Il consumismo sanitario e la professione infermieristica

La qualità del triage pag. 8 La situazione degli organici ospedalieri in Gran Bretagna pag. 14 La somministrazione di farmaci tritati e camuffati nelle RSA pag. 21 Come va effettuato il prelievo con catetere venoso centrale? pag. 30 Periodico del Collegio IPASVI di Ferrara - Anno XXV n. 1 - Giugno 2014 Il consumismo sanitario e la professione infermieristica www.ipasvife.it 17-18-19 OTTOBRE 2014 Elezioni per il rinnovo del CONSIGLIO DIRETTIVO e del COLLEGIO REVISORI dei CONTI IPASVIFE pag. 7 All interno il BOLLINO 2014

Sommario EDITORIALE DEL PRESIDENTE IN PRIMO PIANO IN PRIMO PIANO COLLEGIO - Elezioni 2014 rinnovo organi IPASVIFE ARTICOLI ORIGINALI - La qualità del triage nell Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. - L infermiere forense verso il futuro. APPROFONDIMENTI 14 - La situazione degli organici ospedalieri in Gran Bretagna. Quali gli insegnamenti per il nostro Paese? - Raffronto tra le principali polizze RC professionale infermieri. - Cosa sappiamo sulla sigaretta elettronica? EVIDENCE BASED PRACTICE - La somministrazione di farmaci tritati e camuffati nelle RSA: prevalenza e implicazioni pratiche. - Come si sceglie una superficie antidecubito? - Come va effettuato il prelievo con catetere venoso centrale? NELLA NORMA - Commento alla posizione del Consiglio di Stato riguardante i volontari impegnati nei diversi mezzi di soccorso. - Doppio lavoro, infermiere condannate. NORME PER GLI AUTORI 1 2 7 8 21 32 34 Per contattarci Orari di apertura al pubblico: Lunedì e Giovedì 15.30-18.00 Martedì 09.00-12.00 Venerdì 09.00-11.00 Biblioteca: Lunedì e Giovedì 15.30-18.00 Martedì 09.00-12.00 Tel. 0532-64302 Fax 0532-67140 E-mail: info@ipasvife.it Sito internet: www.ipasvife.it Collegio Provinciale IPASVI di Ferrara via del Naviglio 33/a - 44123 Ferrara Il Collegio è disponibile per iscrizioni, trasferimenti ad altro Collegio, cancellazioni, rilascio di Certificati d iscrizione e variazioni di residenza. L ISCRIZIONE ALL ALBO È AUTOCERTIFICABILE Il Certificato d iscrizione, viene rilasciato in tempo reale dalla Segreteria del Collegio e quindi può essere ritirato immediatamente dal richiedente, presentandosi presso la sede del Collegio; per ragioni burocratiche legate alla normativa sulla privacy, se il richiedente è impossibilitato al ritiro presso la sede, deve rilasciare delega al ritirante, oppure può richiedere l'invio presso il proprio domicilio tramite raccomandata con ricevuta di ritorno, rifondendo il Collegio per il costo sostenuto. È possibile inoltre, proporre al Collegio, quesiti inerenti la professione. INFERMIERE COLLEGIO Periodico del Collegio Provinciale IPASVI di Ferrara - anno XX V n. 1 Direzione, Redazione, Amministrazione: via del Naviglio 33/a - Ferrara Tel. 0532 64302 - Fax 0532 67140 - E-mail: info@ipasvife.it Direttore responsabile: Sandro Arnofi Stampa: Cartografica Artigiana via Béla Bartòk 20/22-44124 Ferrara Rivista chiusa in tipografia il 12 giugno 2014 Poste Italiane S.p.A. - spedizione in Abbonamento Postale - DL. 353/2003 (conv. in L. 27/02 /2004 n. 46) Art. 1, comma 2, DCB Ferrara Redazione e progetto grafico: Commissione Comunicazione Annamaria Ferraresi, Enrico Mazzoli, Andrea Menegatti, Cinzia Guidi, Paolo Scalambra, Barbara Sofritti, Carolina Villani GLI UFFICI DEL COLLEGIO IPASVI RIMARRANNO CHIUSI DALL 11 AL 22 AGOSTO. RIAPRIRANNO LUNEDÌ 25 AGOSTO 2014 ALLE ORE 15.30. Per qualsiasi comunicazione URGENTE lasciare un messaggio in segreteria telefonica al numero 0532.64302.

EDITORIALE anno XXV n. 1 - Giugno 2014 1 Editoriale del Presidente La difesa della salute è uno dei maggiori investimenti che la nostra regione sostiene con ben l'80% del bilancio regionale. Da molto tempo l'emilia Romagna si caratterizza per aver sviluppato servizi sanitari pubblici in grado di soddisfare le principali necessità sanitarie dei cittadini. Eppure non è la sola sanità ad aver migliorato la salute dei cittadini: mi piace spesso citare l'esempio della TBC o della pellagra, che non sono state sconfitte dalle scoperte farmaceutiche che pochi potevano permettersi, ma bensì dalle migliorate condizioni sociali e culturali delle persone. Un lavoro più sicuro, cibo vario ed abbondante, migliori condizioni igieniche e termiche delle abitazioni e così via. La salute si ottiene con la sanità ed il benessere. La sanità non vuol dire solo ospedali, tuttavia in questi decenni, la ricerca scientifica ha costituito numerose specializzazioni mediche che hanno prodotto una grande frammentazione organizzativa. Reparti ultra specialistici ed anche ospedali sempre più hub, dove concentrare tecnologia, professionisti e capitali. Professionisti formati per conoscere e far funzionare una sola parte del corpo umano. Queste industrie della salute devono produrre a ritmi, appunto, industriali, e spesso a scapito della relazione operatore-paziente/persona. Una modalità di approccio alla persona malata che prevede una serie di esami separati per ogni organo, svolti da persone diverse che non si conoscono e non dialogano tra loro. Moltiplicazione delle richieste e consumismo sanitario. La lunghezza delle cosiddette liste di attesa per diagnostica e visite specialistiche sono una criticità che sta minando il servizio sanitario pubblico e nessuno, di questi tempi, può permetterselo. È pur vero che nella nostra regione (e non solo) sono stati creati percorsi diagnostico-terapeutici che facilitano i pazienti con patologie come il diabete o lo scompenso cardiaco, tanto per fare esempi, ma dobbiamo fare di più. Le previsioni demografiche e la crisi economica che non si sta risolvendo, ci consegnano un quadro per il futuro a tinte fosche. Quindi è necessario prepararsi a far fronte a prevedibili situazioni molto difficili. Popolazione molto anziana affetta da patologie per lo più croniche, pochi giovani e Il Presidente del Collegio IPASVI di Ferrara Sandro Arnofi servizi orientati alla cura ospedaliera di pazienti acuti. Se consideriamo che l'anziano è, di per se, un soggetto fragile in quanto percettore di basso reddito, residente da solo (60% degli ultra 75 anni) ed abitante in centri agricoli molto piccoli (le nostre frazioni), abbiamo completato il quadro. Non ci si può meravigliare se molti cittadini delle periferie o frazioni sono grandi utilizzatori di visite specialistiche, ogni tipo di bisogno sociale, trova come unico soggetto disposto ad ascoltare il Medico di Medicina Generale, che naturalmente filtra i bisogni del proprio assistito con il proprio sapere, che è di tipo sanitario anche se il problema è sociale. Ad una persona denutrita un medico potrà predisporre una trattamento ipercalorico, non certo un lavoro. Noi oggi dobbiamo tentare di riorganizzare la sanità ed il sociale che devono interagire, vedere e parlare per fornire risposte giuste, altrimenti non saremo capiti e saremo inutili per una società che, nostro malgrado, cambia. Alla cronicità non si può e deve dare risposta con il trattamento per l'acuzie, da molto tempo annunciamo il potenziamento della medicina del territorio, eppure nelle campagne esiste solo il medico di medicina generale e qualche farmacia. L'assistenza domiciliare nel territorio deve essere più presente. Rarissimi sono i casi di educazione agli stili di vita e di welfare di iniziativa. Occorre preventivamente individuare le persone più fragili e predisporre servizi leggeri di assistenza, consulenza, counseling o riabilitazione che devono avvenire al domicilio. Le risorse ci sono ma non le utilizziamo. Un pò per una comprensibile prudenza, ma anche per una scarsa voglia di scommettere nella costruzione di nuove organizzazione per il futuro. Siamo nell'era dell'informatica ed abbiamo tutti un telefono in tasca, eppure non siamo ancora in grado di progettare cartelle cliniche che possano contenere tutti i dati della persona a prescindere dal luogo dove si trova che potrebbe essere un ospedale pubblico, privato, una casa di residenza per anziani, oppure cure domiciliari. Tutto ciò viene registrato in documenti separati, che la persona non detiene se non ne fa richiesta, anche se ne è titolare dei dati. Informazioni cliniche, viste parzialmente dal medico di medicina generale, ma non da quello di continuità assistenziale. Occorre uniformare la documentazione e tutti gli operatori devono riportare ciò che riguarda il paziente, in modo da fornire a tutti un quadro d'insieme. Se vogliamo fare qualcosa per il futuro dobbiamo progettare ora, il nuovo. Medici ed infermieri, solo perchè sono i più numerosi, devono dialogare e pensare ad un nuovo modello e tentare nuovi esperimenti organizzativi, dove fornire migliori risposte. Se la depressione degli anziani soli prende il sopravvento, prima di richiedere maggiore psichiatria, occorre ripensare all'abitare ed alla socialità, non per risparmiare sulle benzodiazepine, ma per una migliore qualità della vita che comporta anche una migliore appropriatezza e qualità del lavoro sanitario. Gli infermieri stanno per arrivare al termine di un percorso normativo che riconoscerà le specializzazioni e questo sarà un grande risultato, ma naturalmente non tutti gli infermieri dovranno specializzarsi. In questa crescita professionale, ci dovrà essere anche un adeguamento delle organizzazioni delle aziende sanitarie, che dovranno essere capaci di prevedere il futuro ed utilizzare le professioni che stanno crescendo al loro interno. Solo in questo modo potremmo recuperare la fiducia di un cittadino, vittima impotente di un consumismo sanitario, che pur spendendo molto, non riesce ad ottenere un giusto riconoscimento.

