CAPITOLO I RITARDO MENTALE DEFINIZIONE L intelligenza può venir descritta come l insieme delle capacita di efficienza di un individuo od anche come la sua capacita di riconoscere, impostare e risolvere in modo adeguato i problemi posti dalla vita attraverso la corretta ed economica utilizzazione di tutte le attitudini psichiche. L intelligenza risulta correlata al patrimonio psichico individuale e all integrita e allo sviluppo delle varie funzioni psichiche: memoria e patrimonio conoscitivo, capacità di astrazione, di sintesi, di analisi, di critica e di giudizio e cioè capacità di selezionare dal patrimonio delle conoscenze ciò che è essenziale per la risoluzione di un problema. L intelligenza è pure profondamente legata alla sfera affettivo-volitiva da cui nascono la fantasia, la curiosità, l interesse e le capacità selettive. Essa può essere di tipo differente da individuo a individuo col prevalere, ad esempio, di una intelligenza matematica, descrittiva, oppure pratica, logica e così via. La valutazione quantitativa del livello di intelligenza si attua tramite i tests mentali, suddivisi di solito in prove di performance o di esecuzione, che offrono problemi pratici da risolvere, e in prove verbali a precise domande che vengono proposte. Essi si propongono di determinare il cosiddetto quoziente intellettivo o Q.I.. Secondo il DSM- IV-TR (Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali) una diagnosi di ritardo mentale può essere fatta solo quando il quoziente intellettivo (Q.I.), misurato con un test standardizzato ( come per esempio il WISC-R per i soggetti con eta superiore ai 6 anni ), è sotto la media e quando una misurazione delle funzioni di adattamento rivela deficit in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cura della propia persona, vita in famiglia, vita sociale, risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico,lavoro, tempo libero, salute e sicurezza.
Esistono 4 tipi di ritardo mentale: lieve ( Q.I. da 50 a 70), moderato (Q.I. da 35 a 50), grave (Q.I. da 20 a 35) e gravissimo (Q.I. inferiore a 20). Il Q.I. di un soggetto sano è in media pari a 100. Esistono varie sindromi e malattie che si associano a ritardo mentale, le più frequenti sono elencate nella tabella 1. CARATTERISTICHE CLINICHE Ritardo Mentale Lieve Il ritardo mentale lieve può non essere diagnosticato fino a che i bambini affetti iniziano la scuola, poichè le loro capacità sociali e la comunicazione possono essere adeguate in eta prescolare. Diventando grandi, tuttavia, alcuni deficit cognitivi, quali scarsa capacità di astrazione e pensiero egocentrico, possono distinguerli dagli altri bambini della loro età. Sebbene i soggetti con lieve ritardo mentale siano capaci di prestazioni scolastiche di livello elementare alto e le loro capacità lavorative siano sufficienti in alcuni casi, l inserimento sociale può essere difficile. I difetti di comunicazione, la scarsa autostima e la dipendenza possono contribuire alla loro relativa carenza di spontaneità sociale. Alcuni soggetti con ritardo mentale lieve possono entrare in relazione con i coetanei che sfruttano le loro carenze. Nella maggioranza dei casi, i soggetti con ritardo mentale lieve possono raggiungere un certo grado di successo sociale e professionale in un ambiente favorevole. Ritardo Mentale Moderato Il ritardo mentale moderato può essere diagnosticato a un età più precoce del ritardo mentale lieve; la capacità di comunicare si sviluppa più lentamente nelle persone con ritardo moderato e il loro isolamento sociale può iniziare negli anni della scuola elementare.
