A) La Protesi Totale A cura del dott. Raffaello Pagni e del dott. Alessio Casucci. Nei rari casi in cui un paziente, per mancanza di una corretta attuazione della Prevenzione, diviene completamente edentulo, cioè senza nessun dente in bocca, ha a disposizione una soluzione altamente estetica e nella maggior parte dei casi altamente funzionale: la Protesi Totale ovvero la Dentiera. La Protesi totale è un sostituto artificiale della dentatura naturale, removibile, che si applica nei casi di mancanza completa dei denti. E costituita da: - una base in resina rosa (per simulare il colore del tessuto gengivale, e il volume del tessuto osseo), che sarà più o meno alta a seconda del tessuto osseo riassorbito che dovrà sostituire, e da - i denti di sostituzione che vi sono montati. Foto 1. Una Protesi totale superiore e una Protesi totale inferiore. La funzione della Protesi totale consiste nel restituire ad un paziente mutilato dei suoi denti : una piacevole estetica (per un piacevole sorriso, per un ripristino di un corretto sostegno delle labbra e delle guance) un corretto tono della muscolatura masticatoria una corretta funzione masticatoria (per una buona digestione dei cibi)
una corretta fonetica (per una perfetta articolazione delle parole) la corretta posizione dei condili della mandibola nella cavità glenoidea del cranio (nell edentulo totale senza il supporto della Protesi si possono manifestare errati posizionamenti della mandibola rispetto al cranio). Funzione masticatoria e fonetica, dipendono da due proprietà: la Ritenzione e la Stabilità. La ritenzione di una Protesi totale è garantita dall "effetto ventosa", dovuto alla pressione negativa che si ottiene sotto la Protesi, quando questa viene schiacciata contro i tessuti di supporto, nel momento in cui le arcate vanno a contatto. Questo effetto dipende dalla precisa conformazione dei bordi della base rispetto ai tessuti gengivali / muscolari di supporto. Si ottiene facilmente questo effetto, nell arcata superiore per la presenza di strutture anatomiche, muscolari essenzialmente, che la favoriscono, mentre è più difficile da ottenersi nell arcata inferiore, dove le strutture muscolari come la lingua possono interferire con il sigillo ottenuto tra le basi Protesiche e i tessuti molli. La stabilità di una Protesi totale, è quella proprietà per cui applicando forze unilateralmente, come si può verificare durante la masticazione (vedi foto 1), questa non si disloca. Questa proprietà può essere ottenuta seguendo le classiche regole del montaggio in cresta dei denti; semplicemente andando a posizionare i denti in corrispondenza delle creste ossee alveolari residue, in modo da non permettere il ribaltamento della Protesi quando durante la funzione questa sarà sottoposta a carico solo da un lato. Foto 2. Applicando la pressione con un dito sul lato destro, simulando un atto masticatorio monolaterale, la Protesi non si disloca, è cioè stabile.
Foto 3. Profilo di un paziente che indossa vecchie Protesi non congrue: si nota come i tessuti (labbra e guance) non siano sostenuti, in quanto chiudendo i denti della dentiera, le basi ossee si avvicinano troppo e i tessuti molli risultano ridondanti. In termini tecnici si parla di riduzione del terzo inferiore della bocca, (considerandosi terzo medio il tratto tra la base del naso e le sopracciglia e terzo superiore il tratto relativo alla fronte: tutti e tre i terzi del viso dovrebbero essere di ampiezza similare). Foto 4. Profilo del paziente dopo il trattamento, indossando Protesi nuove adeguate. Si nota come i tessuti siano ora sostenuti, in quanto chiudendo i denti della dentiera, le basi ossee sono giustamente maggiormente distanziate dalla Protesi (le dentiere hanno una altezza verticale e uno spessore anteroposteriore, e conseguentemente i tessuti molli risultano sostenuti sia in senso verticale che anteroposteriore con giusto sostegno delle labbra). In termini tecnici si dice che il terzo inferiore della bocca, ha recuperato la propria giusta dimensione.
