DECRETO n. 47 del 29/01/2015

ASL di Brescia Sede Legale: viale Duca degli Abruzzi, 15 25124 Brescia Tel. 030.38381 Fax 030.3838233 - www.aslbrescia.it - informa@aslbrescia.it Posta certificata: servizioprotocollo@pec.aslbrescia.it Codice Fiscale e Partita IVA: 03436310175 DECRETO n. 47 del 29/01/2015 Cl.: 1.1.02 OGGETTO: Piano Controlli delle attività sanitarie anno 2015. Il DIRETTORE GENERALE - Dr. Carmelo Scarcella nominato con D.G.R. IX/001088 del 23.12.2010 Acquisito il parere di competenza del DIRETTORE SANITARIO Acquisito il parere di legittimità del DIRETTORE AMMINISTRATIVO Dr. Francesco Vassallo Dott. Pier Mario Azzoni

IL DIRETTORE GENERALE Premesso che: - la D.G.R. n. X/2989 del 23.12.2014, ad oggetto Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l esercizio 2015 individua, tra gli obiettivi, la predisposizione di un Piano Controlli; - nell allegato B) al punto 3.2.3 Controlli, appropriatezza e monitoraggio della D.G.R. n. X/2989 del 23.12.2014 è prevista la predisposizione del Piano Controlli per l Esercizio 2015 ed il relativo invio alla D.G. Salute entro il 31 gennaio 2015 su supporto magnetico non modificabile; - il Piano controlli è il principale strumento di programmazione di cui le Asl dispongono per declinare nel concreto le linee di intervento a supporto della funzione di verifica, monitoraggio e controllo a tutela della qualità e appropriatezza delle prestazioni/servizi erogati sia in ambito sanitario che socio sanitario; Considerato quanto sopra si predispone il Piano Controlli anno 2015 relativo all attività degli Erogatori Sanitari di Ricovero e Cura e Prestazioni Ambulatoriali insistenti sul territorio dell Asl di Brescia, secondo le indicazioni regionali; Preso atto che nell allegato B) al punto 3.2.3 viene ribadito che l attività di controllo in ambito sanitario è da effettuarsi dando la priorità alla verifica delle attività erogate nel corso dell Esercizio di cui non sono ancora saldate le attività, che si individua con il periodo che va dal 1 gennaio di un anno al 28 febbraio dell anno seguente, si precisa pertanto che il Piano Controlli 2015 potrà concludersi entro Febbraio 2016; Vista la proposta del Direttore del Dipartimento Programmazione, Acquisto e Controllo, Dr.ssa Roberta Chiesa, qui anche Responsabile del procedimento, che attesta altresì la conformità e la regolarità tecnica del presente provvedimento al disposto dell art. 13 comma 17 della L.R. del 30.12.2009 n. 33; Acquisito il parere di competenza del Direttore Sanitario, Dr. Francesco Vassallo; Acquisito il parere di legittimità del Direttore Amministrativo, Dott. Pier Mario Azzoni; D E C R E T A a) di adottare, ai sensi della D.G.R. n. X/2989 del 23.12.2014 e per le motivazioni indicate in premessa che qui si intendono integralmente trascritte, il Piano Controlli anno 2015, di cui all allegato A (composto da n. 22 pagine) parte integrante del presente provvedimento; b) di demandare al Direttore del Dipartimento Programmazione Acquisto e Controllo la trasmissione del documento alle Strutture di Ricovero e Cura e Prestazioni Ambulatoriali; c) di provvedere all inoltro del documento su supporto magnetico non modificabile alla Direzione Generale Salute a cura del Dipartimento Programmazione Acquisto e Controllo; d) di dare atto che il presente provvedimento è sottoposto al controllo del Collegio Sindacale, in conformità ai contenuti dell art.3-ter del D.Lgs. n. 502/1992 e ss.mm.ii. e dell art. 12, comma 12, della L.R. n. 33/2009;

e) di disporre, a cura dell U.O. Affari Generali, la pubblicazione all albo on-line sezione Pubblicità legale - ai sensi dell art. 18 della L.R. n. 33/2009 e dell art. 32 della L. n. 69/2009. Firmato digitalmente dal Direttore Generale Dr. Carmelo Scarcella

Allegato A PIANO CONTROLLI ATTIVITA SANITARIE ANNO 2015 IN ATTUAZIONE ALLA DGR X/2989 del 23/12/2014 DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SOCIO SANITARIO REGIONALE PER L ESERCIZIO 2015. 1

In ottemperanza alla DGR X/2989 del 23/12/2014, ad oggetto Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l esercizio 2015, si dispone il presente Piano Controlli relativo all anno 2015. Indice VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE pag. 3 Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014 pag. 3 Pianificazione 2015 pag. 7 CONTROLLI DELLE PRESTAZIONI DI RICOVERO E CURA pag. 8 Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014 pag. 8 Pianificazione 2015 pag. 10 CONTROLLI DELLE PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE pag. 11 Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014 pag. 11 Pianificazione 2015 pag. 19 VERIFICHE SUI TEMPI DI ATTESA pag. 21 Pianificazione 2015 pag. 21 CUSTOMER SATISFACTION pag. 22 CONTROLLI DELLE ATTIVITA IN AREA PSICHIATRIA E NEUROPSICHIATRIA INFANZIA E ADOLESCENZA pag. 22 Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014 pag. 22 Pianificazione 2015 pag. 22 2

VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE Tutta l'attività, compresa la verifica dei requisiti di accreditamento delle strutture sanitarie è svolta dalla U.O. Autorizzazione e Accreditamento degli Erogatori Sanitari nel rispetto delle determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Sanitario emanate da Regione Lombardia, di concerto con gli uffici regionali competenti e nel rispetto delle tempistiche previste dalla normativa vigente. La funzione di vigilanza delle Strutture Erogatrici già autorizzate/accreditate si esplica attuando interventi ispettivi con finalità di verifica del mantenimento dei requisiti autorizzativi e di accreditamento come disposto nel Piano Controlli Annuale, e in seguito a richieste e segnalazioni da parte di Regione e altri organismi di controllo. L unità operativa predispone ed attua anche il controllo e la gestione di flussi informativi e amministrativi, le istruttorie di procedimenti relativi alla presa in carico di istanze di autorizzazione e/o accreditamento relative a strutture sanitarie erogatrici. Nella seconda metà dell'anno 2014, è stata condivisa con la Direzione Generale Salute nonché con le strutture di competenza la gestione delle nuove pratiche di DIA, Autorizzazione all'esercizio e/o Accreditamento utilizzando il nuovo applicativo ASAN (Sistema di Autorizzazione e Accreditamento delle Strutture Sanitarie) su piattaforma SISS in rete. Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014 L'attività di verifica e controllo per l'anno 2014 si è svolta nel pieno adempimento del Piano Controlli adottato con Decreto ASL n. 45 del 30/01/2014, della normativa regionale in materia di autorizzazione e accreditamento sanitario e nel rispetto delle tempistiche necessarie per la condotta dell'istruttoria e dell'adozione dei provvedimenti aziendali. La complessità dei procedimenti in capo alla U.O. Autorizzazione e Accreditamento, rende necessario un approccio multidisciplinare per l'analisi dei procedimenti in carico; inoltre è risultata fondamentale, al fine di attuare la gestione complessiva di alcune istanze, l'interazione e la collaborazione con i colleghi delle altre articolazioni aziendali, con i professionisti di altre ASL lombarde nonché con i referenti regionali. L'attività dell U.O. si esplica attraverso analisi e valutazioni documentali, incontri con le strutture coinvolte, sopralluoghi di verifica e collaborazioni in sinergia con tutti gli attori del sistema. In attuazione della D.G.R. n. X/1185 del 20.12.2013 Allegato 3, a seguito della quale è stata determinata, per l'anno 2014, la sospensione degli accreditamenti relativi a nuove unità operative e nuove strutture, l U.O. Autorizzazione e Accreditamento ha proceduto alla processazione delle sole istanze inerenti il trasferimento e l ampliamento strutturale di attività sanitarie già accreditate. In particolare nel corso dell'anno sono state affrontate e gestite istanze di accreditamento di particolare complessità, quali quelle inerenti il progressivo trasferimento e messa in esercizio e riorganizzazione di parte delle macroattività di degenza, di servizi diagnostici ad elevata tecnologia, blocchi operatori e servizi di supporto del Presidio Ospedaliero Spedali Civili di Brescia. Tali interventi, all'interno di un nuovo edificio e in altri spazi oggetto di Project Financing e di manutenzione straordinaria, rientrano nel piano aziendale di adeguamento strutturale e tecnologico ai requisiti generali e specifici. In ordine alla riorganizzazione prevista per l anno 2014 si specifica che parte rilevante dell'attività operativa della U.O. è stata dedicata al complesso processo di riclassificazione con adeguamento ai nuovi standard qualitativi del sistema trasfusionale; parallelamente si è proceduto con le verifiche in considerazione della riorganizzazione con progressiva centralizzazione delle attività trasfusionali di raccolta, lavorazione e validazione di sangue intero ed emocomponenti secondo le nuove disposizioni regionali; la riclassificazione ha determinato la pianificazione di incontri e audit con le aziende ospedaliere e con le associazioni di volontariato ai fini della condivisione delle istanze, la stesura di un cronoprogramma delle visite ispettive sul territorio ed in sede, preliminari agli atti istruttori necessari al riconoscimento ed all individuazione delle nuove sedi nel registro delle strutture accreditate. I sopralluoghi sono stati attuati nel corso di tutto l'anno 2014, ed hanno comportato la verifica dei requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi previsti 3

dall'accordo Stato Regioni del 16.12.2010 e del 25.07.2012, recepiti con DGR n. IX/3465 del 16.05.2012 e con DGR n. IX/4612 del 28/12/2012. E stato monitorato lo stato di avanzamento lavori e sono stati espressi nel corso dell anno pareri alle Aziende Ospedaliere in riferimento a progetti finanziati di ristrutturazione ed adeguamento dei requisiti tecnologici e strutturali, che comporteranno la riorganizzazione di alcune attività e servizi d offerta. Per quanto riguarda l'attività di vigilanza programmata e non programmata, particolare attenzione è stata posta in relazione alla valutazione di alcune tematiche in materia di requisiti di accreditamento generali e specifici delle strutture sanitarie coinvolte, compresi i criteri di incompatibilità e adeguatezza dei titoli dei professionisti sanitari previsti dalla normativa nazionale e regionale in materia. Le criticità ed inadempienze rilevate nel corso degli eventi ispettivi, hanno reso necessaria la stesura e la gestione di Processi Verbali di Accertamento/Contestazione (V.C.A.) con notifica delle relative sanzioni amministrative ai sensi della normativa vigente. Entrando nel merito, l'attività di controllo si è articolata come indicato nella tabella seguente, e in alcuni casi, la complessità dell'ispezione e della materia hanno richiesto più di un uscita ispettiva: Tipologia di attività Numero Istruttorie Istanze di Autorizzazione e Accreditamento di nuove attività sanitarie (depositate entro il 31/12/2013 come da DGR 1185/2013) di competenza 1 Procedimenti Sanzionatorio Istanze di Autorizzazione e Accreditamento per trasferimento/ampliamento di attività sanitarie già accreditate di competenza 27 Effettuazione di verifiche documentali e/o ispettive su richiesta di altre ASL presso cui insiste la sede legale dell'ente 3 0 Istanze di autorizzazione all'esercizio o D.I.A. di nuove attività sanitarie di competenza 7 Istanze di riclassificazione Unità di Raccolta sangue, SIMT 32 Procedimenti documentali per rimodulazione degli spazi, modifiche di assetto accreditato, variazioni di sede legale, subentri di accreditamento da parte di nuovo Ente Gestore, flussi informativi; 42 Verbali ispettivi/sopralluoghi 66* Verbali di verifica documentale in sede 19 0 Verbali di incontro in sede con le singole Strutture per problematiche specifiche 57 Eventi ispettivi di accertamento non programmati e da Piano controlli 14 5 Atti e Provvedimenti Amministrativi Gestione sul Programma SFERA dei Flussi Informativi per la rilevazione delle attività gestionali ed economiche degli Enti Erogatori Sanitari dell ASL di Brescia 78 383 Pareri obbligatori per progetti con finanziamenti pubblici 3 *n. 1 Verbale Ispettivo/sopralluogo congiunto con altra articolazione aziendale; 4

Attività di gestione di Istanze Nel corso del 2014 sono state processate, entro i termini previsti dalle vigenti normative, il 100% delle istanze che rientrano nelle tipologie di seguito specificate: Ricovero e Cura: - istanze inerenti procedure di ampliamento strutturale, trasformazione, trasferimento di macroattività sanitarie già presenti nell'assetto organizzativo-funzionale accreditato di Enti erogatori pubblici e privati; - autorizzazione all'esercizio di nuove strutture di Ricovero a Ciclo diurno; - regolarizzazione dell assetto organizzativo-funzionale di un articolazione territoriale di una Azienda Ospedaliera, con verifica del mantenimento dei requisiti di accreditamento, di tutte le macroattività presenti nel presidio. Psichiatria e NPIA: - autorizzazione e Accreditamento per trasferimento di una Comunità Riabilitativa Media Assistenza (CRM) in nuovo edificio; - autorizzazione all'esercizio di posti tecnici di Residenzialità in Neuropsichiatria Infantile e Adolescenza (NPIA); - autorizzazione all esercizio di Centro Diurno NPIA. Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (S.I.M.T.) e Unità di Raccolta Sangue (U.d.R.): - gestione delle istanze presentate ai sensi della D.G.R. n.1895/2014 e DGR n. X/611/2013 ai fini riclassificazione delle attività trasfusionali svolte dalle Aziende Ospedaliere del territorio e dalle Associazioni AVIS e Croce Rossa. Servizi di Medicina di Laboratorio (S.Me.L.): - autorizzazione e accreditamento per trasferimento in nuovo edificio di SMeL accreditato a contratto con contestuale declassamento, accentramento e riorganizzazione delle attività analitiche precedentemente dislocate sul territorio lombardo; - gestione di istanze inerenti l'inizio attività di un nuovo SMeL e di nuovi Punti Prelievi; - gestione, su richiesta di altre ASL detentrici dell'assetto organizzativo-funzionale dell'ente, di verifica del possesso dei requisiti a seguito di DIA e istanze di Autorizzazione ed Accreditamento per trasferimento in nuova sede; - gestione, in collaborazione con altre ASL, di istanze di Autorizzazione e Accreditamento per trasferimento di Punti Prelievo in nuova sede al di fuori del territorio di competenza; - verifica presso un punto prelievo, a seguito di perizia asseverata, del possesso dei requisiti di autorizzazione ed accreditamento previsti dalla normativa vigente; - verifica del possesso dei requisiti organizzativi e strutturali specifici a seguito di modifica di assetto per declassamento. Servizi di Medicina dello Sport: - istanza di Autorizzazione e Accreditamento per trasferimento in nuova struttura e abilitazione alla certificazione dell'idoneità Sportiva Agonistica di un Poliambulatorio di Medicina dello Sport erogatore per il S.S.R.. Attività di verifica prevista dal Piano Controlli delle attività sanitarie anno 2014 Nel corso del 2014 l'attività di verifica del possesso e/o mantenimento dei requisiti di Autorizzazione all'esercizio e Accreditamento prevista dallo specifico piano controlli ha riguardato le attività di seguito indicate. Ricovero e Cura: - monitoraggio al 31/12/2013 ed invio alla Regione dei Report aggiornati in ordine ai Requisiti Tecnologici e Strutturali delle strutture sanitarie di diritto pubblico e privato che hanno ottenuto il Decreto di dilazione ai sensi della D.G.R. n. IX/898 del 01/12/2010; - controllo del 100% delle Autocertificazioni Annuali acquisite e relative alle strutture autorizzate e/o accreditate e/o a contratto, secondo l articolo n. 18 della D.G.R. n. VII/3312 del 02/02/2001 per il mantenimento dei requisiti minimi autorizzativi; - acquisizione delle Autocertificazioni Quadrimestrali relative al III quadrimestre 2013, I e II quadrimestre 2014, secondo quanto indicato dal Decreto della Regione Lombardia n. 2877 del 09/02/2001 e ss.mm.ii.. 5