Sebbene il rendimento scolastico sia solitamente limitato al livello elementare medio, i bambini con ritardo moderato traggono beneficio da un attenzione individuale focalizzata sullo sviluppo di capacità che li rendano autosufficienti. I bambini con ritardo mentale moderato sono consapevoli dei loro deficit e spesso si sentono alienati rispetto ai loro coetanei e frustati dai propri limiti. Continuano a richiedere un alto livello di supervisione, ma possono diventare capaci di svolgere mansioni lavorative in condizioni facilitanti. Ritardo Mentale Grave Il ritardo mentale grave è generalmente evidente negli anni prescolari; il linguaggio dei bambini affetti è minimo e il loro sviluppo motorio scarso. Un certo sviluppo del linguaggio può verificarsi negli anni scolari. Entro l adolescenza, se il linguaggio è scarso, si possono stabilire forme di comunicazione non verbale; l incapacità di esprimere i loro bisogni in modo completo può rinforzare i mezzi fisici di comunicazione. Approcci comportamentali possono favorire un certo grado di cura della persona, sebbene soggetti con ritardo mentale grave necessitino di solito di un ampia supervisione. Ritardo Mentale Gravissimo I bambini con ritardo mentale gravissimo richiedono una supervisione continua e sono gravemente limitati nella comunicazione e nella motilità. Entro l età adulta può instaurarsi un certo sviluppo del linguaggio e possono essere acquisite semplici capacità relative alla cura di sè. Anche in età adulta è necessaria assistenza.
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Altre caratteristiche cliniche Varie indagini hanno identificato numerosi aspetti clinici che si verificano con maggior frequenza nei soggetti con ritardo mentale rispetto alla popolazione generale.
Tali aspetti, che possono verificarsi da soli o come parte di un disturbo mentale, includono iperattività, bassa tolleranza alle frustrazioni, aggressività, instabilità affettiva, comportamenti motori ripetitivi stereotipati e comportamento autolesivo di vario tipo. I comportamenti autolesivi paiono più frequenti e più intensi a mano a mano che aumenta il grado di ritardo mentale. E spesso difficile stabilire se gli aspetti clinici suddetti siano disturbi mentali coesistenti o dirette sequele dei limiti di sviluppo imposti dal ritardo mentale. TERAPIA Il ritardo mentale si associa a parecchi gruppi eterogenei di malattie e a una moltitudine di fattori psicosociali. La migliore terapia del ritardo mentale è la prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Prevenzione primaria La prevenzione primaria riguarda azioni volte a eliminare o ridurre le condizioni che portano allo sviluppo dei disturbi associati al ritardo mentale. Tali misure includono un azione di sensibilizzazione per aumentare la conoscenza e la consapevolezza della popolazione sul ritardo mentale; sforzi continuativi del personale medico e paramedico per assicurare e migliorare la politica della salute pubblica; una legislazione che fornisca assistenza ottimale alla madre e al bambino ed eliminazione delle malattie note associate a danno del SNC. La consulenza familiare e genetica aiuta a ridurre l incidenza di ritardo mentale in una famiglia con storia di disturbo genetico associato a ritardo mentale. Per i bambini e le madri di basso livello socioeconomico, appropiati programmi di assistenza medica prenatale e postnatale e di arrichimento supplementare vario e un servizio di assistenza sociale possono aiutare a ridurre notevolmente le complicanze mediche e psicosociali.
Prevenzione secondaria e terziaria Una volta identificato un disturbo associato a ritardo mentale, il disturbo andrebbe trattato per abbreviare il decorso della malattia (prevenzione secondaria) e per minimizzare le sequele o gli handicap conseguenti (prevenzione terziaria). Disturbi ereditari metabolici ed endocrini, come la PKU e l ipotiroidismo, possono essere efficacemente trattati in stadi precoci con controllo dietetico o terapia ormonale sostitutiva. I bambini con ritardo mentale hanno spesso difficoltà emotive e comportamentali che richiedono un trattamento psichiatrico. Le loro limitate capacità cognitive e sociali richiedono modalità di trattamento psichiatrico modificato basate sul livello di intelligenza del bambino. Educazione del bambino Il piano educativo per i bambini con ritardo mentale dovrebbe contenere un programma molto ampio volto a esercitare le capacità adattative, le capacità sociali e le attitudini lavorative. Si dovrebbe prestare particolare attenzione alla comunicazione e agli sforzi per migliorare la qualità della vita. La terapia di gruppo si è spesso rivelata una struttura utile in cui i bambini con ritardo mentale possono imparare, esercitarsi in situazioni ipotetiche simili a quelle reali e ricevere utili gratificazioni. L impostazione educativa generale comprende quell insieme di atteggiamenti e di comportamenti, che tendono a stabilire una relazione significativa, attraverso la quale influire sulla maturazione psicologica del bambino e sullo sviluppo delle capacità di adattamento all ambiente. L atteggiamento di fondo dev essere improntato ad accettazione ed a disponibilità, in modo da far sentire al bambino che esiste continuamente la possibilità di ricevere un aiuto e di trovare comprensione e sicurezza. Ciò non significa che si deve essere in ogni occasione protettivi e, peggio ancora, permissivi, in quanto un tale atteggiamento tenderebbe ad infantilizzare il bambino, impedendone la crescita e l adattamento alla realtà.