2 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 IN PRIMO PIANO Breve rassegna degli articoli di maggiore interesse infermieristico delle news del sito della Federazione Nazionale www.ipasvi.it! FASCETTE ANTI-DISTRA- ZIONE E SPILLE PER RICORDARSI DI LAVARE LE MANI 26/05/2014 A l l ' o s p e d a l e Bambino Gesù, operatori sanitari, baby pazienti e genitori combattono assieme gli eventi avversi. Per ridurre gli errori e le infezioni ospedaliere, da anni, l'ospedale Bambino Gesù ha adottato alcune iniziative come la spilla azzurra da fissare sul camice, con la frase: Chiedimi se mi sono lavato le mani. Il rischio zero, certo, è un obiettivo difficile e ambizioso, ma, specie in una struttura con 50 letti in terapia intensiva e più di 100 in semi-intensiva (come, appunto, l'ospedale pediatrico di Roma) bisogna puntare a fare del proprio meglio. Il percorso anti-errori è nato nel 2006 con 4 tappe: identificazione del rischio, valutazione, prevenzione e monitoraggio e, con l'impegno di tutti, i risultati sono arrivati: la prevalenza delle infezioni ospedaliere è passata da 7,6 su 100 ricoverati nel 2007 a 2,5 nel 2013, mentre per i pazienti ad alta complessità la percentuale è zero. I rientri non programmati in sala operatoria per trimestre sono scesi da 8,73 a 2,63 per mille interventi nello stesso periodo. Per questo motivo, l'ospedale del Gianicolo è stata la prima struttura pediatrica italiana a ricevere l'accreditamento da parte della Joint Commission International (Jci), il principale ente di accreditamento a livello internazionale in ambito sanitario. Anche i piccoli pazienti e i genitori hanno raccolto l'invito ed aiutato dottori ed infermieri a migliorare il lavaggio delle mani. Il sistema ha funzionato anche grazie alla creazione di un Comitato integrato (con medici, clinici, infermieri, ingegneri) sulla qualità dell'assistenza erogata. Per tutelare il momento della preparazione dei farmaci, invece, si è pensato ad una specie di fascia da miss: una striscia gialla con scritta blu Non disturbare, visto che, quando l'infermiere sta preparando e somministrando un farmaco non bisogna distrarlo per nessun motivo. Malgrado la diffidenza iniziale, col tempo la fascia di Miss e mister farmaco è diventata popolare nei reparti. Intanto, nei corridoi sono stati affissi pure dei cartelli con il Segnale germi rivolti ad operatori e familiari dei baby pazienti, e cartelli che spiegano ai genitori e ai bambini alcune regole per ridurre i rischi in ospedale, dalle cadute alle infezioni.! SILVESTRO: "SULLE COM- PETENZE INFERMIERISTI- CHE CI STANNO FACENDO UNA GUERRA BASATA SUL NULLA" 08/05/2014 La presidente Ipasvi ha ribadito durante la conferenza stampa al ministero della Salute il valore della bozza di accordo che apre la strada alla figura dell'infermiere specialista. La conferenza stampa di presentazione del nuovo portale "Infermieri per la Salute" ha rappresentato l'occasione, per la presidente della Federazione nazionale Ipasvi, la senatrice Annalisa Silvestro, di fare il punto sulla bozza di accordo per le nuove competenze infermieristiche, già condivisa con il ministro Beatrice Lorenzin. "Sulle competenze infermieristiche ha dichiarato Silvestro si sta facendo una guerra punica basata sul nulla. Si è favoleggiato di invasioni di campo, non ho capito bene rispetto a cosa. In realtà non ci sono elementi per una contrapposizione reale". Per la presidente Ipasvi, le polemiche sulla questione 'competenze', arrivate dal fronte medici proprio dopo le notizie sulla chiusura della bozza, non hanno alcun fondamento. "C'è una legge del 2006 ha spiegato che prevede l'infermiere specialista. Non stiamo chiedendo niente di trascendentale, ma solo quanto indica una legge dello Stato". Nella bozza sulle nuove competenze si prevede, tra l'altro, la formazione di un infermiere specialista che andrà ad approfondire le compotenze in 5 aree: pediatrica, chirurgica, emergenza, area medica, salute mentale, territorio (con l'infermiere di comunità). Per la presidente Ipasvi, inoltre, persiste un fraintendimento di base: "Noi infermieri parliamo di competenze come insieme di capacità, valori e conoscenza che consentono l'attività di assistenza, mentre dall'altra parte si parla di abilità e procedure tecniche". E tutto questo anche se, attualmente, non sono previste indicazioni e paletti per le pratiche consentite agli infermieri (il mansionario non esiste più dal 1999). "Riconosciamo e valorizziamo le competenze mediche che riguardano il processo diagnostico e quello terapeutico: in questi percorsi noi siamo i più qualificati collaboratori perchè diamo concretezza alle prescrizioni ha ribadito Silvestro. C'è poi tutto il processo di assistenza su cui noi riteniamo di essere autonomi e capaci di impostare il percorso e tutte le attività e le abilità che servono per fare assistenza ai cittadini". "Dobbiamo smetterla di stare nelle trincee ideologiche ha concluso : noi infermieri intendiamo rimanere nel nostro ambito, svolgendo al meglio il nostro mandato professionale, ovvero stare vicini ai cittadini e risolvere i loro problemi di assistenza. Il resto sono chiacchiere e posizione retrograde e antiquate che non tengono conto dell'evoluzione dei bisogni dei cittadini, dell'evoluzione del sistema sanitario nazionale, dell'evoluzione necessaria per la sostenibilità e la conservazione di un'assistenza l'universalistica".

IN PRIMO PIANO anno XXV n. 1 - Giugno 2014 3! SALUTE SUL WEB, GLI INFERMIERI AL FIANCO DEI CITTADINI GRAZIE A UN NUOVO PORTALE 08/05/2014 Si è svolta al ministero della Salute la conferenza stampa di lancio del nuovo sito Ipasvi di servizi per il cittadino. Un italiano su tre si affida a internet su temi di salute: i cittadini hanno bisogno di sapere di più, ma è importante che le informazioni siano sempre sicure e certificate. Una sfida raccolta dai 400mila infermieri italiani che da oggi aprono un filo diretto con i cittadini, lanciando Infermieriperlasalute.it, il nuovo portale interamente dedicato all utente/paziente e alle famiglie. Una grande risorsa web realizzata dalla Federazione Ipasvi, sulla quale saranno disponibili indicazioni professionali di carattere pratico per gestire tutti i principali aspetti della salute familiare. Obiettivo di questo servizio è consolidare il dialogo tra cittadini e infermieri, mettendo a disposizione delle famiglie italiane il sapere infermieristico in fatto di assistenza, consolidato nella formazione universitaria e nella pratica quotidiana di migliaia di professionisti presenti sul territorio e in tutte le strutture di assistenza. «Ci siamo mossi in questa direzione per le numerose richieste arrivate proprio dai cittadini su come gestire i problemi di salute e di assistenza dichiara Annalisa Silvestro, presidente Federazione Ipasvi è forte il bisogno di avere consigli certificati, c è molta confusione riguardo all informazione che arriva da ogni parte, le persone sono spesso sole o in famiglie mononucleari, manca quella rete parentale alla quale un tempo ci si affidava per suggerimenti e sostegno. Gli infermieri sono i professionisti dell assistenza: in tal senso offriamo supporto e aiuto in questioni di nostra competenza». Infermieriperlasalute.it è un portale innovativo, facilmente accessibile e consultabile. Un servizio ricco di notizie sicure e pratiche continuamente aggiornate, presentate in un linguaggio semplice da professionisti competenti ed esperti in fatto di assistenza. Il portale, unico nel suo genere, è composto da quattro sezioni: Chi è l infermiere? Lo sai che, Guide pratiche e Vademecum. Tanti consigli pratici, suggerimenti su come affrontare quotidianamente svariate situazioni in caso di patologie croniche e non solo, monografie di approfondimento, gestione di problematiche riguardanti la terza età, bambini e mamme, corretti stili di vita, misure di igiene, orientamento tra i diversi servizi offerti sul territorio, e tanto altro. «Lo sviluppo di un area web interamente dedicata al cittadino è un progetto importante che si è finalmente concretizzato con questo portale Infermieriperlasalute.it spiega Rita Maricchio, responsabile comunicazione portale Ipasvi.it e social network Ipasvi già nel 2011 infatti nel portale Ipasvi.it era stato inserito uno spazio informatico dedicato, ma il nuovo sito nasce con l intento di creare un rapporto ancora più stretto con il cittadino. Gli infermieri sono un punto di riferimento per gli utenti/pazienti per tutto ciò che riguarda l assistenza: con questa iniziativa questi professionisti si impegnano ad esserlo sempre di più anche attraverso la Rete». Sul portale è già disponibile per il download il primo Vademecum, Anni d argento, anni di valore, dedicato alla terza e quarta età, con consigli su alimentazione e corretti stili di vita per trascorrere serenamente questa fase della vita.! VACCINI E AUTISMO, UNA RELAZIONE MAI PROVATA 29/03/2014 La decisione della magistratura di Trani di aprire un indagine per individuare gli eventuali responsabili della malattia in un bambino, ha riportato la questione alle cronache dei media. Ma la comunità scientifica insorge. Come nel caso della direttrice del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell'iss. «La presenza di una possibile associazione causale tra vaccinazioni e autismo è stata estensivamente studiata e non è stata evidenziata alcuna correlazione». Interviene così Stefania Salmaso, direttore del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell Istituto superiore di sanità nel dibatto che in questi giorni si è riaperto in seguito alla decisione di un magistrato di Trani di indagare sulla vicenda. In un articolo pubblicato sul portale dell Iss, Salmaso ricorda che anche l ultima ricerca sull argomento, pubblicata nel marzo 2013 (Increasing Exposure to Antibody-Stimulating Proteins and Polysaccharides in Vaccines Is Not Associated with Risk of Autism), conferma questa conclusione, peraltro «in linea con le altre numerose evidenze scientifiche disponibili in materia». Nella ricerca, condotta dai Centers for disease control (Cdc) di Atlanta (Usa), sono stati messi a confronto 256 bambini con disturbi dello spettro autistico e 752 bambini non autistici, quantificando la loro esposizione totale cumulativa, nei primi due anni di vita, ad antigeni contenuti nei vaccini, come pure il numero massimo di antigeni a cui i bambini erano stati esposti nelle singole sedute vaccinali. I risultati, spiega l esperta, hanno mostrato che il numero totale di antigeni ricevuti entro i due anni di età non differiva nei due gruppi di bambini (con e senza autismo); il numero massimo di antigeni ricevuto dai bambini autistici nelle singole sedute vaccinali era simile a quello ricevuto dai bambini senza autismo; i bambini affetti da autismo con regressione non avevano ricevuto un numero maggiore di vaccini rispetto ai bambini autistici senza regressione. Inoltre, aggiunge Salmaso, anche se l attuale calendario prevede la somministrazione di un numero più elevato di vaccini rispetto al passato, «grazie al miglioramento delle tecniche di produzione, il numero totale di antigeni somministrati risulta diminuito». Quest ultima ricerca, perciò, confermerebbe le conclusioni del rapporto 2004 dell Institute of Medicine (Immunization Safety Review: Vaccines and Autism), basato su una revisione degli studi clinici ed epidemiologici disponibili sul nesso tra vaccini e autismo, effettuata da un gruppo indipendente di esperti negli Usa. Vaccino Mpr e autismo. L ipotesi che la vaccinazione antimorbilloparotite e rosolia (Mpr) possa essere associata ad autismo venne sollevata, ricorda ancora la ricercatrice, da uno studio inglese pubblicato nel 1998 da Lancet. L ipotesi è stata