Servizi di Medicina di Laboratorio (S.Me.L.): - analisi e valutazione dei progetti di riordino delle Attività di Medicina di Laboratorio secondo quanto disposto dalla D.G.R. n. X/1185/13 e D.G.R. n. 2313/2014, presentati dalle A.O. Civili di Brescia, A.O. Desenzano del Garda e A.O. Mellino Mellini di Chiari; - verifica, per il periodo di riferimento 01/08/2013 31/07/2014, dell'esecuzione in sede di almeno il 25% del numero totale delle prestazioni erogate per conto del SSR da parte dei Servizi di Medicina di Laboratorio, secondo quanto stabilito dalla D.G.R. n. VIII/4239 del 28/02/2007. Servizi di Medicina dello Sport: - prosecuzione delle verifiche presso Enti Erogatori di Medicina dello Sport del mantenimento dei requisiti previsti dalla normativa vigente e riconfermati dalla D.G.R. n. IX/4121/2012, con raggiungimento del 100% delle strutture controllate nel biennio 2013/2014. Ulteriori attività di verifica effettuate nel corso dell anno 2014 Ulteriori controlli, a seguito di specifiche richieste o segnalazioni, sono stati rivolti alla verifica del mantenimento dei requisiti di Autorizzazione e/o di Accreditamento come di seguito riportato. Ricovero e Cura: - sopralluoghi con verifica del minutaggio minimo assistenziale garantito e relativo alle UU.OO. di Riabilitazione Specialistica afferenti agli Enti Erogatori di competenza, secondo quanto disposti dalla Nota Regionale n. H1.2014.0023013 del 26/06/2014; - verifica del possesso dei requisiti minimi ai fini del rilascio della Autorizzazione alla sperimentazione clinica ai sensi del D.M. 19/03/1998 per una struttura di ricovero e cura. Attività Ambulatoriale e Servizi di Medicina di Laboratorio (SMeL): - verifica, su segnalazione di altri organismi, del mantenimento di specifici requisiti di autorizzazione e accreditamento su strutture ambulatoriali; - verifica ispettiva per attività sanitaria in collaborazione con l articolazione territoriale competente; - revoca accreditamento a seguito di pratica fallimentare; - revoca accreditamento poliambulatori su richiesta delle strutture. Attività di verifica amministrativa e di gestione dei flussi informativi Nell anno 2014 l attività ha riguardato: - aggiornamento della Banca Dati Centrale ASL Brescia, comprensiva di tutte le modifiche di assetto riguardanti gli Erogatori Sanitari di competenza, in coordinamento con i competenti Servizi Regionali con l attivazione dal 1 ottobre del nuovo programma ASAN in rete su piattaforma SISS; - verifica, preliminare all istruttoria tecnica, della procedibilità di tutte le istanze; - istruttoria amministrativa per la predisposizione di atti e decreti aziendali; - verifica dei requisiti soggettivi dei nuovi soggetti giuridici accreditati ed a seguito di tutte le modifiche societarie e statutarie intervenute; - acquisizione, ai sensi della DGR IX/4606 del 28/12/2012, per le strutture di ricovero e cura previste dalla DGR IX/3856 del 25/07/2012, dell estratto della relazione annuale 2013 dell Organismo di Vigilanza di cui al D.Lgs 231/2001; - gestione per gli erogatori sanitari privati dei Flussi Ministeriali ai sensi del D.M. 05/01/2006 con il Programma SFERA per la rilevazione delle attività gestionali ed economiche degli Enti Erogatori Sanitari dell ASL di Brescia per un totale di 51 strutture; - gestione del Registro dei Verbali di Contestazione del Servizio e gestione flusso regionale relativo a sanzioni e diffide per il Dipartimento P.A.C.; - ricezione e analisi sistematica del flusso relativo all anagrafe del personale sanitario, prodotto ai sensi dell art. 2 del contratto giuridico siglato con gli Enti erogatori, e gestione dello stesso in funzione delle verifiche ispettive; - ricognizione e valutazione delle comunicazioni di variazione/riduzione delle attività sanitarie e dei posti letto con particolare attenzione al monitoraggio delle unità operative/servizi ad elevata specialità e delle aree critiche; - gestione di interlocuzioni relative a disposizioni ed ordinanze Ministeriali/Regionali, con tutti gli Enti e strutture sanitarie coinvolte. 6

