P.IVA con sede legale nel Comune di Prov. Via/P.za n. CAP iscritto al Registro della Camera di Commercio di al n. Codice Ateco

Scia - Segnalazione Certificata di inizio Attività Artigianale e Industriale Azionamento Macchinari e/o Industria Insalubre. - Art. 60 del Regolamento di Polizia Urbana Norme per la civile convivenza in città - DCC 65 del 30.07.2012 - Art. 216 R.D. 27.07.34 n 1265 Tuls e del Regolamento Comunale d Igiene Aggiornato Gennaio 2013 Al Sindaco del Comune di Prato Protocollo Il modello contiene anche gli Allegati: Allegato A: D.Lgs. 81/08 Allegato B: requisiti morali e antimafia Finalità di presentazione della presente Scia: IA 1200 IIA 1201 Nuovo Azionamento Macchinari per Non Alimentari (Compilare i Quadri 1, 2, 3 e 4 ) IA 1200 IIA1201 Nuovo Azionamento Macchinari per Alimentari (Compilare Quadri 1, 2, 3, 4 e 5) IA 1250 - IIA 1251 Nuova Industria Insalubre per Non alimentari (Compilare i Quadri 1, 2, 3, 4 e 6) IA 1250 - IIA 1251 Nuova Industria Insalubre per alimentari (Compilare i Quadri 1, 2, 3, 4, 5 e 6) IIA 1280 Subentro in attività esistente e già autorizzata (Quadri 1, 2 e 7 se alimentari anche quadro 5) IIA 1210 Segnalazione per Variazioni Societarie (Quadri 1, 2 e 8) IIA 1210 Segnalazione per Modifiche al numero dei macchinari (Quadri 1, 4 e, in caso di attività alimentare anche il 5) IIA 1210 Cessazione definitiva dell attività (Compilare i Quadri 1 e 9 ) Quadro 1 Autocertificazione del Dichiarante I dati forniti saranno trattati dall Amministrazione secondo i vincoli e le finalità previste dal D.Lgs. 196/2003. Pur non essendo previsto uno specifico consenso in quanto il trattamento è riferito ad un ambito istituzionale, Lei potrà, in qualunque momento esercitare i diritti riconosciuti all art. 7 e le altre facoltà concesse dal Decreto. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a a il (Prov. ) cittadinanza Stato Codice Fiscale (obbligatorio) Residente a CAP (Prov. ) Via/P.za n. cap In qualità di (specificare se Leg. Rapp., socio, accomandatario, ecc.) : della ditta Codice Fiscale ditta P.IVA con sede legale nel Comune di Prov. Via/P.za n. CAP iscritto al Registro della Camera di Commercio di al n. Codice Ateco Il sottoscritto, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci: Dichiara Che la tipologia di attività è: nei locali ubicati a Prato in Via/P.za n. con superficie mq Numeri di telefono e e-mail per comunicazioni urgenti: Tel. e-mail Tecnico di riferimento: Tel. e-mail Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 1

Quadro 2 Autocertificazione sul possesso dei requisiti morali e antimafia Dichiara di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11 e 92 del TULPS, approvato con RD 773/1931; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia); Per le società, la presente autocertificazione dovrà essere prodotta da tutti i soci con poteri di rappresentanza legale, utilizzando l Allegato B. Quadro 3 Autocertificazione sugli aspetti edilizi Che l attività si trova: Dichiara fuori dal Centro Antico, come delimitato dalle mura cittadine; all interno del Centro Antico (in tal caso deve essere compilato l apposito modello di autocertificazione di rispetto della DCC 9/2011: Regolamento del commercio in sede fissa ) NB - E obbligatorio allegare il modello per il Commercio nel Centro Antico. La mancata presentazione comporta il rigetto immediato della Scia presentata. Che i locali, oggetto della presente comunicazione, hanno destinazione d uso edilizia: Artigianale Commerciale Industriale Direzionale risultante da: licenza edilizia Protocollo del rilasciata il concessione edilizia Protocollo del rilasciata il sanatoria edilizia Protocollo del rilasciata il certificato di agibilità o uso Protocollo del rilasciata il permesso di costruire Protocollo del rilasciata il Dia o Scia edilizia Protocollo del Per gli edifici costruiti anteriormente al 1942, per i quali non sia rintracciabile la licenza edilizia, occorre allegare alla presente comunicazione la dichiarazione di un tecnico abilitato attestante che: l edificio è stato costruito antecedentemente all entrata in vigore della legge n. 1150 del 17.08.1942 con la destinazione d uso prevista per l attività che si intende svolgere e che non ha subito modifiche per le quali fosse necessario il rilascio di autorizzazione edilizia. A tale dichiarazione va unito certificato catastale; Che, relativamente all immobile in cui viene esercitata l attività, non è stata emessa ordinanza sindacale di inagibilità, ex art. 54 Tuel, approvato con D.Lgs. 267/2000; Che, per il certificato di staticità: l installazione dei macchinari non incide sulla staticità dell immobile in quanto: per i locali stessi è stato redatto un certificato di idoneità statica relativo alla installazione dei macchinari da geometra perito edile ingegnere architetto (nome e cognome) Firma del Titolare o Legale Rappresentante Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 2