4 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 IN PRIMO PIANO successivamente valutata da numerosi studi condotti sia in Europa sia negli Stati Uniti, «ma nessuno di questi ha confermato che possa esserci una relazione causale tra vaccino Mpr e autismo». Gli stessi autori dello studio inglese hanno successivamente ritirato le loro conclusioni e nel 2010 Lancet ha formalmente ritirato l articolo. Oltretutto è stato riportato che, oltre ai difetti epidemiologici di questo studio, numerosi fatti circa la storia anamnestica dei pazienti fossero stati falsificati dall autore, Andrew Wakefield, per sostenere i risultati e che l intero studio fosse distorto da interessi economici. Wakefield fu radiato dall Ordine dei medici per il suo comportamento. Successivamente la revisione dello Iom, gli studi dei Cdc statunitensi e di altre organizzazioni (inclusa l American Academy of Pediatrics, un organizzazione professionale con 60 mila membri), come pure una revisione di numerosi studi epidemiologici condotti in diversi Paesi europei, hanno raggiunto le medesime conclusioni, respingendo perciò l ipotesi di una relazione causale tra vaccino Mpr e autismo.! "NON RINVIABILE IL PROBLEMA DEI 70 MILA INFERMIERI CHE MANCANO IN ITALIA" 09/04/2014 L'incertezza ha segnato anche gli Stati generali della salute promossi dal ministero. Dove si è sentita forte anche la voce della Federazione Ipasvi. No, i tagli non ci sono, a meno che non arrivi una sorpresa con un pacco regalo». A dirlo era stato il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, alla vigilia della due giorni degli Stati generali che il ministro ha «fortemente voluto» organizzare a Roma. Un evento, aveva spiegato, che «non sarà una fiera ma il momento per fare la pianificazione e il punto della situazione nel settore sanità. Si metteranno in risalto le eccellenze ma ci confronteremo anche sulle problematiche del nostro sistema». Un evento che, almeno dal punto di vista mediatico e della partecipazione, è stato un indubbio successo, tanto che, soprattutto nella prima giornata (alla quale ha presenziato il Capo dello Stato affiancato dal presidente del Consiglio), ha fatto registrare il tutto esaurito ; al punto che le sale dell'auditorium di Renzo Piano, che ospitavano i lavori, non riuscivano a contenere tutti coloro che erano lì per entrare. E però, la minaccia aleggiava. Sempre alla vigilia degli Stati generali, Lorenzin aveva ricordato d'aver spiegato la «necessità di fare tagli che io chiamo risparmi per reinvestirli nel sistema salute. Questo perché l'italia ha bisogno di grandi investimenti, non possiamo permetterci di chiedere miliardi allo Stato e quindi vanno recuperati; e le Regioni ci devono stare». Un concetto, quest'ultimo, che il ministro ha ribadito proprio in apertura dell'incontro romano: «Chiamo le Regioni a un grande lavoro di rigore e serietà» perché «devono capire che è il momento di dare una vera scossa, con impegni chiari e quantificati». Per Lorenzin, d'altronde, «non è vero che dal Servizio sanitario nazionale non si possono recuperare risorse; ci sono ancora margini di efficientamento e si può gestire meglio» e «c'è bisogno di un sistema trasparente per coloro che devono gestire 110 miliardi di euro di fondo sanitario nazionale». «Stiamo lavorando ha quindi spiegato il ministro perché non ci siano tagli lineari; questa è una condizione essenziale poiché dobbiamo lavorare con una certezza di budget. Però ha proseguito abbiamo sempre detto, come è previsto dalla legge, che il budget del Fondo sanitario nazionale è legato al Pil». Rispondendo quindi a una domanda dei giornalisti su un ipotetico taglio di un miliardo alla sanità nel Documento di economia e finanza in procinto d'essere varato dal Cdm «stiamo facendo il totonumeri ormai da settimane ha detto ma non mi risulta». Finché «non ho i numeri del ministero dell'economia ha precisato Lorenzin faccio solo azione preventiva. Il punto è che abbiamo un budget sulla base del tendenziale del Pil, ma cosa diversa sono i tagli lineari». Nell'attesa che tutto ciò trovi conferma nei documenti che vedranno la luce, la kermesse romana ha visto la partecipazione di decine e decine di relatori, italiani e stranieri, a diverso titolo nell'orbita della sanità. Sbloccare le assunzioni per rianimare la sanità. In questo affollatissimo parterre, anche gli infermieri hanno fatto sentire la propria voce. Con un monito, quello di Gennaro Rocco, vicepresidente della Federazione Ipasvi: «Non può esserci salute senza infermieri. Perciò il Governo giochi subito tre carte: sblocco del turn over, adeguamento degli organici, sviluppo della sanità territoriale» ha detto Rocco nel suo intervento alla tavola rotonda sul ruolo e il futuro delle professioni sanitarie. Il presidente del Collegio Ipasvi di Roma ha insistito molto sull evoluzione dei bisogni di cura e di assistenza legata all invecchiamento della popolazione, con un numero crescente di pazienti affetti da multipatologie che necessitano di cure sempre più complesse. Riaffermando il ruolo centrale ed esclusivo dell infermiere nella presa in carico della persona malata, Rocco ha tra l'altro chiesto al ministro Lorenzin di assumere impegni precisi per un deciso cambio di passo del Governo sulla grave emergenza degli organici infermieristici. «Non è più rinviabile ha sostenuto il problema dei 70 mila infermieri che mancano nel nostro Paese rispetto alla media Ocse, mentre addirittura abbiamo 30 mila colleghi disoccupati». Un paradosso, ha aggiunto, che si verifica «non perché manchino le possibilità di lavoro per questi professionisti, di cui anzi ci sarebbe un gran bisogno, ma per gli effetti di politiche miopi troppo concentrate sul taglio dei costi. Serve invece un piano di riorganizzazione serio delle cure e dell assistenza sul territorio capace di abbattere il ricorso improprio dei cittadini in ospedale che oggi aumenta enormemente i costi. E senza infermieri ha concluso Rocco questo non si può fare».! LA PRESSIONE? MEGLIO CHE LA MISURI L'INFERMIERE 28/03/2014 Uno studio mostra che quando viene misurata da un medico risulta alterata verso l'alto rispetto a quella rilevata da un infermiere. È il fenomeno chiamato white coat syndrome, la sindrome da camice bianco. E può avere conseguenze negative importanti. Per una misurazione della pressio-

IN PRIMO PIANO anno XXV n. 1 - Giugno 2014 5 ne più accurata e più vicina alla realtà è meglio che sia affidata a un infermiere piuttosto che a un medico. A questo risultato è giunto un ampio studio dell'università di Exeter, condotto su oltre 10mila persone di dieci Paesi e pubblicato nel British Journal of General Practice. Il fenomeno, come si sa, è quello che si verifica quando un paziente viene preso dall'ansia quando a misurargli la pressione è un medico, che così può trovarsi di fronte a un valore superiore a quello che sarebbe normale. E che magari, proprio sulla base di questa misurazione che non sa essere alterata, decide anche di somministrare al paziente un farmaco del quale non avrebbe bisogno. Per giungere a queste conclusioni, i ricercatori dell'ateneo britannico hanno semplicemente messo a confronto le misurazioni su 1.019 persone rilevate nella stessa seduta da medici e infermieri, scoprendo che i valori pressori erano più alti quando registrati dai primi rispetto ai secondi. Studi precedenti, osservano i ricercatori britannici, avevano già evidenziato che l'ansia determinata dalla misurazione della pressione da parte dei medici poteva a sua volta provocare un innalzamento dei valori. Questa però è la prima volta che si dimostra che l'innalzamento della pressione è causato dai medici ma non dagli infermieri. E in misura anche piuttosto significativa. Tanto da indurre il medico a sottoporre la persona a una terapia farmacologica, magari per tutta la vita, della quale non avrebbe invece alcun bisogno. Ecco perché «i medici dovrebbero continuare a misurare la pressione come parte della valutazione di un paziente o di una routine di checkup ha detto il coordinatore dello studio, Christopher Clark ma non quando la decisione clinica sul trattamento della pressione arteriosa dipenderà dal risultato. La differenza che abbiamo notato ha precisato è sufficiente per far superare in alcuni pazienti la soglia per il trattamento dell'ipertensione. E l'impiego di farmaci inutili può portare a effetti collaterali indesiderati». Senza contare che ad alcuni pazienti potrebbe essere chiesto di continuare a misurare la propria pressione a casa, senza che ce ne sia reale necessità, ma alimentandone l'ansia. «Queste misure inappropriate ha aggiunto Clark potrebbero essere evitate semplicemente affidando la misurazione a qualcuno che non sia un medico». Si stima che nel Regno Unito 12 milioni di persone abbiano la pressione alta (5,7 milioni dei quali non diagnosticata) e che il costo dei soli farmaci a carico del sistema sanitario pubblico britannico sia intorno al miliardo di sterline l'anno.! IL BUSINESS DEI FARMACI RUBATI 21/03/2014 Negli ultimi anni sono aumentati i furti negli ospedali e i danni ammontano a milioni di euro. Uno studio del centro Transcrime della Cattolica di Milano e dell Università di Trento. Negli ultimi sette anni, tra il 2006 e il 2013, un ospedale italiano su dieci è stato vittima di almeno un furto di farmaci e, in media, ha subito danni per 330 mila euro. Sono due dati tratti dallo studio The theft of medicines from Italian hospitals del centro Transcrime di Università Cattolica di Milano e Università di Trento (www.transcrime.it), pubblicato on line lunedì 17 marzo. Per realizzarlo gli autori (Michele Riccardi, Marco Dugato e Marcello Polizzotti) hanno analizzato 68 casi di furto di medicinali riportati negli ultimi sette anni dai giornali italiani. Il picco è stato registrato proprio nell anno appena concluso (ben 51 casi), che ha portato a una perdita totale valutata in almeno 18,7 milioni di euro. Sono distribuiti su tutto il territorio nazionale, ma Campania e Puglia sono le Regioni più colpite, con il 45% dei casi totali (rispettivamente 17 e 14 furti). Al Centro-Nord le Regioni più colpite sono il Lazio (con 6 furti), Lombardia (5) e Friuli Venezia Giulia (3). Ad analizzare nel dettaglio la media (un ospedale su dieci, appunto), si osserva però quanto significative siano le differenze regionali. Per esempio, in Molise si registrano addirittura sette furti ogni dieci ospedali, in Puglia 3,8 e in Campania 3,1. Al Nord, invece, il tasso più alto è appannaggio del Friuli Venezia Giulia (2 furti ogni 10 ospedali). Più colpiti sono gli ospedali di dimensioni maggiori (soprattutto quelli che hanno più di 800 posti letto) e con un maggior numero di discipline: il Federico ll di Napoli, in cima alla classifica ha subito cinque furti subiti e tre il Cardarelli di Campobasso. I farmaci preferiti dai criminali sono quelli più costosi, a cominciare dagli antitumorali (32 furti su 68), seguiti dagli immunosoppressori (13 casi) e dagli antireumatici (12). Secondo i ricercatori, la destinazione di medicinali rubati sono i mercati illegali in Italia o all estero, anche se non si può escludere che vengano ripuliti attraverso società registrate all'estero e poi rientrino in Italia nel mercato legale parallelo per essere esportati in Paesi dove i margini di profitto sono più alti (come nel Nord Europa) oppure rivenduti di nuovo a grossisti e broker farmaceutici italiani. Geografia, tipologia e modalità dei furti e della ricettazione, secondo lo studio, confermano l ipotesi che possa essere coinvolta la criminalità organizzata, sia italiana di stampo mafioso (in particolare la camorra) sia straniera (soprattutto dell Est Europa), capace anche «di corrompere o intimidire il personale ospedaliero per accedere ai depositi farmaceutici». Il fenomeno criminale appare «in rapida espansione», sottolineano gli autori dello studio, anche se è spesso ignorata o sottovalutata. E oltretutto, avvertono gli autori, l'alta profittabilità e i rischi relativamente bassi «potrebbero convincere alcuni gruppi criminali ad abbandonare attività illecite più rischiose per dedicarsi a questo nuovo, e più lucroso, mercato illegale».! CAMBIA LA DISCIPLINA DI STUPEFACENTI E SOSTANZE PSICOTROPE 17/03/2014 Un decreto legge del Governo modifica inoltre la regolamentazione della prevenzione, cura e riabilitazione delle relative dipendenze. Nel provvedimento anche un intervento sulle procedure per l impiego off label dei farmaci. La recente pronuncia della Corte costituzionale che ha dichiarato illegittime le modifiche introdotte in sede di conversione al decreto

