Convegno Knocking on patient s door Bussando alla porta del paziente Roma 10 giugno 2009 La programmazione e l assistenza domiciliare: gli elementi di criticità e le prospettive Mariadonata Bellentani bellentani@agenas.it
Indice Le scelte della programmazione nazionale: verso una soluzione delle criticità? Il contributo delle forme associative innovative della Medicina Generale Alcuni nodi che rimangono aperti: il rapporto tra le diverse professioni sanitarie e sociali; il rapporto ospedale-territorio
Percentuale di anziani trattati in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Anno 2005 9,00 8,00 8,03 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 6,10 5,41 5,06 4,16 3,27 3,17 3,37 3,35 2,08 2,05 1,81 1,76 1,39 0,85 0,15 0,31 3,92 1,64 0,80 1,10 2,94 Piem onte Valle d'aos ta Lom bardia Prov.A.Bolz ano Prov.A.T rento Veneto F riuli V. G iulia Liguria Em ilia R om agna T os c ana U m bria M arc he Laz io Abruz z o M olis e C am pania Pug lia Bas ilic ata C alabria % A n z ian i trattati in A D I Sic ilia Sardegna IT ALIA Fonti: Sistema Informativo Sanitario 2008; ISTAT popolazione residente (censimento 2001)
Il percorso del paziente al centro dell organizzazione sanitaria significa Accessibilità, comunicazione Razionalità nella sequenza delle fasi Necessità di standardizzare i comportamenti professionali Integrazione (servizi in rete, assistenza primaria, volontariato...) Controllo nell impiego delle risorse
Un sistema in cambiamento Sono in fase di definizione: un nuovo Patto di stabilità interno - Patto della salute 2010-2012 (ex art. 79 L. 133/2008) con ridefinizione degli standard della rete ospedaliera (presumibilmente da 4,5 a 4 p.l. complessivi) e promozione dell assistenza territoriale schema di nuovo DPCM di definizione dei LEA, in sostituzione del DPCM 29 novembre 2001
L assistenza domiciliare nei LEA Il DPCM 29.11.2001 inserisce il LEA domiciliare: LEA Assistenza distrettuale Assistenza programmata a domicilio: assistenza domiciliare integrata (ADI) assistenza programmata domiciliare (ADP) comprese le varie forme di assistenza infermieristica territoriale Anche per: pazienti in fase terminale e per persone con infezione da HIV LEA Assistenza ospedaliera Gli interventi ospedalieri a domicilio (OD), secondo i modelli regionali Il LEA domiciliare è un contenitore indistinto e non considera che pazienti, contesti ed obiettivi degli interventi domiciliari possono essere molto diversi e difficilmente confrontabili
LEA Cure palliative DM 22 febbraio 2007, n. 43 Nuovi standard relativi all assistenza ai malati terminali in trattamento palliativo 8 standard, di cui 3 per l ADI-Cure palliative. 1. N. di malati deceduti a causa di tumore assistiti dalla Rete a domicilio e/o in hospice / n. di malati deceduti per malattie oncologiche 2. N. annuo di giornate di cure palliative erogate a domicilio per malati deceduti a causa di tumore (ISTAT ICD9 Cod.140-208) 3. N. di malati presi in carico ADI entro 3 gg / n malati totali in ADI, con assistenza conclusa > 65% Valore standard n. 1-20% (pz. in hospice) x 55 giorni > 80 %