Quadro 4 Dichiarazione sostitutiva di atto notorio sull attività Numero e tipologia dei macchinari: NB - Collocazione e tipologia dei macchinari devono essere riportati nella planimetria allegata. Ai fini di una nuova SCIA, si dichiara che i macchinari installati sono numero:, oppure, Il numero dei macchinari è passato da numero a numero: Impatto Acustico: Che l insediamento produttivo supera i valori di bassa rumorosità e ha l obbligo di predisporre adeguata documentazione previsionale di impatto acustico, da allegare alla presente, e redatta da Tecnico Abilitato iscritto all Albo Regionale, così come previsto dalla L. 447/95 e LR 89/98; Ai sensi dell art. 4, comma 1, del DPR 227/2011, l attività per cui si presenta l Azionamento Macchinari rientra nell elenco di cui all allegato B del suddetto Decreto ed è quindi esclusa dall obbligo di presentazione dell impatto acustico; Ai sensi dell art. 4, comma 2, del DPR 227/2011, il dichiarante rende dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi dell art. 8, comma 5, della Legge 447/95 che l attività per cui si presenta l Azionamento Macchinari, pur non rientrando nell elenco di cui all Allegato B del suddetto Decreto ha emissioni di rumore non superiori ai limiti stabiliti nel Regolamento di zonizzazione acustica del Comune di Prato, approvato con DCC n. 11 del 24.01.2002 e modificato con DCC n. 10 del 27.01.2005; Notifica sanitaria ai sensi del Reg. 852/52004 Attività alimentari L attività non necessita di notifica sanitaria in quanto non tratta alimenti sfusi o confezionati; L attività necessita di notifica sanitaria in quanto tratta alimenti sfusi o confezionati compilare Quadro 5 - Scarichi delle acque reflue Gli scarichi delle acque reflue sono assimilabili agli scarichi delle acque reflue domestiche; Gli scarichi delle acque reflue, risultano essere stati autorizzati dall AATO 3-Mediovaldarno con Autorizzazione n. del ai sensi del D.Lgs 152/2006; Emissioni in atmosfera Non sono presenti macchinari o impianti che emettono fumi in atmosfera; Le emissioni in atmosfera risultano essere state autorizzate dalla Provincia di Prato con Autorizzazione n. del ai sensi del D.Lgs 152/2006; Sono presenti emissioni ad inquinamento atmosferico scarsamente rilevante di cui all'art. 272, comma 1 del D.Lgs.152/2006 e/o all'art.272, comma 5 del D.Lgs.152/2006". Normativa antincendi L attività produttiva di cui alla presente SCIA, rispetta le disposizioni del DPR 1 agosto 2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione della disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi, a norma dell'articolo 49, comma 4- quater, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito dalla legge 30 luglio 2010, n. 122 e: Non rientra fra le attività di cui all allegato 1 del DPR 151/2011; Rientra tra le attività di cui all Allegato 1 del DPR 151/2011, categoria A e B, per il quale è stata già presentata la SCIA antincendi con protocollo n. del ; Rientra tra le attività di cui all Allegato 1 del DPR 151/2011, categoria C, per il quale è stato già ottenuto il Certificato Prevenzione Incendi (CPI) Protocollo n. del. Numero degli Addetti: Che gli addetti sono numero NB - Con più di 3 addetti è necessaria anche la contestuale presentazione del Rapporto informativo ai sensi del D.Lgs. 81/2008 - Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro ; Trattamento, Deposito, Riciclo Rifiuti L attività non tratta, deposita o ricicla rifiuti: L attività è stata specificamente autorizzata della Provincia di Prato con Autorizzazione n. del Industria Insalubre: L attività non è industria insalubre, in quanto non rientra nell elenco della attività del DM 05.09.1994; L attività è industria insalubre, in quanto rientra nell elenco della attività del DM 05.09.1994 (compilare gli appostiti Quadri successivi) Firma del Titolare o Legale Rappresentante Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 3