6 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 IN PRIMO PIANO 272/2005 (la cosiddetta Fini-Giovanardi sulle droghe) perchè trattano «fattispecie diverse per materia e per finalità», con una «evidente estraneità» rispetto ai contenuti del provvedimento originario, ha di fatto obbligato il Governo a intervenire urgentemente sulla materia. Il Consiglio dei ministri di venerdì 14 marzo ha così approvato un decreto legge in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza. La declaratoria di illegittimità costituzionale del 12 febbraio scorso, precisa una nota del Governo, ha determinato l effetto di escludere dalla vigilanza del ministero della Salute tutte le sostanze sottoposte a controllo in attuazione di convenzioni internazionali e le sostanze psicoattive introdotte sulla base delle nuove acquisizioni scientifiche negli ultimi anni. Di conseguenza si era creato un vuoto normativo che il decreto (il cui testo non è ancora disponibile, ndr) intende colmare per assicurare la tutela della salute dei pazienti e la certezza delle regole per tutti gli operatori sanitari coinvolti, garantendo, inoltre, «la continuità e la funzionalità dell assetto autorizzativo, distributivo e di dispensazione di medicinali consolidato sulla base della disciplina dichiarata illegittima, in un quadro di certezza giuridica rinnovato». Le disposizioni penali e la configurazione dei reati vengono tuttavia rinviate a un approfondimento in sede interministeriale e parlamentare. Il decreto prevede inoltre un intervento sui farmaci da utilizzare off label, con l intenzione di semplificare le procedure per l utilizzazione a carico del Ssn di farmaci meno costosi che però abbiano un efficacia terapeutica equivalente a quella di altri farmaci, più costosi, per cui vi è l autorizzazione dell Aifa. Con questa procedura potranno essere avviate anche d ufficio le sperimentazioni su questi farmaci «ogni qualvolta spiega la nota di Palazzo Chigi sussista un interesse pubblico al loro utilizzo. Ciò a tutela della salute dei pazienti e, nel contempo, della finanza pubblica».! LO STETOSCOPIO VEICOLO DI INFEZIONE? 06/03/2014 Anche lo strumento utile ad auscultare cuore e polmoni può diventare veicolo di infezione. Andrebbe infatti sterilizzato dopo ciascun utilizzo. Uno studio, pubblicato sul numero di marzo di Mayo Clinic Proceedings, guidato da Didier Pittet, direttore del Programma di controllo delle infezioni dell'ospedale universitario di Ginevra, ha incriminato gli stetoscopi come importanti veicoli di batteri. Ad allungare l'elenco degli oggetti inaspettati portatori di germi e batteri, quindi, arriva anche lo strumento che serve per auscultare cuore e polmoni e che viene utilizzato durante ogni visita medica. In effetti, gli stetoscopi vengono utilizzati ripetutamente ogni giorno ed entrano a contatto diretto con la pelle del malato che può essere sede di diverse migliaia di batteri: per questo, vanno considerati vettori potenzialmente significativi di trasmissione e vanno disinfettati dopo il contatto con ciascun paziente. Lo studio, condotto su 71 pazienti sottoposti a visita da parte di medici che utilizzavano guanti e stetoscopi sterili: dopo ciascuna visita, guanti e stetoscopi sono stati sottoposti ad analisi per rilevare il livello dei batteri presenti. Nello stetoscopio, le parti in cui c'era maggiore presenza di germi erano il diaframma (la membrana che rende possibile l'auscultazione) e il tubo; il primo, in particolare, risultava contaminato quanto la punta delle dita delle mani dei medici (generalmente, la parte più densamente ricoperta di batteri). Questo lavoro svizzero è il primo a confrontare direttamente il livello di contaminazione batterica presente sulle mani dei medici e sugli stetoscopi, pertanto gli operatori sanitari devono essere consapevoli della necessità di disinfettare lo stetoscopio dopo ogni utilizzo.! APPREZZABILE LA DICHIA- RAZIONE DEL MINISTRO LORENZIN A UNOMATTINA: "OCCORRONO PIÙ INFER- MIERI SUL TERRITORIO" 12/02/2014 Il commento della presidente della Federazione Ipasvi, Annalisa Silvestro: "Evidentemente non è più eludibile la necessità di affrontare i nuovi nodi problematici rappresentati dall'evoluzione dei bisogni di salute che la nostra popolazione evidenzia". "Evidentemente non è più eludibile la necessità di affrontare i nuovi nodi problematici rappresentati dall'evoluzione dei bisogni di salute che la nostra popolazione evidenzia ed è altrettanto evidentente la presa d'atto delle potenzialità che gli infermieri esprimono rispetto a queste problematiche e che ancora di più potranno esprimere nel prossimo futuro". Così la presidente della Federazione nazionale Collegi Ipasvi, la senatrice Annalisa Silvestro, commenta le dichiarazioni rese stamattina alla trasmissione Rai Unomattina dal ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, circa le prospettive professionali degli infermieri italiani e degli studenti di Infermieristica. "Le figure professionali della sanità ha detto il Ministro devono essere programmate secondo le necessità: penso al tasso demografico, che ci porterà ad avere ua popolazione più anziana e quindi la necessità di più assistenza domiciliare, con un maggior numero di infermieri sul territorio". "Una buona programmazione ha aggiunto Lorenzin porterà anche una riduzione di costi, dal momento che un posto letto in ospedale costa dai 2.000 ai 6.000 euro, mentre l'assistenza a casa, dai 200 agli 800 euro". Il ministro ha spiegato che i tagli devono essere concentrati su capitoli precisi: contratti di appalto, rifiuti ospedalieri, costi energetici. Insomma, non sulle necessità del paziente, nè tantomeno sulla pelle dei professionsti sanitari. La rubrica IN PRIMO PIANO è stata curata per la Commissione Comunicazione da Andrea Menegatti - CPSE Infermiere - Oncoematologia Degenza, Azienda Ospedaliero Universitaria Sant Anna di Cona.

IN PRIMO PIANO COLLEGIO anno XXV n. 1 - Giugno 2014 7 Elezioni 2014 rinnovo organi IPASVIFE PRIMO ANNUNCIO Il 17-18 e 19 ottobre si svolgeranno le elezioni per il rinnovo del Consiglio Direttivo e del Collegio dei Revisori dei Conti dell IPASVIFE presso Azienda Ospedaliero - Universitaria Sant Anna, Via Aldo Moro 8, Cona (nelle vicinanze dell Aula Magna dell ospedale). In tale occasione stiamo organizzando alcuni eventi formativi dei quali Vi diamo anticipazione. Malpractice e responsabilità professionale: analisi della casistica italiana Ferrara 17 ottobre 2014 ore 8,30-13,00 AULA MAGNA Azienda Ospedaliero - Universitaria Sant Anna Via Aldo Moro 8, Cona (Ferrara) CORSO ACCREDITATO ECM per 200 iscritti Relatore: Luca Benci: Giurista, direttore della rivista di diritto delle professioni sanitarie (lauri editore) dal 1998 al 2004. PRIMARY NURSING Le coordinate concettuali e l applicazione pratica (ovvero il parere dei professionisti che lo hanno applicato) Ferrara 18 ottobre 2014 ore 8,30-13,15 AULA MAGNA Azienda Ospedaliero - Universitaria Sant Anna Via Aldo Moro 8, Cona (Ferrara) CORSO ACCREDITATO ECM per 200 iscritti Relatori e Moderatori: Loredana Gamberoni: Consigliere Collegio Ipasvi di Ferrara - Barbara Caselli: Direttore servizio professioni sanitarie ASL di Ferrara - Antonella Croso: Direttore delle professioni sanitarie ASL di Biella - Chiara Pignolo: Coordinatore infermieristico Ospedale degli Infermi di Biella La responsabilità giuridica dell infermiere nel dipartimento di emergenza e nell assistenza domiciliare Ferrara 17 ottobre 2014 ore 14,00-18,30 AULA MAGNA Azienda Ospedaliero - Universitaria Sant Anna Via Aldo Moro 8, Cona (Ferrara) CORSO ACCREDITATO ECM per 200 iscritti Relatore: Luca Benci: Giurista, direttore della rivista di diritto delle professioni sanitarie (lauri editore) dal 1998 al 2004. Il viaggio della professione infermieristica: verso quali mete? Incontro con la Presidente della Federazione Nazionale IPASVI Annalisa Silvestro Ferrara 18 ottobre 2014 ore 14,00-18,00 AULA MAGNA Azienda Ospedaliero - Universitaria Sant Anna CORSO ACCREDITATO ECM per 200 iscritti NOTA BENE: SI RICORDA CHE L ISCRIZIONE AL SEMINARIO VIENE EFFETTUATA SOLO ON LINE SUL SITO WWW.IPASVIFE.IT, SI PREGA DI SEGUIRE L ISTRUZIONE OPERATIVA SPECIFICA. LE ISCRIZIONI SONO APERTE DAL 1 settembre al 10 ottobre 2014.

8 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 ARTICOLI ORIGINALI La qualità del triage nell Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara di Michela Lonardi, CPSI, Infermiera Pronto Soccorso Generale di Ferrara INTRODUZIONE IL SISTEMA SANITARIO EMER- GENZA-URGENZA IN ITALIA UNO SGUARDO COMPLESSIVO Il sistema di emergenza urgenza sanitaria costituisce un punto nodale del servizio Sanitario Nazionale (SSN) in quanto attraverso le sue componenti si realizza quel rapporto tra l ospedale e il territorio che consente di affrontare gli eventi sanitari che necessitano di un ricorso immediato alle cure mediche. Esso svolge, pertanto un ruolo fondamentale nell ambito del servizio sanitario pubblico, rispondendo da un lato all immediato bisogno di assistenza sanitaria della popolazione, dall altro ponendosi come un importante filtro ai ricoveri ospedalieri si configura come una delle più importanti variabili sulle quali è misurata la qualità dell intero servizio sanitario. È un sistema che possiamo definire composito per la complessità delle prestazioni sanitarie e delle competenze specialistiche, per la molteplicità delle figure professionali e tecnico sanitarie che vi operano, per la varietà dei processi e dei risultati. Il Pronto Soccorso (PS)/Dea opera nella fase di risposta per garantire l assistenza necessaria attraverso l inquadramento diagnostico del paziente, l adozione di provvedimenti terapeutici adeguati, l osservazione clinica, l eventuale ricovero del paziente. Nella fase di risposta la rete dei servizi e dei presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati, è rappresentata da Ospedali sede del PS, ospedali sede di Dea I livello, strutture convenzionate. Il sistema però, nonostante l importanza del ruolo svolto e delle cospicue risorse utilizzate in termini di uomini e mezzi, si presenta ancora frazionato nei singoli ambienti regionali e spesso risulta utilizzato in modo non appropriato come l utilizzo improprio dei vari PS. Basti pensare come, nel corso degli anni, la numerosità degli accessi in Pronto Soccorso sia progressivamente aumentata (380 accessi al PS per 1000 ab.) determinando spesso situazioni di sovraffollamento delle strutture e disagi per gli utenti 1. Le cause di eccessivo ricorso del cittadino in PS sono dovute: al crescente bisogno di ottenere dal servizio pubblico una risposta ad esigenze urgenti o comunque percepite come tali; alla convinzione di ottenere un inquadramento clinico terapeutico migliore in tempi brevi; al ruolo di rete di sicurezza rappresentato dal PS; alla non conoscenza del compito affidato ai servizi di emergenzaurgenza. al modello organizzativo della medicina territoriale non sempre adeguato alle esigenze del cittadino. Questo determina lunghe attese per i cittadini, elevata pressione sul personale sanitario, disagi e difficoltà nello svolgimento di attività sui pazienti a maggiore criticità, incremento rilevante dei costi. L AUDIT CLINICO L AUDIT CLINICO è un processo di miglioramento della qualità, che cerca di migliorare l assistenza al paziente e gli esiti, attraverso una revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri precisi, e la realizzazione del cambiamento. L obiettivo è di effettuare una misurazione della pratica assistenziale in riferimento ad una serie di standard. A differenza dell attività di ricerca in cui si pone la domanda, qual è la cosa giusta da fare?, in un audit clinico ci si chiede: stiamo facendo la cosa giusta nel modo giusto? L audit clinico è parte del governo Clinico, il cui obiettivo è di assicurare che i pazienti ricevano la migliore qualità delle cure. Il Governo clinico viene sovente definito in riferimento al concetto di accountability delle organizzazioni appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale rispetto al miglioramento continuo della qualità dei servizi che erogano e al mantenimento di elevati standard di assistenza. GLI AUDIT CLINICI DEL PRONTO SOCCORSO GENERALE ARCISPE- DALE OSPEDALIERO-UNIVERSITA- RIO SANT ANNA di FERRARA In quest ottica sanitaria complessa, dove i colleghi triagisti, ogni giorno sono a fronteggiare lamentele continue nell area triage, segnalazioni/minacce da parte del cittadino aggressivo ed arrabbiato per tempi di attesa sempre più lunghi, dove il sovraffollamento aumenta la tensione del professionista mettendo a rischio l operato dello stesso, aumentando la pressione lavorativa; il personale del Pronto Soccorso Generale dell Azienda Ospedale Universitaria Sant Anna di Ferrara si è interrogato se il proprio operare verso il cittadino rispetta le linee guida del triage create dal Gruppo Formazione Triage (GFT Linee Guida 2010) e se sta erogando prestazioni in modo coerente con la buo- 1 Angela Pannuccio, Direzione Generale Programmazione Sanitaria, Ministero della salute Sistema di emergenza-urgenza: appropriatezza nell utilizzo dei servizi sanitari di primo contatto AGENAS.

