domanda, della regolazione dell offerta dei servizi territoriali nonché la messa a punto dei percorsi assistenziali per l assistenza di lungo periodo. Il Distretto N 1 è costituito dal Comune di Terni e di alcuni comuni limitrofi. La UVG è lo strumento del Distretto per la valutazione multiprofessionale dei bisogni assistenziali degli anziani sul versante sociale e sanitario. Il Distretto N.1 comprende n 3 Centri Di Salute con relativi PES (punti di erogazione sanitaria). Il Centro di Salute costituisce il primo livello di intervento integrato per affrontare le problematiche del disabile anziano e della sua famiglia. A livello del Centro di Salute è attiva l èquipe territoriale integrata (con competenze sanitarie, sociali ed educative); essa valuta la necessità della presa in carico, di concerto con l anziano disabile e la famiglia ed organizza gli interventi attraverso la definizione di un progetto globale. Il Medico di medicina generale ha la responsabilità della continuità assistenziale. Assistenza domiciliare nel Distretto N.1 di Terni. E rivolta alle persone non in grado, anche se temporaneamente, di deambulare e che necessitano di cure mediche, infermieristiche, riabilitative e /o di interventi sociali. Il servizio è attivato dal Centro di Salute previa richiesta del MMG. L èquipe del C. di Salute predispone, in accordo con il MMG, il piano assistenziale. I tempi di presa in carico sono in relazione alla complessità assistenziale ed all urgenza clinica. Assistiti a domicilio nell anno 2003con età >=65 anni: 2448 Risorse umane impegnate nell assistenza domiciliare al 31.12.2004 Infermieri n 42 Coordinatrici Infermieristiche n 3 (una per C. di Salute). Assistenti sociali n 8 Assistenti sanitarie..7 Ausiliari n 50(personale convenzionato di cooperative sociali) Medici specialisti per consulenze domiciliare (geriatra, chirurgo, neurologo, cardiologo, angiologo, diabetologo, dermatologo, oculista, dentista, nutrizionista, palliativista, fisiatra). Gli specialisti sono attivati dal C. di Salute previa richiesta del MMG. Fisioterapisti ( in servizio c/o il S.di riabilitazione e fisioterapia territoriale ), vengono attivati dal fisiatra che ha effettuato la consulenza a domicilio. Operatrici di animazione che svolgono attività occupazionale: (personale convenzionato di cooperative sociali)la terapia occupazionale è un attività di sostegno rivolta all anziano fragile (con pluripatologia, sindrome ansioso depressiva, disagio-psico-relazionale, con iniziale decadimento psico-cognitivo) L attività domiciliare è qui intesa come un intervento temporaneo, mentre quello definitivo è c/o il laboratorio occupazionale (uno per C. di Salute). Associazioni di volontariato Mezzi in dotazione Autovetture in dotazione al servizio n 21.. Tel.cellulari in dotazione al servizio n 21. 3

Assistenza infermieristica domiciliare e organizzazione del turno lavorativo Il turno lavorativo è articolato su due turni per i giorni feriali ed un unico turno per i giorni festivi. Nei giorni feriali c è un turno antimeridiano ed uno pomeridiano: il turno antimeridiano ha fascia flessibile con entrata 6.30-8.00/uscita 12.30-14.00. Il turno pomeridiano (espletato da n 1unità infermieristica per C. di Salute per un totale di n 3 unità) ha fascia flessibile con entrata 13.30-15.00/uscita 19.30-21. Il turno festivo di n 6 ore lavorative (espletato da n 1 unità infermieristica per C. di Salute per un totale di n 3 unità) è generalmente così ripartito: mattino n 4 ore e pomeriggio n 2 ore lavorative. Prestazioni infermieristiche e socio assistenziali domiciliari Distretto N.1 anni 2001-2002-2003 Anno 2001 2002 2003 prestazioni 92504 103850 122172 Prestazioni infermieristiche domiciliari anno 2003 Totale prestazioni Distretto N.1 n 113.058 Medicazioni 50145 Prelievi 21418 Terapia iniettiva sc.im. 16.916 Processi educativi, addestramento, attivazione rete servizi 5486 Gest. Cat vesc. 5066 terapia iniettiva ev. ed infusiva 4546 Stick glic 3540 P.A 2257 Gest. Stomie 1845 Clistere 674 Gest. N.E. 668 Altro 497 Documentazione infermieristica: La documentazione infermieristica è sostanzialmente di tipo cartaceo (è in elaborazione una documentazione informatica). Cartella clinica distrettuale e domiciliare Foglio carico di lavoro giornaliero Foglio carico di lavoro giornaliero per operatore Riepilogo giornaliero prestazioni ed accessi per utente. Riepilogo mensile prestazioni e accessi per utente. Registro assistiti a domicilio ( dati anagrafici, dati clinici, modalità presa in carico, risorse attivate, modalità dimissioni, ecc.) 4