Quadro 5 Notifica Sanitaria per Attività di Produzione Alimentare ai sensi del Regolamento CE 852/2004 e i DPGR Toscana 40/R/2006 e 41/R/2008 Dichiara (leggere attentamente indicando con una crocetta X le voci interessate) che la presente documentazione fa riferimento alla: Notifica Sanitaria per la produzione alimentare che i Locali destinati all esercizio dell attività rispondono ai requisiti di cui ai capitoli I e II dell allegato II al Reg. CE 852/2004; Che le Attrezzature utilizzate per la preparazione rispondono ai requisiti di cui al capitolo V dell allegato II del Reg. CE 852/2004; Di rispettare gli Obblighi imposti dall art. 5 del Reg, 852/2004 (Analisi dei pericoli e punti critici di controllo); Che nell esercizio dell attività sono rispettate le disposizioni di cui ai capitoli: VI (rifiuti alimentari), VII (rifornimento idrico); VIII (igiene personale), IX (requisiti applicabili ai prodotti alimentari), X (Requisiti applicabili al confezionamento e all imballaggio di prodotti alimentari), XI (Trattamento termico), XII (Formazione del personale); Allegati relativi alla notifica sanitaria (da allegare solo in caso di nuova apertura, trasferimento o variazione dei locali) Alla presente notifica devono essere allegati i seguenti documenti/certificazioni: 1. Planimetria dei locali in scala 1:100. La planimetria deve essere firmata da un tecnico abilitato ed indicare le dimensioni, le altezze, le superfici illuminanti, le destinazioni d uso di tutti i locali interessati dall attività con l indicazione delle principali attrezzature e lo schema tecnico di smaltimento delle acque di scarico, con localizzazione delle fosse biologiche o di altri impianti di depurazione dei reflui. 2. Relazione tecnica descrittiva dell attività esercitata. La relazione deve contenere le seguenti indicazioni: a. Sommaria descrizione dei locali, degli impianti e delle attrezzature; b. Descrizione del ciclo di lavorazione ed eventuali modalità di trattamento degli alimenti; c. Indicazione degli alimenti che si intendono produrre, preparare, confezionare, vendere o tenere in deposito e dei sistemi scelti per assicurare la salubrità e la conservazione degli stessi; 3. Nel caso di approvvigionamento idrico diverso dall acquedotto: 4. presentare certificazione di idoneità chimica e microbiologica per uso potabile dell acqua effettuata entro 3 mesi dalla notifica dell attività; 5. Attestazione di pagamento, mediante Bollettino di c/c postale al n. 26183509, intestato a: Azienda USL 4 Prato - Gestione Riscossioni, per il codice prestazione Z34 registrazione imprese del settore alimentare, di 38,00. Firma del Titolare o Legale Rappresentante Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 4

Quadro 6 Industria Insalubre Ai sensi del DM 05/09/1994 e art. 216 del TULLSS Dichiara: Di aver preso visione del DM 05/09/1994 -Elenco delle industrie insalubri di cui all'art. 216 del testo unico delle leggi sanitarie e Scia per Attività Insalubre della propria azienda, che rientra nell elenco suddetto per i seguenti materiali utilizzati o tipologia dell attività produttiva: Parte I - Industrie di prima classe A. Sostanze chimiche Numero dell elenco Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 dell allegato al DM 05/09/1994 B. Prodotti e materiali Numero dell elenco Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 dell allegato al DM 05/09/1994 C. Attività Industriali Numero dell elenco Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 dell allegato al DM 05/09/1994 Parte II Industrie di seconda classe A. Sostanze chimiche e fasi interessate soglia quantitativa Numero dell elenco Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 dell allegato al DM 05/09/1994 B. Materiali e prodotti e fasi interessate soglia quantitativa Numero dell elenco Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 dell allegato al DM 05/09/1994 C. Attività industriali Numero dell elenco Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 dell allegato al DM 05/09/1994 Di aver adottato ogni provvedimento per la salvaguardia della salute ed incolumità del vicinato e che l insediamento in questione risponde ai requisiti di cui alle norme vigenti. Che la superficie destinata allo svolgimento della attività insalubre è pari a mq. (escludere dalla superficie totale coperta le superfici dei magazzini e dei depositi se non insalubri, gli uffici, i locali mensa, i servizi igienici in quanto non soggetti al pagamento dei diritti sanitari) Firma del Titolare o Legale Rappresentante Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 5

Segue Quadro 6 Industria insalubre Relazione tecnica per Industria insalubre, descrittiva dell attività esercitata ai sensi dell art. 216 R.D. del Tullss, approvato con Regio Decreto 27.07.34, numero 1265 Ditta ubicata in Via n. Dati Generali Descrizione dell attività svolta con indicazione delle fasi del ciclo produttivo Personale impiegato nell attività Titolari / Soci Amministrativi Operai / Apprendisti Totale donne uomini donne uomini donne uomini n di cui: n n n n n n Orario di lavoro: normale su due turni su tre turni Descrizione dei Macchinari e delle attrezzature utilizzate, numero e tipo Indicazione delle materie prime, prodotti ausiliari, prodotti finiti e combustibili che entrano nel ciclo produttivo, con indicazione dell ubicazione del deposito, delle quantità in Kg. stoccate, del consumo massimo giornaliero e delle fasi di lavorazione in cui è impiegato: Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 6