La caratterizzazione del LEA Assistenza domiciliare (documento Commissione LEA 18.10.2006), I profili di cura domiciliari sono distinti per livelli, in funzione di: Natura del bisogno (Funzioni psicofisiche, limitazioni funzionali, fattori di contesto ambientale, familiare e sociale) Intensità, in relazione alle fasi temporali intensiva, estensiva e di lungoassistenza Complessità, in funzione del case mix e dell impegno delle figure professionali coinvolte nel piano assistenziale individuale Durata media, in relazione alle fasi temporali intensiva, estensiva e di lungoassistenza e delle fasce orarie di operatività dei servizi erogatori di cure domiciliari. definito dalla VM CIA = Coefficiente di intensità assistenziale: n. GEA/ n. GdC GEA = giornate effettive di assistenza Gdc = giornate di cura
La nuova proposta di definizione dei LEA Capo V - Integrazione sociosanitaria Percorsi assistenziali integrati domiciliari, territoriali, semiresidenziali e residenziali, prevedono l erogazione congiunta di attività e prestazioni afferenti all area sanitaria e all area dei servizi sociali. Le cure domiciliari Sono un sistema unitario basato su VM, presa in carico e PAI Comprendono prestazioni professionali mediche, infermieristiche e riabilitative, ass. farmaceutica e accertamenti diagnostici per persone con patologie o condizioni funzionali che richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati Il Responsabile clinico è il MMG o PLS, e, per ADI 3 livello, può essere il Medico competente per la terapia del dolore
La nuova proposta di definizione dei LEA Cure Domiciliari Prestazionali - prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato, comprese le visite programmate del MMG. Sono attivate dal MMG/PLS; Cure Domiciliari Integrate (ADI)- con VM, PAI, Presa in carico, verifica: 1 e 2 livello: interventi su 5-6 gg. su 7 3 livello o OD: quadri clinici instabili e patologie ad alta complessità, che richiedono continuità e interventi su 7 gg. e supporto a famiglia e/o al caregiver. Cure domiciliari di elevata intensità e palliative per malati terminali Assorbono le forme territoriali (ADI- pz. terminali) e l ospedalizzazione domiciliare cure palliative: OD-CP sono caratterizzate da una risposta intensiva a bisogni di elevata complessità definita dal PAI ed erogata da un équipe in possesso di specifiche competenze e formazione, di cui fa parte il MMG. Richiedono interventi su 7 gg. su 7; supporto al pz. e alla famiglia Le prestazioni di aiuto personale e assistenza tutelare alla persona sono a carico del SSN per il 50%, ai sensi del DPCM 29.11.2001
Programma nazionale nell ambito delle strategie UE 2007 2013 Fondo europeo per le Aree Sottoutilizzate (FAS) Delibera CIPE 82/2007 - prevista una premialità per le Regioni del Mezzogiorno che conseguiranno obiettivi prefissati, tra cui: passaggio da 1,6 a 3,5 % di persone anziane trattate in ADI TAV. S.06 bis - Incidenza del costo dell'adi sul totale della spesa sanitaria Regioni, ripartizioni Anni 2001 (a) 2002 2003 2004 2005 2006 - Nord-ovest 0,74 0,84 0,81 1,01 0,92 0,92 - Nord-est 1,02 0,97 1,49 1,51 1,45 1,61 - Centro 1,24 1,70 1,01 1,53 1,59 1,62 - Mezzogiorno 1,25 1,23 0,81 0,73 0,78 0,74 Italia 1,06 1,17 0,99 1,08 1,06 1,08 Fonte: Elaborazioni Istat su dati Ministero della salute, dati aggiornati a maggio 2008 (a) dati stimati. - estratto della tabella, con i soli dati aggregati per macro-regioni
Il Flusso informativo dell assistenza domiciliare (DM 17 dicembre 2008) E il complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie erogate a persone presso il proprio domicilio. La valutazione sanitaria dell assistito deve essere svolta al momento della presa in carico e va ripetuta ogni qual volta risultino significativamente modificate le necessità assistenziali dell assistito e, comunque, non oltre 90 giorni dalla precedente data di valutazione ovvero rivalutazione. Riguarda i seguenti eventi - fasi del processo assistenziale: Presa in carico Erogazione Sospensione Rivalutazione Conclusione servizio