Pianificazione 2015 Accreditamento La Regione rende possibile, per il 2015, la rivalutazione parziale del blocco degli accreditamenti introdotto nel 2014, che dovranno sottostare comunque alle regole programmatorie regionali definite in un documento di indirizzo specifico. Nelle more delle indicazioni regionali circa gli ambiti in cui sarà possibile effettuare nuovi accreditamenti ed orientare le trasformazioni degli assetti accreditati, è consentita la possibilità di trasferimento e trasformazione, a parità di numero e di budget e con la valutazione positiva delle ASL, trasmessa alla Direzione Generale Salute, delle UU.OO. di ricovero e delle branche ambulatoriali all interno di strutture già accreditate ed a contratto come esplicitato nell allegato 2 della DGR X/2989 del 23/12/2014. Inoltre è previsto il perfezionamento della riorganizzazione/centralizzazione del Sistema Trasfusionale, in attuazione della DGR n. X/1632/2014, e del processo di adeguamento ai requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi previsti dall Accordo Stato-Regioni del 16/12/2010 introdotti per i Servizi Trasfusionali. Nel corso del 2015 verrà infine affrontata, qualora fossero perfezionati i percorsi per la definizione dei requisiti per l accreditamento, la rivisitazione di Stroke Unit, Laboratori di elettrofisiologia, Centri per le Staminali Emopoietiche (CSE), Centri per la Procreazione Medicalmente Assistita (CPMA), Farmacie Ospedaliere, POT. La riclassificazione potrà comprendere anche la rivisitazione con l adeguamento degli assetti dei Servizi di Medicina di Laboratorio, ed il riordino della rete delle Cure Palliative e dei Centri di Terapia del Dolore. Per quanto riguarda l attività di vigilanza 2015 si procederà anche secondo le modalità di coordinamento e integrazione interdipartimentale definite da specifico gruppo di lavoro aziendale tra Dipartimento PAC e Dipartimento Prevenzione Medico. Attività previste nei confronti delle Strutture di Ricovero e Cura: - gestione delle istanze di trasferimento di attività già accreditate e di quelle inerenti la trasformazione di Unità Operative di ricovero, di branche ambulatoriali e di sezioni specialistiche di Servizi di Medicina di Laboratorio in strutture già accreditate e a contratto, previa condivisione con la Direzione Generale Salute; - gestione delle istanze presentate per la trasformazione di UU.OO. di ricovero, applicando il rapporto 2:1 senza incremento di budget, previa condivisione con la Direzione Generale Salute; - gestione delle istanze presentate per l apertura di posti tecnici dialisi, cure subacute, BIC, MAC, per trasformazione in rapporto 1:1 dei posti letto attivi e senza incremento di budget, in linea con la valutazione ambiti carenti e la programmazione della rete d offerta che verrà definita dalla Direzione Generale Salute; - gestione di istanze, presentate dalle Aziende Ospedaliere, relative a progetti strategici finanziati e già approvati con specifici provvedimenti regionali che comporteranno l attivazione di ampliamenti e ristrutturazioni con le relative modifiche di assetto; - variazione degli assetti accreditati delle strutture interessate dall azione di riordino/riallocazione dei posti letto in altre Unità Operative già accreditate ed a contratto a seguito di specifiche indicazioni regionali in ordine alla Rete delle Alte Specialità; - verifica delle Autocertificazioni quadrimestrali, ai fini del mantenimento dei requisiti organizzativi specifici, indicati dal Decreto Regione Lombardia n. 2877/2001, quali strumenti di analisi e confronto di situazioni specifiche in cui si rilevino criticità; - monitoraggio al 31/12/2013 dei Requisiti Tecnologici e Strutturali delle strutture sanitarie di diritto pubblico e privato che hanno ottenuto il Decreto di dilazione ai sensi della DGR IX/898/2010; - acquisizione dell'estratto della relazione annuale dell Organismo di Vigilanza di cui al Decreto Legislativo 231/2001, per le strutture di ricovero e cura previste dall'allegato 1 alla DGR X/4606/2012-punto 1; - attività di verifica ispettiva di Centri di Procreazione Medicalmente Assistita (CPMA) anche sulla base del perfezionamento dei requisiti di autorizzazione ed accreditamento dei centri stessi, prevista nel corso dell anno, conformemente ai D.Lgs. N. 191/2007 e n. 16/2010 anche alla luce della possibilità di fecondazione eterologa in seguito alla pronuncia della Corte Costituzionale del 09/04/-10/06/2014, prevista con cadenza biennale. 7

Attività previste nei confronti delle attività di Medicina di Laboratorio e Servizi Trasfusionali: - verifica, secondo quanto esplicitato nella D.G.R. IX/2633/2011-allegato 11, dell esecuzione in sede di almeno il 25% del numero delle prestazioni erogate per conto del SSR; - accoglimento delle richieste in linea con le valutazioni già espresse nel corso dell anno precedente, ed attuazione delle modifiche di assetto conseguenti ai progetti di riorganizzazione dei Servizi di Medicina di Laboratorio (SMeL) condivisi con la Direzione Generale Salute; - prosecuzione dell attività di verifica da parte di personale con specifica formazione e presente nell elenco nazionale dei Valutatori del Sistema Sangue con le visite ispettive alle Strutture Trasfusionali regionali ed alle Unità di Raccolta a gestione associativa, per la verifica con cadenza biennale, della sussistenza dei requisiti minimi vigenti. Attività previste nei confronti dei Poliambulatori accreditati e a contratto: - pianificazione dei controlli, in continuità con l attività di verifica degli anni precedenti, a carico degli Erogatori di prestazioni di specialistica ambulatoriale. Attività previste nei confronti delle strutture dell area della Salute Mentale: - gestione delle richieste di accreditamento delle strutture residenziali o semiresidenziali di Neuropsichiatria Infantile e Adolescenza (NPIA) che, alla data di approvazione della Delibera X/2989 del 23/12/2014 risultino dal registro regionale delle strutture autorizzate ed accreditate (nuovo programma di gestione ASAN), avere posti tecnici solo autorizzati per prestazioni di NPIA. CONTROLLI DELLE PRESTAZIONI DI RICOVERO E CURA L attività di controllo che riguarda le prestazioni erogate in regime di ricovero presso le strutture pubbliche e private accreditate a contratto dell ASL di Brescia è effettuata dall UO Qualità e Appropriatezza delle Prestazioni di Ricovero e Cura. Come per i due anni precedenti, anche per il 2015 si conferma l indicazione che almeno il 14% delle attività di ricovero siano soggette a controlli. In particolare la quota di controllo prevista al fine di raggiungere il valore complessivo del 14% è così composta: quota fino al 3% riferita ad autocontrollo della qualità della documentazione clinica effettuata a cura degli erogatori e selezionata con modalità di campionamento casuale dall Asl; quota di almeno il 7% riferita ai controlli di congruenza e appropriatezza generica selezionata con campionamento mirato dall Asl; quota fino al 4% riferita ad attività di autocontrollo di congruenza e appropriatezza generica sulle prestazioni di ricovero effettuata a cura dei soggetti erogatori e selezionata da parte degli stessi con modalità da essi definite e dichiarate all Asl con apposito Piano Controlli entro la fine di gennaio del 2015. Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014 L attività per l anno 2014, iniziata a marzo e tuttora in corso con previsione di chiusura entro febbraio 2015, ha previsto un controllo di almeno n. 27.610 pratiche, pari al 14% della produzione. Il controllo in modalità mirata, con verifica della congruenza di codifica della SDO e dell appropriatezza generica/organizzativa ha riguardato in generale, oltre alle prestazioni oggetto di particolari disposizioni regionali, le tipologie di controllo già in essere nel 2013. Nelle tabelle successive si riportano i risultati in termini numerici dei controlli effettuati per Presidio Ospedaliero fino al 31 dicembre 2014 (Tabella n.4) ed il totale delle SDO/Cartelle Cliniche verificate in Autocontrollo e Mirato con la distribuzione delle valorizzazioni economiche pre e postcontrollo (Tabella n. 3), nonché i controlli mirati suddivisi per area di ricovero e tipologie di campionamento (Tabella n. 1 e n. 2). 8