Segue Quadro 6 Industria insalubre Scarichi Idrici Utilizzo di acqua nelle lavorazioni si no Fonti di approvvigionamento idrico: Acquedotto Acquedotto industriale pozzi n. Scarichi idrici derivanti dall attività si Con recapito in no stoccaggio come rifiuto ricircolo Descrizione delle attività che utilizzano acqua: E presente un impianto di depurazione si no Se Sì, descrizione Scarichi idrici dei servizi igienici recapitanti in Presenza di : Fossa biologica tricamerale Fossa Imhoff Pozzetto sgrassatore Descrizione dei provvedimenti adottati per evitare inconvenienti igienico sanitari e per la salvaguardia della salute e incolumità del vicinato Emissioni in Atmosfera Emissioni in atmosfera derivanti da processi produttivi si no Descrizione dei processi che danno luogo ad emissioni ed elenco dei punti d emissione (usare le stesse sigle utilizzate per le autorizzazioni D.Lgs 152/06) Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 7

Segue Quadro 6 Industria insalubre Centrale termica potenzialità alimentata a Presenza di impianti di abbattimento si no Descrizione Emissione derivanti da impianti non inseriti nel ciclo produttivo Descrizione dei provvedimenti adottati per evitare inconvenienti igienico sanitari e per la salvaguardia della salute e incolumità del vicinato Rifiuti Residui Riutilizzabili Presenza di: Rifiuti Rifiuti speciali Rifiuti riutilizzabili Descrizione (tipologia, processi da cui derivano, modalità di stoccaggio): Descrizione dei provvedimenti adottati per evitare inconvenienti igienico sanitari e per la salvaguardia della salute e incolumità del vicinato Emissioni Acustiche All esterno Se richiesto, allegare Relazione Previsionale di Impatto Acustico (L. 447/95 L.R. 89/98 D.G.R. 788/99). Verificare le ipotesi di esclusione (Nota 1 e Nota 2) Firma del Titolare o Legale Rappresentante Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 8

Quadro 7 Subingresso in azienda esistente e già autorizzata senza apportare modifiche all attività esercitata Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto Dichiara Di subentrare alla ditta denominata per i locali di Via/P.za in possesso di Azionamento Macchinari p.g. del di cui alla precedente comunicazione effettuata in data con PG a seguito di atto del notaio del per: Acquisto di azienda o ramo di azienda (allegare contratto notarile o certificazione notarile) Affitto di azienda o ramo di azienda (allegare contratto notarile o certificazione notarile) Altro (specificare) Di non apportare nessuna modifica all attività esercitata, rispetto a quanto già segnalato e/o autorizzato. Quadro 8 Variazione societaria Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto Dichiara la variazione di Ragione sociale Da A di Legale Rappresentante Da A Quadro 9 Cessazione Attività Dichiara la cessazione dell attività ubicata in Via/Piazza dalla data di protocollazione del presente modulo. Privacy Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. La presente comunicazione è stata compilata a cura del: Firma del Titolare o Legale Rappresentante Tecnico incaricato/associazione: Tel. Con studio/sede in Via n. Comune di Prato - Servizio Edilizia e Attività Economiche Via Giotto, 4 59100 PRATO - tel. 0574/1836855 - fax 0574/1837355 PEC: comune.prato@postacert.toscana.it Web: www.comune.prato.it/suap e-mail: attivitaeconomiche@comune.prato.it orario di apertura al pubblico: Lunedì 9.00-13.00/15.00 17:00 - Mercoledì e Giovedì 9.00-13.00 Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 9

Allegato A Rapporto Informativo D.Lgs. 81/2008 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. --- Il presente rapporto informativo deve essere compilato, a cura del Legale Rappresentante dell Azienda richiedente, nei casi in cui il numero degli addetti risulti superiore a tre. Il presente rapporto deve essere allegato all Azionamento macchinari/industria Insalubre e sarà trasmesso, a cura del SUAP, all Azienda USL 4 di Prato Commissione NIP Nuovi Insediamenti Produttivi, Via Lavarone 3/5 Prato Il presente rapporto informativo viene compilato per : Notifica Art. 67 del D.Lgs. 81/2008 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio (ex art. 48 DPR 303/56) Richiesta di Deroga Art. 63,c.1 del D.Lgs. 81/2008 di cui all Allegato IV - Requisiti dei luoghi di lavoro punto 1.2 Altezze, cubatura, superficie - (ex art. 6 DPR 303/56) Richiesta di Deroga Art. 65 D.Lgs. 81/2008 - locali sotterranei e semisotteranei (ex art. 8 DPR 303/56) per l attività di...... Ditta Ragione Sociale...tel.... Sede Legale Via/Piazza...... Comune... CAP...Prov.... Legale Rappresentante nome e cognome... Sede Attività Via/Piazza... Comune... CAP...Prov.... Partita I.V.A.... C.C.I.A.A.... Notizie sul Fabbricato precedenti autorizzazioni concernenti il fabbricato ( Concessione Edilizia, Dia, Scia, Condoni, etc.) :.............................. Superficie dell area mq.... Superficie coperta mq.... Cubatura mc.... Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 10