STANDARD QUALIFICANTI I LEA CURE DOMICILIARI (Dal Documento Commissione LEA 2006 sulla caratterizzazione delle cure domiciliari in Italia) Profilo di cura Natura del bisogno Intensità Durata Media Complessità (CIA= GEA/GDC) Mix delle figure professionali / impegno ass.le; Figure professionali previste in funzione del PAI e tempo medio in minuti per accesso domiciliare Operatività del servizio (fascia oraria 8-20) CD Prestazionali (Occasionali o cicliche programmate) Clinico Funzionale Infermiere (15-30 ) Professionisti della Riabilitazione(30 ) Medico (30 ) 5 giorni su 7 8 ore die CD Integrate di Primo Livello (già ADI) Clinico Funzionale Sociale Fino a 0,30 180 giorni Infermiere (30 ) Professionisti della Riabilitazione (45 ) Medico (30 ) Operatore sociosanitario (60 ) 5 giorni su 7 8 ore die CD Integrate di Clinico Fino a 0,50 180 giorni Infermiere (30-45 ) 6 giorni su 7 Secondo Livello Funzionale (già ADI) Sociale Professionisti della Riabilitazione(45 ) Dietista (30 ) Medico (45 ) Operatore sociosanitario (60-90 ) 10 ore die da lunedì a venerdì 6 ore il sabato CD Integrate di Terzo Livello (già OD) Clinico Funzionale Sociale Superiore a 0,50 90 giorni Infermiere (60 ) Professionisti della Riabilitazione(60 ) Dietista (60 ) Psicologo (60 ) Medico e/o Medico Specialista (60 ) Operatore sociosanitario (60-90) 7 giorni su 7 10 ore die da lunedì a venerdì 6 ore die sabato e festivi Pronta disponibilità medica ore 8/20 Cure Palliative malati terminali (già OD CP) Clinico Funzionale Sociale Superiore a 0,60 60 giorni Infermiere (60 ) Professionisti della Riabilitazione(60 ) Dietista (60 ) Psicologo (60 ) Medico e/o Medico Specialista (60 ) Operatore sociosanitario (60-90 ) 7 giorni su 7 10 ore die da lunedì a venerdì 6 ore die sabato e festivi Pronta disponibilità medica 24 ore CIA = Coefficiente Intensità Assistenziale; GEA= Giornata Effettiva Assistenza; GDC= Giornate Di Cura ( durata PAI) PAI = Programma Assistenziale Individuale
Contributo delle forme associative innovative della Medicina Generale
Le politiche I Medici convenzionati (MMG, PLS, MCA, Spec.Amb.) sono chiamati ad assumere una responsabilità: nel coordinare gli interventi sulle patologie cronico-degenerative di presa in carico del governo della diagnostica e delle cure di messa a punto di meccanismi di promozione della salute di governo della domanda e partecipazione al governo dell offerta Occorre promuovere un approccio di rete, che integri il sistema dell assistenza primaria con l insieme dei servizi sanitari e le risorse delle comunità locali (Ospedale, amministrazioni locali, strutture residenziali, scuole etc.) per consentire una presa in carico globale della persona, con continuità dell assistenza a forte integrazione sociosanitaria Accordi Collettivi Nazionali 27 maggio 2009
Forme associative della Medicina generale - ACN 23 marzo 2005, art. 54 e 46 Tipologia Obiettivi N. Medici Sede unica Accessibilità Incentivi per assistito/anno Medicina in associazione Confronto e coordinamento professionale incontri di V.R.Q e appropriatezza prescrittiva; possibili linee guida condivise per patologie prevalenti. 3-10 No Almeno 1 studio fino ore 19.00. 2,58 Medicina di rete In più: Gestione informatica della scheda sanitaria, in connessione telematica Possibili accordi retribuiti con Asl per prenotazioni e trasmissione dati. 3 10 No Almeno 1 studio fino ore 19.00. 