Foto 5. Una bella signora ha recuperato un Sorriso equilibrato ed estetico, studiato esteticamente in base alle foto che ha portato, e in base alle prove fonetiche. I tessuti molli delle guance sono più distesi e meno soggetti a formare rughe. Possiamo distinguere tre tipi di Protesi totali: 1) la Protesi totale convenzionale, 2) la Protesi totale immediata, 3) la Protesi totale di scorta. 1) Protesi totale convenzionale. Foto 6. Una Protesi totale completa, arcata superiore e arcata inferiore.
Foto 7. Una Protesi totale superiore. Notare come la base di appoggio sia estesa a tutto il palato e deve arrivare fino al palato molle! Questa è una regola inderogabile della costruzione delle Protesi totali superiori! (ci pensino coloro che dicono: mi faccio levare tutti i denti e mi faccio una bella dentiera!) La Protesi totale convenzionale viene eseguita in un paziente che è edentulo da un anno almeno ( un lasso di tempo sufficiente a garantire che non si abbia un ulteriore riassorbimento dell osso alveolare). Necessitano normalmente cinque appuntamenti (o più, a seconda della difficoltà del caso), per la progettazione, costruzione, e consegna della Protesi. L Estetica dei denti della Protesi deve assomigliare con la massima precisione a quella dei denti naturali, tenendo in considerazione anche la posizione e la forma dei denti precedentemente presenti in bocca. Se infatti la estetica preestrattiva era di gradimento, è semplice duplicarla, e in base a impronte rilevate prima delle estrazioni e alle foto di studio del caso, si può facilmente riproporla al paziente. Altrimenti facendosi guidare da prove fonetiche ed estetiche e, se presenti, dalle fotografie portate dal paziente, evidenzianti una fase estetica della dentatura, e del sorriso, il medico, lavorando insieme al paziente, potrà proporre alcuni tipi di denti e il loro posizionamento, fino ad arrivare ad un accordo che soddisfi esigenze estetiche e fonetiche. La Protesi totale pertanto conferirà al paziente, oltre ad una indispensabile corretta funzione masticatoria, anche la possibilità di esprimere un bel sorriso che dia serenità e consapevolezza dell aver recuperato una piacevole presentabilità sociale, assieme alla possibilità di parlare e masticare con sicurezza.
Il recupero del sorriso, non dipende solo dalla posizione, dalla forma e dal colore dei denti ma anche dal sostegno dei tessuti molli del complesso facciale e del profilo in particolare. Tipico è l aspetto e anche il profilo, del vecchietto del Far West, o da nonna Abelarda, nel quale cioè il terzo inferiore del viso (tra il bordo inferiore del mento e la base del naso), risulta ridotto, perché le basi ossee mandibolare e mascellare, non essendovi più i denti interposti si avvicinano troppo, conferendo un aspetto vecchieggiante. Pertanto il dentista costruirà una Protesi di una altezza adeguata al recupero della corretta dimensione verticale del paziente. 2) Protesi totale immediata (o d urgenza). Questa Protesi è consegnata al paziente nella stessa seduta della estrazione degli ultimi denti, e viene allestita in due sole sedute. Infatti il dentista quando i denti sono ancora da estrarre, prende le impronte e registra la posizione dei mascellari, in modo da fornire al tecnico tutte le informazioni necessarie alla costruzione della Protesi prima del giorno delle estrazioni. La Protesi immediata, viene quindi consegnate nella stessa seduta delle estrazioni. A seconda delle condizioni di partenza dei denti e della muscolatura del paziente, una Protesi immediata può risultare perfetta immediatamente, oppure necessitare di immediati adattamenti, prima del congedo del paziente. Successivamente verrà poi controllata e seguita per tutta la fase di guarigione dei tessuti mediante Ribasature con resine molli, applicate sulla base di appoggio, nelle zone essenzialmente corrispondenti alle ferite estrattive che si rimarginano contraendo i tessuti, nel cosiddetto Periodo di adattamento. Lo scopo della Ribasatura con resine molli è appunto quello di seguire le basi ossee nel corso del loro rimaneggiamento successivo alle estrazioni. In pratica: l osso in certe zone si retrae, e per evitare che la Protesi non si appoggi solo sulle zone di osso non riassorbito, sovraccaricandole dolorosamente, viene aggiunta resina molle di colore rosa o bianca, per garantire un appoggio uniforme, e