ARTICOLI ORIGINALI anno XXV n. 1 - Giugno 2014 9 na pratica, salvaguardando la qualità dell assistenza attraverso la realizzazione di due audit clinici. L aumento degli accessi in PSG dell azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara negli ultimi anni ha portato un gruppo di infermieri ad interrogarsi sull operato che riguarda la fase di valutazione del paziente in area triage (codici colori), in quanto i tempi di valutazione per ogni paziente sono notevolmente diminuiti e i servizi denominati no core del triage aumentati. 1. AUDIT CLINICO ANNO 2010/11: VALUTAZIONE DELL APPLICA- ZIONE DEL CODICE COLORE GIALLO; OMOGENEO E COE- RENTE CON LE LINEE GUIDA GPG/2010/1297 APPROVATO DALLA GIUNTA REGIONALE EMI- LIA ROMAGNA IL 26/07/2010 Il primo AUDIT CLINICO iniziato nel 2010 e concluso nel 2011 è stato ideato da un gruppo di infermieri e medici che lavorano in PSG, formato da Michela Lonardi, Angelo Lenzi, Elena Migliari, Beatrice Boschini e Renzo Cattani con la supervisione del Dott. Ulrich Wienand responsabile Accreditation Quality Research Innovation Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara, Dott. Roberto Melandri Direttore Unità Operativa semplice Pronto Soccorso Generale e da Maria Flavia Colombi Posizione Organizzativa Area di Emergenza. Il tema professionale: riguarda l ambito clinico/assistenziale. L obiettivo: è quello di valutare l APPROPRIA- TEZZA del codice GIALLO attribuita dall infermiere triagista. I criteri di valutazione: tutti i pazienti a cui è stata attribuita una codifica GIALLO devono possedere uno dei parametri definiti dalle Linee Guida GFT del 2009 riguardanti i segni e i sintomi evidenziati. Gli strumenti: foglio Excel, analisi delle pratiche cartacee archiviate, analisi dei dati attraverso database SAP. Fonte Bibliografiche o documentale del criterio: Linea guida per la corretta effettuazione del triage nei Pronto Soccorso dell Emilia Romagna; codice documento GPG/2010/1297 approvato dalla Giunta Regionale Emilia Romagna il 26/07/2010. Ministero Della Sanità; Linee Guida per il Sistema di Emergenza Urgenza sanitaria In applicazione del DPR 27/03/92. Atto di Intesa tra Stato e regione (G.U. 17/05/96) Funzioni di Triage: all interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentono di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio. Indicatore: Numeratore: N di codici con colore GIALLO aventi i criteri definiti dalla Linea Guida GPG/2010/1297 approvata dalla Giunta Regionale Emilia Romagna il 26/07/2010. Denominatore: N di codici con colore GIALLO negli ultimi 6 mesi (aprile, maggio, giugno, luglio, agosto e settembre anno 2010). Standard (= target valore soglia) in letteratura: Standard: 80% (standard concordato) inoltre valutazione di quanti sono gli overtriage e gli under triage. Popolazione dello studio: Pazienti giunti in Pronto Soccorso al quale è stato attribuito il codice colore GIALLO dal CPSI Triagista. Tipo di studio: studio retrospettivo Fonte dei dati, per il numeratore e per il denominatore: - Attraverso l analisi della Banca Dati 2010 forniti da SAP aventi come criterio di inclusione i codici di colore GIALLO; - Attraverso l analisi cartacea di tutte le pratiche archiviate (previa autorizzazione). Il giudizio espresso sull aderenza dei risultati osservati sarà in percentuale. CONCLUSIONI Su 252 schede valutate, la N 69 non è da considerare perché codice verde mentre un altra scheda era doppia. Perciò il totale è di 250. PUNTO A Dalla valutazione delle schede campione è emerso che il target dell 80% è raggiunto, la codifica definibile con codice giallo in effetti raggiunge l 83,2%. ESISTE APPROPRIATEZZA ALL ATTRIBUZIONE DEL CODICE GIALLO AL TRIAGE Per il 13,6% mancano caratteristiche per poter definire con parametri chiari se la codifica è adeguata. Consigli per il miglioramento: Mettere a conoscenza i CPSI Triagisti, rispetto alle Linee Guida del GFT 2010; Dare maggior valore alla terminologia utilizzata e ai parametri da rilevare. PUNTO B Non perfetta sovrapposizione fra i sintomi programma SAP utilizzato dal PSG di Ferrara e i sintomi GFT: nella lista SAP un numero considerevole di sintomi non trovano la corrispondenza fra le indicazioni del GFT; nella lista di sintomi usati nella li- TABELLA 1 MANCANO TOTALE GIALLO CARATTERISTICHE VERDE ROSSO 250 208 34 7 1 100% 83,2% 13,6% 2,8% 0,4%

10 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 ARTICOLI ORIGINALI GRAFICO 3 del DPR 27/03/92. Atto di Intesa tra Stato e regione (G.U. 17/05/96) Funzioni di Triage: all interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentono di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio. sta GFT è presente la condizione paziente anziano, in cui vengono descritti diversi sintomi, già presenti singolarmente nella lista GFT; il sintomo ALTRO (vie utilizzato troppo spesso per la fretta). PUNTO C Non viene tenuto in considerazione in questo studio l orario di entrata in ambulatorio molte volte la codifica avviene molto velocemente quasi un inserimento dati senza una completa valutazione perché i pazienti vengono portati direttamente in ambulatorio dal medico del 118 o perché in attesa non c è nessuno come in certi orari della notte. 2. AUDIT CLINICO ANNO 2012/13: CONGRUENZA di ATTRIBUZIO- NE CODICE COLORE NELL ATTI- VITA di TRIAGE PER IL SINTO- MO PRINCIPALE DOLORE TO- RACICO Il secondo AUDIT CLINICO iniziato nel 2012 e concluso nel dicembre 2013 è stato ideato da un gruppo di infermieri e medici che lavorano in PSG, formato da Michela Lonardi, Anna Ferrozzi, Elena Migliari e Paolo Bertolazzi con la supervisione del Dott. Ulrich Wienand responsabile Accreditation Quality Research Innovation Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara, Dott. Roberto Melandri Direttore Unità Operativa semplice Pronto Soccorso Generale e da Catia Crepaldi Posizione Organizzativa Area di Emergenza. Il tema professionale riguarda l ambito clinico/assistenziale. L obiettivo Valutare l applicazione del codice colore attribuito al Triage, per il sintomo principale DOLORE TO- RACICO, omogeneo e coerente con le Linee Guida GPG/2010/1297 approvata dalla Giunta Regionale Emilia Romagna il 26/07/2010 e con le Linee Guida 2010 GFT; Attuare modifiche idonee all attribuzione di codice colore in uscita che attualmente è rappresentato dagli stessi colori (rosso, giallo, verde, bianco) analoghi a quelli assegnati con TUTT ALTRA FINA- LITÀ dall infermiere triagista come del resto la Linea guida GPG/2010/1297 propone. I criteri di valutazione: tutti i pazienti che si sono presentati in Pronto soccorso con il sintomo DOLORE TORACICO Gli strumenti: foglio Excel, analisi delle pratiche cartacee archiviate, analisi dei dati attraverso database SAP. Fonte Bibliografiche o documentale del criterio: Linea guida per la corretta effettuazione del triage nei Pronto Soccorso dell Emilia Romagna; codice documento GPG/2010/1297 approvato dalla Giunta Regionale Emilia Romagna il 26/07/2010. Ministero Della Sanità; Linee Guida per il Sistema di Emergenza Urgenza sanitaria In applicazione Indicatore: Numeratore: N di codici con colore aventi i criteri definiti dalla Linea Guida GFT 2010 sintomo principale DOLORE TORACICO. Denominatore: N di codici con colore con il sintomo DOLORE TORACICO nel mese di MARZO 2012. Standard (= target valore soglia) in letteratura: - Standard: 80% (standard concordato) inoltre valutazione di quanti sono gli overtriage e gli under triage. Popolazione dello studio: - Pazienti giunti in Pronto Soccorso con il sintomo DOLORE TORACI- CO. Tipo di studio: studio retrospettivo Fonte dei dati, per il numeratore e per il denominatore: - Attraverso l analisi della Banca Dati 2010 forniti da SAP aventi come criterio di inclusione DOLORE TO- RACICO; - Attraverso l analisi cartacea di tutte le pratiche archiviate (previa autorizzazione). Il giudizio espresso sull aderenza dei risultati osservati sarà in percentuale. CONCLUSIONI Totale schede analizzate 213. Schede escluse per inappropriatezza del contenuto sono 8. Schede doppie (escluse) 5. Schede valide per lo studio 200. VALUTAZIONE 1. Dopo la verifica delle schede si è evidenziato che la corrispondenza tra la valutazione in Triage e le linee guida Regionali più

ARTICOLI ORIGINALI anno XXV n. 1 - Giugno 2014 11 TABELLA 2 Valutazione BIANCO VERDE GIALLO ROSSO TOTALE iniziale GFT GFT GFT GFT BIANCO TF 0 1 0 0 1 VERDE TF 0 66 5 1 72 GIALLO TF 0 17 87 4 108 ROSSO TF 0 0 3 16 19 TOTALE 0 84 95 21 200 (GFT = Gruppo Formazione Triage) (TF = Triage Ferrara) TOTALE SCHEDE APPROPRIATE APPROPRIATE NON APPROPRIATE 85% 15% SCALA DEL DOLORE Scala del dolore non congrua Scala del dolore congrua con il codice colore con il codice colore 79,8 29,3% OVER / UNDER TRIAGE TEMPO MEDIO di ATTESA DEL CODICE GIALLO IN SALA D ATTESA TEMPO MEDIO UGUALE O MAGGIORE FINO A D ATTESA DI TRE ORE DUE ORE 19 minuti 5 casi 15 casi GFT è stato raggiunto con l 85%; IL TRIAGE PER IL DOLORE TORA- CICO È APPROPRIATO. 2. Su tutti i pazienti valutati al triage è stato eseguito un ECG nei tempi consigliati dalle suddette Linee guida. 3. Percentuale di over triage corrisponde al 10% delle schede totali. 4. Percentuale di under triage corrisponde al 5% delle schede totali. 5. La corrispondenza tra codici gialli e un adeguata valutazione della scala del dolore è presente solamente in un limitato numero di casi. 6. Rilevazione parametri dopo l analisi delle schede si evince che circa nel 50% dei casi erano incomplete. 7. Tempi di attesa dei codici gialli equivalgono ad una media di 19 MINUTI. AZIONI di MIGLIORAMENTO 1. Introduzione di una scheda diversa formata da colori per l identificazione del NHS; 2. introduzione della valutazione del dolore toracico con il CPS (Chest Pain Score); 3. introduzione della scheda del dolore toracico del GFT plastificata; 4. confrontare il percorso Dolore toracico con la scheda Dolore Toracico del GFT; 5. implementazione della rivalutazione della sala di attesa; 6. incontro con il personale medico e non medico per analizzare i casi rilevati pericolosi. L obiettivo: Attuare modifiche idonee all attribuzione di codice colore in uscita che attualmente è rappresentato dagli stessi colori (rosso, giallo, verde, bianco) analoghi a quelli assegnati con TUTT ALTRA FI- NALITÀ dall infermiere triagista come del resto la Linea guida GPG/2010/1297 propone. NON È STATO RAGGIUNTO