Personale impiegato nell attività Titolare/soci Amministrativi Operai/Apprendisti Totale Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini n.. n.. n.. n.. n.. n.. n.. Illuminazione ed Aerazione Naturali Locale (*) Valori dimensionali Superficie finestrata Altezza Superficie Volume Apribile Non Apribile in pianta Interno A parete A soffitto A parete A soffitto n. m m2 m3 m2 m2 m2 m2 Rapporto di aerazione Sp/Sfa Rapporto illuminante Sp/Sfi Nel caso lo spazio sopra riportato sia insufficiente usare gli allegati A (*) Riportare il numero di identificazione dei locali in pianta Sp = Superficie pavimento Sfa = Superficie finestrata apribile Sfi = Superficie finestrata illuminante Approvvigionamento Idrico : Acquedotto SI NO Pozzo n... Acquedotto Industriale SI NO Altro... Dotazione di Servizi Igienici WC n. Docce n. Lavandini n. Spogliatoi n. Armadietti n. Personale di reparto Uomini Donne Personale d ufficio Uomini Donne Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 11

Documentazioni e Dichiarazioni Specifiche Per D.Lgs. 81/2008 Visura camerale aggiornata. Planimetria IRTEF, indicando l insediamento produttivo con il suo intorno per un raggio di 500 mt. Estratto di P.R.G. con evidenziato l insediamento Pianta prospetto e sezioni quotate dell insediamento produttivo in scala adeguata ( 1:100 o 1:200), contrassegnando con numeri progressivi i singoli locali ed indicando per ciascuno di essi la destinazione d uso. Sulle piante dovrà essere riportato il posizionamento degli impianti,attrezzature, macchine, posti di lavoro videoterminali, ecc. descritti in apposita legenda. Relazione tecnica descrittiva dell attività esercitata, riportante anche l elenco delle materie prime, prodotti ausiliari, prodotti finiti e combustibili che entrano nel ciclo produttivo, con la denominazione commerciale e ditta produttrice, con indicazione dell ubicazione del deposito (riportando anche il numero di identificazione dei locali in pianta), delle quantità in Kg. stoccate, del consumo massimo giornaliero e delle fasi di lavorazione in cui sono impiegati. Allegare specifiche schede tecniche di sicurezza, fornite dal fabbricante per le sostanze nocive/pericolose impiegate. Descrizione generale del ciclo di lavorazione con l evidenziazione delle fasi lavorative secondo uno schema a blocchi. Relazione sulla individuazione delle cause di nocività (polveri, fumi e nebbie, gas e vapori, rumore, vibrazioni, alte/basse temperature, umidità, radiazioni ionizzanti, onde elettromagnetiche, rischio biologico) e sugli interventi previsti per il loro contenimento (alla sorgente, in ambiente, protezioni individuali) Presenza di locali di lavoro aventi altezze inferiori a quelle stabilite : Se si, allegare Autorizzazione in deroga (ex art.6 DPR 303/56) rilasciata dall AUSL o richiederla barrando l apposita voce sul frontespizio. Presenza di locali di lavoro sotterranei o semisotterranei : Se si, allegare Autorizzazione in deroga (ex art.8 DPR 303/56) rilasciata dall AUSL o richiederla barrando l apposita voce sul frontespizio. In caso di richiesta di deroga allegare relazione tecnica e grafici integrativi delle strutture interrate o semi-interrate, in cui si definiscono gli accorgimenti adottati per provvedere, con mezzi idonei, alla aerazione, illuminazione ed alla protezione contro l umidità (Es. - solai : intercapedini, vespai, protezioni, ventilazioni, ecc. pareti interrate : scannafosso, protezioni, ventilazioni, ecc.). Attività soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco : Se si, allegare copia richiesta esame progetto presentato ai Vigili del Fuoco. Se no, allegare copia planimetrie indicanti : le vie di fuga, le uscite di emergenza, la segnaletica di sicurezza, l illuminazione sussidiaria, l ubicazione dei rilevatori d incendio e d allarme, il posizionamento dei mezzi antincendio ( manichette, estintori carrellati e portatili, impianti fissi, ecc.) Progetto dell impianto elettrico ( e dichiarazione di conformità dell impianto elettrico alle regole di sicurezza, ai sensi della L. 46/90 nel caso l impianto sia stato ultimato). Presenza di locali con aerazione naturale insufficiente : Se si, allegare progetto e relazione tecnica sugli impianti di aerazione artificiale. Presenza di impianti di trattamento aria e/o aspirazione localizzata : Se si, allegare progetto e relazione tecnica. Presenza di riscaldamento : Se si, indicare in quali locali è previsto (riportare anche i numeri di identificazione dei locali in pianta) e il tipo di impianto Presenza di attrezzature utilizzate per lo spostamento dei carichi (carrelli elevatori, pedane mobili, traslatori, ecc.) : Se si, allegare certificati di omologazione Presenza di apparecchi a pressione:se si, allegare Copia del libretto dell apparecchio a pressione e relativa omologazione d impianto rilasciata all Ispesl (recipienti gas compressi, liquefatti e disciolti o vapori diversi dal vapore acqueo). Presenza di impianti di riscaldamento di potenza > 35 KW = 30 000 Kcal / h : Se sì, allegare copia libretto di omologazione dell impianto di riscaldamento rilasciato dall ISPESL. Presenza di generatori di vapore acqueo : Se sì, allegare Copia libretto e relativa omologazione Ispesl Presenza di generatori di acqua surriscaldata di cui al D.M. 01.12.1975 Tit. I : Se sì, allegare Copia libretto e relativa omologazione Ispesl Presenza di apparecchi contenenti liquidi surriscaldati o liquidi caldi sotto pressione: Se si, allegare denuncia presentata all Ispesl. Presenza di ascensori e montacarichi : Se sì, allegare : libretti, licenza di esercizio, libretto di collaudo e verbali di verifica. Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 12