impedire che entri aria o cibo, nello spazio vuoto che si crea con la retrazione. Una volta terminato il processo di guarigione dei tessuti, le resina molli, che possono durare in bocca poche settimane a seconda del tipo impiegato, divengono infiltrate e sporche proprio perchè essendo molli, si impregnano di materiali della dieta, si rompono, e non possono essere spazzolate per di più, trattenendo Placca batterica. A questo punto, finito il Periodo di adattamento, si passa alla Ribasatura definitiva con resine dure, che viene effettuata in laboratorio dall'odontotecnico. L'odontoiatra quando reputa che sia giunto il momento, rimuove tutte le resine molli, lasciando la resina dura della dentiera originaria, applica all'interno un materiale da impronta
elastico, che quantifica la quantità di resina dura da aggiungere alla originaria, di modo che la Protesi totale sia perfettamente e uniformemente aderente alle mucose orali. Con un semplice procedimento l'odontotecnico, una volta rimosso il materiale elastico, aggiunge una quantità di resina dura (e perciò non impregnabile di liquami orali), che renderà la Protesi totale congrua colla mucosa sul quale si appoggerà, e inooltre facilmente detergibile con lo spazzolino apposito (anche un normale spazzolino da denti). Foto 8. Quando si verifica riassorbimento dei tessuti sottostanti la Protesi totale, in questo caso una superiore, viene aggiunto un materiale elastico, che consentirà al tecnico di valutare quanta resina rosa manca per una completa aderenza, e di aggiungerne il quantitativo necessario. Dopo la ribasatura il paziente avrà la sensazione di protesi più aderente e più ritentiva. Il risultato estetico e funzionale di una Protesi immediata o d urgenza, come dice la definizione, può essere variabile, da perfetto a sufficiente a seconda della difficoltà del caso. Al termine della guarigione, dopo alcuni mesi, verrà impostato il trattamento definitivo, per la costruzione della Protesi totale convenzionale, nella quale verranno conseguiti i risultati estetici al 100%, e per quanto riguarda quelli funzionali, la soddisfazione sarà più o meno immediata o tardiva, compatibilmente con la conformazione delle basi ossee (più o meno riassorbite). Le Protesi totali immediate vengono allora trasformate in Protesi totali di scorta.
Caso 1. La paziente, anni 89, già portatrice di Protesi totale inferiore, nei giorni precedenti ha effettuato le estrazioni dei denti posteriori superiori compromessi e al contempo ha effettuato le impronte per la preparazione della Protesi immediata superiore. Ha mantenuto in bocca i denti anteriori, che andavano estratti comunque, fino all ultimo momento, per avere un minimo di sorriso (per le amiche!) Foto 1, sopra a sinistra. Ore 09.00: la paziente arriva allo studio con gli ultimi denti da estrarre. Foto 2, sopra a destra. Ore 09.30 le estrazioni sono state effettuate, e suturate sia per una più veloce guarigione, che per controllare il leggero sanguinamento dovuto alla non interruzione dell assunzione della Cardioaspirina, sconsigliata dal cardiologo. Foto 3. Ore 10.15 la paziente riceve, dopo i normali adattamenti, la Protesi totale superiore, perfettamente stabile, e lo sarà ancora di più la Protesi definitiva che farà dopo 6 mesi. L unico problema è costituito dalla non perfetta stabilità della vecchia Protesi totale inferiore. In questo caso la paziente farà dei mini impianti di stabilizzazione (vedi A3: Quando una Protesi Totale non sta ferma).
Foto 4. Ore 10.15 la paziente riceve, dopo i normali adattamenti, la Protesi totale superiore, e può continuare a sorridere (le amiche non si accorgeranno del cambiamento, in quanto l odontotecnico in base alle fotografie e alle impronte della vecchia Protesi ha trovato denti molto simili alla vecchia Protesi in questo caso dotata di estetica sufficientemente valida!). 3) Protesi totale di scorta (riserva). E la evoluzione della Protesi immediata. Una volta che questa non sarà più la unica Protesi del paziente, avendo ricevuto la Protesi convenzionale o definitiva la Protesi immediata potrà essere migliorata anche grazie alle informazioni derivanti dalla Protesi totale convenzionale, mediante ribasatura o adattamenti estetici che rendano le due Protesi uguali, qualora il paziente voglia essere sicuro di avere una ruota di scorta assolutamente all altezza della situazione.