Tabella n. 1 Controlli mirati per area di ricovero (dal 01/03 al 31/12/2014) Area di ricovero Cartelle cliniche Modificate % viste ricoveri programmati 5.792 696 12,0 ricoveri urgenti 5.308 396 7,5 day-hospital 1.851 352 19,0 sub-acuti 95 2 2,1 area riabilitazione 759 51 7,0 Totale 13.805 1.497 10,8 Tabella n. 2 Controlli mirati per tipologia di campionamento (dal 01/03 al 31/12/2014) Tipologia di campionamento Cartelle cliniche viste modificate % 108 drg potenzialmente inappropriati 3.663 459 12,6 drg complicati 1.652 115 7,0 indicatori regionali 7.109 633 9,0 N.B. una cartella ispezionata può rientrare in più tipologie di campionamento. Tabella n. 3 Ricoveri controllati e decurtazioni (dal 01/03 al 31/12/2014) TIPOLOGIA CONTROLLI CONTROLLI MODIFICHE % IMPORTO PRE CONTROLLI IMPORTO POST CONTROLLI DIFFERENZA AUTOCONTROLLO 4% 6.360 616 9,7 18.609.766,00 18.094.489,00 515.277,00 AUTOCONTROLLO 3% 4.770 55 1,2 15.561.709,00 15.421.655,90 140.053,10 MIRATO 7% 13.805 1.497 10,8 80.108.338,00 76.894.917,50 3.213.420,50 TOTALE 24.935 2.168 8,7 114.279.813,00 110.411.062,40 3.868.750,60 Tabella n. 4 Attività di verifica dei ricoveri ospedalieri (dal 01/03 al 31/12/2014) Ricoveri Controllati Dimessi anno 2013 Ricoveri visti % visti Ricoveri Modificati % modificati Importo PRE Euro Importo POST Euro Differenza Euro % differenza Strutture Pubblich e Strutture Private 120.000 17.425 14,5 1.349 7,7 75.231.859,00 72.563.252,20 2.668.606,80 3,5 77.217 7.510 9,7 819 10,9 39.047.954,00 37.847.810,20 1.200.143,80 3,1 Totale 197.217 24.935 12,6 2.168 8,7 114.279.813,00 110.411.062,40 3.868.750,60 3,4 9

Le maggiori criticità sono state rilevate, come per l anno precedente, nell area Medica dei 108 DRG potenzialmente inappropriati, soprattutto per i ricoveri programmati. L attività di Autocontrollo della qualità della documentazione clinica, a cura dei soggetti erogatori (come da DGR VIII/10077 del 07 agosto 2009) e con successiva verifica ASL, conferma anche quest anno il trend positivo registrato negli anni precedenti. Dall introduzione di tale tipologia di controllo, nel corso degli anni si è rilevato un graduale e costante miglioramento nella gestione della cartella clinica, con una buona compliance alle indicazioni regionali in materia. Il livello di concordanza riscontrato con maggior frequenza nel 2014, come per gli anni precedenti, è stato Massimo. Per quanto riguarda le verifiche per l autocontrollo 4% di congruenza, tuttora in corso, finora non sono emerse particolari criticità, anche in considerazione del fatto che le stesse sono state introdotte per la prima volta due anni fa. Pianificazione 2015 L attività di controllo per l anno 2015 è rivolta alla verifica delle attività erogate e poste a carico del SSR, dando la priorità alla verifica della produzione dell anno in corso e agli Enti Erogatori Accreditati insistenti sul territorio dell ASL di Brescia. Si prevede il controllo di almeno il 14% dell attività di ricovero, così come indicato dalla DGR X/2989 del 23/12/2014, calcolato sulla produzione 2014, confermando così la percentuale di controlli fissata nei due anni precedenti. Si prevedono quindi l attività di Autocontrollo inerente alla completezza della documentazione clinica e l attività di Autocontrollo di congruenza di codifica/appropriatezza generica (o organizzativa), con successive e specifiche verifiche da parte dell ASL, nonché l attività di controllo di tipo Mirato, dando la priorità alle prestazioni erogate nel corso dell esercizio 2015. Le attività di controllo si chiuderanno entro febbraio 2016. Autocontrollo: - è prevista una quota fino a 3 punti percentuali riferita ad attività di controllo della qualità della documentazione clinica, effettuata a cura dei soggetti erogatori e successiva verifica, con selezione del campione di tipo casuale effettuata da parte dell ASL, così come esplicitato dalla DGR X/2989/2014 e successive indicazioni regionali in materia; - è prevista una quota fino a 4 punti percentuali riferita ad attività di controllo di congruenza ed appropriatezza generica (o organizzativa) sulle prestazioni di ricovero, effettuata a cura dei soggetti erogatori con criteri condivisi con l ASL e successiva verifica di tipo casuale, così come esplicitato dalla DGR X/2989/2014 e successive indicazioni regionali in materia. Controlli di tipo Mirato - è stabilita una quota di verifica del 7% come da DGR X/2989/2014, riferita all attività di controllo con campionamento di tipo mirato per la verifica della congruenza di codifica e dell appropriatezza generica/organizzativa. Si prevede che i monitoraggi/controlli siano, soprattutto, in merito a: indicazioni già pubblicate dallo strumento Interpello della Direzione Generale Sanità, anche per quanto stabilito dai verbali del Gruppo di Lavoro Regionale per l Accreditamento, l Appropriatezza e il Controllo delle Prestazioni Sanitarie di Ricovero ed Ambulatoriali ; indicatori Regionali, così come specificati dalla DGR IX/2633 del 06 dicembre 2011, calcolati e forniti dalla Direzione Generale Sanità, I1-percentuale di casi ordinari con degenza di 2/3giorni, I2-percentuale casi complicati, I3-incidenza di un DRG sul mix dell unità operativa, I4-percentuale di ricoveri ripetuti per la stessa MDC e nello stesso ospedale, I5- percentuale di ricoveri ripetuti all interno dello stesso ospedale, I6-numero di accessi per record di day hospital, I7-percentuale di procedure effettuate in ambulatorio, I8-importo medio per reparto, I9-percentuale di casi ordinari con degenza 4/5 giorni; tipologia di campione (ex Fattispecie) 1- Ricoveri ripetuti per acuti, 2- Ricoveri con assegnazione di DRG complicato, 3- Ricoveri per acuti con attribuzione di DRG anomalo, 4- Ricoveri ordinari per acuti, di durata inferiore a 4 giorni, con presenza in diagnosi principale di patologia neoplastica ed assegnazione di DRG non chirurgico, 5- Ricoveri in DH per motivi 10