Presenza di impianto-centrale frigorifera. Se sì, allegare Libretto/omologazione, rilasciati all Ispesl. Schede tecniche e/o manuali operativi forniti dal costruttore per: macchine ed attrezzature con particolare riguardo ai dispositivi di sicurezza. attrezzature di lavoro munite di videoschermo (unità logica, schermo, tastiera, piano di lavoro, sedile, stampante, ecc.). Registro infortuni in dotazione all azienda o all unità produttiva vidimato dall autorità competente ( Azienda USL 4 ). Presenza di gas tossici :Se si, allegare Autorizzazione o copia della domanda per la custodia e conservazione di ogni gas tossico. Presenza di apparecchiature in grado di emettere onde elettromagnetiche : Se sì, allegare relazione tecnica riportante il tipo di sorgente, il tipo di radiazione emessa e l utilizzo. Presenza di apparecchiature in grado di emettere radiazioni ionizzanti : Se sì, allegare copia della comunicazione o autorizzazione alla detenzione e/o utilizzo, redatta su modelli regionali L immobile è interessato dal passaggio di elettrodotti e/o ricade nella zona di rispetto degli stessi (DPCM 23.04.92 ) : Se sì, allegare documentazione specifica relativa al rispetto dei limiti previsti dagli artt. 4 o 5 del suddetto DPCM. Azienda soggetta all obbligo di notifica o dichiarazione di cui al D.P.R. 175/88 e successive modiche: Se si, specificare gli estremi di presentazione dell atto di Notifica o di Dichiarazione Estremi di precedenti autorizzazioni, nulla osta, ecc. concernenti l attività : Elenco documenti presentati. Tutti gli elaborati tecnici dovranno essere in originale con timbro e firma di tecnico abilitato. Tecnico Incaricato... tel.... iscrizione Albo Professionale... di... al n... con studio in... via/piazza... Ogni comunicazione relativa al presente documento dovrà essere indirizzata al: Richiedente Tecnico Data.. il Tecnico ( timbro e firma ) il Richiedente ( timbro e firma ). Fine Relazione Tecnica per Industria Insalubre Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 13

Allegato B Dichiarazione possesso requisiti morali e antimafia di altri amministratori e/o soci di società, richiamati all art. 2 DPR 252/1998 (Compilare un modello per ogni persona) Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a a il (Prov. ) cittadinanza Stato Codice Fiscale (obbligatorio) Residente a CAP (Prov. ) Via/P.za n. cap consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità Dichiara di essere in possesso dei requisiti morali di cui agli articoli 11 e 92 TULPS e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia); Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Se cittadino non UE, indicare gli estremi del Permesso di soggiorno: P.D.S. rilasciato da Numero scadenza Data. Firma. Allegare copia di un documento di identità. Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 14