Il piano assistenziale Assistere a domicilio non è un processo mosso unicamente dalla necessità di contenere e razionalizzare la spesa sanitaria, è una risposta di qualità ad una domanda di assistenza. E umanizzare l assistenza, vedere l uomo come unità, riconoscere i suoi bisogni in quel contesto che è l ambiente di vita ( bisogni fisiologici sicuramente, ma anche di conoscenza,di sicurezza, di appartenenza e amore, di stima e autorealizzazione). Il piano assistenziale è individuale, centrato sulla persona. Il soggetto da assistere è unico nella sua componente psico-fisica così come unico è il contesto in cui viene assistito(ambiente di vita), nella sua peculiarità socio affettiva, economica, organizzativa, culturale, ecc. Il piano assistenziale è multidimensionale La persona è valutata in tutte le sue componenti( dimensione fisica, emozionale, culturale, familiare, ecc) ed inserita in un determinato contesto ambientale. Nel soggetto anziano il piano assistenziale ha come obiettivo generale: la promozione, il mantenimento e/o il recupero e /o il delle capacità residue di autonomia al fine di migliorare la qualità di vita. Principali problemi assistenziali : Deficit motorio (di origine artrosica, traumatica, neurologica, vascolare, ecc.) La costrizione permanente a letto o su sedia implica livelli di dipendenza molto elevati. Tra la popolazione di oltre 80 anni un anziano su quattro è confinato a casa per impedimenti sia fisici che psichici. Malnutrizione (difficoltà a deglutire, insufficiente apporto calorico, insufficiente apporto di liquidi, ecc..). Eliminazione (incontinenza, spesso sia urinaria che fecale; stipsi, diarrea). Integrità della cute (presenza di lesioni da decubito, ulcere di origine vascolare, ecc ) Deficit sensoriale(visivo, uditivo). Deficit cognitivo (demenza, morbo di Alzheimer,ecc.). Deficit relazionale ( di natura fisica e/o psichica). Depressione ( spesso associata a stati di abbandono e solitudine e/o a mancanza di autosufficienza). Disagio economico ( la povertà crescente è una realtà per molti anziani). La complessità assistenziale Il livello di complessità assistenziale può essere basso, medio, elevato. Viene definito in base alla presenza, al peso ed alle dinamiche di interazione dei seguenti fattori: Soggetto non deambulante. Soggetto autoinsufficiente. Presenza di complessità tecnica e/o gestionale delle procedure assistenziali. Richiesta di elevato livello di integrazione professionale. Necessità di rilevanti interventi educativi e /o di addestramento all utente ed alla sua famiglia. Per i casi ad elevata complessità si attiva il nucleo di valutazione multidimensionale del C. di Salute o l U.V.G. L AUSL N.4 nell anno 2003 ha promosso un corso di case-manager infermieristico con l obiettivo di formare gli infermieri domiciliari alla corretta gestione di casi ad elevata complessità assistenziale. Continuità assistenziale e dimissioni protette La dimissione protetta riguarda la presa in carico di soggetti anziani ad elevata complessità assistenziale ricoverati in ospedale e prossimi alle dimissioni. Una fattiva ed efficace integrazione tra Ospedale e Territorio è la base per ridurre il fenomeno dei ricoveri ripetuti e/o incongrui legati ad un ridotto equilibrio clinico del paziente nel momento immediatamente successivo alle dimissioni e per garantire la continuità assistenziale. 5

La specificità di assistere a domicilio Con l abolizione del Mansionario (Legge n 42 del 1999) si sono create le basi d autonomia professionale indispensabili per dare un efficace risposta ai bisogni di assistenza infermieristica. Una professione che evolve, quella infermieristica, ampliando i suoi spazi operativi, tra i quali quello dell attività domiciliare. Ma cosa si richiede all infermiere che opera a domicilio? Lo sviluppo di competenze e capacità organizzative e gestionali insieme alla capacità di saper lavorare in èquipe. Fondamentale è il rapporto di reciproca collaborazione con il MMG. A domicilio non esistono percorsi predefiniti ( se non quelli di tipo burocratico,) l infermiere deve saper valutare, pianificare, organizzare il caso, compresa la gestione delle