12 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 ARTICOLI ORIGINALI L infermiere forense verso il futuro Stefania Pecorelli, CPSI Dialisi, Ospedale Civile di Budrio AUSL BO, Master in Infermieristica ed Ostetricia legale e forense Francesca Bonetti, CPSI Rianimazione Ospedale Maggiore AUSL BO, Master in Infermieristica ed Ostetricia legale e forense Milena Scolavino, CPSI Rianimazione/118 Elisoccorso - AUSL BO - Master in Infermieristica legale e forense L infermiere legale e forense è un professionista specializzato nella valutazione degli aspetti giuridici che riguardano l esercizio dell attività infermieristica. Egli studia ed analizza gli aspetti sanitari, legali e forensi della professione, rilevandone i confini, le competenze e profili di responsabilità professionale; promuove altresì lo sviluppo della professione e dell inserimento della figura dell infermiere in ambito giudiziario quale consulente tecnico specializzato. 1996 L American Forensic Nurse, riconosciuta nel 1996 dall American Association of Nurses, definisce l infermiere forense come un infermiere con formazione specializzata nella raccolta di prove forensi ed esperto in procedure penali, un collegamento quindi tra la professione medica e quella del sistema di giustizia penale. L infermieristica forense è una delle più recenti forme di scienze forensi riconosciute dall American Nurses Association. Il nuovo campo unisce la professione sanitaria con il sistema giudiziario. 1998 International Association of Forensic Nurses (IAFN), definisce la professione di infermiere legale e forense come: la professione di infermiere legale consiste nella applicazione delle conoscenze infermieristiche alle procedure pubbliche o giudiziarie: consiste inoltre nell applicazione di procedimenti propri della medicina legale, in combinazione con una preparazione biopsico-sociale dell infermiere diplomato, nel campo dell indagine scientifica, del trattamento di casi di lesione e/o decesso di vittime di abusi, violenza, attività delinquenziale ed incidenti traumatici. 2006 La situazione si presenta molto differente in Italia dove l infermiere legale e forense vede la sua prima comparsa molti anni più tardi con la nascita dei Master in Infermieristica e Ostetricia legale e forense, presso le Università del nostro paese. Il profilo che viene delineato dal master riconosce l infermiere forense un professionista con competenze specialistiche nel campo della responsabilità professionale, anche in funzione di consulente nei diversi ambiti del contenzioso in base alle funzioni specifiche dell infermiere (prevenzionediagnosi precoce, educazione alla salute, assistenza, educazione terapeutica, gestione, formazione, consulenza e ricerca) ed in riferimento alla normativa vigente (Direttiva CEE 453/77, D.Lgs. 353/94, D.M. 739/94, D.M. 740/94, D.M.70/97, Lg42/99, Lg 251/2000). È evidente che dall abrogazione del mansionario (L. 42/ 99) che sanciva i limiti della professione e la poneva come vicaria a quella medica, la professione infermieristica ha assunto sempre più un carattere autonomo. Le Organizzazioni sanitarie, le leggi ed i contratti sottolineano sempre di più l autonomia degli infermieri e chiedono maggiori responsabilità nell agire quotidiano; si assiste inoltre ad un notevole incremento dell importanza delle pratiche assistenziali determinate da basi scientifiche (EBN = Evidence Based Nursing). Tale richiesta di maggior responsabilità e competenze ha portato alla nascita di queste nuove figure professionali sempre più specializzate nei vari settori assistenziali: una di queste è relativa ad una nuova branca della disciplina infermieristica, ovvero quella dell'infermieristica forense intesa come l'applicazione degli aspetti legali e forensi all'assistenza sanitaria ai fini dell'investigazione scientifica e del trattamento dei traumi correlati alle violenze ed agli abusi. Al termine del percorso formativo post-base l infermiere ha conoscenze approfondite inerenti il diritto, la medicina legale, la psichiatria forense, la criminologia, le tematiche relative alle violenze ed in particolare competenze in ambito di clinical risk management, medicina sociale, etica, counselling, bioetica, biodiritto ed emergenze in campo umanitario. Nella sfera della criminologia, l infermiere forense può intervenire nell ambito di alcuni reati particolari, quali ad esempio gli omicidi, le violenze sessuali, le lesioni personali, i maltrattamenti ed i casi di morti sospette. Può interagire e collaborare con l Autorità giudiziaria e con altri esperti e/o periti. L approfondimento e lo studio di queste materie permette di acquisire consapevolezza per poter gestire quelle situazioni che, al momento, sono gestite inconsapevolmente nella quotidianità dell attività professionale, ad esempio nelle realtà del pronto soccorso, ove frequentemente pervengono vittime di trauma o di violenza da parte di terzi, o ancora più semplicemente, in ogni unità operativa nelle quali non vi è un monitoraggio con valutazione appropriata di quelli che sono i fattori di rischio per gli avventi avversi. Tale specifica formazione diviene altresì importante nell erogazione di servizi di consulenza, ad esempio nell ambito della valutazione dei profili di responsabilità professionale, a studi legali, associazioni sindacali o professionali infermieristiche, oppure ancora quali periti/ctu (Consulente Tecnico d Ufficio) o CTP (Consulente Tecnico di Parte) in ambito giudiziario. A tal proposito si segnala che sono già stati istituiti albi specifici per infermiere legale e forense presso i Tribunali di Genova,Teramo, Siracusa, Catania, Padova, Messina, Rovereto. L infermiere legale e forense può altresì fornire un contributo utile all Autorità giudiziaria in merito alla

ARTICOLI ORIGINALI anno XXV n. 1 - Giugno 2014 13 rilevazione di elementi probatori utili in occasione di alcuni eventi traumatici, di situazioni di morte sospetta o di altre fattispecie di reato particolarmente violente, come ad esempio le ipotesi di abuso, violenza, mobbing, stalking e nursing malpractice. Considerando che il contenzioso socio sanitario è ad oggi decisamente in aumento, anche in Italia si è cominciato a monitorare il fenomeno; paesi quali l America e la Gran Bretagna sono intervenuti da anni sul problema di quella che viene definita malpractice, creando una vera e propria rete di collegamento e comunicazione tra tutte le persone coinvolte nel contenzioso ed una attenta valutazione e studio dell errore. I dati presenti in letteratura evidenziano che l errore si verifica per negligenza, imperizia, inosservanza delle leggi, scarsa comunicazione ecc. e si verifica a causa di stress, eccessivo carico di lavoro, inadeguatezza tecnologica e strumentale, assenza di supervisione ecc.: essendo quindi anche l infermiere ad oggi coinvolto in questo processo, egli stesso diviene quindi parte integrante del sistema che si occupa di Clinical Risk Management e, in funzione delle competenze specifiche acquisite, soggetto capace di effettuare verifiche, esprimere pareri e valutazioni in campo di responsabilità professionale, posto che alla competenza pratica aggiunge la conoscenza di norme che disciplinano, nel rispetto dell ordinamento italiano, l intera attività infermieristica. In tal senso, per tornare all aspetto consulenziale dell infermiere legale e forense, si ricorda che la scelta del perito/ CTU da parte del giudice o del CTP da parte delle parti processuali, viene fatta ogni volta si renda necessario risolvere determinate problematiche, ossia quando occorre svolgere indagini o acquisire dati o valutazioni che richiedono specifiche competenze tecniche, scientifiche o artistiche. Per fare ciò il giudice nomina il perito/ctu, scegliendo tra gli iscritti negli appositi albi o tra persone fornite di particolare competenza nella specifica disciplina in questione; ad esso affida il compito di espletare la perizia da solo o con altre persone, a seconda che le indagini e le valutazioni risultino di notevole complessità ovvero richiedono distinte conoscenze in differenti discipline. Il giudice dispone anche di ufficio la perizia con ordinanza motivata, contenente la nomina del perito, la sommaria enunciazione dell oggetto delle indagini, l indicazione del giorno, dell ora e del luogo fissati per la comparizione del perito; inoltre dispone la citazione del perito è dà gli opportuni provvedimenti per la comparizione delle persone sottoposte all esame del perito. Disposta la perizia, nel processo penale, il pubblico ministero e le parti private hanno facoltà di nominare propri consulenti tecnici (CTP) in numero non superiore per ciascuna parte a quello dei periti. Anche il Pubblico Ministero, qualora volesse procedere ad accertamenti, rilievi segnaletici, descrittivi o fotografici e ad ogni altra operazione tecnica per cui sono necessarie specifiche competenze, ha facoltà di nominare ed avvalersi di consulenti tecnici. L infermiere legale e forense è una delle ultime specialità nel mondo post-laurea della professione infermieristica, che grazie alle sue particolarità e campi d azione ha riscontrato enorme successo. I campi d azione dell infermiere legale e forense sono molteplici: - nell ambito giudiziario, in caso di procedimento penale e/o civile, qualora sia necessario valutare, come consulente tecnico del giudice o di parte, l operato professionale di un collega, la sua responsabilità professionale e l incidenza dell errore; per fare ciò, è bene segnalarlo, è consigliabile aver frequentato un corso di formazione specialistica in ambito peritale, che consenta di comprendere e acquisire i criteri e i metodi per l adeguata effettuazione di valutazioni cliniche-forensi; - in ambito professionale può fornire, sempre su tematiche d ordine professionale, consulenze a studi legali, sindacati ed associazioni professionali ed effettuare valutazioni in tema di documentazione sanitaria; - può dedicarsi alla formazione, allo studio e alla ricerca, e istituire corsi di educazione sanitaria, in collaborazione con altri professionisti, su argomenti a tutela della salute, con particolare interesse al mondo della scuola per prevenire il bullismo, gli abusi e le violenze sessuali sui minorenni, prevenire l uso di droghe, farmaci e alcool. Le competenze dell infermiere legale e forense comprendono anche l assistenza delle vittime di molestie, violenze sessuali e mobbing; assistenza e gestione delle dipendenze da alcool, farmaci e droghe; assistenza, gestione e futuro delle famiglie multiproblematiche con proposte operative per la presa in carico delle stesse. Sicuramente gli obiettivi di tali infermieri sono molteplici, le strade da intraprendere possono essere tante ma con parecchi ostacoli, rappresentati in particolare da una vecchia concezione della professione e da un pensiero insano che considera le autovalutazioni e la gestione del rischio come un accusa al lavoratore invece che una possibile crescita professionale. Errare humanun est, perseverare autem diabolicum (cit. latina), impariamo da ciò per crescere, imparare e migliorare il sistema per diminuire i margini di errore e far sì che l utenza delle nostre strutture acquisisca maggior fiducia nel nostro sistema sanitario. Sitografia: www.ailf.eu h t t p : / / w w w. i p a s v i a s t i. i t / m a g - gio%202011/slides%20infermiere%20forense%20asti%2012%20maggio.pdf

