Ventilazione con NCPAP vs HHHFNC : quali differenze nell assistenza infermieristica Inf. Ped. Germana Santini UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Preterm neonates require some degree of respiratory support to maintain functional residual capacity (FRC) and to decrease the symptoms of respiratory distress syndrome (RDS) (Buettiker, Hug, Baenziger, Meyer & Frey, 2004. Verder, 2007)
NCPAP HHHFNC
Nasal continuous positive airway pressure NCPAP Supporto ventilatorio nell RDS dai primi anni 70. Ultimi 5-10 aa uso sempre più diffuso - ventilazione più gentile -riduzione del danno polmonare -riduzione incidenza CLD
NCPAP Metodo non invasivo per fornire una pressione di distensione costante Neonato in respiro spontaneo Garantisce stabilità alla CFR del neonato Migliora l ossigenazione Preserva il surfattante Aiuta nella prevenzione delle atelettasie Migliora gli scambi gassosi Aiuta nella prevenzione delle apnee centrali e ostruttive
A key point to remember is that successful nasal CPAP therapy is obtained by a proper fitting hat and prongs/mask, and having caregivers who are proficient in trouble shooting and taking care of a neonate on nasal CPAP (Lisa McCoskey : Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP, Advances in neonatal care, vol 8)
Cappello della misura adeguata Cannula o maschera della giusta misura Corretto fissaggio del circuito Osservazione e Care
Cappello : della misura adeguata, deve arrivare fino alle sopracciglia e coprire le orecchie Cannula : la più grande che si può inserire (completa chiusura delle narici) Maschera : Contenere il naso, dalla sella al labbro superiore Fissaggio : no torsioni o eccessiva trazione del circuito
(Lisa McCoskey : Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP)
Care quotidiana e Osservazione Posizione del neonato e cura del micro/macroambiente Instillare fisiologica nelle narici e poi procedere all aspirazione del retrobocca Aspirare le narici solo esteriormente introducendo gentilmente il sondino Osservare il naso del neonato: è integro?
Fisher et al.arch Dis Child Fetal Neonatal
Fisher et al.arch Dis Child Fetal Neonatal
The major underlying mechanism of nasal injury related to NCPAP appears to be the pressure generated on the columella by the prongs. Etiology is similar to the pressure sores.. Increased pressure on the columella causes diminished circulation of blood flow. This subsequently impairs tissue perfusion and leads to erythema, dermal injury, edema, induration and finally an ulcer can occur Gunlemez et al. Indian Pediatrics 2010
LESIONE NASALE Minore età gestazionale maggiore il rischio Rischio aumentato per terapia prolungata caregivers who are proficient in Stesso rischio con maschera e cannula trouble shooting and taking care of a Diversa incidenza: dall 1% al 20-30% neonate on nasal CPAP Prevenzione : best practice per evitare lesioni nasali.
Prevenzione decubiti Duoderm o foglietto di silicone Empirical evidence is needed to support nursing interventions to reduce iatrogenic skin injury during administration of nasal continuous positive airway pressure. - mascherina per naso - baffetti per le guance Uso curativo del duoderm per lievi arrossamenti (Newman et al., JOGNN 2013)
Discomfort dolore Rischio infezione BAD PRACTICE Difficoltà respiratorie Rischio intubazione Maggior accesso al neonato
HFNC: indicazioni Apnea della prematurità RDS lieve moderata (fase acuta e postestubazione) Divezzamenti dalla ncpap Trauma nasale da ncpap ( Dani et al. Pediatr Pulmonol 2009)
High flow nasal cannula (HFNC) in neonatologia Sistema aperto Gas umidificati e riscaldati (heated and humidified) Flusso tra 2-8 L/min Cannule nasali non occludenti le narici
Nasocannule ad alto flusso: principi fondamentali di funzionamento In FASE INSPIRATORIA il flusso erogato è maggiore di quello inspiratorio spontaneo In FASE ESPIRATORIA il flusso favorisce il washout dello spazio morto nasofaringeo
È più facile da applicare È semplice da usare HFNC : Vantaggi Semplifica l assistenza infermieristica Meglio tollerata da parte del neonato Favorisce più precocemente il contatto del neonato con i genitori Favorisce l alimentazione Influenza positivamente lo sviluppo neurologico del bambino
HFNC: è efficace e sicura? No pressioni clinicamente significative, solo con bocca chiusa e ridotto leak alle narici - Kubicka et al.2005-2006 Pressioni sufficienti a reclutare i polmoni Spence 2007 Efficacia legata alle dimensioni delle cannule - Locke 1993 Si generano pressioni sufficienti direttamente cannot be recommended proporzionali al flusso e inversamente proporzionali al Manley et al. High-Flow Nasal Cannulae for Respiratory Support of peso Preterm del neonato Infants: A Review - Wilkinson of the Evidence et al. 2008 Neonatology 2012.. Until the results of larger randomised trials are known, widespread use of HFNC to treat preterm infants
La pressione positiva generata dall HHHFNC è: relativamente imprevedibile; irregolare; correlata al flusso, alla taglia della cannula e al peso del neonato, con un efficacia probabilmente legata all umidificazione ed al riscaldamento dei gas; sufficiente a produrre degli effetti clinici e/o delle modificazioni sulla funzionalità polmonare. Basandosi su queste caratteristiche, l HHFNC non dovrebbe essere considerata come una forma di CPAP. Humidified High-Flow Nasal Cannula Is It the New and Improved CPAP? Alan de Klerk, et al. Advances in neonatal care
NCPAP versus HHHFNC in neonati pretermine con RDS lieve-moderata: confronto tra due diverse modalità di assistenza ventilatoria non invasiva Verificare che la ventilazione con HHHFNC e con NCPAP siano analoghe per efficacia e sicurezza, in neonati pretermine con RDS lieve-moderata Studio prospettico randomizzato Randomizzazione in blocchi (29-32 sett; 33-34 sett.;35-36 sett.)
End points Primario Intubazione entro 72 h (escluso INSURE) Secondari durata assistenza respiratoria non invasiva durata ossigenodipendenza durata assistenza ventilatoria totale trattamento con surfattante giorni per full enteral feeding durata dell ospedalizzazione incidenza di complicanze a breve (sindromi da air-leak, IVH, PDA, infezioni, NEC) e a lungo termine (BPD, ROP) mortalità
NCPAP Circuito chiuso Perfetta aderenza di maschera/cannula Difficile da posizionare Interfaccia più ingombrante Più accessi al neonato per riposizionamento Importante rischio di lesione nasali HHHFNC Circuito aperto Cannula 50% delle narici Uso più semplice Interfaccia più leggera Più stabile, minori accessi al neonato Ridotto rischio di lesioni nasali
G razie