diagnostici, con esecuzione di nessuna o una sola procedura, 6 (ex eventi 6 e 7) - Ricoveri di Riabilitazione; 108 DRG a rischio di inappropriatezza di cui al Patto per la Salute 2010 2012 come da DGR X/2989/2014 - LEA medici e/o chirurgici, con particolare riferimento a quelli programmati ed afferenti all area medica; ricoveri a tariffa più remunerativa; attività di cure SubAcute; area riabilitativa; Day Hospital, per appropriatezza del livello assistenziale; aree di interesse locale ed eventuali criticità emerse anche sulla base delle precedenti attività ispettive. Indicatore: Obiettivo Regionale = 14%, calcolato sulla produzione 2014. CONTROLLI DELLE PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE L attività di controllo, eseguita nell ambito della specialistica ambulatoriale, è tesa a valorizzare l appropriatezza prescrittiva, la qualità e l integrazione dei Servizi/Prestazioni Sanitarie. Col tempo, nell ambito di una realtà sanitaria con risorse sempre più carenti, assume un ruolo cruciale il contenimento della spesa affiancato a una buona appropriatezza di cura. Tale risultato è perseguibile attraverso il continuo confronto con gli Erogatori/prescrittori così da guidarli verso gli adempimenti Regionali che dovranno essere rappresentati dalle singole Strutture attraverso comportamenti più uniformi possibili su tutto il territorio garantendo al cittadino equità di accesso alla cura e pari trattamento. A tal fine risultano determinanti anche le consulenze fornite dall Unità Operativa ad altre articolazioni aziendali: Distretti, Dipartimento Cure Primarie, Ufficio Relazioni con il Pubblico, Servizio Comunicazione, Prescrittori, Specialisti, etc.; nel corso del 2014 sono pervenute circa 250 richieste/segnalazioni/problematiche cui è stato dato seguito. Tale modalità operativa ha portato nel tempo un significativo miglioramento dell attività svolta dalle Strutture e dai Prescrittori con conseguente maggiore attenzione nella prescrizione, nella rendicontazione e nella refertazione delle prestazioni. Anche nel 2014, sono state convocate tutte le Strutture così da condividere le criticità emerse nell attività dell anno precedente, in merito alla corretta prescrizione da parte degli Specialisti con riferimento all uso del ricettario, al quesito diagnostico, alle classi di priorità, alle esenzioni, all appropriatezza e codifica delle prestazioni ambulatoriali erogate. Ulteriore supporto sia per le Strutture sia per il Sistema delle Cure Primarie è stato il documento Indicazioni procedurali attività di controllo prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale dell ASL di Brescia, revisionato ad aprile ed a settembre 2014 in virtù delle indicazioni contenute nella DGR n. X/2313/2014; entrambe le due versioni aggiornate sono state inviate a tutte le Strutture, pubblicate e rese consultabili online, anche per i MMG/PDF/MCA, sul sito Aziendale ASL di Brescia. Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014 Nel corso del 2014 sono state oggetto di verifica 200.219 prescrizioni (pari al 4,08% del totale delle prescrizioni poste a carico del SSR nell anno 2013, con regime di erogazione 1, 7, 8, 9, C e tipo di prestazione O, U, Z). Si evidenzia che le attività di controllo sulle prestazioni ambulatoriali si concluderanno nel mese di febbraio 2015. Nel corso degli eventi ispettivi, in nove situazioni si sono rilevate carenze/inesattezze esaminato, così come definito dalla DGR n. IX/2057 del 28/07/2011, per Presidio Ospedaliero come da DGR n. X/1185/2013 e pertanto, ai sensi dell art. 17 della L.R. 33 del 30 dicembre 2009 (testo unico delle Leggi Regionali in materia di Sanità comma 1, punti d/f), si è avviato il procedimento sanzionatorio. 11

Tabella n. 1 - Obiettivo regionale - avanzamento al 31/12/2014 PRODUZIONE 2013 (N. PRESCRIZIONI) REGIME DI EROGAZIONE 1,7,8,9,C, TIPO PRESTAZIONE O,U,Z NUMERO ATTESO PER L ESERCIZIO 2014 (3,5%PRODUZIONE) NUMERO VERIFICATI AL 31/12/2014 % VERIFICATI AL 31/12/2014 4.912.563 171.940 200.219 4,08 Tabella n. 2 - Attività 2014 - riepilogo generale controlli prestazioni di specialistica ambulatoriale TOTALI RECORD VERIFICATI TOTALI RECORD MODIFICATI VALORE ORIGINALE VALORE ASSEGNATO DIFFERENZA 200.219 65.147 30.343.395,77 28.732.450,52 1.610.945,25 Tabella n. 3 - Attività 2014 - riepilogo controlli prestazioni di specialistica ambulatoriale per tipologia di struttura TIPO STRUTTURA VISTI % MODIFICATE VALORE ORIGINALE VALORE ASSEGNATO DIFFERENZA STRUTTURE PUBBLICHE 102.675 46,6 15.239.538,47 13.751.213,91 1.488.324,56 STRUTTURE PRIVATE 97.544 17,7 15.103.857,30 14.981.236,61 122.620,69 TOTALE 200.219 32,5 30.343.395,77 28.732.450,52 1.610.945,25 Relativamente alle pratiche non confermate si evidenzia che ad una percentuale rilevante (circa 80%) è stato assegnato il nuovo esito X, introdotto con la DGR n. 1185/2014 allegato 3 sub allegato B Controlli, con modifiche senza influenza sulla valorizzazione economica come: - mancata coerenza tra tipologia di prestazione (O=primo accesso/z=controllo) e codice della visita di primo accesso o di controllo, con modifica della tipologia e non della prestazione; - mancata corrispondenza tra la biffatura del campo Classe di priorità sull impegnativa e la sua corretta rappresentazione sul campo corrispondente nel flusso 28San; - ricetta che risulta prescritta da medico cessato, a causa di errata rilevazione del codice medico; - errore di inserimento nei campi data contatto o data fine erogazione. Le principali macro aree dell attività di controllo sono state: Controlli sulla corretta modalità di rappresentazione dell attività erogata Con riferimento ai controlli sul criterio Y, a quanto previsto nell allegato 3 della DGR VII/8078 del 18 febbraio 2002 e dalla DGR 10804/2009, il monitoraggio periodico ha rilevato essenzialmente la sussistenza di episodi MAC o BIC coincidenti con un ricovero (doppia trasmissione sia nel flusso 28/SAN sia nel flusso SDO). 12