14 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 APPROFONDIMENTI La situazione degli organici ospedalieri in Gran Bretagna. Quali gli insegnamenti per il nostro Paese? di Carlo Orlandi, Servizio infermieristico - Ospedale San Raffaele - Milano Articolo tratto dalla rivista L Infermiere N. 1/2014 edita dalla Federazione Nazionale dei Collegi Negli ultimi mesi i colleghi inglesi hanno condotto una campagna accanita per la difesa dei propri organici negli ospedali. Com è noto, in Gran Bretagna esiste da molti anni un sistema sanitario completamente pubblico (National health service - Nhs), che garantisce gli stessi servizi a tutti i cittadini inglesi. Negli anni Settanta del secolo scorso la sua architettura fu presa a modello dai nostri legislatori per la realizzazione nel nostro Paese di un Servizio sanitario nazionale (guarda caso, con la stessa denominazione), istituito nel 1978 ed ancora in vigore. Purtroppo, anche in Inghilterra la crisi economica mondiale ha eroso le casse statali ed è in corso da tempo una drastica riduzione del finanziamento del Nhs, forse di entità ancora maggiore rispetto all Italia, per esempio con pressioni sugli ospedali per la riduzione degli organici, perduranti ormai da anni. Gli infermieri che tentano di levare la voce contro questo stato di cose sono stati intimiditi dalle direzioni ospedaliere, come riporta un sondaggio svolto dal Royal college of nursing (Rcn) 1, i cui esiti sono stati riportati persino dalla Bbc (notizia del 23/4/2013). Dal sondaggio si evince che il 24% degli intervistati (1.266 persone su 5.277) ha ammesso di aver ricevuto pressioni dai propri coordinatori e dirigenti per non segnalare diminuzioni o criticità nelle dotazioni organiche. Purtroppo per i pazienti e per gli operatori, com è del tutto prevedibile, i tagli ai finanziamenti erogati per le cure sanitarie provocano inevitabilmente degli effetti negativi sulla qualità del servizio offerto. L esempio più eclatante di ciò si è verificato in Inghilterra nel 2007: in quell anno è emerso lo scandalo dell ospedale di Stafford, una cittadina di circa 70.000 abitanti. Dalle analisi periodiche compiute dagli organismi di vigilanza si notò che in quell ospedale c era un elevato e abnorme tasso di mortalità fra i pazienti degenti in regime di urgenza. La notizia si diffuse rapidamente e fece molto scalpore, com è facile intuire. A partire dall anno seguente fu istituita una Commissione d inchiesta, che ha concluso i suoi lavori solo nel 2013. Dai dati pubblicati sono emerse situazioni molto gravi, che hanno destato molta emozione nell opinione pubblica inglese, quali, oltre all elevato tasso di mortalità, casi di pazienti lasciati nelle loro deiezioni per molte ore o talmente assetati da essere costretti a bere l acqua dei vasi di fiori (http://en.wikipedia.org/wiki/staff ord_hospital_scandal). Il rapporto finale della commissione - Rapporto Francis - è stato pubblicato nel febbraio di quest anno ed è consultabile al sito: (http://www.midstaffspublicinquiry.com/sites/default/files/report/executive%20summary.pdf). Il rapporto ha messo in evidenza le principali carenze che si sono verificate in quell ospedale, che qui di seguito elenchiamo in sintesi: 1. una direzione preoccupata più per i risultati economici che per quelli clinici, incurante delle numerose segnalazioni di scadimento della qualità dei servizi offerti dall ospedale, incentrata più sulla promozione dell immagine dei propri componenti che della sicurezza e dell efficacia delle cure offerte ai propri pazienti; 2. una costante indifferenza alle lamentele dei pazienti; 3. una diminuzione costante del personale infermieristico esperto, che non è stata presa in considerazione; 4. un inadeguatezza dell organico infermieristico per numero e per formazione, con un livello insufficiente di leadership infermieristica e con modalità di reclutamento e di formazione degli infermieri anch esse inadeguate; 5. una sottostima della qualità e della sicurezza dei servizi offerti rispetto alla sicurezza finanziaria dell ospedale, che è stata ritenuta più importante. Il paziente non è stato messo al centro degli obiettivi dell ospedale. I dirigenti hanno operato senza alcuna pressione o controllo da parte dei loro collaboratori; 6. una scarsa collaborazione con le autorità locali e con le organizzazioni di cittadini; 7. una carenza di segnalazioni da parte dei medici di Medicina generale, che hanno fatto sentire le proprie lamentele solo dopo che è stato annunciato l avvio di un indagine pubblica e solo dopo che sono stati coinvolti direttamente; 8. una scarsa capacità di raccogliere segnali provenienti dai cittadini e dagli operatori sanitari sia da parte dell Ordine dei medici (General medical council) che dell Ordine degli infermieri e delle ostetriche (Nursing and midwifery council). Nell Ospedale di Stafford non vi era alcun collegamento diretto con i due Ordini; 9. un incapacità di mantenere sotto controllo gli standard di organico da parte del Rcn, che si è dimostrato non in grado di raccogliere le lamentele e le preoccupazioni degli infermieri. All interno dell Ospedale non era presente alcun eletto nel Rcn. Gli organismi provinciali e nazionali non hanno avuto alcun ruolo nella vicenda; 10. un inadeguatezza nel monitorare gli organismi della formazione dei medici e degli infermieri 1. Il Royal college of nursing è un organismo inglese di tutela professionale e sindacale.

APPROFONDIMENTI anno XXV n. 1 - Giugno 2014 15 rispetto all andamento degli stage degli studenti, nonché nel tenere in considerazione gli episodi di bullismo che si sono verificati nei confronti degli studenti. Non è stato preso in considerazione lo scadimento degli standard di sicurezza e di qualità delle cure. Come è facile dedurre, il rapporto ha stilato un analisi impietosa di difetti organizzativi e strutturali. La lettura lascia impietriti. Il Ministero della salute britannico, dopo la pubblicazione del Rapporto Francis, ha commissionato, a sua volta, nel marzo 2013, un lavoro di analisi a un comitato di esperti, presieduto dal professor Don Berwick, un autorità mondiale in tema di sicurezza dei pazienti, già consulente del Presidente Barack Obama per i problemi sanitari. L obiettivo assegnato al comitato è stato quello di individuare i possibili interventi correttivi per risolvere la situazione. La relazione finale è stata appena pubblicata ed è consultabile al sito https://www.gov.uk/government/uplo ads/system/uploads/attachment_d ata/file/226703/berwick_report.pd Anche la lettura del Rapporto Berwick (che ha un titolo significativo: A promise to learn, a commitment to act), è molto interessante. Qui di seguito si presenta una breve sintesi delle raccomandazioni finali: 1. il Nhs dovrà continuamente, e per sempre, cercare di ridurre i danni al paziente, abbracciando con tutto il cuore un etica dell apprendimento; 2. tutti i leader coinvolti nel Nhs - a tutti i livelli: politico, normativo, di governo, esecutivo, clinico e di difesa dei pazienti - devono porre la qualità delle cure in generale, e la sicurezza del paziente in particolare, al vertice delle loro priorità per gli investimenti, la ricerca e lo sviluppo; 3. i pazienti e i loro caregiver devono essere presenti, coinvolti e in grado di influenzare tutti i livelli delle organizzazioni sanitarie, dai servizi di degenza ai Consigli di amministrazione; 4. il Governo, le Autorità per l istruzione e il Nhs devono assicurare la presenza di personale sufficiente per soddisfare le esigenze attuali e future del Nhs. Le organizzazioni sanitarie devono garantire che il personale sia presente in numero adeguato per garantire cure sicure in ogni momento e che sia ben supportato da tutta l organizzazione. I dirigenti e gli amministratori devono assumersi la responsabilità di fare in modo che le aree cliniche abbiano personale adeguato ai diversi livelli di gravità e di dipendenza del paziente, in accordo con le evidenze scientifiche sulle dotazioni sicure di personale; 5. le conoscenze (e le abilità connesse al loro utilizzo) inerenti la qualità e la sicurezza del paziente devono far parte della preparazione iniziale e della formazione permanente di tutti gli operatori sanitari, compresi i dirigenti e gli amministratori; 6. il Nhs deve diventare un organizzazione che apprende 2, quindi modificare, a cascata, tutti i livelli del Nhs; 7. la trasparenza dev essere completa, tempestiva ed inequivocabile. Tutti i dati sulla qualità e la sicurezza, raccolti dal governo, dalle organizzazioni o dalle associazioni professionali, devono essere condivisi in modo tempestivo con tutti coloro che ne facciano richiesta, compresa l utenza, nel modo più accessibile; 8. tutte le organizzazioni devono riconoscere nel parere del paziente e del caregiver un bene essenziale nel monitoraggio della sicurezza e della qualità delle cure; 9. i sistemi di vigilanza e di regolamentazione devono essere semplici e chiari. Devono evitare che la responsabilità sia diffusa. Devono essere rispettosi della buona volontà e delle intenzioni della stragrande maggioranza del personale. I sistemi di incentivazione devono puntare nella stessa direzione; 10. si suggerisce una regolamentazione delle sanzioni, con una gerarchia di risposte. Il ricorso alle sanzioni dovrebbe essere estremamente raro e dovrebbe servire soprattutto come deterrente per i casi di abbandono o maltrattamento intenzionale o colposo. In conclusione, il rapporto Berwick afferma: il Nhs può diventare il più sicuro sistema di assistenza sanitaria in tutto il mondo. Ciò richiederà volontà unitaria, ottimismo, capacità di investimento e di cambiamento. Ognuno può e deve aiutare. Infine, il cambiamento richiederà una cultura ben radicata nel miglioramento continuo. Regole, norme, standard e loro applicazione hanno un ruolo importante nella ricerca della qualità, ma essi impallidiscono rispetto alla potenza di un apprendimento pervasivo e costante. Per ogni punto di quelli sopra citati, il rapporto elenca le attività da compiere per ogni attore (il Nice, il governo, gli organismi professionali), raccomandando al Nice di elaborare nel più breve tempo possibile degli standard di riferimento per i livelli di organico, basati su evidenze scientifiche. Sul tema degli standard di sicurezza degli organici, Nursing standard (http://rcnpublishing.com/journal/ns), la rivista del Royal college of nursing, sta pubblicando negli ultimi tempi molti materiali e documenti. Nella scorsa primavera ha costituito, coinvolgendo anche le organizzazioni per la difesa dei pazienti e la Florence Nightingale foundation, un comitato di esperti denominato Safe staffing alliance. Nel maggio scorso questo comitato ha prodotto un documento di consenso che elenca in sette punti le caratteristiche di un organico sicuro, che pubblichiamo tradotte qui di seguito: 1. le presenze del personale infermieristico devono essere pianificate in ogni servizio in ogni ospedale; devono essere supportate da evidenze scientifiche e metodologiche perché siano messi in atto dei rapporti infermieri/pazienti sicuri; 2. il Coordinatore infermieristico (o figura analoga) è abilitato a prendere decisioni quotidiane sugli organici e sulle risorse disponibili con l autorità di mettere in atto tali decisioni; 3. il Coordinatore infermieristico e gli altri infermieri con responsabilità di coordinamento sono supportati dall infermiere dirigente e dalle altre direzioni. Tutte le direzioni sono responsabili perché i livelli di organico siano mantenuti e adeguati a livelli sicuri e appropriati; 4. in nessun caso è sicuro per l as- 2. Learning organization è un termine che si riferisce alla teoria di Peter Senge, scienziato del Mit di Boston, che l ha sviluppata alla fine degli anni Ottanta del secolo scorso. La learning organization è un organizzazione che facilita l apprendimento dei suoi membri e si trasforma continuamente. Le organizzazioni che apprendono continuano a svilupparsi in risposta alle pressioni dell ambiente e rimangono competitive nel contesto economico (Peter Senge, La quinta disciplina: L arte e la pratica dell apprendimento organizzativo. Milano, Sperling & Kupfer, 1992).