E opportuno pertanto che, accanto al sostegno ed allo stimolo, si adottino al momento giusto atteggiamenti di fermezza onde evitare comportamenti ricattatori o di aperta provocazione. Bisogna tener presente che molti insufficienti mentali hanno già acquisito, nell ambito della famiglia, abitudini verso le quali bisogna orientare gli interventi educativi con la prospettiva di modificare, a tempi lunghi, quelli che non facilitano il processo di crescita o disturbano le relazioni con gli altri. Il piano di intervento educativo va quindi programmato, quando è possibile, con la collaborazione della famiglia, in relazione alle caratteristiche del bambino ed ai problemi che egli presenta: ansia eccessiva, marcata dipendenza, instabilità psicomotoria, negativismo, oppositività, aggressività, reazioni di panico, etc. Ognuno degli aspetti comportamentali prima elencati deve essere approfondito nella sua dinamica ed affrontato con pazienza, costanza e soprattutto coerenza. Particolarmente impegnativo risulta il compito nei confronti di tutte quelle strutture deficitarie, in cui si manifestano più spiccatamente problemi emotivi. Condizione indispensabile all attuazione di un qualsiasi programma educativo è quindi la necessità di stabilire preliminarmente con il bambino insufficiente mentale una relazione affettiva che sia valida sotto tutti i punti di vista (emotivo, gestuale, verbale, fisico, etc.). A questo punto, può iniziare il trattamento abilitativo, che prevede una serie di interventi volti a fornire appropriate stimolazioni per favorire lo sviluppo delle singole funzioni, costituenti le basi strumentali dell atto intelligente. Il trattamento abilitativo, che dev essere unitario ed intimamente inserito nel contesto relazionale del bambino, comprende: l educazione sensopercettiva, l educazione psicomotoria, l educazione del linguaggio, l educazione temporo-spaziale, l avviamento alla scrittura ed alla lettura. - La prima fase del processo di apprendimento si rivoge all educazione senso-percettiva. Sono infatti i sensi che raccolgono tutte le segnalazioni e le informazioni che vengono dal mondo esterno. Sviluppare la percezione è quindi una condizione fondamentale per l acquisizione della conoscenza degli aspetti fisici dell ambiente e per la formazione di rappresentazioni mentali precise. L insufficiente mentale ha notevoli difficoltà a costruirsi da solo i dati precisi della realtà, mediante un solo sistema di ricezione;egli
ha infatti bisogno di numerose e intense stimolazioni sensoriali associate ad esperienze manipolatorie. - Parallelamente all'educazione senso-percettiva, dev'essere sviluppata l'educazione psicomotoria, in quanto anche la psicomotricità è strettamente funzionale all'intelligenza. Attraverso di essa, il soggetto acquista la nozione di spazio, prende contatto con l'ambiente e con gli oggetti, costituisce la sua realtà ed amplia le sue conoscenze. - Il rapporto tra linguaggio ed insufficienza senso-percettiva e psicomotoria è molto stretto. Come le insufficienze sensoriali e motorie si ripercuotono sul linguaggio, così un linguaggio che non può costituirsi o strutturarsi impedirà certe differenziazioni della percezione e dell'azione. Il linguaggio inoltre è base indispensabile alla costruzione del pensiero. I disturbi del linguaggio negli insufficienti mentali possono essere di natura e di entità molto differente dall'assenza completa nelle forme gravissime, alle più o meno accentuate disfasie, alla povertà lessicale, alla disartria, alla blesità, alla balbuzie. L'educazione del linguaggio, per tal motivo, comporta un impegno ed una competenza