Allegati alla Scia Azionamento Macchinari e Industria Insalubre NB: gli elaborati grafici dovranno essere datati, firmati e timbrati dal richiedente e dal tecnico abilitato; le planimetrie dovranno essere complete di indicazione d uso dei singoli locali, posizionamento dei macchinari e relativa legenda, Allegati per Scia - Azionamento Macchinari: Planimetria, in scala 1:00, firmata e timbrata dal richiedente e dal tecnico incaricato con indicazione dei macchinari e del loro posizionamento e relativa legenda, indicazione dei punti di emissione in atmosfera e altezza dei camini, schema dello smaltimento delle acque di scarico di origine civile e produttiva e degli approvvigionamenti idrici. Relazione previsionale di impatto acustico prevista dall art. 8 c. 4 della L. 447/95 e dall art. 12 c. 4 e 5 della L.R. 89/98 (tranne per le attività escluse come da nota 1); Planimetria IRTEF in scala 1:2000 con evidenziato l insediamento produttivo Copia di un documento di identità; Copia del permesso di soggiorno, per cittadini non UE; Per le Attività alimentari, attestazione di pagamento, mediante Bollettino di c/c postale al n. 26183509, intestato a: Azienda USL 4 Prato - Gestione Riscossioni, per il codice prestazione Z34 registrazione imprese del settore alimentare, di 38,00. Attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di istruttoria SUAP, come da nota allegata. Allegati ulteriori per la Notifica Sanitaria Reg. CE 852/2004: Attestazione di pagamento, mediante Bollettino di c/c postale al n. 26183509, intestato a: Azienda USL 4 Prato - Gestione Riscossioni, per il codice prestazione Z34 registrazione imprese del settore alimentare, di 38,00 Planimetria dei locali in scala 1:100. La planimetria deve essere firmata da un tecnico abilitato ed indicare le dimensioni, le altezze, le superfici illuminanti, le destinazioni d uso di tutti i locali interessati dall attività con l indicazione delle principali attrezzature e lo schema tecnico di smaltimento delle acque di scarico, con localizzazione delle fosse biologiche o di altri impianti di depurazione dei reflui. Relazione tecnica descrittiva dell attività esercitata. La relazione deve contenere le seguenti indicazioni: - Sommaria descrizione dei locali, degli impianti e delle attrezzature; - Descrizione del ciclo di lavorazione ed eventuali modalità di trattamento degli alimenti; - Indicazione degli alimenti che si intendono produrre, preparare, confezionare, vendere o tenere in deposito e dei sistemi scelti per assicurare la salubrità e la conservazione degli stessi; Nel caso di approvvigionamento idrico diverso dall acquedotto: presentare certificazione di idoneità chimica e microbiologica per uso potabile dell acqua effettuata entro 3 mesi dalla notifica dell attività. Allegati per Industria Insalubre: Planimetria, in scala 1:00, firmata e timbrata dal richiedente e dal tecnico incaricato con indicazione dei macchinari e del loro posizionamento e relativa legenda, indicazione dei punti di emissione in atmosfera e altezza dei camini, schema dello smaltimento delle acque di scarico di origine civile e produttiva e degli pprovvigionamenti idrici. Relazione previsionale di impatto acustico prevista dall art. 8 c. 4 della L. 447/95 e dall art. 12 c. 4 e 5 della L.R. 89/98 (tranne per le attività escluse come da nota 1); Planimetria Irtef in scala 1:2000 con evidenziato l insediamento produttivo (1 originale + 1 copia) estratto del PRG ove dovrà essere specificata zona e sottozona in cui è inserito l insediamento, che dovrà risultare graficamente evidenziato; Piante prospetti e sezioni quotate dell insediamento produttivo in scala (1:100 o 1:200); Relazione tecnica descrittiva dell attività insalubre esercitata. Copia di un documento di identità; In caso di cittadini non appartenenti all Unione Europea, occorre allegare copia della certificazione sostitutiva di possesso del permesso di soggiorno o, in alternativa, copia del permesso. Attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di istruttoria SUAP, come da nota allegata. Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 15