16 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 APPROFONDIMENTI sistenza dei pazienti che necessitano di cure ospedaliere un rapporto superiore a 8 pazienti per 1 infermiere durante il turno mattutino in unità ospedaliere per acuti, compresi quelli specializzati nella cura di persone anziane; 5. se il personale infermieristico scende al di sotto del rapporto 1 infermiere per 8 pazienti (coordinatore escluso) l episodio va segnalato e registrato. Vi è evidenza scientifica che il rischio di nuocere ai pazienti è sostanzialmente aumentato con questi livelli di organico; 6. le direzioni sono tenute a segnalare pubblicamente la frequenza di tali episodi e a mettere in atto interventi immediati. In caso di violazioni regolari del rapporto di 1:8, ciò deve essere corretto con i sistemi di gestione delle direzioni; 7. gli Infermieri devono essere sempre adeguatamente supportati da personale esperto e da altro personale di minor qualifica assegnato al servizio. Ci sembra importante segnalare la novità del rapporto 1:8 tra infermieri e pazienti nel turno mattutino delle unità ospedaliere per acuti (coordinatore escluso) e la presenza obbligatoria di personale esperto e di supporto. Anche nel nostro Paese si riflette da molto tempo sulle dotazioni degli organici infermieristici. Purtroppo non si è ancora arrivati a delle indicazioni precise, valide su tutto il territorio nazionale. Ogni Regione italiana norma a suo modo le dotazioni minime infermieristiche, con numeri, a mio modesto avviso, ancora ben lontani da dotazioni minime sicure. A questo proposito è doveroso citare un importante lavoro di Saiani e collaboratori, che nel 2011 ha pubblicato i risultati di una conferenza di consenso sulle dotazioni infermieristiche sicure. In questo lavoro, al punto 4 delle raccomandazioni per una dotazione assistenziale sicura, si riporta che 200 minuti totali di assistenza per paziente al giorno sia il limite al di sotto del quale l assistenza non è sicura e potrebbe mettere a rischio il paziente; laddove si mantenga un assistenza minima di 200 minuti totali, la proporzione di operatori di supporto non deve superare il 30%, garantendo in tal caso 140 minuti di assistenza infermieristica e 60 minuti di assistenza erogata dal personale di supporto. Questo parametro nelle 24 ore determina un rapporto (arrotondato) di 10 pazienti per infermiere e di 24 pazienti per operatore di supporto. Questo lavoro costituisce sicuramente un passo in avanti verso la determinazione di un numero minimo di presenza giornaliera di infermieri che possa garantire elevati standard di sicurezza e di qualità dell assistenza per i pazienti e per gli stessi infermieri. Da calcoli approssimativi si può evidenziare che le indicazioni di Saiani e collaboratori si riferiscono a un rapporto infermieri/pazienti di 1:10 costante per tutta la giornata, mentre le indicazioni della Safe staffing alliance riportano un rapporto di 1:8 solo per il turno mattutino. È il caso di continuare a studiare l articolazione di queste presenze e quali siano, appunto, le dotazioni migliori e più sicure. CONCLUSIONI In tutti i Paesi industrializzati il controllo della spesa per la salute dei propri cittadini è uno dei fattori di risposta alla congiuntura economica mondiale. Di conseguenza, anche nel nostro Paese le riduzioni del finanziamento del Servizio sanitario nazionale sono una realtà con la quale fare duramente i conti. È bene però che i decisori sappiano che ridurre gli organici infermieristici porta inevitabilmente ad aumentare il rischio di danni, anche gravi, ai pazienti. Le evidenze scientifiche ormai non si contano più. In bibliografia si indica una selezione dei lavori più significativi al riguardo. Lo scandalo dell ospedale di Stafford andrebbe studiato con attenzione; il peso della componente infermieristica non è stato trascurabile; è evidente il fallimento di un intero sistema sanitario (ospedale, territorio, rappresentanze professionali, mondo della formazione) che ha moltissime analogie con il nostro. Infine, dalle conclusioni stilate dai rapporti prodotti dopo lo scandalo si possono trarre tre insegnamenti: 1. è necessario ritarare l organizzazione dei nostri ospedali. Da aziende attentissime all equilibrio e alla stabilità economica, si deve progredire verso organizzazioni che abbiano come obiettivo prioritario il soddisfacimento efficace delle domande dei pazienti, ovvero che siano in grado di erogare la miglior risposta possibile in termini clinici ad ogni cittadino che ne abbia bisogno, ma al costo più sostenibile per la collettività. Probabilmente questo obiettivo, che può sembrare utopistico, diventa più percorribile se riusciremo a potenziare tutta la rete dei servizi extraospedalieri (la medicina di base e quella preventiva, gli ambulatori di zona, i consultori) e, soprattutto, a sviluppare molto il ruolo degli infermieri che lavorano sul territorio; 2. se non siamo in grado di difendere i nostri interessi professionali e quelli dei pazienti che assistiamo non siamo dei buoni professionisti e, peggio, finiamo per cadere nello stesso calderone dei manager tagliatori di teste e di tutte quelle persone che pensano che tanto non cambierà mai niente : in questo modo affondiamo tutti col Titanic! Difendere gli organici significa difendere anche una sanità migliore per i pazienti; 3. non è più procrastinabile la definizione, anche nel nostro Paese, di uno standard di presenze minime per turno di infermieri di ogni struttura, sia essa un ospedale per acuti o una lungodegenza. Uno standard che possa rappresentare la sicurezza per i pazienti che si affidano alle nostre cure, sperando sempre di non subire danni peggiori di quelli provocati dalle malattie che li stanno già affliggendo. BIBLIOGRAFIA Aiken L et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction, Journal of the American medical association, 2002, 288, 1987-93. Cho S. Nurse staffing and adverse patient outcomes: a systems approach. Nursing Outlook, 2001, 49, 78-85. Needleman J et al. Nurse staffing and inpatient hospital amortality. New England journal of medicine, 2011, 364, 11, 1037-1045. Rafferty A et al. Outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals: cross-sectional analysis of survey data and discharge records. International journal of nursing studies, 2007, 44, 2, 175 182. Safe staffing alliance. Consensus Statement. Nursing standard, 2013, 15 maggio, vol. 27, no 37. Saiani L et al. Raccomandazioni e standard italiani per dotazioni infermieristiche ospedaliere sicure: esiti di una consensus conference. Igiene e sanità pubblica, 2011; 67: 777-7920. Shekelle P. Nurse patient ratios as a patient safety strategy, Annals of internal medicine, 2013, 158, 404-409.

APPROFONDIMENTI anno XXV n. 1 - Giugno 2014 17 Raffronto tra le principali polizze RC professionale infermieri Per aiutare gli iscritti a raffrontare le principali polizze RC professionale infermieri, pubblichiamo una tabella riassuntiva sviluppata dal Collegio IPASVI di Torino che mette a confronto le principali caratteristiche dei contratti promossi dalle più conosciute compagnie di assicurazione. Tale tabella non vuole dare suggerimenti su quale polizza scegliere, ma vuole dare ulteriori spunti di valutazione agli iscritti. Speriamo di farvi cosa gradita. La Commissione Comunicazione del Collegio IPASVI Ferrara CONVENZIONE - CONTRAENTE WILLIS AIRS ASSINFERMIERI E ASSOCIAZIONI ADERENTI PROMESA COMPAGNIA XL AIG AM TRUST BROKER INCARICATO WILLIS AON ASSIMEDICI SITO INTERNET https://infermieri.willis.it/ http://promesa.gefit.it/ http://www.assinfermieri.it/ MASSIMALE PER SINISTRO/ANNO 2.000.000 2.000.000 5.000.000 OGGETTO ASSICURAZIONE Vedi nota 1 Vedi nota 2 Vedi nota 3 DIPENDENTI AZ. OSPEDALIERE SSN SI SI SI LIBERI PROFESSIONISTI SI SI NO GARANZIA NON PREVISTA DIP. AZ. SANITARIE PRIVATE SI SI NO GARANZIA NON PREVISTA RESPONSABILITÀ SOLIDALE ESCLUSA ESCLUSA COMPRESA L Assicurazione vale per la sola quota di L assicurazione è valida soltanto per la E compresa la responsabilità solidale responsabilità diretta dell Assicurato con responsabilità civile dell Assicurato. dell Assicurato con altri soggetti con un esclusione di ogni responsabilità derivante In caso di responsabilità solidale massimo del doppio della quota di in via solidale. dell Assicurato con altri soggetti, la Società pertinenza dell Assicurato stesso ed risponde soltanto per la quota di pertinenza entro il limite del Massimale. dell Assicurato stesso, con espressa esclusione della quota di pertinenza di terzi, anche in via provvisoria. Responsabilità dell Assicurato per SI SI SI danni derivanti da interventi di primo soccorso eseguiti per dovere di solidarietà od emergenza sanitaria anche al di fuori dell attività retribuita. EFFETTO CONVENZIONE 30/04/2014 30/04/2014 30/04/2014 SADENZA CONVENZIONE 30/04/2017 30/04/2017 30/04/2017 FACOLTÀ DI RECESSO ANNUALE SI CON PREAVVISO 60 GG SI CON PREAVVISO 90 GG SI CON PREAVVISO 60 GG Compagnia/Contraente/Assicurato FACOLTÀ DI RECESSO DAL SI CON PREAVVISO 60 GG SI DALLA PRIMA SCADENZA SI CON PREAVVISO 90 GG SINGOLO ASSICURATO DA PARTE DALLA SCADENZA ANNUALE DALLA DATA DEL SINISTRO DELLA COMPAGNIA PER SINISTRO SOLO CON GRADIMENTO AIRS* RETROATTIVITÀ 3 5 10 POSTUMA PER DECESSO SI 1 ANNO GRATUITA SI 1 ANNO GRATUITA SI 1 ANNO GRATUITA O CESSAZIONE ATTIVITÀ 4 A PAGAMENTO 4 A PAGAMENTO 2 A PAGAMENTO TEMPI DENUNCIA SINISTRI 9 GG 10 GG 10 GG

18 anno XXV n. 1 - Giugno 2014 APPROFONDIMENTI CONVENZIONE - CONTRAENTE WILLIS AIRS ASSINFERMIERI E ASSOCIAZIONI ADERENTI PROMESA (Garanzie per i Liberi Professionisti) RESPONSABILITA CONDUZIONE SI CON LIMITAZIONI SI CON LIMITAZIONI NO GARANZIA NON PREVISTA LOCALI IN USO A INFERMIERI MAX 500.000 MAX 500.000 LIBERI PROFESSIONISTI e franchigia 2.500 e franchigia 2.500 RESPONSABILITÀ PER DIPENDENTI SI CON LIMITAZIONI SI CON LIMITAZIONI NO GARANZIA NON PREVISTA DI INFERMIERI LIBERI MAX 500.000 MAX 500.000 PROFESSIONISTI e franchigia 2.500 e franchigia 2.500 (Garanzia Tutela Legale) TUTELA LEGALE SI SI (non si dispone del testo di polizza) OPZIONALE COMPAGNIA TUTELA LEGALE ROLAND AIG UCA MAX TUTELA LEGALE 5.000 PER SINISTRO 5.000 30.000 PER SINISTRO ILLIMITATO PER ANNO PER ASSICURATO/ANNO limite di 12.000 per il primo grado e ILLIMITATO PER ANNO RETRO TUTELA LEGALE Continuità rischio *** 24 mesi per imputazioni penali convenzione precedente. colpose e contravvenzionali Per nuove adesioni non è stata subordinatamente ad assoluzione reperita una data retroattività IMPORTO TUTELA LEGALE 8 compreso nell adesione 6 compreso nell adesione 30 opzionali a libera adesione alla convenzione IMPORTO ANNUO 38 33 60 TUTELA LEGALE 8 6 30 opzionali ONERI ADESIONE 2 16 NESSUNO IMPORTO COMPLESSIVO 48 55 60 ESCLUSA TUTELA LEGALE (ADESIONE FACOLTATIVA) *** IL TESTO DI POLIZZA TUTELA LEGALE AIG DISPONIBILE È INCOMPLETO L INFORMAZIONE NON E STATA POSSIBILE REPERIRLA. NOTE PER SOLUZIONE COMPAGNIA AIG - BROKER AON - ASSOCIAZIONI AIRS e PROMESA. La polizza considera in garanzia solo i soci pertanto prima di aderire alla polizza occorre aderire all associazione. * (AIRS) NON E NOTO IL CONSIGLIO E I SOCI DI QUESTA ASSOCIAZIONE CONTRAENTE DELLA CONVENZIONE NE QUALI SONO TUTTE LE ASSOCIAZIONI AFFILIATE. AIRS AVRA IL POTERE DI OPPOSIZIONE E O GRADIMENTO ALLA DISDETTA DEL SINGOLO ASSICURATO.