tecnica, nell'ambito di un programma comprendente semplici esercizi di stimolo generale verso ogni forma di comunicazione (gestuale, mimica, verbale) ed esercizi più specifici, tendenti non solo ad arricchire il vocabolario, ma anche a sviluppare le capacità fonetiche per correggere disturbi di articolazione. - L'educazione temporo-spaziale, che già si realizza in parte nel contesto degli esercizi senso-percettivi e psicomotori, viene più specificatamente attuata con una successione di esperienze, che passano attraverso la conoscenza del proprio corpo e delle posizioni che esso assume - nello spazio. Il corpo rappresenta infatti il punto di riferimento spaziale e la sua linea mediana conferisce allo spazio la connotazione di destra e di sinistra. - L'educazione temporale deve integrare quella spaziale, in quanto ogni attività si svolge in uno spazio e in una successione temporale. Soltanto l'esperienza, o un'azione internamente vissuta, può dare al bambino la conoscenza di «prima, adesso, dopo». Alla nozione di tempo è legata quella di durata, che va continuamente sottolineata. - L'avviamento alla scrittura e alla lettura comprende una serie di attività pregrafiche che vanno dallo scarabocchio, alla riproduzione di cerchi. quadrati, triangoli, all'uso del colore rispettando le forme tracciate, alla rappresentazione di oggetti o di figure, alla capacità di esprimersi attraverso il disegno.
Contemporaneamente, via via che l'integrazione dinamica delle varie funzioni raggiunge livelli adeguati, vengono inseriti esercizi che sviluppino le operazioni mentali più complesse sull'accoppiamento e l'associazione, sulla classificazione, sulla seriazione, etc. A questo punto, l'insufficiente mentale può considerarsi idoneo a realizzare apprendimenti scolastici, i cui contenuti devono essere sempre presentatí in maniera molto semplificata, adeguatamente graduati nel tempo, spesso richiamati in esercizi successivi e costantemente integrati in tutto il contesto cognitivo raggiunto. La didattica quindi deve svilupparsi secondo ritmi e modalità strettamente individuali, ponendo il soggetto però in grado di inserirsi, al suo livello, in gruppi di ricerca e di lavoro. Lo svolgimento delle attività deve essere il più possibile focalizzato su centri di interesse, intorno ai quali sviluppare le varie aree informative (storia, geografia, aritmetica), badando di mantenere gli argomenti ad un livello di massima concretezza, con l' ausilio di strumenti audiovisivi. Va comunque rilevato che il primo obbiettivo nell educazione dei soggetti con ritardo mentale è quello di far aquisire loro abilità utili nello svolgimento della loro vita quotidiana. Terapia comportamentale, cognitiva e psicodinamica Le difficoltà di adattamento delle persone con ritardo mentale sono grandi e così varie che diversi tipi di intervento da soli o in associazione possono essere utili. La terapia comportamentale è stata usata per molti anni per modellare e migliorare il comportamento sociale e per controllare e minimizzare i comportamenti aggressivi e distruttivi. Sono utili il rinforzo positivo per un comportamento desiderato e una blanda punizione (p. es., perdita di un privilegio) per un comportamento inopportuno. Anche la terapia cognitiva, per esempio, disperdere false credenze e fare eseguire esercizi di rilassamento con autoistruzioni, è stata raccomandata per i pazienti con ritardo mentale capaci di seguire delle istruzioni. La terapia psicodinamica è stata usata per i pazienti con ritardo mentale e le loro famiglie per ridurre i conflitti circa le aspettative che provocano ansia persistente, rabbia e depressione.