Dagli accertamenti in loco è stata appurata la natura degli errori: le Strutture non hanno annullato le prestazioni MAC o BIC evolute in ricovero per problematiche cliniche; in tali situazioni si è provveduto a correggere il flusso 28/SAN eliminando le prestazioni MAC o BIC in quanto comprese nel ricovero conseguente (come da Circolare 14/SAN 2011); le Strutture non hanno provveduto ad annullare alcuni ricoveri che, a seguito della trasformazione di regime assistenziale, sono stati convertiti in prestazioni BIC; anche in questi casi si è provveduto ad eliminare la prestazione presente nel flusso 28/SAN. Prestazioni ambulatoriali ricomprese nel costo del DRG chirurgico/medico Con riferimento ai controlli criterio W, a quanto previsto nell allegato 3 della DGR VII/8078 del 18 febbraio 2002 e dalla DGR 10804/2009, sono stati monitorati e verificati in loco i casi di rendicontazione in 28/SAN di prestazioni erogate nei giorni successivi ad un ricovero a completamento dell iter diagnostico/terapeutico. Tali prestazioni, rappresentate principalmente da visite nella disciplina corrispondente al reparto di dimissione, rimozioni punti di sutura e medicazioni di ferita sono state annullate poiché ricomprese nel DRG di ricovero. Pronto Soccorso Con riferimento ai controlli criterio X, a quanto previsto nell allegato 3 della DGR VII/8078 del 18 febbraio 2002 e nella DGR 10804/2009, sono state ricercate le situazioni in cui un accesso di Pronto Soccorso si correlava a un ricovero nelle 24 ore successive; il monitoraggio ha rilevato la presenza di una minima casistica residuale che è stata oggetto di controllo in loco; il 50% di tali accessi è stato annullato in quanto ricompreso nel DRG di ricovero. Tale anomalia ha interessato prevalentemente gli interventi ortopedici o ginecologici programmati. Per quanto attiene agli episodi confermati, gli stessi erano ascrivibili a partorienti o a pazienti poi ricoverati presso reparti di Cure Palliative. Controlli sulla congruenza tra prescrizione, attività erogata e relativa rendicontazione della stessa Indicatori regionali Con riferimento alla DGR 10804/2009 sono state trasmesse alle Strutture le prescrizioni segnalate da Regione Lombardia come potenzialmente errate, al fine di apportare le opportune modifiche alla luce del documento Attività di controllo prestazioni di Specialistica Ambulatoriale e Diagnostica Strumentale Indicazioni Procedurali trasmesso agli erogatori e pubblicato sul portale ASL a ogni revisione. Per alcune tipologie di controllo ormai consolidate si è rilevata una riduzione della numerosità degli errori anche in virtù dell introduzione di nuovi supporti informatici di controllo per gli operatori delle accettazioni. Alcune problematiche residuali sono riconducibili prevalentemente: per l indicatore B all errata rendicontazione dell ecografia dell addome superiore o inferiore due volte o della Radiografia della colonna vertebrale in segmenti distinti; per l indicatore I all errata rendicontazione doppia del dosaggio delle proteine su medesimo campione. Dialisi (indicatore E della DGR 10804/2009) Per un Erogatore il monitoraggio/controllo ha rilevato la rendicontazione della prestazione stesura del piano di emodialisi cod. 89.03.1 in concomitanza di ogni accesso di emodialisi e in assenza di congrua refertazione. Poiché il GDL Regionale nel verbale del 09/11/2011 definisce il piano terapeutico come stesura di una programmazione a media/lunga scadenza, difficilmente conciliabile con la sua rendicontazione contestuale ad ogni accesso dialitico, sono state apportate le correzioni utili ad allineare il comportamento della Struttura al resto del territorio. Macroattività chirurgica a bassa intensità operativa e assistenziale (BIC) e Macroattività ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di risorse (MAC) Nell ambito del criterio Z l attività in loco ha riguardato alcune prestazioni meritevoli di approfondimento a seguito dei monitoraggi e dei controlli degli anni precedenti e ha consentito di verificare la congruenza di codifica delle prestazioni erogate, l appropriatezza del regime di erogazione e la qualità della documentazione clinica così come raffigurato nelle Tabelle n. 4 e n. 5seguenti. 13

Tabella n. 4 Attività 2014 - riepilogo controlli prestazioni BIC VISTE % MODIFICATE STRUTTURE PUBBLICHE 875 17,8 STRUTTURE PRIVATE 2.708 4,4 TOTALE 3.583 7,7 Alcuni esempi di anomalie di codifica principalmente riscontrate e per le quali si è provveduto alla trasformazione nei codici congrui, sono stati: cod. 83.01 Esplorazione della fascia tendinea ad eccezione della mano nel caso di interventi ad es. alla mano per Morbo di De Quervain o Dito a scatto; cod. 64.0 Circoncisione nel caso d interventi di frenulo plastica/frenulotomia; cod. 82.45 Sutura dei tendini della mano eseguite durante accesso in Pronto Soccorso, ma con documentazione attestante intervento di semplice tenorrafia; cod. 80.61 Asportazione artroscopica di cartilagine semilunare del ginocchio nel caso d interventi di semplice artroscopia diagnostica del ginocchio; cod. 68.16.2 Biopsia dell utero con dilatazione del canale cervicale o cod. 69.09 Altra dilatazione o raschiamento dell utero senza descrizione nel verbale operatorio della dilatazione; cod. 43.11 Gastrostomia percutanea endoscopica nel caso di sostituzione di PEG stessa. Sono state ricercate e verificate in loco le situazioni di contemporanea rendicontazione, sullo stesso contatore, di 2 diverse procedure BIC; è stata confermata solo la prestazione BIC che il Grouper 3M identifica come principale (M.P.R.) come da DGR 621/2010. Tabella n. 5 - Attività 2014 - riepilogo controlli prestazioni MAC VISTE % MODIFICATE STRUTTURE PUBBLICHE 949 38,4 STRUTTURE PRIVATE 739 3,8 TOTALE 1.688 23,2 Si è verificata la congrua rendicontazione dei protocolli terapeutici di MAC01. Nello specifico il controllo è stato rivolto a schemi di terapia che prevedano la somministrazione di diverse tipologie di farmaco (alto/basso costo) all interno dello stesso protocollo. In tali casi, alcune Strutture rendicontavano gli accessi sia come MAC01 che MAC02/MAC03 a seconda della tipologia/costo di farmaco somministrato nelle diverse giornate. Come da indicazioni Regionali si è applicata, per omogeneità e correttezza, la MAC01 a tutte le giornate di trattamento. Sono stati riscontrati alcuni accessi di MAC oncologiche, in cui sono stati esposti anche gli accessi effettuati per i soli esami ematici che pertanto sono stati annullati. Alcuni accessi incongrui di MAC09/10 nel caso di trasfusioni sono stati trasformati in MAC05. Inoltre, si è proseguito il percorso di collaborazione con le Strutture, intrapreso negli anni precedenti, con l obiettivo della riduzione dei 108 DRG ad alto rischio d inappropriatezza di cui al Patto della Salute 2010/2012, e il conseguente potenziamento delle attività di BIC e MAC. 14

Area oftalmologica Sono stati condotti controlli di congruenza in merito all utilizzo del cod. 14.75 iniezione intravitreale, verifiche di appropriatezza dell uso dei farmaci oftalmologici rendicontati in file F e di qualità della documentazione clinica. Non si sono riscontrate particolari criticità. Area Medicina dello Sport E stata condotta un analisi del tracciato AMB2 del flusso 28/SAN cercando eventuali prestazioni ripetute dal medesimo soggetto in convenzione con il SSR, anche in Strutture diverse, in un intervallo di tempo inferiore a quanto previsto dalla norma (D.M. 18 febbraio 1982 e s.m. e i.). I casi inappropriati sono stati riconosciuti non a carico del SSR. Controlli sull appropriatezza Area Laboratorio Prestazioni di genetica medica: con riferimento alla DGR 4716/2013 allegato B-C e Circolare n. 13 del 28/05/2013 è stato verificato in loco il 97% della produzione del periodo maggio-dicembre 2013 e il 96% della produzione del periodo gennaio-giugno 2014 per un totale di 3.536 prestazioni (è in programma per febbraio 2015 il controllo presso l ultima Struttura da verificare al fine di raggiungere il 100% di prestazioni verificate). Tabella n. 6 Prestazioni di genetica medica prodotte e verificate 91296 - ANALISI QUANTITATIVA DI ACIDI NUCLEICI UMANI MEDIANTE PCR REAL TIME (RT-PCR) o tecniche assimilabili 91297 - ANALISI DI SEQUENZA GENICHE MEDIANTE NEXT GENERATION SEQUENCING (NGS) e tecniche assimilabili 9129A - MUTAZIONI DELLA FIBROSI CISTICA. TEST DI PRIMO LIVELLO 9129B - MUTAZIONI DELLA FIBROSI CISTICA. TEST DI SECONDO LIVELLO 9129C - MUTAZIONI DELLA FIBROSI CISTICA IN FAMILIARI. TEST MIRATO 9129D - MUTAZIONI DEL FATTORE V LEIDEN 9129E - MUTAZIONI DEL FATTORE II 9129F - MUTAZIONI DI MTHFR 9129G - MICRODELEZIONE DEL CROMOSOMA Y 9129H - FRAGILITÀ DEL CROMOSOMA X (FRAXA). TEST DI PRIMO LIVELLO 9129J - FRAGILITÀ DEL CROMOSOMA X (FRAXA). TEST DI SECONDO LIVELLO 9129K - MUTAZIONI DELLA EMOCROMATOSI 9129L - MUTAZIONI DELLA ALFA-TALASSEMIA 9129M - MUTAZIONI DELLA BETA-TALASSEMIA 9129N - MUTAZIONI DELLA CONNESSINA 26. TEST COMPLETO 9129P - MUTAZIONI DELLA CONNESSINA 26 IN FAMILIARI. TEST MIRATO 9129Q - MUTAZIONI DELLA CONNESSINA 30. TEST COMPLETO 9129S - MUTAZIONI DI BRCA1. TEST COMPLETO 9129T - MUTAZIONI DI BRCA1 IN FAMILIARI. TEST MIRATO 9129U - RIARRANGIAMENTI IN BRCA1 MEDIANTE MLPA 9129W - MUTAZIONI DI BRCA2. TEST COMPLETO. 9129X - MUTAZIONI DI BRCA2 IN FAMILIARI. TEST MIRATO 9129Y - RIARRANGIAMENTI IN BRCA2 MEDIANTE MLPA 9129Z - RIARRANGIAMENTI (DELEZIONI E DUPLICAZIONI) DI ALTRI GENI UMANI MEDIANTE MLPA e tecniche assimilabili (per ciascun gene) 15