4,70 Medicina di gruppo In più: Utilizzo di supporti tecnologici e strumentali comuni e di personale di segreteria o infermieristico Favorire la partecipazione dei pazienti nei processi di cura e valutazione della qualità dei servizi. Favorire l autogestione del paziente cronico, lavorare in team su protocolli o PDTA 3 8 Sì, anche con più studi Fascia oraria di apertura fino alle ore 19,00 7,00 Coop./ Srl Fondazioni/ Soc. servizi Supporto all attività dei MMG (non forniscono prestazioni sanitarie, ma solo beni e servizi ai medici associati) Non applicab. 3,50
Forme organizzative della Medicina generale - ACN 23 marzo 2005, art 26 Tipologia Obiettivi Tipo e Sede Accessibilità Fonte Equipe territoriali Integrazione tra ASL e professionisti Lavoro su progetti aziendali, es. continuità assistenziale, ADI, patologie croniche Funzionale, formalmente obbligatoria, non sede unica. Definita dagli Accordi Integrativi Regionali Art. 26 ACN 23.3.2005 UTAP Unità Territoriali di Assistenza Primaria Integrazione tra professionisti. Organismo operativo distrettuale; opera sulla base della progr.ne distrettuale per risposte appropriate al bisogno di salute Strutturale con attrezzature, risorse umane e strumentali, sede unica anche articolata in più ambulatori; richiede specifici accordi integrativi regionali. 12-24 ore die, 7 giorni su 7, coord. con i MCA Art. 26 ACN 23.3.2005; Accordo 29.7.2004 Country hospital Ospedali di comunità Assistenza Intermedia tra ospedale e domicilio Strutturale, con sede unica dotata di posti letto, personale, attrezzature. 24 h. die, 7 g. su 7 PSN 2006-08; Indicazioni FIMMG 2003
Alcuni modelli regionali Regioni Emilia-Romagna Toscana Lombardia Veneto Umbria Modelli Nuclei di cure primarie Unità di cure primarie Gruppi di cure primarie UTAP Equipe professionali Tipologia Funzionale ma versus modello strutturale Funzionale, con sede unica anche con più studi Funzionale, con sede unica anche con più studi Funzionale, con sede unica anche con più studi Funzionale Professioni Coinvolte MMG, PLS, Infermieri, Prof. sanitarie Distretto, Ass.Sociali Terapisti MMG, MCA, Infermieri, e legame con 118 MMG, Infermieri, Specialisti Ospedalieri, Terapisti MMG, PLS, MCA, infermieri Ass. Sociali Specialisti territoriali ed ospedalieri MMG, PLS, MCA, infermieri Ass. Sociali Specialisti territoriali ed ospedalieri Terapisti ospedalieri ospedalieri Bacino utenza 10.000-30.000 ab. 5.000-50.000 ab. Minimo 6.000 ab. 10.000-25.000 ab. 10.000-15.000 ab. Finanzia mento Sperimentale Per obiettivi Sperimentale Da accordi integrativi Da accordi integrativi Responsabilità e Strumenti controllo SI, Referente NCP SI, controlli interni / esterni ASL SI, accordi integrativi locali SI, riunioni audit Sistema Informativo SI, progetto Sole SI SI, SISS regionale SI, Sistema informativo Az. Ulss SI Rielaborazione da schema di Paolo Tedeschi, Cergas Bocconi, 2006
Esperienze regionali comuni es. Medicina di iniziativa Esperienze Azioni Accesso Screening oncologici (pap-test, mammografia, colon retto) Firma della lettera di invito Counseling ai non responders Responsabilizzazione diretta dei MMG sui risultati Invito personalizzato allo studio del MMG o Distretto Promozione specifiche vaccinazioni: Anti influenzale Anti HPV di Partecipazione attiva dei MMG Integrazione con le altre figure professionali Invito personalizzato allo studio del MMG o Distretto Prevenzione primaria cardiovascolare Formazione MMG Selezione casistica Calcolo del rischio Counseling - stile di vita Raccolta dati Invito personalizzato allo studio MMG Accesso diretto allo studio MMG Counseling e follow up da parte degli infermieri Ricerca 2007-08 Agenas con: Campania, Marche, Emilia-Romagna, Sicilia, Veneto, Toscana, FIMMG