Nota 1 Attività escluse da presentazione certificazione preventiva di impatto acustico (Delibera di Giunta Comunale n. 341 del 26.06.2007) La presentazione della certificazione preventiva di impatto acustico viene regolata dalla Legge 447/95. Con Delibera di Giunta Comunale n. 341 del 26.06.2007, si sono individuate le attività escluse dalla certificazione. Attività che non devono presentare la Certificazione Tecnica di Impatto Acustico: - Gastronomie ed attività similari; - Imprese di pulizia; - Laboratori di analisi chimiche, cliniche e radiologiche; - Laboratori di sviluppo e stampa fotografica a servizio della residenza; - Laboratori odontotecnici; - Lavorazione artistica vetro; - Lavorazione ceramiche (nota: non la produzione, perché in questo caso è industria insalubre); - Parrucchiere, estetista ed attività simili; - Rosticcerie, pizzerie, produzione di pasta fresca; - Stireria articoli di maglieria; - Stireria indumenti; - Calzolaio; - Copisterie, eliografie; - Installatori impianti elettrici; - Installatori impianti idraulici; - Orafo; - Riparazione elettrodomestici, radio-tv, computer, macchine da ufficio e similari; - Tappezzeria ed affini. Nota 2 Si riporta il testo dell Allegato B del DPR 227/2011 sulle attività escluse dalla presentazione della Relazione Previsionale di Impatto Acustico (L.447/95), fatta eccezione per l'esercizio di ristoranti, pizzerie, trattorie, bar, mense, attività ricreative, agroturistiche, culturali e di spettacolo, sale da gioco, palestre, stabilimenti balneari che utilizzino impianti di diffusione sonora ovvero svolgano manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali: 1. Attività alberghiera. 2. Attività agro-turistica. 3. Attività di ristorazione collettiva e pubblica (ristoranti, trattorie, pizzerie comprese quelle da asporto, mense, bar). 4. Attività ricreative. 5. Attività turistica. 6. Attività sportive, escluse quelle motoristiche, quelle con rilevante presenza di pubblico in luoghi circoscritti e quelle con uso di armi da fuoco. 7. Attività culturale. 8. Attività operanti nel settore dello spettacolo. 9. Palestre. 10. Stabilimenti balneari. 11. Agenzie di viaggio. 12. Sale da gioco. 13. Attività di supporto alle imprese. 14. Call center. 15. Attività di intermediazione monetaria. 16. Attività di intermediazione finanziaria. 17. Attività di intermediazione Immobiliare. 18. Attività di intermediazione Assicurativa. 19. Attività di informatica - software. 20. Attività di informatica - house 21. Attività di informatica - internet point. 22. Attività di acconciatore (parrucchiere, barbiere). 23. Istituti di bellezza. 24. Estetica. Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 16

25. Centro massaggi e solarium. 26. Piercing e tatuaggi 27. Laboratori veterinari. 28. Studi odontoiatrici e odontotecnici senza attività di analisi chimico-cliniche e ricerca. 29. Ospedali, case o istituti di cura, residenze socio-assistenziali e riabilitative con un numero di posti letto inferiore a 50, purché sprovvisti di laboratori di analisi e ricerca. 31. Lavanderie e stirerie. 32. Attività di vendita al dettaglio di generi vari. 33. Laboratori artigianali per la produzione di dolciumi. 34. Laboratori artigianali per la produzione di gelati. 35. Laboratori artigianali per la produzione di pane. 36. Laboratori artigianali per la produzione di biscotti. 37. Laboratori artigianali per la produzione di prodotti alimentari freschi e per la conservazione o stagionatura di prodotti alimentari. 38. Macellerie sprovviste del reparto di macellazione. 39. Laboratori artigianali di sartoria e abbigliamento senza attività di lavaggi, tintura e finissaggio. 40. Laboratori artigianali di oreficeria, argenteria, bigiotteria, orologeria. 41. Esercizi commerciali di oreficeria, argenteria, bigiotteria, orologeria. 42. Liuteria. 43. Laboratori di restauro artistico. 44. Riparazione di beni di consumo. 45. Ottici. 46. Fotografi. 47. Grafici. Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 17

NOTA BENE Rendiamo noto che con la D.G.C. 287/2012 è stata approvata l introduzione del pagamento di diritti di segreteria e istruttoria relativi alla presentazione di qualsiasi tipo di pratiche amministrative inerenti il commercio, l artigianato e la polizia amministrativa, così come riportato nella tabella seguente: Diritti segreteria e istruttoria relativi ad attività produttive Anno 2012 Procedimento Suap automatico od ordinario - per ogni endoprocedimento** 30,00 Azionamento macchinari 25,82 Azionamento macchinari con Industria insalubre 51,65 Diritti di ricerca e visura** 5,00 Spettacolo Viaggiante 60,00 ** Tariffa di nuova istituzione. Ricordiamo che il pagamento dell importo inerente la pratica da presentare può essere effettuato tramite T-SERVE (tabaccherie, banche, ecc ), compilando l apposito modello. L attestazione del pagamento effettuato dovrà essere allegata in originale o copia, alla pratica stessa al momento della presentazione, nelle modalità prestabilite. Modulo del Comune di Prato azionamento_01_2013.rtf Ultimo aggiornamento : 21/01/2013 Pag. 18