Le tipologie di errore rilevate sono state: mancanza del consenso informato ; prestazioni erogate con consenso informato firmato dal MMG o privo della firma dello Specialista o del paziente; prescrizioni con quesito diagnostico assente o non appropriato. Tutti i suddetti episodi non sono stati riconosciuti a carico del SSR (esito F) giacché non appropriati ai disposti della DGR 4716 del 23/01/2013 allegato C e successiva circolare Regionale n. 13 del 28/05/2013. Tabella n. 7 Attività 2014 - riepilogo controlli prestazioni Genetica medica VISTE % MODIFICATE STRUTTURE PUBBLICHE 2.880 10,7 STRUTTURE PRIVATE 656 8,2 TOTALE 3.536 10,2 Altro Oltre alla verifica di congruenza dei codici di alcune prestazioni quali accertamenti tiroidei, ricerca Quantiferon, Human Papilloma Virus (HPV), ecc. sono state oggetto di controllo le prestazioni di oncoematologia e oncologia molecolare come da DGR 4716/2013. La tipologia di errore più rappresentata riguarda la rendicontazione di test quantitativi in casi in cui il referto evidenzia il test qualitativo negativo. Tabella n. 8 Prestazioni di oncoematologia e oncologia molecolare oggetto di controllo 912A1 - MUTAZIONE DI KRAS 912A2 - MUTAZIONE DI BRAF 912A5 - MUTAZIONE DI C-KIT 912A6 - MUTAZIONE DI EGFR 912A8 - INV(16) TEST QUALITATIVO 912A9 - INV(16) TEST QUANTITATIVO 912B5 - MUTAZIONI NUCLEOFOSMINA TEST QUANTITATIVO 912D5 - T(8;21) TEST QUANTITATIVO 912D6 - WILMS TUMOR1 TEST QUANTITATIVO 912D8 - T(9;22) TEST QUALITATIVO 912D9 - T(9;22) TEST QUANTITATIVO 912F5 - T(14;18) TEST QUALITATIVO 912F7 - MUTAZIONE JAK2 V617F TEST QUALITATIVO 912F8 - MUTAZIONE JAK2 V617F TEST QUANTITATIVO 16

Area Livelli Essenziali di Assistenza Aggiuntivi (LEA) e vincoli di appropriatezza Con riferimento alle prestazioni erogabili secondo i vincoli del DPCM 29/11/2001 e successive modifiche e integrazioni (Riabilitazione, densitometria ossea, odontoiatria, etc.) non sono state riscontrate particolari criticità. E stata condotta la verifica dei criteri di appropriatezza delle prestazioni riferite alla TC delle arcate dentarie (Dentalscan) annullando i casi con quesito diagnostico inerente all implantologia. Sono state verificate in loco le prestazioni di Videocapsula endoscopica (VCE) e ileo-enteroscopia con pallone (BAE) ed i casi non attinenti ai criteri di appropriatezza esplicitati nella DGR 937/2010 sono stati riconosciuti non a carico del SSR. Area prescrittiva e qualità del dato in 28/San Medico Cessato (punto T della DGR 10804/2009) Il controllo del medico prescrittore cessato alla data della prescrizione, ha evidenziato una scarsa qualità nella raccolta dell informazione. L errore è causato sia da uno scarso controllo da parte dell operatore, sia da un automatismo del campo nella maschera di accettazione che suggerisce ad un accesso dell assistito il nome già presente. In alcuni casi, riferiti prevalentemente a prescrittori delle RSA, è stata rilevata l assenza di correlazione tra il dato identificativo prescrittore della ricetta redatta col SISS ed il codice regionale inserito nel flusso 28/SAN. All atto dell accettazione è inserito in 28/SAN, anziché il codice fiscale del prescrittore, rilevabile dal timbro apposto sulla ricetta, il Codice Regionale attribuito alle RSA letto dal sistema come l identificativo di un medico cessato. Esenzioni per patologia (punto P della DGR 10804/2009) Il controllo sulle esenzioni per patologia continua a evidenziare poca attenzione dei prescrittori (soprattutto degli specialisti) verso l apposizione sulla ricetta del congruo codice esenzione. Le anomalie più indicative hanno riguardato l utilizzo dell esenzione: - 013 (diabete) per interventi di cataratta, iniezioni intravitreali, riparazione di lacerazione di retina; - 016 (epatite cronica attiva) per prestazioni come TC e RM addome senza e con mdc; - 017 (epilessia) per prestazioni come Angio_RM del distretto vascolare intracranico, visita oculistica, visita ortopedica; - 019 (glaucoma) per iridectomia, capsulotomia Yag-laser, intervento di cataratta, ciclofotocoaugulazione; - D31 (ipertensione arteriosa) per prestazioni come eco addome superiore, eco addome completo, test cardiovascolare con cicloergometro, ecocolordopplergrafia degli arti sup. e inf.; - 025 (ipercolesterolemia) per visita oculistica, odontoiatrica, otorinolaringoiatrica. Corretta apposizione della classe di priorità Nonostante il persistere dello scarso utilizzo da parte del prescrittore della classe di priorità e, in taluni casi, l incongruo utilizzo della stessa (es. classe P e bollino verde) si è rilevata maggiore attenzione nel congruo inserimento del dato in 28/san da parte delle Strutture con quanto prescritto. Corretta apposizione dell identificativo prestazione Z Anche al fine di avere un allineamento con il dato presente nel flusso Regionale del monitoraggio dei tempi d attesa, nel corso dell anno l attenzione si è rivolta alle prestazioni di radiodiagnostica prevalentemente registrate come controlli. Appropriata erogazione di prestazioni di radiodiagnostica Le prestazioni di radiodiagnostica ad alto costo o rilevanti per i tempi di attesa di seguito riportate sono state oggetto di controllo in loco al fine di verificarne la congruenza e l appropriatezza anche in riferimento ai tempi di erogazione. 17