Esperienze regionali comuni es. Cronicità Esperienze Azioni Accesso Riorganizzazione e diffusione dell ADI di I, II, III livello Integrazione tra operatori, segnalazione dei ricoveri osp. di pz. già in ADI segnalazione delle dimissioni di pz. call center rapporti tra infermiere ospedaliero e territoriale segnalazione al MMG Gestione del paziente con specifiche patologie croniche, sulla base di specifici modelli di cura Gestione diretta del paziente cronico da parte del MMG in coordinamento con gli altri professionisti del territorio, con: Prevenzione, identificazione dei pz. a rischio e diagnosi precoce attraverso uno screening, un follow-up ed un approccio educativo ai pazienti Colloquio/contatto MMG e Specialisti Progetto di condivisione della cura tra MMG, specialisti, pazienti Verifica della stabilità clinica e precoce riconoscimento delle complicanze. Educazione del paziente su: natura della malattia, obiettivi della cura, stili di vita Formazione e auto-formazione dei professionisti Accesso e presa in carico tramite Ambulatori dedicati e studio del Medico, per appuntamento o con invito personalizzato Ricerca 2007-08 Agenas con: Campania, Marche, Emilia-Romagna, Sicilia, Veneto, Toscana, FIMMG
10 obiettivi prioritari di PSN per l anno 2009 (con un miliardo e 410mila euro, di cui 352 milioni per le cure primarie) 1.Cure primarie 1.1. Ass. h.24: riduzione accessi al PS e rete integrata; 1.2 Comunicazione per pazienti con gravi patologie neuromotorie (10 mil.) 2. Non autosufficienza - priorità ADI 3. Modelli org. per persone in stato vegetativo o di minima coscienza 4. Cure palliative e terapia del dolore (100 mil.) 5. Interventi per le biobanche di materiale umano (15 mil.) 6. Sanità penitenziaria 7. Attività fisica per pazienti cronici e persone anziane 8. Piano nazionale della prevenzione (240 mil.) 9. Tutela maternità e appropriatezza percorso nascita 10 Case della salute, malattie rare, Coord. DSM, OPG, Guadagnare salute; Pazienti cerebrolesi, Sicurezza sul lavoro. Accordo Stato-Regioni 25 marzo 2009 sugli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale per l anno 2009.
Obiettivo 2 Non Autosufficienza Obiettivo 2 Non Autosufficienza prevede tra l altro: PUA: incrementare la costituzione, in ambito territoriale, dei Punti Unici di Accesso per la presa in carico delle persone N.A.; PRESA IN CARICO-PAI: potenziare i percorsi assistenziali specifici per la presa in carico della persona N.A., attraverso la VMD e la formulazione di un Piano di assistenza individuale (PAI), in ambito domiciliare (ADI) e residenziale (RSA e CD); VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE (VMD): formulare linee guida e protocolli volti ad omogeneizzare, a livello domiciliare e residenziale, i criteri della VMD e l articolazione del PAI; SIS-DOMICILIARE: implementare il Sistema Informativo Regionale per il monitoraggio dell'assistenza domiciliare in coerenza con il DM 17.12.2008; SIS-RESIDENZIALE: implementare il Sistema Informativo Regionale per il monitoraggio delle prestazioni residenziali e semiresidenziali in coerenza con il DM 17.12.2008. Accordo Stato-Regioni 25 marzo 2009 sugli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale per l anno 2009.