Inserimento scolastico Un cenno particolare merita il problema dell'inserimento dell'insufficiente mentale nella scuola normale. L'atteggiamento generale di rifiuto nei confronti dell'insufficiente mentale ha comportato in passato l'allontanamento del bambino dalle scuole normali e, successivamente il suo inserimento in classi differenziali,scuole speciali, istituti di abilitazione. L'obiettivo dichiarato di tali ístituzíoni era quello di mettere a punto metodi educativi specifici. La maggior parte di queste istituzioni tuttavia si è di fatto limitata a custodire il bambino in una condizione di isolamento sociale, allontanandolo dal proprio ambiente familiare e privandolo di importanti stimoli affettivi e cognitivi. Il conseguente fallimento dei metodi scolastici speciali ha stimolato da circa un decennio un processo di revisione critica e di ricerca di nuove soluzioni. Attraverso ripetute e sempre più numerose esperienze di integrazione scolastica e sociale in strutture comuni, è avvenuto un lento cambiamento nel modo di promuovere il recupero dell'insufficiente mentale. Si è così assistito al passaggio da una concezione esclusivamente medica ed assistenziale basata sulla diagnosi di malattia e sulla delega alle istituzioni speciali, ad una visione più ampia della personalità globale di soggetti portatori di handicap. La socializzazione è stata riconosciuta come condizione essenziale sia per il momento abilitativo, sia per il mutamento socio-culturale dell'immagine collettiva dell' handicap. In particolare, si è sottolineato che l'atto educativo non può esaurirsi esclusivamente nella rigida trasmissione di contenuti culturali: l' apprendimento si realizza infatti sempre all'ínterno di armonici rapporti sociali che, a loro volta, rappresentano una fonte continua di stimoli e di motivazioni. Una ricca rete di comunicazioni permette infatti nuove esperienze e favorisce il desiderio di conoscere e di esplorare. L'integrazione dell'insufficiente mentale ha quindi stimolato la ricerca di linguaggi e mezzi espressivi diversi, che si adattino alle possibilità individuali di ciascun soggetto, all'interno del gruppo, visto come centro di ogni azione educativa. Di conseguenza, è stata abbandonata la concezione tradizionale, che manteneva separati i momenti relativi alla socializzazione e quelli relativi all' apprendimento e, nell'ambito dell'apprendimento stesso, è caduta la
dífferenziazione tra aspetti teorico-verbali e aspetti connessi al corpo e al movimento. Le nuove forme di intervento abilitativo privilegiano quindi attualmente il momento della socialízzazione, orientandosi sempre più verso un approccio globale che considera le diverse funzioni (motoria, sensopercettiva, verbale, etc.) non più separate tra loro ma facenti parte di una personalità unica ed indivisibile. Educazione della famiglia Una delle principali aree di cui deve occuparsi un medico è quela di istruire la famiglia di un paziente con ritardo mentale sui modi di aumentare la competenza e la stima di sè mantenendo aspettative realistiche sul paziente. La famiglia trova spesso difficile raggiungere un equilibrio tra promuovere l indipendenza e fornire un ambiente che aiuti e sostenga il bambino mentalmente ritardato, che va probabilmente incontro a qualche tipo di rifiuto e di fallimento al di fuori del contesto familiare. I genitori possono giovarsi di ripetute consulenze o della terapia familiare e dovrebbero avere la possibilità di esprimere i propi sentimenti di colpa, disperazione, angoscia, negazione ricorrente e rabbia riguardo alla malattia e al futuro del bambino. Lo psichiatra dovrebbe essere preparato a dare ai genitori tutte le informazioni fondamentali e attuali sulle cause, la terapia e altre aree pertinenti (quali un addestramento particolare e la correzione di deficit sensoriali). Intervento sociale I principali problemi per gli individui con ritardo mentale sono un senso di isolamento sociale e i deficit delle capacità sociali. Quindi, migliorare la quantità e la qualità di competenza sociale è un elemento fondamentale dell assistenza. Obiettivo inoltre, nel trattamento dei pazienti con ritardo mentale è far acquisire abilità indispensabili per condurre una vita il piu normale possibile.
Una delle tecniche che si possono usare, per migliore la qualità delle relazioni sociali, sono quelle basate su sessioni di ROLE-PLAYING in situazioni interpersonali specifiche con eventuale rinforzo da parte del terapeuta che fornisce un FEED-BACK correttivo al paziente. Il rinforzo è secondo quest ottica e uno stimolo ad acquisire quel comportamento sociale in quella relazione e ad adottarla in nuove.