criticità. Importante è la valutazione dello stile di vita della persona (raccolta delle informazioni ed attenta analisi delle stesse) e la valutazione dell abitazione(carenze nell igiene, presenza di barriere architettoniche e di potenziale per incidenti domestici). L infermiere deve intervenire per migliorare lo stile di vita e l ambiente attivando tutte le risorse messe a disposizione. L infermiere domiciliare deve rafforzare competenza e capacità relazionale. Davanti a sé c è un cittadino nella sua casa e non un paziente ospite. Dovrà chiedergli di aprire la porta e, una volta entrato operare con delicatezza e riserbo; entrando non vedrà la malattia ma la persona, non un letto ma l intimità di una vita. Assistere dunque con professionalità ma anche con calore umano così da poter conquistare la piena fiducia della persona assistita e della sua famiglia e diventare un efficace aiuto, un sostegno. La famiglia è infatti al centro dell intervento assistenziale, occorre superare il preconcetto che essa ha un ruolo passivo e valutarla quale è: soggetto cardine nell assistenza a domicilio. Nel predisporre un piano assistenziale ricordiamoci che in media oltre il 75% delle cure viene erogato dalla famiglia.l incontro con la famiglia fa emergere le sue aspettative, le risorse che mette a disposizione, i suoi bisogni educativi, la necessità dell acquisizione di competenze pratiche. L impegno della famiglia nella cura degli anziani totalmente non autosufficienti è gravoso, spesso richiede anche un enorme dispendio di energie fisiche, economiche ed emozionali. La famiglia di fronte alla disabilità si deve riorganizzare. Il ruolo dell infermiere domiciliare è soprattutto quello di sostenere ed indirizzare la famiglia: educare, coordinare, collaborare, supervisionare, valutare. Una famiglia educata e ben organizzata può prevenire ed affrontare efficacemente problemi di salute. Intervenire efficacemente significa spostare l assistenza dall anziano alla sua famiglia e prendersi carico di entrambi. Certo,a domicilio le sollecitazioni di tipo emotivo sono pressanti, occorre adattarsi, gestire le criticità, non sempre ci si sente adeguati ed appagati, spesso la motivazione cala. se vado tutti i giorni dalla stessa persona non ho più nulla da dirgli. alcuni pazienti sono molto pesanti, è meglio avvicendarsi. Risulta chiaro che quando i rapporti rimangono superficiali e di breve durata si riesce a reggere l impatto emotivo, si può continuare a recitare il ruolo di erogatore occasionale di prestazioni; ma quando questo ruolo non regge più la persona che assistiamo entrerà in noi, entrerà con la sua famiglia, entrerà con la sua malattia e con la sua sofferenza e si incontreranno con chi? Con una persona spaventata che improvvisa e che fugge o con un professionista che ha acquisito competenze e capacità di relazione e per il quale sentire l altro è una preziosa occasione per arricchire se stesso? Occorre riflettere sul valore della nostra professione, su cosa facciamo, come lo facciamo e soprattutto perché lo facciamo, quali sono i nostri punti di forza e i nostri punti di debolezza. L assistenza a domicilio va vista come percorso di crescita professionale, per ben operare occorre infatti rafforzare l autonomia, le competenze e le capacità relazionali, educative ed organizzative, è indispensabile saper lavorare in èquipe. Una strada dunque aperta per il nostro futuro. 6

BIBLIOGRAFIA L Infermiere e i bisogni di assistenza infermieristica della famiglia Atti del Convegno nazionale CNAI 2002 L anziano fragile:uno sguardo della Medicina Territoriale D. Casagrande-G.Olivari La teoria generale del nursing di D. E.Orem -M.M. Rubino. Osservazioni sulla disabilità in Italia con particolare riferimento alla popolazione anziana G.C. Blangiardo. Linee guida per la prevenzione ela terapia delle lesioni da decubito -R. Pasqualini-C.Mussi- G.Salvioli. Linee guida per la valutazione della malnutrizione nell anziano -L. Bissoli, M.Zamboni, G. Sergi, E. Ferrari-O. Borsello. linee guida al trattamento della incontinenza urinaria nel paziente anziano. _F.Benvenuti. Linee d orientamento alla lettura del Codice deontologico degli infermieri Federazione nazionale Collegi IPASVI. Le leggi e gli infermieri Aprile 2003 Quaderni de L INFERMIERE PIANO SANITARIO REGIONALE 2003-2005 LEGGE 23 /12/78 n.833 DECRETO 14/11/94 n 739 7