Le buone esperienze nelle Regioni Tutte le Regioni stanno operando per favorire l integrazione e facilitare la presa in carico della persona non autosufficiente Diversi sono gli strumenti in campo: - la diffusione dello strumento di valutazione multidimensionale, che sappia leggere i bisogni cognitivo, relazionale, funzionale, ambientale, sociale; - la previsione di una modalità unitaria per facilitare l accoglienza e l accesso, quale il Punto Unico di Accesso
Secondo l ACN 27.5.2009 i MMG devono partecipare a: Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) Unità Complesse delle Cure Primarie (UCCP) Sono aggregazioni funzionali di professionisti distinte per MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali per conseguire obiettivi di salute definiti dalla programmazione regionale e aziendale condividono buone pratiche, peer review, ricerca etc. monitoraggio e verifica obiettivi da parte del Distretto operano nei propri studi e sono individuati in ambito infradistrettuale adottano percorsi di integrazione con MCA e ospedale La Regione, con le OO.SS. individua le AFT entro 6 mesi, tenendo conto, per i MMG, di: pop. 30.000 ab. e almeno 20 medici Gruppi di Medici convenzionati MMG, PLS, MCA, Specialisti e altri Professionisti sanitari convenzionati, con eventuali altri operatori per garantire i LEA, presa in carico dell utente, integr. socio-san., passaggio alla medicina d iniziativa, assistenza h. 24 die e 7 gg. su 7 erogano prestazioni sanitarie, nell ambito dei LEA sono attivate secondo i bisogni della pop., le caratteristiche oro-geografiche e demografiche operano in sede unica o con sede di riferimento, nell ambito dell organizzazione distrettuale La Regione con le OO.SS. disciplinerà tutti gli aspetti: indennità, incentivi, dotazioni strumentali etc.
Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti Modalità organizzative per garantire l assistenza sanitaria in h 24 Riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e miglioramento della rete assistenziale territoriale Aprile 2009 5 MODELLI ORGANIZZATIVI DELLE CURE PRIMARIE PER GARANTIRE la CONTINUITA DELL ASSISTENZA H 24 E LA PRESA IN CARICO DELLE PERSONE CON PATOLOGIE CRONICHE Ambulatorio per la gestione dei codici di minore gravità (bianchi) Punti di primo intervento Presidio ambulatoriale distrettuale assistenza distrettuale integrata ambulatorio territoriale integrato
Alcune proposte Migliorare la Programmazione Strategica favorendo le forme associative della Medicina di famiglia Aggregazione funzionale territoriale e Unità complesse Aggregazione funzionale territoriale e Unità complesse delle cure primarie, sostenendo in particolare il valore del lavoro in team multiprofessionali (medici, infermieri, amministrativi, assistenti sociali);
Alcune proposte Potenziare gli aspetti gestionali e organizzativi: Il ruolo dei diversi professionisti - rafforzare il ruolo degli Infermieri e del nursing nelle cure primarie; spostare la gestione ed il monitoraggio del paziente cronico a livello territoriale (es. diabete, ipertensione, ecc.); privilegiare l attivazione di ambulatori integrati su pazienti con pluripatologia ed incentivare l attività di consulenza degli Specialisti in diretta connessione con i Medici di famiglia; potenziare il sistema della residenzialità intermedia (es. RSA, Hospice, ecc.) estendere l approccio delle dimissioni protette e le ammissioni protette investire nel settore, anche con forme di agevolazione fiscale per le forme aggregative; attivazione di un Call center territoriale collegato al Punto Unico di Accesso etc.
Alcune proposte Sviluppare la Medicina di iniziativa e/o proattività degli interventi La medicina di iniziativa ed il follow up delle malattie croniche trova il suo massimo espletamento nel distretto, nelle sue strutture e professionalità. Le attività di prevenzione, screening, diagnosi (precoce) e follow-up integrano le consuete attività cliniche e assistenziali. Promuovere l adozione di linee guida o percorsi assistenziali Potenziare il sistema informativo/informatico Avviare piani di formazione e comunicazione, in forma integrata tra i diversi Professionisti operanti nell ambito delle cure primarie
Alcune proposte Migliorare il sistema delle relazioni all interno della rete, anche adottando strumenti operativi (cartella clinica integrata; case manager, distretto come garante istituzionale ed il facilitatore della rete dei rapporti tra cure primarie, ospedale e residenzialità territoriale, interfaccia per tutti gli interventi correlati alle dimissioni protette, mediante l adozione di procedure semplificate ed unitarie per l assistenza farmaceutica, protesica, integrativa e medico-legale. Individuazione di strumenti appropriati di misurazione e di Clinical Governance del territorio e lo sviluppo delle capacità organizzativo - programmatorie della Medicina Generale
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